Srpkovitá anémie: symptomy, příčiny, léčba, symptomy

anémie srpkovitých buněk (a hemoglobinopatie) je chronické hemolytická anémie, která se vyskytuje téměř výhradně u černochů a v důsledku homozygotní přepravu Hb S. srpkovitých červených krvinek ucpat kapiláry, což způsobuje ischemii jednotlivých orgánů. Často jsou exacerbace (krize). Možná, že vývoj akutní infekční onemocnění, aplazie kostní dřeně, plicní poškození, které má za následek smrt. Charakteristickým normocytární hemolytická anémie. Diagnostika je založena na plnění elektroforézou hemoglobinu. V některých případech je potřeba krevní transfuze. Pro zvýšení délky života pacientů se používají proti bakteriálním infekcím vakcíny, antibiotika ochranného, ​​agresivní léčbě antibiotiky. Křížov frekvence může být snížena při použití hydroxymočovinu.

Homozygoti (asi 0,3% černoši v USA) se vyvíjí srpkovitá anemiya- heterozygotů (8-13% černochů) je typické příznaky anémie jsou nepřítomné.

Patofyziologie srpkovitou anémií

Hb S valin nahrazen za kyselinu glutamovou v 6. poloze (5 obvod. Rozpustnost okysličený HB S forma je mnohem nižší, než je okysličené podobě Hb A. žilní okluzní vedou k rozvoji trombózy. Vzhledem k tomu, srp erytrocyty se vyznačují sníženou osmotické rezistence, jejich mechanická traumatizaci v krevním řečišti v doprovodu hemolýzou.

Zhoršení. Pravidelně jsou exacerbace (krize), často bez zjevného důvodu.

Nejběžnější forma bolesti krizy- jsou způsobeny ischemii a infarktu, které jsou obvykle umístěny v kostech, ale může být také pozorována u sleziny, plic nebo ledvin.

Aplastická krize nastává v případech, kdy v důsledku akutní infekce je zpomalen červených krvinek v kostní dřeni, je doprovázena akutní erytroblastopenie.
Akutní hrudní syndrom způsobený occlusion mikrovaskulatuře plic a je častou příčinou úmrtí úmrtí dosahuje 10%. Pozorováno u všech věkových skupin.

U dětí může být anémie způsobena zhoršením akutní srpkovitá sekvestraci ve slezině.

komplikace. Dlouhodobé následky zahrnují zhoršený růst a vývoj organismu.

Další účinky zahrnují ischemickou mrtvici, CNS vaskulitida.

Symptomy a příznaky srpkovitou anémií

Většina z příznaků dochází pouze u homozygotních pacientů, tyto příznaky jsou spojeny s rozvojem anemie a cévní okluze, což vede k ischemii a infarkt tkáně. Anémie obvykle má těžký proud, avšak vysoké variabelnostyu- liší pozorováno mírné žloutenky a bledost.

U dětí, tam hepatosplenomegalie, ale u dospělých slezině, na druhé straně, má velmi malé rozměry. To je vzhledem k opakovanému a následný rozvoj infarktu fibrózy (autosplenektomiya). Charakterizované kardiomegalie, systolický srdeční šelest, žlučové kameny, chronické bércové vředy razítkem.

Když je křivka bolesti pozorováno silné bolesti v dlouhých kostí (pretibiální bolesti), rukou a nohou, bolest kloubů. Bolesti kloubů může být způsobeno hemartrózy nebo aseptické nekrózy hlavice stehenní kosti. Všechny tyto příznaky jsou způsobeny tvar půlměsíce červených krvinek.

Akutní hrudní syndrom je charakterizován náhlým nástupem horečky, bolesti na hrudi, plicní infiltrace. Infiltrace začíná s nižšími laloky plic, v 1/3 případů to může být obousměrný a doprovází pleurálního výpotku. To může vést k rozvoji bakteriální zápal plic.

heterozygoti. U heterozygotních pacientů (Hb AS) je neobvyklá přítomnost hemolýzy, krize bolesti, trombotické komplikace, s výjimkou podmínek hypoxie (působení vysokých nadmořských výškách je náhlý pokles tlaku v letadle). Mohou se však vyskytnout rhabdomyolýza a náhlá smrt při konstantních vyčerpávajícím cvičení. Tam může být jednostranný hematuria, která však má sklon k sebeomezení. Tam může být papilární nekróza, on přesto je vzácnější než u homozygotních pacientů.

Chronická asymptomatická žloutenka, která se vyskytuje v srpkovitou anémií rozvíjí vzhledem k hemolýze a intrahepatální cholestázy.

Akutní bolest břicha je způsobena z mnoha důvodů:

• / Tvorba srpkovitá Zničení v játrech.
• Zničení / tvorba srpkovité ve slezině.
• Žlučníku.
• Trombóza renální žíly.
• Budd-Chiari syndrom.
• Jaterní tepna trombóza / játra infarkt.
• Akutní zánět slinivky břišní.
• Portál žilní trombóza.
• Ischemie / infarkt střev.

Vzdělání nebo zabavení v játrech způsobuje silnou bolest v pravém horním kvadrantu břicha, hepatomegalie, bolesti na pohmat jater a žloutenka.

Splenomegalie v důsledku zabavení nebo portální hypertenzí. Infarkty sleziny a hypersplenismem obvykle rozvíjet u dospělých.

Více než 30% dospělých pacientů odhalit žlučové kameny. Všimněte si zvýšenou frekvenci cholecystitis, choledocholitiázy a akutní zánět slinivky břišní.

U pacientů se srpkovitou anemií jsou častěji infikováni HBV, HCV a HIV.

Opakované transfuze vést k sekundární hemochromatózy.

Průzkum provedený v srpkovitou anémií

• Zkoumání struktury DNA (prenatální diagnostiky).
• Nátěr z periferní krve,
• Vzorek rozpuštění
• Elektroforéza hemoglobinu (nebo na tenké vrstvě izoelektrická fokusace).

Typ postupu závisí na věku pacienta. Zkoumání struktury DNA mohou být použity pro prenatální diagnostiku nebo potvrdit přítomnost genotypu srpkovité anémie. Ve většině států je novorozenec screening provádí, který zahrnuje elektroforézu hemoglobinu. Tím, screening a diagnostické metody u dětí a dospělých zahrnují studium nátěru periferní krve, test na hemoglobin rozpustnost a elektroforézou hemoglobinu.

prenatální screening. Citlivost je prenatální diagnóza po zavedení technologie PCR do značné míry zvyšuje. Jeho použití se doporučuje v rodinách s rizikem srpkovité anémie (páry s přítomností tohoto typu anémie u lékařských nebo rodinná anamnéza nebo příslušnosti k určité etnické skupině). Plot je vyrobena ze vzorků DNA z choriových klků v těhotenství 8-10 týdnů. 14-16 týdnů také provedla studii plodové vody. Důležitou etapou prenatální diagnostiky a genetického poradenství je.

neonatální screening. V současné době testování na přítomnost onemocnění běžně užívaných, je často zahrnuta v rozsahu novorozeneckých screeningových testů govyh propustností. Pro rozlišení mezi Hbs F, S, A a C, se doporučuje provádět elektroforézy hemoglobinu za použití acetátu celulózy nebo citrát agaru, na tenké vrstvě izoelektrická fokusace nebo hemoglobinu frakcionace pomocí HPLC. Pro potvrzení diagnózy je třeba druhá studie ve věku 3-6 měsíců. Test rozpustnosti Hb S v prvních měsících života je nemožné.

Diagnostické projekce pro děti i dospělé. U pacientů s přítomností případů srpkovité anémie v rodinné anamnézy nebo klinické příznaky onemocnění, je nutné provádět screening studii, která zahrnuje nátěr z periferní krve, test na rozpustnost hemoglobinu, hemoglobin elektroforéza.

Pacienti s příznaky nebo příznaky naznačujícími přítomnost choroby nebo jejích komplikací (zakrnění, akutní bolesti v kostech neznámé etiologie, hematuria neznámé etiologie), nebo v černých pacientů s normocytární anémií nutné provést laboratorní testy na přítomnost hemolytické anémie, elektroforéza hemoglobinu a nátěr z periferní krve ke zjištění srpovitý červených krvinek. V přítomnosti srpkovité anémie, počtu červených krvinek, se poměrné snížení hladiny charakteristické gemoglobina- normocytosis obvykle 2-3000000 / ml (mikrocytózy indikuje doprovází-talasemie). V periferní krvi se často objevují nukleované červené krvinky, se vyznačuje tím, retikulocytosou >10%.

Homozygotní stav může rozlišit elektroforézou, přičemž Hb S je detekován pouze v kombinaci s různá množství Hb F. heterozygotů jsou charakterizovány převahou A po dobu Hb Hb S při provádění elektroforézy. Hb S lze nalézt mimo jiné formy hemoglobinu v jeho elektroforetické spektrem, které vykazuje patognomonické morfologii červených krvinek.

Kostní dřeně vyšetření pro diagnostiku není používán. V případě, že se provádí pro diferenciální diagnostiku jiných typů anémie je zjištěna hyperplazie s převaha normoblastov- když krize nebo závažné infekce může být stanoven stav aplastická kostní dřeň. Pokud se provede vyloučení jiných onemocnění měření ESR, je nižší hodnota tohoto indexu. Náhodný nález při snímkování může být prostory diploic expanze lebečních kostí a podobně umístění paprsky diploic trabekula. Dlouhý trubkový kosti kortikální řídnutí nastane, nerovnoměrná hustota, tvorba nové kosti v dřeňového kanálu. Hematurie nejasného původu, a to i v případě, že neexistuje podezření z srpkovitá anémie je indikací k hledání diagnostických příznaky onemocnění.

diagnóza exacerbací. Pokud je sledována pacient s potvrzenou diagnózou srpkovitou anémií je ke zhoršení onemocnění, které je doprovázeno bolesti, horečky nebo jiné známky infekce, by měl být podezřelý aplastic krize pro diagnostiku tohoto stavu je povinna plnit Oak počítání retikulocytů. počet retikulocytů <1% свидетельствует о наличии апластического криза, особенно при падении уровня гемоглобина ниже обычного для данного пациента значения. При болевых кризах без апластического состояния наблюдается повышенное количество лейкоцитов, часто со сдвигом формулы влево. При измерении уровня сывороточного билирубина, как правило, также наблюдается его повышение, в моче может содержаться уробилиноген.

Pacienti s bolestí na hrudi nebo dušnost, co potřebujete k podezření na přítomnost akutního hrudního syndromu nebo plicní tromboembolii- nezbytné, aby X-ray na hrudi, a pulzní oxymetr. Hypoxemie a infiltrace plicního parenchymu podle radiografického důkazu přítomnosti akutního hrudního syndromu nebo zápal plic. Hypoxemia, plicní infiltrace bez známek plicní embolie.

Akutní hrudní syndrom, musí být podezření u pacientů s horečkou a příznaky v těchto případech infektsii prováděných kulturních studií, rentgen hrudníku.

Diagnóza srpkovitá anémie nastaví v dětství. Dodatečné testy jsou závislé na klinických příznaků. U pacientů se žloutenkou platí obecné zásady:

• Kompletní krevní obraz. Koncentrace hemoglobinu 60-80 g / l, retikulocytózou dosahuje 10-20%. Testy pro tvorbu srpkovitých krvinek detekovat abnormální hemoglobinu S (HR). Výrazný pokles hemoglobinu a výskyt bolestí břicha naznačuje sekvestraci krizi.
• jaterní testy. Někdy ukazují významné zvýšení koncentrace bilirubinu (nad 600 mg / l). Aktivita AST / ALT obvykle nižší než 1000 IU / l, pokud tam ischemie, jaterní myokardu nebo akutní hepatitidy.
• Ultrazvuk a CT umožňuje vyloučit obstrukci žlučových cest, infarkt játra a cévní.
• Studium metabolismu železa (např. Sérum koncentrace feritinu) často vykazují přebytek.
• jaterní biopsii provádí zřídka. Histologie zahrnuje expanzi sinusoid s srpovitými červených krvinek a / nebo fibrózy s cirhózou.

Předpověď srpkovité anémie

Životnost homozygotních pacientů trvale přesahuje >50 let.

Léčba srpkovité anémie

• Širokospektrá antibiotika.
• Analgetika a intravenózní rehydratace (na krizi bolesti vazookklyuzionnom).
• V některých případech jsou použity krevní transfuze.
• Imunizace, přípravky kyseliny listové, hydroxymočovina (na pozadí relativní zdraví).

Léčba zahrnuje pravidelné regenerační opatření, stejně jako specifické podpůrná léčba komplikací, když k nim dojde. Splenektomie je také neefektivní. Transplantace kmenových buněk v malém počtu případů může vést k vyléčení, ale to je zřídka vykonáváno, jak doprovází riziko úmrtí (5-10%). Možnost vytvrzení může poskytnout genovou terapii, ale v okamžiku, kdy je ještě v procesu vývoje.

Podle indikace pro hospitalizaci zahrnují závažné infekce (včetně systémové), aplastické krize, akutního hrudního syndromu, často infarktopodobnaya bolest nebo potřeby krevní transfuze. Přítomnost horečka není indikací k hospitalizaci. Nicméně, u pacientů s akutním onemocněním a horečkou >38 ° C je nutné provádět kultury vzorky plot z několika zdrojů a přiřadit intravenózní antibiotika.

analgetika. Když bolest krize jsou široce používány analgetika, obvykle opioidy. Je účinná a bezpečná intravenózním podání morfinu (kontinuálním nebo bolus), - je nutné se vyhnout meperidin aplikace. Zatímco dehydratace může vyvolat výskyt srážek krize, zůstává nejasné, zda vyztužené podpora rehydratační znamená, že jsou účinné v mrtvice. Nicméně udržení normálního cévního objemu uvnitř hlavní zaměření léčby. Když krize bolesti a horečky může přetrvávat po dobu až 5 dnů.

krevní transfúze. Krevní transfuze jsou prováděny v různých klinických situacích, ačkoli nebyla prokázána jejich účinnost. Nicméně, periodické transfúze léčba je indikována pro prevenci trombózy recidivy cerebrovaskulárních onemocnění, zejména u dětí. Transfuze jsou obvykle prováděny na úrovni hemoglobinu <5 г/дл. К специфическим показаниям относятся острая секвестрация эритроцитов в селезенке, апластические кризы, патологические симптомы со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной системы (сердечная недостаточность по гиперкинетическому типу, гипоксемия со снижением РO₂ <65 мм рт. ст.), предоперационная подготовка, приапизм, жизнеугрожающие состояния, при которых требуется повышение содержания O₂. Krevní transfuze jsou neúčinné u pacientů s nekomplikovanou bolestí krize- ale mohou prolomit kruh krize před tím, než začne. může vzniknout potřeba krevních transfuzí v průběhu těhotenství.

Pokud je pravidelný nebo více transfuze krve se obvykle dává přednost standardní transfuzi krevních složek a dílčí výměnné transfuzi, které se provádějí s použitím moderních zařízení pro aferézou. Když zpočátku nízká postup hemoglobin nemůže být nastartován bez předchozího transfuze erytrocytů. Pro částečné výměnné transfuze, aby se minimalizovalo charakteristické procesy, jako je akumulace železa v organismu a zvýšení viskozity krve.

konzervační ošetření. Pro dlouhodobou léčbu, tyto události, které poskytují snížení úmrtnosti, zejména v dětství.

• Očkování proti pneumokokovým, Hib a meningokokové infekce.
• Včasná diagnóza a léčba závažných bakteriálních infekcí.
• Profylaktické podávání antibiotik, která zahrnuje dlouhodobé profylaktické orální penicilin-nové ve věku 4 měsíců až 6 let.
• Příjem hydroxymočovinu a kyselinu listovou.

Hydroxymočovina Zvyšuje Hb F, a tím se sníží počet srpkovitých erytrocytů frekvenci bolestivých krizí (50%) a akutního hrudního syndromu, a požadavky transfuze. hydroxymočovina dávka se může měnit v závislosti na požadovaném zvyšování Hb F. hydroxymočovina je leukemogenní (působit neutropenie a trombocytopenie) a teratogenní, takže by neměl být podáván ženám v plodném věku.

Použití erytropoetinu u anemických pacientů rezistentních na chemoterapii je spojen se zvýšeným výskytem žilního tromboembolismu a kardiopulmonální komplikace (např, infarkt myokardu) -, takže tento způsob léčby není účinný u pacientů se srpkovitou anemií.

Pacient je léčen v souvislosti s hematologist.

Během krize, výměnná transfuze, jejichž cílem je snížení obsahu hemoglobinu S méně než 30%, a analgezie infuzní terapie (často s použitím opiátů). U nás teplý, kyslíkovou terapii, eliminovat predispozicí (například infekce).

Specifická léčba závisí na přidružených diagnóz.