Anovulace, léčba, příznaky, příčiny, příznaky

Anovulace je nejčastější příčinou amenorea u žen v reprodukčním věku. Existuje několik příčin anovulace. Případy spojené s poruchami hypothalamu a hypofýzy regulace, které již byly diskutovány výše a nebudou diskutovány v této kapitole. Důvodem může být anovulace periferní endokrinopatie způsobuje hormonální nerovnováha - většinou i zvýšení androgenů nebo estrogenů - a, což vede k narušení mechanismu zpětné vazby a nepřítomnost ovulace. Níže je podrobněji v těchto poruch periferní endokrinní.

Hyperandrogenismus a anovulace

Syndrom polycystických ovarií (PCOS)
Anovulace, který se koná na pozadí hyperandro, je příčinou amenorea je více než 30% a až 75% z možností anovulace. Nejčastěji je to z důvodu syndromu polycystických ovarií. Počet případů PCOS závisí na kritériích pro diagnózu tohoto syndromu. Navzdory skutečnosti, že existuje značný nesouhlas o definici, většina výzkumníků k dnešnímu dni vycházejí z diagnostických kritérií Národního ústavu pro dětství a Národního rozvojového Human Health (NIH-NICHD) v roce 1990. V rámci této definice, základní rysy jsou považovány za PCOS anovulace a hyperandrogenismus. Kritéria pro diagnózu patří dysfunkce ovulace se zřejmou hyperandrogenismu, klinické nebo laboratorní potvrdil, v nepřítomnosti jiných zřejmých příčin hyperandrogenism. Podle těchto kritérií, v nepřítomnosti jiných onemocnění, frekvence hyperandrogenní chronickou anovulací dosahuje 4-6%, a je nejběžnější endokrinní poruchy u žen v reprodukčním věku. Nicméně, v roce 2003, diagnostická kritéria pro PCOS byly přezkoumány v Rotterdamu kongresu. Současná kritéria pokrývají ještě širší škálu ovariální dysfunkce, než ty předchozí. Někteří experti kritizují nový přístup k diagnostice, protože nemoc může být nyní diagnostikována v mnohem větším počtu pacientů, včetně žen s ovulační cyklus na pozadí hyperandro, a naopak - s anovulací, ale bez současného hyperandro. To odporuje definici 1990, podle něhož kombinace anovulace a hyperandrogenismu. Navzdory tomu, že na základě revidovaných kritérií ve skupině s PCOS patří ženy s ovulační cyklus, bude další diskuse se zaměřují na jediný případ s PCOS anovulace.
U žen s PCOS je diagnostikována u 50% případů se vyskytuje obezita, a většina pacientů jsou detekovány polycystic vaječníky na ultrazvuku. Základem klinického onemocnění je založeno na různých biochemických poruch, včetně zvýšené cirkulující koncentrace celkového a volného testosteronu, DHEA-S a inzulínu, ale také snížení koncentrace SHBG a zvyšuje poměr LH / FSH. Nicméně, tyto přestupky jsou zjištěno, že u všech pacientů. Ve skutečnosti, 40% žen s hirsutismus výrazným zvýšením celkového testosteronu, a 30-70% - DHEA-S. Spolehlivé diagnostickým kritériem není a zvýšení zvlnění frekvence N spolu s nízkou nebo normální sekreci FSH (poměr LH / FSH). Navzdory tomu, že zvýšení poměru LH / FSH je častější u žen s PCOS s normální tělesnou hmotností u obézních pacientů se tento poměr není vyšší než polovina běžné hodnoty. Důležitým faktorem, což vede k chybám při stanovení LH je také krátký poločas LH (cca 20 minut). Hyperinzulinismus nedávno považován za hlavní faktor v patogenezi PCOS. Detekce frekvence inzulínové rezistence u pacientů s PCOS může dosáhnout 50-60%, zatímco je v obecné populaci 10-25%. Existuje však potíže při určování inzulinovou rezistenci. Část z těchto problémů pramení ze skutečnosti, že neexistuje jediná univerzální definice - co je inzulínová rezistence, a neexistuje žádný standardizovaný laboratorní postupy. Dále je bazální koncentrace inzulínu se může lišit v závislosti na hmotnosti populace a těla. Například Ince-linorezistentnost v různé míře může být diagnostikována u 60% žen s normální ovulační cyklus a obezity. Nicméně, existují pádné důkazy, že ženy s normální tělesnou hmotností a obezitou, v kombinaci s PCOS stupněm inzulínové rezistence a vyrovnávací hyperinzulinémie je vyšší než u žen stejného hmotnosti bez PCOS.
V současné době roste počet důkazů o genetické komponenty v etiologii PCOS. Bylo identifikováno několik kandidátních genů, včetně genů zapojených do metabolismu cukrů a steroidogenezi, ale jejich spojení s PCOS byla přesvědčivě prokázána. Syndromu polycystických vaječníků je heterogenní onemocnění, a tak způsobuje může být různé genetické abnormality a faktory životního prostředí.

1. Diagnostika PCOS. Diagnóza je obecně založena na klinických symptomů (nepravidelný menstruační cyklus, akné, hirsutismus) pro biochemické a ultrazvukových studií, může být získána další data. Všechny ženy s PCOS je třeba vyloučit známé příčiny hyperandro a anovulace (androgen-vylučovat nádory, nadledvinek a štítné žlázy, hyperprolaktinemie).
Ve většině případů se symptomy vyskytují v PCOS peripubertatnom období, obvykle ve formě předčasné ochlupení a nepravidelný menstruační cyklus, která je udržována po celou dobu v reprodukčním věku. Nicméně, diagnóza nemůže být stanovena, jako v prvních 5 let po první menstruace u dívek lze pozorovat nepravidelné cykly. V dospívání, může pomoci stanovit diagnózu PCOS ultrazvuku u dětí, protože pravděpodobnost tvorby normálních vaječníků morfologické struktury, je velmi malá, přičemž se udržuje nepravidelnou menstruaci.
Syndrom polycystických vaječníků obvykle zvětšené a charakterizovány přítomností průměru 10 nebo více cysty 2 až 8 mm, přičemž ve vaječníku a subkapsulární vrstvě tvořící takzvanou „perlový náhrdelník“. Zvýšení velikosti folikulů a posun směrem k okraji může být způsobeno stromální hyperplazie. Stroma obsahuje chyle CELÉ sekundární buňky a intersticiální buňky (theca buňky), které se syntetizují androgeny.
Polycystických vaječníků se často vyskytují u žen s klinickými příznaky hyperandro, bez ohledu na přítomnost menstruačních poruch. Tato skutečnost naznačuje, že hyperandrogenismus vaječníků se může vyvinout na pozadí ovulační cyklus a je možné vidět v PCOS spektru při identifikaci polycystických vaječníků změny. Nicméně, detekce polycystických vaječníků ještě není důkazem PCOS. Morfologické znaky polycystických vaječníků jsou přítomny u 20% zdravých žen. Kromě toho, morfogeneze polycystických vaječníků není výsadou PCOS, které se vyskytují v jiných patologických stavů (kongenitální adrenální hyperplazie, HIV-infekce, epilepsie, apod.)
Obyčejný klinický příznak charakteristický pro hyperandro, nadměrné ochlupení je - nadměrný růst ochlupení u žen v oblastech, které jsou specifické pro mužské ochlupení. Nejčastěji postihuje obličej (kotlety, knír a vousy), hrudník, linea alba nebo vnitřní strany stehen. pilosis vlastnosti a rozložení také závisí na etnických a rasových faktorů. Dalším projevem akné může být hyperandrogenismus.
Diagnóza PCOS stanovení koncentrace testosteronu v séru hraje omezenou roli. Koncentrace testosteronu v séru se mohou zůstat v referenčním rozmezí u většiny pacientů s klinickými příznaky hyperandro však na základě toho nemůžeme vyloučit diagnózu PCOS. Tam je kohorta žen s amenorrhea (např Asiaté), kteří mají hyperandro není doprovázeno klinickými příznaky, pravděpodobně v důsledku relativní necitlivost k cirkulující androgeny. Tyto ženy mají Stanovení koncentrace androgenů se provádí za účelem zjištění příčiny amenorrhea. Ve většině případů je měření testosteronu a DHEA-S se používá k vyloučení jiných příčin anovulace uprostřed hyperandrogenismu, jako je například non-klasické varianty kongenitální adrenální hyperplazie a androgen-sekretujících nádorů.
Další možností hirsutismus - tzv idiopatické girsutizm- taková diagnóza může být provedeno pouze po vyloučení všech jiných nemocí, pokud máte pravidelný menstruační cyklus, normální koncentrace androgenu v krvi a nepřítomnost polycystických vaječníků při ultrazvukovém vyšetření. Jedná se o běžný jev se vyskytuje častěji u určitých etnických skupin, nejčastější v populaci v oblasti Středomoří. Předpokládá se, že příčina hirsutismu v těchto případech je zvýšení aktivity 5a-reduktázy (senzibilizace) z vlasové cibulky.

2. Mechanismus anovulace. Mechanismus anovulace v PCOS není dosud zcela jasné. Je zřejmé, že rostoucí počet preantral folikulů, a tím dojde ke zpoždění ve vývoji folikulů. Je také známo, že rozvoj preantral folikulů nejsou zcela závislé na hormonální regulaci. Většina folikulů ve PCOS uchovává schopnost steroidů a produkci estrogenu a progesteronu. Je zajímavé si povšimnout, že ženy s PCOS jsou produkovány v nadbytku, nejen androgenů, ale také estrogeny (estron).
Nejvíce charakteristické PCOS je funkční porucha sekrece LH. ukázaly některé studie, která zvyšuje frekvenci, amplitudu a průměrná koncentrace LH. Odchylky v sekreci LH může být výsledkem zvýšené citlivosti a rozšířené hypofýzy GnRH generace hypotalamu. Za normálních okolností, folikuly začínají reagovat na stimulaci LH, když velikost 10 mm v průměru. Nicméně, v PCOS stimulace LH začne reagovat mnohem menší folikuly, které mohou vést k nesprávné terminální diferenciaci granulosa buněk a nedostatečného vývoje folikulu. Bylo navrženo, že theca buňky v odezvě na stimulaci LH zvyšuje expresi enzymů zapojených do steroidogeneze v granulózových buňkách, které zbývá odolný proti FSH. Zvýšené koncentrace LH a relativní hyperinzulinémie, jsou přítomny v některých pacientů s PCOS, synergicky potencují porušení folikulogeneze. Navzdory tomu, že hyperandrogenismus je jedním z diagnostických kritérií PCOS, jeho přímý dopad na folikulu až do konce, není jasné. Předpokládá se, že androgeny zvyšují účinek insulinu na LH a dozrávání folikulů. Dále je možné, že přebytek estrogenu negativní zpětné vazby mechanismus Ingi-biruet FSH sekrece, a tím zabraňuje dalšímu rozvoji folikulů.
Většina odborníků se domnívají, že hyperandrogenismus je hlavním patogenním faktorem při vývoji PCOS. Ovariálních androgenů syntetizovaných hlavně theca buňky, které obklopují folikulu, a v menší míře intersticiální buňky stromatu. Předpokládá se, že klíčový enzym potřebný pro syntézu ovariálních androgenů je komplexní CYP 17a. Za normálních podmínek, většina z androgenů produkovaných theca buněk, prochází difuzní vrstvu granulosa buňky, kde se rychle přeměňují na estrogeny. Vnitřní kontrola syntéza androgenů ve vaječnících se provádí intraovarialnymi faktory a hormony. S největší pravděpodobností je příčinou PCOS je porucha regulace produkce hormonu.
Některé studie prokázaly, že ženy s PCOS v reakci na různé stimulace je zde zvýšená produkce androgenů. Například, u žen s PCOS potvrzených v reakci na podávání GnRH agonistů nebo hCG vykazoval významné zvýšení 17-hydropren gesterona může mít za následek zvýšení aktivity CYP-17a. Data z této studie byly potvrzeny ve studiích in vitro, ve kterých byly naměřená koncentrace androstendionu, 17-gidroprogesterona a progesteronu v kultivovaných theca buňky polycystických koncentrací ovariální těchto hormonů zvýšené na 20,10 a 5x, respektive, ve srovnání s kontrolními buňkami. Další studie prokázaly, že zvýšení exprese genů kódujících sur-17a-hydroxylázy, z P450scc, LH receptory a hvězda. Tato data odrážejí obecný nárůst účinného steroidu. Tento stav se zhoršuje hypertrofie theca buněk, které lze pozorovat u nemocných s PCOS.
V některých studiích, jako byly považovány PCOS patogenetické faktory intraovarian modulátory. Bylo zjištěno, že ve folikulární tekutiny polycystických ovarií zvýšení koncentrace IGF-vazebných proteinů (IRFSB), zejména IRFSB IRFSB-2 a-4. Tyto proteiny mohou působit lokálně, což vede ke snížení koncentrace volného IGF-2, a tím snížení vlivu FSH na granulosa buňky. Na druhé straně, v granulosa buňky mohou snížit množství inzulínu receptoru jako výsledek giperin-sulitsemii. Tato zbavuje granulosa buňky působení IGF-2, FSH synergisty, a vede k relativní necitlivost na FSH. Jako možný kandidát je považován za inhibinu, jak velký počet žen s PCOS je označen potlačení aktivity FSH. Nicméně, to není odhaleno přesvědčivé důkazy podporující inhibinu zapojení do vývoje PCOS, její dopad je minimální. Po dlouhou dobu jedním z nejdůležitějších faktorů ve vývoji PCOS považován follistatinu, aktivinu-vázající protein. Jeho zapojení je vidět především jako hlavní funkcí aktivinu je snížení produkce androgenu a zvýšenou expresi FSH. Nicméně současná studie zjistila, žádný významný vztah mezi PCOS a follistatinem.
Patogeneze PCOS v některých případech, může být zapojen nadledvinky. Tento vztah se zdá pravděpodobné, jako adrenální androgeny ve vaječnících může být převedena na aktivnější formu. Mimoto má velký počet pacientů s adrenální hyperplazie detekován polycystic vaječníky. Několik studií ukázalo, že 25 až 60% pacientů s PCOS výrazným zvýšením koncentrace DHEA-S. Nicméně koncentrace ACTH u nemocných s PCOS zůstává v rámci referenčního rozsahu. Je zajímavé, že v reakci na podávání exogenního ACTH popsáno zvyšující se koncentrace androstendionu a 17a-hydroxyprogesteronu. Na základě těchto údajů, bylo navrženo, že základem PCOS je CYP-17cx anomálie ve vaječnících a nadledvinách. Nicméně teorie CYP-nadledviny dysfunkce 17a je udržována jen velmi málo údajů. Kromě toho, bylo ukázáno, že produkce androgenů nadledvin může stimulovat ovariálních steroidů sebe, ale další výzkum údaje naznačují, že stav vaječníků není hlavním důvodem hyperaktivitou nadledvinek. Hlavní roli, že adrenální androgeny hrají v době puberty, není zcela znám jako patologický faktor PCOS.

3. hyperinzulinémie a PCOS. Vztah mezi inzulínem a hyperinzulinismem vychází z několika pozorování. Toto sdružení může být prokázána u dívek peripubertatnogo věku, kteří mají předčasné pubarhe nejčastěji spojována s inzulinovou rezistencí, nikoli s vrozenou dysfunkcí nadledvin nebo hyperandro. Existuje mnoho zpráv, že inzulínová rezistence je spojená s výraznými akantóza - hyperpigmentace pleti v oblastech tření. Někteří z těchto pacientů mohou být detekovány hyperandro a anovulace. Vztah byla stanovena při zjištěno, vzájemný vztah mezi stupněm závažnosti hyperinzulinémii a hyperandrogenismu. Další studie ukázaly, že hyperinzulinémie se často vyskytuje u pacientů s PCOS.
Bylo ukázáno, že hyperinzulinémie je rezistence na inzulín, a že k tomu dochází z důvodu defektu postreceptor signalizační dráhy. Četnost výskytu a závažnosti hyperinzulinémie u žen s PCOS je obezity zvyšuje. Navzdory skutečnosti, že většina pacientů s PCOS, existují známky inzulinové rezistence, neexistují u některých žen. Inzulínová rezistence může být také stanovena u hubených žen s PCOS.

} {Modul direkt4

Inzulín může způsobit hyperandrogenismu několika různými způsoby, přičemž dokončení mechanismus není znám. To bylo navrhl, že inzulín stimuluje CYP 17a. Modely stanovena in vitro, že inzulín může přímo ovlivnit vaječníky. Ukázalo se, že vaječníky jsou umístěny a inzulínové receptory a RF. Některé studie uvádějí, že inzulín stimuluje syntézu vaječníků estrogen, androgen a progesteronu, a tento účinek je výrazně posílena vlivem gonadotropiny. Přiřazení plné žen s PCOS léky, které zvyšují citlivost na inzulin (metformin nebo thiazolidindion), snižuje koncentraci 17a-hydroxyprogesteronu, což zase snižuje aktivitu CYP-17a. Nicméně u zdravých žen inzulín nevedlo ke zvýšení koncentrace testosteronu a jmenování sensetayzerov inzulínových přípravků neovlivnilo koncentraci androgenů. Tato pozorování naznačují, že inzulín je spíše prostředníkem než predisponovaných faktor.
Korelace mezi inzulínu a adrenální produkci androgenů je méně jasný. Některé studie ukázaly, že sekrece inzulínu zvyšuje 17skh-hydroxyprogesteron a DHEAS v odezvě na ACTH stimulaci. V dalších studiích se ukázalo, že v reakci na bolus inzulínu zdravých mužů a žen je koncentrace pokles DHEA-S v séru. Kromě toho, při podání ženám s PCOS léky, které zvyšují citlivost na inzulin, vykazovaly koncentrace pokles DHEA-S. Navzdory tomu, že neexistuje jasné důkazy, které spojují inzulínu a produkci androgenů v nadledvinách. V případě inzulínu a vlivy, většinou jako mediátor sekreční aktivity nadledvinek.
Inzulín může nepřímo ovlivňovat koncentraci androgenů. Existuje celá řada zpráv, že inzulin blokuje tvorbu SHBG. Koncentrace inzulínu mezi SHBG a existuje inverzní korelace, čímž se snižuje koncentrace inzulínu vede ke snížení koncentrace biologicky dostupného androgenu (zvýšením koncentrace SHBG). Bylo také prokázáno, že koncentrace inzulínu snižuje IRFSB-1. To vede ke zvýšení IGF-1, který může mít vliv na produkci ovariálních androgenů. Navzdory tomu, že může hrát roli nepřímého účinku inzulinu v literatuře podporují hypotézu přímého účinku inzulínu na zvýšení koncentrace androgenů.
Velký vliv je vzhledem k tomu, že PCOS může začít před pubertou. Ve skutečnosti první impuls může být získána během vývoje plodu, kde je dostatečně dlouhá působení androgenů přidělených fetální nadledvinek a vaječníků. Tato hormonální vliv může přeprogramovat vaječníky a vedou k takové provedení steroidogeneze, což předurčuje k vývoji PCOS. Klinické projevy PCOS budou dále definovány exogenní faktory, jako je strava a cvičení.
Různé biochemické poruchy spojené s PCOS, vedly ke studiu metabolických účinků tohoto syndromu. Předmětem této studie bylo možné asociace PCOS s rozvojem chronických chorobných stavů, jako jsou kardiovaskulární choroby a diabetes. Některé studie prokázaly, že ženy s PCOS jsou výrazně větší pravděpodobnost vzniku metabolického syndromu. Avšak důkazy zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění u těchto žen nestačí. Několik observační studie prokázaly, že ženy s PCOS jsou lipidové poruchy - zvýšení koncentrace triglyceridů a LDL cholesterol, stejně jako snížení koncentrace HDL v porovnání s kontrolní skupinou. Navíc stupeň dyslipidemie přímo koreluje se zvýšením rezistence na inzulín. Skutečnost, že rezistence na inzulín se často vyvíjí u žen s PCOS, což naznačuje, že jsou na riziko vzniku diabetu. Je známo, že 30 až 40% žen s PCOS glukózové tolerance, se vyskytuje nejčastěji u pacientů s obezitou. Omezený počet studií naznačují, že výskyt diabetu typu 2 je vyšší u žen s PCOS. Takže, na základě navržených dat může naznačují, že ženy s PCOS jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku kardiovaskulárních onemocnění a diabetu. K objasnění těchto předpokladů je třeba dlouhodobé výhledové studie.
Vyvstává otázka, zda všichni pacienti s PCOS muset zhodnotit citlivost na inzulín, hyperinzulinémie, pokud je základem mnoha možných komplikací. Existuje několik metod pro stanovení inzulínové rezistence. Nicméně, potenciální dopad hyperinzulinémie není znám. Kromě toho, nejsou tam žádné univerzální kritéria pro výrobu diagnózy inzulínové rezistence. Je tedy nepravděpodobné, že potenciální komplikace lze zabránit identifikací inzulinové rezistence. Ke kladnému rozhodnutí o široké klinické použití metforminem a thiazolidindionem u snížením inzulinové rezistence u nemocných s PCOS je nezbytné provést další studie, které pomohou odpovědět na otázky:

1. zda inzulinové rezistence další rizikový faktor pro kardiovaskulární onemocnění;
2. zda faktor hyperinsulinemia nezávislý rizikový;
3. sníží v případě, že jmenování léků, které zvyšují citlivost na inzulín, počet možných komplikací.

4. Dodatečné rizikové faktory spojené s PCOS. Dalším důležitým problémem je nedostatečná produkce dostatečného množství progesteronu u žen s anovulací. V této situaci, děloha je pod neustálým vlivem estrogenu samotného, ​​což je důležitý rizikový faktor pro rakovinu endometria. vztah byl nalezen mezi karcinom endometria a syndromu polycystických ovarií. K dispozici jsou také informace, které naznačují sdružení PCOS s rakovinou prsu a rakoviny vaječníků, ale jednoznačné důkazy prokazující, že PCOS je nezávislý rizikový faktor pro vznik těchto chorob, no.

5. Léčba PCOS. Léčba PCOS nebo vycházet z rizikových faktorů pro onemocnění, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, diabetu, rakoviny, nebo to může být symptomatická. Všichni pacienti by měli být posouzeni lipidů-tý profil. Kromě toho, že je třeba provést glukózový toleranční test - alespoň u obézních žen. U žen s dlouhou historií nepravidelných cyklech (více než 1 rok), je nezbytné stanovit označení pro endometriální biopsii.
Zlepšení rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, úbytek tělesné hmotnosti a prevenci progrese diabetu jsou doprovázeny správné diety a cvičení. Pacienti s prokázanou inzulinové rezistence-Stu je třeba vzít v úvahu jmenování léků, které zvyšují citlivost na inzulín. Nejvíce studoval lék je biguanid metformin. Řada studií ukazuje, mírné přechodné snížení tělesné hmotnosti a ke snížení výskytu diabetu u pacientů se syndromem polycystických ovarií u pacientů užívajících tento lék.
V obecné populaci, je významné snížení rizika rakoviny endometria přispívají ke kombinované perorální antikoncepce. Je logické předpokládat, že tento pozitivní účinek je pozorován u žen s PCOS, protože stimulace vaječníků je minimalizováno, a progestiny se uplatňují své účinky na stejné úrovni s estrogeny. Orální antikoncepce také pomoci obnovit pravidelnost menstruačního cyklu, zmírnit příznaky akné a hirsutismu (jako v PCOS a idiopatické hirsutismus). Mechanismus tohoto jevu není znám, ale perorální antikoncepce snížit množství biologicky dostupného produkci androgenů zvýšením SHBG a potlačení funkce vaječníků. To bylo také zveřejněno, že progestiny mohou blokovat aktivitu reduktázy 5CX, což dále snižuje produkci DHT - nejdůležitější androgen, hrají klíčovou roli při stimulaci růstu vlasů. Maximální účinek se objevuje po 6 měsících léčby (doba trvání vlasového cyklu je roven 4 měsíce). Pokud ochlupení je běžné, nebo v případě, že léčba je pouze orální kontraceptiva nejsou dostatečně účinné, další pozitivní výsledek by mohl přidání spironolaktonu. Spironolakton antimineralokortikoidnym se týká látek, které blokují biosyntézu androgenů v nadledvinkách a vaječníků, a také blokuje 5CX-reduktázy a kompetitivní antagonista receptoru androgenu. Vedlejší účinky jsou minimální a zahrnují časté močení v průběhu prvních několika dnů, dyspepsie, zvýšenou citlivost prsu a děložní krvácení možnost, která může být zabráněno paralelními cíl antikoncepčních přípravků. Vzhledem k tomu, perorální antikoncepce a spironolakton působí prostřednictvím různých mechanismů, jejich současné podávání je synergické povahy. V těžkých, léčbu rezistentní případech některé efekt by mohl mít dlouhodobě působící agonisty GnRH a inhibitory 5CX-reduktázy (finasterid). Pro léčbu příznaků hyperandro metformin neefektivní.

Kongenitální adrenální hyperplazie
Kongenitální adrenální hyperplazie - další onemocnění, které může vést k hyperandro. Popsali mnoha klinických variant této nemoci, od těch vyjádřených -, která se nazývá „klasický“, „solteryayuschimi“ nebo „virilizing“ - až středně těžké, takzvaný „vymazán“, „non-klasický“, „opožděný nástup“, „začíná v dospělosti.“ Klinické projevy odrážejí závažnosti defektu enzymu. Vyjádřeno nebo klasické forem, jsou popsány v kapitole 15 a nejsou popsány v této části. Dále bude popsán v neklasických formách, které se vyskytují s frekvencí od 1% do 10% v závislosti na etnického původu. Klinické projevy jsou podobné těm z potvrzenou diagnózou PCOS a zahrnují menstruační nepravidelnosti, hyperandrogenismu, neplodnost a polycystic změny na vaječnících.
Nadledvin tvoří korových a dřeňových vrstev. Kůra je rozdělena do tří funkčních oblastí, které se liší strukturou a sponek sekreci. Vnější vrstva je glomerulární oblast, která sousedí s nadledvin kapsli. Je zodpovědný za produkci aldosteronu. Sledujte její zóna - paprsek. To vylučuje glukokortikoidy, ačkoli to může vylučovat a androgeny. Zóna se nachází pod paprskem čisté plochy, pod kterým je dřeň nadledvin. V této zóně jsou vylučovány androgeny. Beam a ok zóna jsou ovlivněny ACTH. Porušení sekreční aktivity v těchto oblastech je příčinou nadledvin neklasických forem onemocnění.
VDKN je dědičné autosomálně recesivní onemocnění, které se vyvíjí v důsledku mutací genů podílejících se na adrenální steroidogeneze. Nejběžnější mutace se vyskytují v genech, 21-hydroxylázy (R450s21A a R450s21V), alespoň - v genech 3 hydroxysteroid dehydrogenázy a 11-hydroxylázy (R450s11V a P450c11AS). Při klasické formy VDKN enzymatické defekty jsou jasné a vedou k adrenální insuficience, která je diagnostikována po narození. Důsledkem nedostatečné kortizolu je zvýšit a kortikotropin hyperstimulační kůry nadledvin. Prekurzory hormonů nadledvin vyrobených před defektu enzymu, hromadí se v nadbytku v periferii a jsou převedeny na aktivnější androgenu, což vede k příznakům hyperandrogenism. Nicméně, většina pacientů s non-klasické formy VDKN nejsou označeny nadledvin nebo nadbytečnou ACTH. Předpokládá se, že přebytek androgenu mohou být spojeny s ne-klasické formy VDKN s mírnými změnami v enzymové kinetiky. Kromě toho, některé studie ukázaly, obecné zvýšení aktivity kůry nadledvinek, a není na závadu aktivity enzymu.
Diagnózu lze stanovit na základě koncentrace ranního 17-oksiprogesterona. Obsah více než 800 ng / dl (24,24 pmol / l) je diagnosticky důležité pro nedostatek 21-hydroxylázy. Nicméně, zvýšené hladiny 17-oksiprogesterona často nejsou významně odlišné od těch koncentracích, které jsou určeny v PCOS. V případě, že bazální množství 17-oksiprogesterona více než 200 ng / dl (6,06 pmol / l), avšak menší než 800 ng / dl (24,24 pmol / l), které jsou nezbytné k provedení stimulačním testem s ACTH (250 mcg i.v.). Pokud se po podání 1 hodina po obsahu ACTH 17 oksiprogesterona nad 1000 ng / dl (30,30 pmol / l) lze diagnostikovat selhání 21-hydroxylázy (současně během zkoušky ke stanovení koncentrace progesteronu, je nutné, aby se zabránilo chybné diagnostice, t. K. Zvýšení 17-hydroxyprogesteron, může být během ovulace). Dalších provedeních neklasické enzymatické defekty mohou být také určil stanovením koncentrace steroidů produktu enzymatické defektu v testovací stimul.
Léčba non-klasické formy adrenální hyperplazie podobné léčbě PCOS, které zpochybňuje, že je třeba vyjasnit etiologie onemocnění. diagnóza vyjasnění není podstatné pro taktice léčby, s výjimkou pro léčbu neplodnosti. Diagnóza může být také nutné stanovit údaje pro genetické poradenství v případech, kdy žena s nadledvinek hyperplazie plánují těhotenství, a pro volbu taktiky léčby v případech, kdy za použití amniocentézu odhalila přítomnost poškození plodu. Použití dexamethasonem pro léčbu příznaků hyperandro je potenciálně ohrožuje jeho vlastní potlačení funkce nadledvin a výsledků vědeckého výzkumu, nemá žádnou výhodu nad jinými způsoby léčby, i když stále splnění těchto doporučení.

Cushingův syndrom
Chronický přebytek glukokortikoidů z jakéhokoli původu vede k rozvoji symptomů, známý jako Cushingův syndrom. Nejčastější příčinou je použití terapie glukokortikoidy. Při přibližně 70 endogenní hypercorticoidism% na příčinu onemocnění je hypofýzy mikroadenomů. Méně časté příčiny nemoci může být primární nadledvinek onemocnění (tumory nebo ektopická giperplaziyai (ne hypotalamo-hypofyzární) AKTG- nebo CRH produkující tumor. U pacientů s Cushingovým syndromem, klinické projevy se liší v závislosti na věku nástupu nemoci a její etiologie. V této části klinické projevy budou projednány ve velmi krátké době.
Endogenní (neyatrogenny) Cushingův syndrom je vzácné onemocnění a vyskytuje se v asi 2,6 případů na 1 mil. Obyvatel. Mezi jedince s hirsutismus Tento syndrom je příčinou onemocnění u méně než 1% případů. Ačkoli Cushingova syndromu, vzácné onemocnění, jeho symptomy jsou podobné klinického obrazu PCOS a VDKN, který v případě hyperandrogenismu a anovulace je nutné provést diferenciální diagnózu. Pacienti s nadbytkem produkce ACTH obvykle mají další příznaky, které svědčí přebytku gluko- a / nebo mineralokortikoidní obezity s centrální redistribuce tuku, měsíc tvář, svalové slabosti a strií. Další projevy mohou zahrnovat diabetes, hypertenze a osteoporózy. Ženy s primárními nádory mají často rychlému rozvoji příznaků s těžkou giperan-drogeniey (explicitní virilization), který zahrnuje mužské plešatosti, prohloubení hlasu a Clitoromegaly defeminizatsiyu.
Hirsutismus a akné byly hlášeny u 60-70% žen s Cushingovým syndromem. Nicméně přesný mechanismus vývoje hyperandro není definitivně stanovena. Je známo, že přebytek ACTH vede k hyperstimulaci nosníku a oblastí oka a vede k hypersekrecí kortizolu a androgenů. Je také známo, že adrenální nádory mohou vykazovat selektivní hypersekreci androgenů.
Ve více než 80% žen s Cushingovým syndromem nalezeno menstruační nepravidelnosti. Konečný příčinou anovulace není zcela jasné. Je možné, že hyperandrogenismus blokriruet ovulaci. Nicméně, některé studie prokázaly, že glukokortikoidy mohou potlačovat pracovní hypotalamus-hypofýza osu. Takto zvýšená koncentrace glukokortikoidů může být dalším faktorem v patofyziologii anovulace spojené s tímto syndromem.

Androgen-produkovat nádory
V případě rychlé objevení příznaků hyperandro je vždy nutné vzít v úvahu možnost vzniku androgenní-vylučovat nádory nadledvin. Zvyšující se koncentrace testosteronu (>200 ng / dl- 6,9 nmol / l) a DHEA-S (>700 ng / ml-19 mmol / l) vyžaduje vyloučení přítomnosti nádoru. Nicméně, více než 50% z nadledvin androgen-secernujících nádorů může uplynout proti testosteronu <200 нг/дл (6,9 нмоль/л). Более того, у большинства пациентов с высокой концентрацией тестостерона опухоль отсутствует. Концентрация ДГЭА-С у этих пациентов также не является стабильным критерием. Это говорит о том, что лабораторные тесты в скрининг-диагностике андроген-секретирующих опухолей имеют ограниченные возможности. Большее диагностическое значение имеют анамнез заболевания и клиническое обследование больного. Признаками андроген-секретирующих опухолей могут быть наличие таких системных проявлений неопластического процесса, как снижение веса, анорексия, метеоризм и боли в спине. Диагноз подтверждается при помощи компьютерной томографии органов забрюшинного пространства. Лечение должно включать хирургическое вмешательство, адренолитики (митотан) и ингибиторы надпочеч-никового стероидогенеза.
Androgen-adenomy vylučujícími může být lokalizována ve vaječnících. Četnost těchto nádorů je 1: 500 až 1: 1000 u pacientů s hyperandrogenism. Koncentrace testosteronu >200 ng / dl (6,9 nmol / l), by mělo vzbudit podezření na přítomnost na androgenech sekretujících nádorů vaječníků, i když 20% z koncentrace testosteronu, může být pod touto úrovní. V každém případě by screening mnohem důležitější je anamnéza a klinické vyšetření. Pokud nejsou k dispozici žádné klinické příznaky Cushingova syndromu dochází nadledvin a ovariální nádory se stejnou frekvencí. Ovariální nádory jsou často jednostranné, a může být detekována vaginálním vyšetření. Diagnóza je často potvrzena ultrazvukem. Ve výjimečných případech, když nemůžete najít zdroj nadprodukce androgenů pomocí CT nebo ultrazvuk provedla studii krve z vaječníku žíly.