Plicní embolie: Příznaky, léčba

Mezi další příznaky patří ortostatické závratě a mdloby.

Masivní embolie se může projevit srdeční zástavu (zejména s elektromechanickým disociace) nebo šoku.

Klinický obraz může být atypický, tj pozorovat nevysvětlitelné dušnosti a hypotenze nebo synkopa pouze.

Embolie by měla být podezřelá u všech pacientů s významnými rizikovými faktory nebo s klinicky potvrzenou diagnózou trombózy.

Opakující se embolie je někdy vyskytuje u pacientů s chronickou plicní hypertenzí nebo progresivním selhání pravých srdečních komor.

Symptomy a příznaky plicní embolie

• Kontrola ukazuje, tachykardie a tachypnoe zjistit, ortostatickou hypotenzi (v případě zvýšení žilního puls).
• Pozorované příznaky zvýšeného tlaku v pravé komory a rozvojem cor pulmonale (zvýšený žilní puls s vlnou a, trikuspidální regurgitace, okologrudinnoy vyboulení, tón III pravé komory, hlasité uzavírací chlopně plicnice štěpení II tón zpětnému proudění krve do plicní tepny).
• Cyanóza naznačuje značné embolie.
• Na fyzikální vyšetření zjištěn výskyt šumu třecí pohrudnice (může být dočasná) nebo výpotek.
• Na dolních končetinách jsou někdy zřejmé, tromboflebitida.
• Tento stav může být doprovázen nízkou horečkou s (více než 37,5 ° C), průvodními příznaky chronické obstrukční plicní nemoci.

Příčiny plicní embolie

Nejčastěji kvůli trombóze dolních končetin mnohem více horních končetin.

Z jiných důvodů:

• To je vzácné vzhledem k tvorbě trombu v pravé komoře (post-MI).
• Septik embolie (například trikuspidální chlopeň endokarditida).
• Tuk embolie (po přetržení).
• Vzduchová embolie (systém pro intravenózní infúzi) a dekompresní nemoc (potápění, potápění).
• Paraziti.
• Nádorové buňky.
• Cizí materiály (například žilní katetry).

prognostické faktory

Prognóza pacientů s plicní embolií je velmi liší v závislosti na výchozím stavu. Obecně platí, že další průběh horší v případě masivní embolii, označované jako nepříznivých prognostických faktorů:

• hypotenze;
• hypoxie;
• EKG změny (kromě nespecifické změny T vlny).

Plicní embolie: Metody výzkumu

Společné vyšetřovací metody

• Analýza arteriálních krevních plynů.

Normální výsledky testů nevylučují plicní embolie. 4P, 0 g vždy provází masivní embolii. Mezi další změny patří lehké a respirační alkalóza IP, C0, (v důsledku tachypnoe) a metabolické acidózy (II šok krok).

• EKG.

Typická sinusová tachykardie s nebo bez nespecifickými změn ST úseku a T vlny v přední prekordiálních vedení. Klasické známky cor pulmonale, jako je S, Ghir, odchylka osy nebo dovnitř BPNPG, se vyskytují pouze na masivní embolie. Méně často pozorované AF.

• Radiografie.

X-ray je často nesprávná nebo prakticky beze změny iv závažným respiračním selháním, připomínající embolie. Méně časté vyčerpání ložisek plicní vzor zvýšil kupole clony na odpovídající straně malý pleurální výpotek, klín odstín s bází v pohrudnice, subsegmentární atelekgazy nebo rozšíření proximální plicní tepny.

• Obecná a biochemický rozbor krve.

Výsledky jsou nespecifické. V rozšířeném obecné analýzy krve pozdravil leukocytóza mírně zvýšená aktivita KFK, nalezeno zvýšení troponiny, někdy zvýšené hladiny bilirubinu.

• Echokardiografie a ultrazvuk chrezspischevodnaya.

K tomu, aby citlivé diagnózu, ale vyloučit jiné příčiny hypotenze a zvýší tlak v pravém sloupci: částí srdce (např tamponade, pravé komory myokardu). V případě embolie zjištěna ventrikulární dilataci pravé strany a obecnou hypokineze (bez vrcholů choroba srdeční - McConnell značka). Zřídka v trombu plicnice detekován.

Speciální vyšetřovací metody

D-dimer:

• Vysoce citlivý ale nespecifické metody.
• Je vhodné vyloučit plicní embolie.
• Na vlivem stáří, těhotenství, trauma, chirurgie, zhoubné nádory a záněty.

Větrání-perfuzní plicní scintigrafie:

Perfuzní plicní scintigrafie je určen pro všechny pacienty, kteří vyžadují embolie. Společné provádění ventilačního scintigrafií (inhalace He133 xenon) zvyšuje specifičnost oblastí shody a nesouladu ventilace a perfuze. Souběžná onemocnění plic komplikuje interpretaci výsledků.

• Scintigram odpovídající rychlost vylučuje masivní embolie.
• Snímky se změnou dělí na nízkou, střední a vysokou pravděpodobností:

1. scintigram vysokou pravděpodobnost, obvykle způsobené embolií, ale může být falešně pozitivní výsledky (menšinového);
2. Fotografie s nízkou pravděpodobností, s malým klinickým podezřením na embolii, směřující k hledání jiných příčin pozorovaných symptomů;
3. pokud existují závažné důvody k plicní embolii, a přijal scintigram nízkou nebo střední pravděpodobnost, přejít na alternativní metody výzkumu.

Určení příčinu plicní embolie

• Ultrazvuk hluboké nohy žíly.
• US břicha a pánevních orgánů (skrytý tvorba maligní proces / objem v pánevní dutiny).
• CT břicha a pánve.
• Screening na dědičné onemocnění se zvýšenou krevní koagulace (například proteinu C a S, antitrombinu III, Vimw ATD faktor).
• Stanovení autoimunitních protilátek (antikardiolipinové, antinukleární protilátky).
• Biopsie podezřelé lymfatické uzliny nebo subjekty.

Počítačová tomografie angiografie

• Doporučuje se jako primární plicní zobrazovací technikou u pacientů s plicní embolie nonmassive.
• Metoda přímo vizualizovat embolii, stejně jak je to možné parenchymu, a proto je možné navrhnout alternativní vysvětlení příznaků.
• Citlivost a specifičnost jsou dostatečně vysoké (>90%) hodnocena plicní tepny, a segmentových plicních arterií a subsegmentární poněkud nižší.
• Pokud byly přijaty pozitivní výsledky diagnostiky s CT angiografie, není vyžadováno navazující studie.
• Negativní výsledek na CT angiografie v případě mírného nebo vysokou pravděpodobností plicní embolie způsobuje další diagnostické vyhledávání.

ultrazvukové vyšetření

• Neposkytuje spolehlivé výsledky.
• Jako sekundární studie slouží jako pomocná metoda.
• Studie výsledky onemocnění ukázalo, že by neměly být považovány za bezpečné provádět antikoagulační terapie u pacientů s negativními výsledky počítačově tomografické angiografie a ultrazvuku, je-li větrání-perfusion stsintigraoii vykazoval známky mírného nebo nízkou pravděpodobností embolie.

angiografie light

Tato metoda je považována za zlatý standard:

• Je určen pro pacienty, u nichž je diagnóza embolie nemůže být nainstalovány neinvazivně pomocí. Fotografie ukazují ostře nespojité plavidel či explicitní defektu náplně.
• Úmrtnost v invazivním studii byla 0,5%.
• Ve viditelné vady oblasti plnicího lze shrnout katetr nebo drát katetru a snaží se zničit sraženinu a obnovit průchodnost cévy.
• Po angiografie katetru se používá nabídnout okamžitou trombolýzu v zasažené tepně.
• U pacientů s hypotenzí rentgenkontrastní látky přispívá k systémové vazodilataci, a kardiovaskulární kolaps.

Magnetická rezonance angiografie plic

• Podle předběžných výsledků studie ve srovnání s angiografie plic.
• To vám umožní současně vyhodnotit funkci srdečními komorami

Plicní embolie: taktika léčby

Stabilizace stavu pacienta:

• Léčba plicní embolie u pacienta se provádí tak dlouho, jak stanovit diagnózu.
• Zaznamenané srdeční frekvence, puls, krevní tlak, dechová frekvence každých 15 minut, neustále provádí pulsní oxymetrie a srdeční sledování. Měli byste zkontrolovat dostupnost všech kritických zařízení péče.

Získá se produkt ve žilního přístupu a začít intravenózní tekutiny (krystaloidy nebo koloidy).

Pro korekci hypoxie přiváděné prostřednictvím maximálního masky podílu kyslíku ve vdechované směsi. Větrání může být nutné v případě, že pacient silně slabost (je třeba chránit proti kardiovaskulárním kolapsu po podání sedativ pro intubace).

Všichni pacienti s vysokým nebo středním rizikem plicní embolie k potvrzení diagnózy je předepsáno LMWH nebo UFH. Metaanalýzy mnoha klinických studií ukázaly, že LMWH jsou lepší než UFH, jak snížit úmrtnost a počet komplikací spojených s krvácením. Dávky se určují podle formulačních léků konkrétní zdravotní instituce.

Pokud se objeví známky hemodynamické nestability (systémové hypotenze, příznaky selhání pravého srdce) nebo srdeční zástava na pacienty může pozitivně ovlivnit trombolýzu provádí pomocí RTAP nebo streptokináza (schéma IMPyT léčby).

anestézie: Někteří pacienti mohou analgezii přiřazením uvnitř NSA.

Opiát léky používané s opatrností v této skupině způsobují vazodilataci, což zvyšuje hypotetické-Zia. Uvedený lék je podáván pomalu (1-2 mg diamorfina10 i.v.). snížení BP oprava infúze koloidů se doporučuje, aby se zabránilo intramuskulární injekce (antikoagulační a trombolýzu pravděpodobný).

Studie určit přesnou diagnózu.

Antikoagulační terapie.

U pacientů s potvrzenou diagnózou předepsané warfarin. Doba léčby této drogy by se částečně překrývají s krokem aplikace LMWH / UFH pro MHO hodnota zůstává v terapeutickém rozmezí. Ve většině případů podpořit MHO 2-3.

Standardní délka antikoagulační terapie:

• 4-6 týdny v přítomnosti dočasného rizikového faktoru;
• 3 měsíce poprvé u idiopatické případy;
• nejméně 6 měsíců v ostatních případech;
• pokud pozorovány relapsy nebo predispozice k tromboembolickým komplikacím (například, antifosfolipidový syndrom), mohou vyžadovat celoživotní léčbu antikoagulační (s vyšším dosažení úrovně MHO - 3 výše).

srdeční zástava

• Masivní plicní embolie se může projevit srdeční zástavy s elektromechanickým oddělení. Je třeba vyloučit jiné příčiny elektromechanické oddělení.
• kompresí hrudníku někdy přispívá k destrukci trombu a jeho postupu distálně tak srdeční výstup je snížena do určité míry.
• Pokud existují vážné důvody plicní embolie a žádné absolutní kontraindikace trombolýza podáván rekombinantní tPA (v dávkách podobných, které se používají MMI ~ LST, za maximálně 50 mg, přičemž se za použití heparin).
• Pokud je srdeční výdej obnoví, pacient je zaměřen na plicní angiografie nebo katetru plicnice k mechanickému poškození embolii.

hypotenze

• Akutní zvýšení plicní vaskulární rezistence vede k pravé komory dilatace a tlakové přetížení, která poskytuje funkci mechanicky plnicí a levé komory u pacientů nezbytných k vytvoření vyšší, než je normální plnící tlak pravého srdce, však může zhoršit stav přetížení tekutiny.
• Před antikoagulační pomocí kanyly vnitřní krční žíly, který je pak použit pro přístup v případě potřeby.
• V případě nízkého krevního tlaku se provádí infuzik koloidy (například 500 ml gematsel okamžitě).
• Pokud hypotenze pokračuje, vyžaduje invazivní monitorování a / nebo inotropní podpůrný prostředek. V takové situaci je dost špatný žilní puls odráží plnícího tlaku levého srdce. Adrenalin - nejvýhodnější inotropní lék.
• Stehenní-femorální kardiopulmonální bypass se používá k udržení kardiovaskulární aktivitu než trombolýza a chirurgický embolektomii.
• U pacientů s hypotenze angiopulmonography rizikovým chováním, protože rozdíl může způsobit systémovou vasodilataci a kardiovaskulární kolaps.

plicní embolektomie

• S vhodnými dovednostmi embolektomie hraje zvláštní roli v léčbě pacientů v šoku, kteří mají kontraindikace trombolýzy, ale potřebný inotropní podporu.
• Provedeno perkutánně v angiografické provozu s použitím vhodného vybavení nebo chirurgickou metodou pomocí přístroje pro mimotělní oběh.
• Perkutánní manipulace mohou být kombinovány s periferní nebo centrální trombolýzy.
• Nutnost včasné konzultace s odborníkem. Nejlepších výsledků se dosáhne, pokud se operace provádí před rozvojem kardiogenního šoku.
• Před thorakotomii je výhodné získat radiografické potvrzení o umístění a velikosti embolii.
• Úmrtnost je 25-30%.

Filtr dolní duté žíly (IVC filtr)

• Používá zřídka, protože úmrtnost na okamžité i dlouhodobé období, se sníží jen nepatrně.
• Filtry nastavení transdermální cestou, pokud je to možné, pacienti nadále přijímat antikoagulační léčbu, která zabraňuje další krevní sraženiny.
• Ve většině případů je umístěn infrarenapno (sítko ve tvaru ptačího hnízda), ale použije nadledvinkám a filtry (slunečník Greenfield filtr).
• Indikace pro cava filtr implantaci:

1. antikoagulační terapie kontraindikována, jako je průběžné krvácení, heparinem indukovanou trombocytopenii, plánované intenzivní chemoterapie;
2. Absence účinku antikoagulační, navzdory léčbě;
3. profylaxe u pacientů s vysokým rizikem, jako jsou vzestupné žilní trombózy, těžkou plicní hypertenzí.