Komplikace u pacientů s umělými srdečními chlopněmi

První umělé chlopně - typ daisy ventily, stoupání, které měly tvar shodný aortální semilunární ventil. Klapka byly připojeny umělé chlopně, jako jsou přírodní ventilů, stěny srdečních komor a dělí počtem plátků o jedno-, dvou-, tří- a chetyrehlepestkovye ventily. V roce 1958, svět je první americký chirurg C. W. Lillehei provedena aortální chlopeň - ventil odnolepestkovy umělého Silastické materiálu. V následujících letech vytvořil dvě okvětními lístky ventily. K jejich výrobě používá polyuretan, ale po několika měsících práce, se dostane tvrdý, nedostatek fyzické aktivity a pokryta fibrin. To vedlo k natržení nebo odtržení části okvětních lístků. Identifikován v provozu závady vedlo k upuštění od používání těchto modelů v praxi.

V další fázi ve vývoji umělých chlopní chlopeň - tvorba trilobalová ventily, prioritu ve vývoji kterého patří SA Hufnagel. Poprvé se třemi laloku ventilu, z Dacron a impregnované Silastic, použitý v roce 1961 náhradou aortální chlopeň. Použití nového materiálu pro výrobu plátků výrazně lepší mechanické vlastnosti ventilu a, co je nejdůležitější, snížení tvorby trombu na povrchu.

Všechny klapky mají malou odhadovaná doba provozu - do 6 let. Strukturální rysy vedly k výrazným zátěže na koncové zóně lístků, což způsobuje jejich zničení. Pracovní ventil vedlo ke značnému destrukci krevních buněk a tvorbě trombotických hmotnostní Cally na jejich povrchu. Tyto důvody vedly k upuštění od dalšího užívání tohoto druhu umělé ventilu na klinice v polovině 60-tých let XX.

Souběžně s tvaru plátků ventily vyvinuty umělé chlopně (IR) mentální typu.

K dispozici jsou 3 typy ventilu umělé chlopně:

• IR s translační pohyb blokovacího prvku (kulové kohouty);
• IR rotační disk;
• IR dvoukřídlé.

Široký rozsah IR ventilu spojuje přítomnost dvou prvků: blokovací člen a mechanismus omezuje jeho pohyb (limitující vzpěru). Blokovací prvek se pohybuje pasivně tlakovým gradientem. Pod vlivem tlakového rozdílu v srdečních dutinách nebo balonu se rozprostírá od otvoru nebo zavře. Kulové jistící prvky byly nejvíce obyčejný v 60-tých let XX století. Historie kulového IR začala v roce 1946, když SA Hufnagel začal jejich rozvoj. V roce 1952 provedl první implantaci umělé kulového ventilu. První model kuličky IR zaručena snížení pouze 70% objemu regurgitace, což nepochybně zlepšení stavu pacienta, ale radikálně zlepšit nenastal jeho stav. První umělý kulový ventil je instalován v aortální pozici. První kuličky byly provedeny ze silikonu, který při provozu namočeným v krevních lipidů a křehne, zničen. Nejúspěšnější model kulového zavřel umělé model vyvinutý A. Star a

Edwafds mitrální a aortální pozici. V modelu použity kuličky podrobeny vulkanizaci, což zvyšuje jejich pevnost v následujících letech, princip konstrukce se nezměnila, avšak výroba míče používají v různých materiálů, včetně titanu.

V SSSR vytvořil podobný model. V roce 1963 navrhl umělou ventil s kulovým zajišťovacím prvkem - MK4-01. V následující modifikované formy ventilu (poloviny koule, čočka ve tvaru, kapkovitého tvaru), ale vzhledem k jejich technické vlastnosti, které jsou odstraněny z výroby nejúspěšnější modelu - MK4-25. V roce 1965 vyvinul model pro aortální pozici AK4-02, což se podařilo minimalizovat vířivé proudy

Studium dynamiky proudu krve proudící kolem míče, ukázaly, že krev paprsek vytváří víry, které ničí krevní buňky a vedou k tvorbě trombu na povrchu koule a místa upevňovací vzpěry. Nicméně, Kulové umělé chlopně se vyznačují vysokou mechanickou spolehlivost a životnost. Zaklínění míče ve stojanu, nebo jeho zničení - velmi zřídka komplikací. Na druhé straně, nedostatek centrálního krevního oběhu (krev teče kolem koule), a tvorby v souvislosti s touto turbulentní proudění „vedl k vytvoření v zásadě nové modelové IR - IR disku. První disk byl vyvinut IR D.E. Hasken a sestával ze silikonového disku. Nicméně, tato forma umělých chlopní neposkytují dostatečnou hemodynamické a způsobuje výrazné hemolýze.

Dalším historickým krokem - vytvoření houpačka-IR disku, tvůrce prvního modelu, který - AV Cruz. V roce 1963 navrhl zcela nový IC model, ve kterém se disk otáčí vzhledem k tělu protézy. Hlavním problémem chirurgy - problém na stabilitu disku. Ukázalo se, že je zátěž rovnoměrně distribuovány na povrchu disku. To vede k přetížení jejích okrajových částí a přispěly k jeho zhoršení. Kromě toho, vzhledem k tomu, že se disk otevřen na 60-80 ° C, za ním vytvořena oblast přetížení, která přispěla k trombóze a tromboembolie. Mezi houpačka disku IR Nejlepšího výkonu bylo dosaženo v Lillehei-Kaster modelu. To úhel otevření disku se zvýší na 80 °, a klapka je vyrobena z pyrolytickým uhlíkem. To minimalizuje riziko trombózy a opotřebení disku kvůli nerovnoměrnému rozložení zatížení.

V Sovětském svazu vyvinuty a vydala takový model IR - Liks-2. To je implantován do mitrální a aortální pozici. Úhel otevření je - 70 °.

Vytvoření rotační disk umělé ventil drasticky snižuje velikost ventilu a zajištění vysoké spolehlivosti. Na druhé straně, při otevření ventilu dochází dva otvory pro průtok krve, které se výrazně liší v jejich oblasti. V malé oblasti otvoru je snadno vytvořit vířivými proudy, a za ventilem - stagnace zóny krve, což v konečném důsledku vede k tvorbě trombů a embolů. Trombus může vést k zablokování disku, což způsobuje rychlé progresivní hemodynamickou nestabilitu. Faktor ve funkčním stavu ventilu, - tachykardie, ve kterém je úhel otevření okenního křídla podstatně menší než 80 °, která tvoří relativní stenózu. Proto je v tomto modelu, je IR hlavní problém nebyl vyřešen - vytvoření minimální odpor vůči průtoku krve.

K vyřešení tohoto problému vyvinula škrtící klapka. Tento model IR převládá v současné fázi, použití umělých ventilu. První model klapka z pyrolytickým uhlíkem, měla dvě osy, tak aby obě chlopně crescentic otevřený, vytváří tři průchozí otvory: mezi centrální a dvě boční chlopně mezi klapkou a tělesa ventilu. Toto otevření klapky vyloučit krevní stagnaci za křídla, vytvořením centralizovaného průtok krve a vede k významnému snížení rizika trombózy. Tento model se nazývá IR z podnětu autorů St. Jude Medical na počest svatého Judy Tadeáše.

Úhel otevření letáků je v blízkosti rovný - 85 °, úhel mezi stvorkami- 10 °. Model škrticí klapka je určena pro mitrální, aortální a trikuspidální pozici a stát se „zlatý standard“ mechanické a K.

Video: Kemerovo lékaři nahradili srdeční chlopně bez řezání

V následujících letech se model zlepšil:

• otevírací klapky dosáhla 90 ° (což má za následek absolutní centralizaci toku krve a krevních eliminaci vířivé proudy);
• změněné krycí klapky, minimalizace tvorby trombů.

V Rusku v roce 1990, to se vyvíjelo a byla zahájena výroba domácích škrtící klapky - „Karboniks-1“, v letech 1993-1998. - Klapku o "MedEng" pyrolytickým uhlíkem, "MedEng-2", s 2000 G. - Vzor bi-leták ventil "Raskardiks".

Tak, dvoukřídlové modelové umělé chlopně eliminuje fenomén „malý otvor“, který odpovídá za trombózy, a zajišťuje maximální centralizaci krevního toku.

Přítomnost dvou ventilů odstraňuje katastrofální důsledky pro hemodynamiku při zablokování jednoho ze dveří. Jejich prostorové uspořádání eliminuje fenomén relativní stenózy s tachykardií, který je typický pro modely s rotačním disku.

Všechny modely umělých chlopní vyžadují celoživotní antikoagulační. Výpočet dávky antikoagulancií a sledování stavu koagulačního systému - nejdůležitější složky pacienta s implantovanou umělou ventilu. Vysoká trombogenní umělého mechanického ventilu přitahoval zájem výzkumných biologickým protetickými chlopněmi, které mají podstatně nižší trombogenní. Při instalaci bioklapana v aortální nebo mitrální pozici v nekomplikované situacích antikoagulační se doporučuje po dobu 3 měsíců.

Video: Život v novým způsobem: v Jekatěrinburgu hostil operace pro instalaci umělý levou komoru

Umělý bioklapany (CSI) byl aktivně rozvíjí od 50-60-tých let XX století. Jako materiálu použitého pro IBV prasat, skotu ventily perikardiálních ventilů a člověka. Strukturálně je CSI jsou rozděleny do rámu i bezrámové. Plotu jiný druh biologické tkáně na pořad jednání je problém stabilizace biologické tkáně, a především stabilizovat kolagenové struktury chlopně tkáně, která jim dá pevnost, odolnost proti opotřebení, a to zejména v hrbolky.

Pro stabilizaci metody tkanina klapky tkáně uchování vyvinuté působením formaldehydu a poté s glutaraldehydem. Při manipulaci s těmito konzervační látky, které mají silný intermolekulární vazby v kolagenových vláken, která činí odolná látka. Nicméně, po krátké době provozu bioprotéza začíná významný kalcifikace. Struktura tvorby kolagenu v léčených tkáních glutaryl identické kostní struktury. kalcifikace proces zavádění nových chemických struktur, které se vyskytují v biologických tkání v průběhu jejich zpracování glutaryl - glutaryl-kolagen formace, hraje roli středové vápníku krystalizace. Kalcifikace v křídlech dramaticky zhoršují jejich vlastnosti, zvyšuje křehkost a tuhost. Education kalcifikace závisí na věku pacienta, je výraznější v mladém a středním věku, a vyžaduje lékařský zásah do procesu tkáně kalcifikace pro zpomalení. Do značné míry způsob kalcifikace tkáň může být snížena použitím tak, že glutaryl zpracovatelského roztoku a epoxidových pryskyřic. To umožňuje do značné míry zachovávají biologické vlastnosti přirozené tkáně a zabraňuje tvorbě krystalizačních center. V posledním desetiletí ve výrobě biologických protetickými chlopněmi začala za použití stlačeného technologie zpracování materiálu, který minimalizuje pomačkání procesu klapkami, pokud k tomu nedojde, shirring kolagenová vlákna. Zpracování bioprotéza glutaraldehyd nebo epoxidovými pryskyřicemi, zajišťuje antibakteriální stavu uložené transplantaci do 1 roku. V posledních letech se ksenoprotezy (tedy převzato z živočichů) jsou uloženy v dioksidina. Dokonce i povrchní analýzu léčení štěpu bioklapana ukazuje, že hledání optimální technologie přípravy biologické tkáně zůstává naléhavým úkolem.

Všechny bioprotéza ventil je rozdělen do rámu (bioklapan upevněn na nosném rámu) a bezrámové.

První snímek bioprotéza založena v roce 1967 A. Geha. Biologická tkáň připojen k tuhé nosné rámu, což vede ke zvýšenému namáhání na letáku a jejich křehkosti. Na místě tuhého rámu přišel z pružného polypropylénu. První ventil tohoto typu je určen W. D. Hancock v roce 1969, ale v tomto případě list vystaven kalcifikace. vyžadují jejich zvláštní zpracování pro jeho snížení.

V SSSR byly vyvinuty modely: „Bionix-2‘, který se skládá z kovového rámu a trikuspidální závěrný prvek z telete nebo vepřového osrdečníku, a“Bioglis", kde použité Glisson kapsle Pechen

Maximální zjednodušení kostra dosaženo v Carpentier-Edwards modelu, kde je vytvořen z drátu. Takový rám snižuje odpor k průtoku krve a minimálně překrývá cestu bypassu. Výrazně lepší hemodynamické parametry, na ksenobiopro tezah řízené, použitím bovinního perikardu (ve srovnání s prasečí bioprotézy). Tento model Ionescy-Shiley začal platit od roku 1976

Sestavená bioprotéza, bohužel, mají omezenou životnost v důsledku rychle postupující kalcifikace. Kromě toho se vyznačují vysokou odolností proti průtoku krve a vysokého tlakového spádu. Bezrámové bioprotéza (hlavně prasečí aortální kořen kus) dosáhlo podstatného snížení tlakového spádu a maximální otvory pro průtok krve. Pro bezrámové bioprotéza se vyznačuje minimálním rizikem tromboobra-mations. Bezrámové model „BIOLAB“ vyvinuté v Rusku používá jako jeden kus prasečí aortální kořen.

V celé historii tvorby biotransplantatov jako použitého materiálu a osrdečníku, a vazivové tkáně stehna pacienta. Nicméně, s tímto nápadem všechny pokušení bezvýsledné, protože tyto tkáně velmi rychle podstoupit sklerózou a stanou nepoužitelnými. Další nápad - využít štěpu (ventilů, převzaté z jiné osoby) - byl velmi úspěšný. Transplantace odebrání materiálu do 24 hodin po smrti, přičemž předá řízení ABO kompatibilní systém zajišťuje nejvyšší možné (v blízkosti fyziologické) průtok krve, nízké riziko trombózy a pomalý rozvoj dysfunkce. Po dobu 10 let, dysfunkce se vyvíjí v 5% případů.

Když bioprotéza implantace ventilů by měla brát v úvahu jejich vlastnosti.

• Všechny heterografts (ventily odebrané od zvířat), snížení otevírací oblast krevního řečiště (v mitrální pozici - 1.4-2.5 cm², V aorty - 0.9-1.8 cm²). Tento pokles v této oblasti vede k jasně definované systolického šum na aortální otevření ventilu a tónu (v některých případech) na mitrální chlopně.
• Getegyugraftov klapky mají jiný ultrazvukový charakteristika vypadat silnější a tuhost křídla osobu.
• Ultrazvuk charakteristiky homograft (ventil převzato z člověka) závisí na věku dárce. Starší dárce, tuhost listu a šálek jejich poškození. Například dárce věk nad 50 let se zvyšuje pravděpodobnost poškození bioprotéza křídla 5 krát v činnosti po dobu 10 let. Zpočátku, modifikovaný list vedou k abnormálnímu hluku, jehož výklad je obtížné (diferenciální diagnóza s IE) a není možné bez echokardiografie.
• Srovnání v nemocnici mortalitě a morbiditě mezi skupinami pacientů s umělou mechanickým bioprotéza ventilu a ukázala podobné výsledky. Dva hlavní výzkum prováděný dlouhodobé výsledky implantace umělé mechanické nebo bioklapana studii Veterans Affairs kooperativní studie (1993) na 575 pacientů, kteří náhodně rozděleno do 2 skupin.

Ve skupině 1 implantovány mechanickým rotačním disku ventilu (úhel otevření 60 °), ve 2. skupině - bioklapan (typu rámce Hancock). Po 11 letech pozorování jasně uvedeno méně úmrtí u pacientů s mechanickým IR. Systémové embolie mají v tomto pořadí na 17 a 15% pacientů, endokarditida - v 8 a 11% pacientů, a trombóza ventil - y 2, a 1% pacientů. Hlavní rozdíl mezi skupinami byly pozorovány z hlediska integrity ventilu: 1. skupina poruchy chybí u pacientů s bioprotéza - 21% onemocnění. Opakované operace náhradě chlopně provedeny u 26% pacientů s bioklapanami a 11% pacientů s mechanickými ventily. Hlavním důvodem - regurgitace obtokový ventil a trombóza ventil. Frekvence krvácivých komplikací 1,7 krát vyšší ve skupině s umělými mechanické ventily (42% vs. 25%). V blízkosti smysluplně Výsledky získané při studiu Edinburq Heart Valve Trial.

Analýza biostvorok a změny zničení ve 2 studie ukázaly, že tento proces je jasně viditelné, a to od 5. roku po implantaci ventilu, a 2,5 krát větší pravděpodobnost, že se vyskytují v mitrální než aortální polohy.

věk pacienta ovlivňuje výběr typu umělého ventilu. V dětství, dospívání a mladém věku, se dává přednost mechanických ventilů, protože v tomto věku, v důsledku výrazného metabolismu vápníku kalcifikace bioklapana přijde rychle. V případě, že věk v době implantace <40 лет, выраженный кальциноз и диструкция биоклапана развиваются в течение 12 лет у 20 % пациентов. Если возраст >70 лет — только у 5%.

Implantace bioklapana znázorněno pacientů s kontraindikací dlouhé (života) antikoagulační terapie, pro pacienty, kteří trpí alkoholismus, asociální, a ve všech případech, kdy je exponent noki sledování srážení krve je nemožné

Implantace umělé mechanického ventilu prokázána u pacientů s přetrvávající fibrilací síní, které vyžadují celoživotní přijímací antikoagulancia, a u pacientů, kteří trpí chorobami hyperkalcemie (selhání ledvin, patologii příštítných tělísek).

Těhotenství u žen s implantovaných umělých chlopní ukládá zvláštní odpovědnost lékaře, je nutné provést jeho vrstevníka. Mechanické ventily vyžadují neustálé umělé perorální antikoagulancia, které by mohly způsobit krvácení, včetně fetální a embryopatie. Vzhledem k tomu bioprotéz výhodnější, protože nevyžaduje perorální antikoagulancia, ale každý 5. žen (18-20%) v průběhu těhotenství porušil bioprotéza integrity. Po porodu očekávat zkrácení plánované životnosti bioprotéza vzhledem k jeho zničení (echokardiografie a poslechové sledování požadovaného!).

Když mitrální regurgitace v důsledku snížení cévního periferního řízení rezistence těhotenství pouze léků. Díky kombinaci těhotenství a kritické stenózy, mitrální chlopeň balon dilatační - metodu volby. Při kritické metoda výběru aortální stenóza - implantace aloštěpu.