Ewingův sarkom: stadium, příčiny, léčba, prognóza, příznaky

Před rozšířené používání chemoterapie v roce 1970, 90% pacientů s touto diagnózou umírá na metastáz.

Rodina Ewingův sarkom obsahuje sarkom Ewing primární neuroectodermal nádory a nádor Askin.

Ewingův sarkom je detekován v raném věku u jedinců s neúplným zrání skeletu. 80% pacientů mladších než 20 let, stáří vrcholy jsou 10 a 25 lety.

Epidemiologie Ewingův sarkom

Byla incidence 0,6 případů na 1 milion obyvatel za rok. Zástupci závodů neevropeoidnyh choroba je méně časté.

Histologie a patogeneze Ewingův sarkom

nádory kostní dřeně (kulaté nádory) - skupina team kostní nádory různého původu. Je pravda kostní dřeně odvozené z buněk kolo immunogemopoeticheskie mít zhoubné nádory (lymfomy a mnohočetný myelom), nádorové buňky jsou odvozeny od buněk kostní dřeně. Ewingův sarkom nádor rodina, klasifikace WHO přiřazena skupině maligních nádorových buněk kulaté kosti, jsou neuroektodermálního původu.

Ewingův sarkom je složen ze dvou typů buněk. Hlavní světlo v cytoplasmě buněk obsahují glykogen a různé konstantní přítomnost chromozomálních abnormalit v podobě translokace 11. a dnech 22. chromozomů. Tmavé sekundárních článků, vytvořit rozetkopodobnye struktuře, indikující, neuroektodermální povahu Ewingův sarkom. Chudé prognostické znaky jsou vysoká mitotická aktivita buněk a spontánní nekrózy nádoru.

PNET je 10% sarkom rodiny Ewingův nádorů. V nádoru převládají výstupní Homer Wright - skupiny tmavých kulaté buňky s vlákny, směřující směrem ke středu, které se detekují v neuroblastomu pod světelným mikroskopem.

Askin nádoru je popsán v roce 1979 jako zhoubný nádor melkokruglokletochnaya thoracopulmonary prostor pro děti. Tento termín se vztahuje titulní provedení Ewingův sarkom nebo PNET thoracopulmonary lokalizované v oboru.

Příčiny Ewingův sarkom

Důvodem nebyla stanovena.

Nádor nezahrnuje dědičné rakoviny. Může ovlivnit jakékoliv kosti, v 55% případů je lokalizována do osového skeletu. Je také možné, sarkom Ewingův měkkých tkání.

Ewingův sarkom rodina zahrnuje následující patologie:

• Ewingův sarkom kosti;
• Askin nádor, který má vliv na hrudní kost.

Předpokládá se, že tyto nádory pocházejí z buněk neurální lišty. Na mikroskopické vyšetření, které jsou složeny z malých kulatých buněk, malované v modré barvě a tvoří rozety. Malované na MIC2 (CD99), neuronové markery NSE, S100), glykogen (PAS-reakce).

V typických případech je nádor lokalizován v diafýzy dlouhé trubkovitého nebo plochých kostí, jako je pánev, šíření, infiltrace kostní dřeně, ale v 50% případů také roste přes kompaktní látky tvořící epuholevy významné infiltraci v měkkých tkáních. Většina pacientů s lokalizovaným nádory detekovaných radiograficky rozptýlené mikroskopické metastázy.

genetická predispozice

Více než 95% pacientů poznamenat přeuspořádání v chromozomu 22, což vede k tvorbě onkogenních transkripčních faktorů.

Symptomy a příznaky Ewingův sarkom

Bolestivé otoky v oblasti nádoru. Zrudnutí kůže nad nádoru, a místní zvýšení teploty. Když může osového skeletu léze objeví bolesti spojené s kompresí břišní dutiny, močových cest a nervové kmeny.

U 10% pacientů hlášeny vysokou tělesnou teplotu a změn v lokálních končetin tkáně připomínající osteomyelitidu.

Klinické charakteristiky Ewingův sarkom jsou velmi podobné akutní osteomyelitidy, která se stává častou příčinou chyb v primární léčbě pacienta k lékaři. Choroba začíná s akutní intoxikací, horečka, vzhled bezdůvodné bolesti. Později je otok s kolísáním v postižených částech kostry, který se podobá flegmona. Po antibiotické léčbě nebo bez léčebného procesu ustupuje, vrací do několika týdnů.

Imaging obraz odráží zvlněný průběh rakoviny. Nádor začíná zničením ve formě malých ohnisek sloučení s nezřetelné obrysy. Penetrace sarkom změny v kortikální vrstvě struktury, což vede k snížení hustoty, fragmentaci a disociované. Dále, proces se šíří periostu nebo odstraňuje roste, což způsobuje tvorbu typické „cibulovitou“ nebo jehlicovité periostoza jako „kartáč“. Klíčení v měkké tkáni, nádorové formy podél složky kosti plochou vnekostny s místy se sníženou hustotou v důsledku nekrózy. V remisi změny jet reparativním. Osteolytických lézí omezen sklerotické ráfky, zvyšuje osteosklerózy. Asimilace periostoza vede k nerovnoměrnému ztluštění kůry. Ve vzácných pozorování, většinou v metafýzách dlouhých kostí a plochých kostí, nádoru způsobuje značné difúzní ztluštění již existující kostní trámčiny, zobrazení osteoskleroticheskogo porážku. Opět posílení progresi nádoru vyjádřené v růstu lytického ničení a objevení nové vlny non-přizpůsobil periostoza. V případě, že RID v době aktivního růstu nádoru postižené kosti odděleny má nízký stupeň nahromadění radiofarmaka (méně než 200% ve srovnání s kontralaterální kostry oddělení.

Kromě „klasické“ Ewingův sarkom, který se vyvíjí v hřídeli dlouhých kostí, pro určení případů s atypickou lokalizaci nádoru metafyzální spongiózní látky v plochých kostí a zřídka - v kortikální vrstvě diafýzy dlouhých kostí.

Charakteristické pro pNET rysy, které je odlišují od Ewingův sarkom, detekované elektronovou mikroskopií a imunohistochemických studií.

Diagnostika Ewingova sarkomu

Když radiographing destruktivní kost obecně ukazuje, osteolytické mění periostální reakce, i když 25% pacientů vykazuje sklerotické složku.

MRI umožňuje jak objasnit rozsah porážce kostí a identifikovat metastázy.

Možné anémie, zvýšení ESR, C-reaktivní protein a aktivita LDH.

Máte-li podezření, že zhoubný nádor kostí pacienta by měl být označován zkušeného onkologa ortopedické pro biopsii. Nesprávně zvolen lokálně biopsie může způsobit šíření nádorových buněk, a aby bylo možné udržet končetinu.

Biopsie by měly být rychle odeslány do laboratoře k provedení cytogenetických studií.

diferenciální diagnostika

Na rozdíl od osteomyelitidy, Ewingův sarkom nedá vyléčit bez použití protinádorové terapie, postupně pokračuje, a v pokročilých stádiích nemoci nakonec poslán do onkolog pacienty.

Osamělý Ewing typické lokalizace je třeba rozlišovat mezi akutní a chronické osteomyelitidy. Vnekostny složka Ewingův sarkom ohraničena od okolní tkáně, na rozdíl od modifikovaných fuzzy obrysy paraossalnyh zánětlivé tkáně osteomyelitidy. Chronická osteomyelitida je charakterizována krácení a píštěle. Zřídka viděn a periostálního „hledí“. Pro více informací typické lineární osteomyelitidy a okostice fimbriated. V případě pochybností, v nepřítomnosti charakteristických rysů Ewingův sarkom v počátcích procesu onemocnění a progresi-vého znázorněné morfologické studie.

Metafýzy Ewingův sarkom Při diferenciální diagnostice se smíšeným osteosarkom, který se vyznačuje znaky neoplastických osteogeneze. Atypické Ewingův sarkom na plochých kostí připomíná chondrosarkom, ze které se liší tím, že nemají příznaky mineralizace matrix chrupavky. Nejtěžší rozlišit atypických Ewingův sarkom z primární kostní lymfosarkomem. V těchto situacích, kromě zobrazovací vlastnosti, je třeba vzít v úvahu klinická data (věk, zdravotní historii, přítomnost postižených lymfatických uzlin, atd.) Pro méně lymfosarkomu vyznačuje periostu reakcí, a to zejména ve formě „vrcholy“ a „fragmentů“. Popsáno několik připomínek atypických Ewingův sarkom, vznikající v kortikální diafýzy dlouhé kosti vrstvy a vyžadující diferenciální diagnostiku ACC. CT a MRI Ewingův sarkom je obvykle pevný vzhled s oblastmi nekrózy a krvácení - na rozdíl od ACC, který se vyznačuje tím, cystickou strukturou pro vytvoření vodorovné úrovně mezi kapalinami s různými hustotami, nebo s různými intenzitami signálů magnetické rezonance. Vyžaduje samostatný popis Ewingův sarkom, lokalizovaný na okraji, na kterém vysoké procento misdiagnosis nejen během počáteční léčby pacienta k lékaři, ale v kroku radiodiagnostiku. Nespecifické klinické projevy Ewingův sarkom žebra, dokud nádory postižených okraje „vzali,“ klinickým ze správného algoritmu diagnostického vyšetření pacienta. V kroku vyšetřovací metody ray způsobit chybné diagnózy stává vnekostny složku, který se nachází převážně v hrudní dutině a komplikuje analýzu strukturálních změn v žebrech. V Ewingův sarkom musí přední hrany diferenciální diagnostice s nádory předního mediastina, s lézemi boční okraje karty - s pleurální mezoteliom a nádory plic, nádory, když zadní části nohy žeber - nastavitelná mediastina nádorů. Ewingův sarkom, zánět pohrudnice komplikované, vyžaduje diferenciální diagnóza plicní. Vyjasnit diagnózu Ewingův sarkom, lokalizovaný v žebru, je nutné vybrat správný kontrolní algoritmus, který poskytuje nejlepší zobrazování postiženého strukturu kostí mění žebra.

Nádory předním mediastinu (lymfom, thymom a kol.), Nesmí způsobit změny v žeber. Nádory zadní mediastina (neuroblastom) způsobit sekundární změny, které jsou často v několika žebry (atrofie, otočit expanzi mezižeberních prostor, okraj uzuratsiyu) a obsahují kalcifikace. Mesothelioma neničí ostří. Nádory plic může zlomit žebra (Cancer Pancoast), ale jsou u dospělých, což je atypický Ewingův sarkom, a narazí na horní žebra. Vzhledem k tomu, Ewingův sarkom ve fázi morfologických studií třeba odlišit od ostatních kulatým sarkom hrudní stěny a hrudní dutiny (rhabdomyosarkom, mezoteliom, neuroblastomu, lymfosarkom a zřídka - plicních nádorů u dětí), rentgenové diagnostiky údaje mají prvořadou důležitost.

Na jevišti, histologické vyšetření pro diferenciální diagnostiku sarkomu rodiny Ewingův nádorů provádí další melkokruglokletochnymi maligní nádory u dětí a dospívajících: neuroblastomu metastáz v kostech, malých buněk osteosarkom, chondrosarkom mesenchymální, embryonální rhabdomyosarkom a určité gemoblastoza- u starších pacientů - metastatické malobuněčné rakoviny a maligních lymfomů.

Neuroblastomu metastázy v kostech jsou patrné u dětí do 5 let současně s metastázami v játrech, kůži, lymfatických uzlin. V séru pacientů s neuroblastomem zvýšené hladiny katecholaminů. Zbytek diferenciální diagnostice v této skupině je založeno na mikroskopické a imunohistochemické studie.

stádium nádoru

Proveďte následující studie.

• CT hrudníku a břicha.
• Scintigrafie.
• MRI primárního nádoru a „horké“ léze zjištěné na kostním scintigram.
• Aspirační biopsie a biopsie kostní dřeně ze dvou částí umístěných v určité vzdálenosti od primární lokalizaci nádoru "

Před zahájením léčby tyto testy, které mají být provedeny.

• Vyšetřování funkce ledvin (clearance ethylendiamintetraoctová kyselina).
• Elektrokardiografie a echokardiografie nebo MUGA.
• Serology viry.

Léčba nádorů Ewing

Léčba zahrnuje následující činnosti:

• Počáteční chemoterapie, například podle schématu viz 6 cyklů;
• Lokální léčba primárního nádoru, v resekci zejména kosti, radioterapií nebo oba z těchto metod (chemoterapie při radioterapii není přerušena);
• Další chemoterapie (až 8 cyklů konvenčního nebo vysoce chemoterapie s transplantací kmenových buněk).

chemoterapie

• Pro intravenózní podávání chemoterapie nutná Hickman katetry. „Portakat‚nebo R / S systém.
• Chemoterapie způsobuje výraznou myelosupresi.
• Profylaktické podávání filgrastimu (faktor stimulující granulocytové kolonie, lidská rekombinantní) a antibiotika ke snížení rizika sepse související s neutropenií.
• Potřebné PCP profylaxe (Pneumocystis carinii).
• Pokud je horečka neutropenie (neutropenie febripnaya) jmenovat širokospektrální antibiotika.
• Korekce nutné vodní bilance, přiřazení antiemetika a důkladná péče o chrup.
• Základní řídicí funkce ledvin, jater a srdce.
• Měli být vědomi nebezpečí reakce „štěp versus hostitel“. krevní produkty před transfuzí by měly být ozářeny a velmi krevní transfúze provádí leukocytů filtrem.
• Vzhledem k nízkému věku pacientů, je nutné zejména psychosociální podporu.

Topická léčba primárního nádoru

Rozvoj operačních technik dosáhla takové úrovně, že chirurgická léčba dostupná, v podstatě všechny z kostí lidského těla.

Radiační léčba po operaci se provádí v případech, kdy existují pochybnosti, pokud jde o úplnost odstranění nádoru nebo resekci na rozhraní detekované morfologických studie nádorových buněk. Celková dávka 44-54 Gy je rozdělen do frakcí 1,8 Gy. a radioterapie se provádí pouze tehdy, když neodstranitelné nádory. ozáření posunutí zahrnuje primární tumor a přilehlé tkáně na vzdálenost až 2-5 cm. Po přijetí pacienta dávka 44 Gy ozáření objem se sníží.

během metastáz

Léčba pacientů s metastatickým Ewingův sarkom začíná indukční chemoterapii následovanou lokální léčbu primárního nádoru.

Pacienti s plicních metastáz mohou být léčeny konvenční chemoterapii a ozařování celého plic (18 Gy v 10 frakcích) nebo chemoterapií s vysokou dávkou, například busulfan a melfapanom s transplantací kmenových buněk.

Výsledky léčby a prognostických faktorů

5-Pettneu míra přežití je následující:

• lokalizovaná forma nemoci - 55-65%;
• metastázy - 10-20%;
• Pouze metastázy v plicích - 30%. Hlavními prognostické faktory jsou:
• metastázy v době diagnózy;
• lokalizace a velikost primárního nádoru, přičemž objem nádoru lokalizovaného v dlouhé kosti, alespoň 100 ml přežití 5 let je 80% - u nádoru, ovlivňující kosti pánve, 5-leté přežití je 30%;
• Slabá odpověď na chemoterapii;
• (Lichotivé léčba (chirurgická léčba účinná radioterapie).

Pozdní komplikace Ewingův sarkom

Kardiomyopatie (v léčbě antracykliny).

Renální dysfunkce spojené s renální toxicity chemoterapie. Neplodnost.

Vývoj de novo nádorů (například leukémie, osteosarkomu).