Osteoporóza a metabolismus vápníku u starších osob

Přes vysoký výskyt osteoporózy a její komplikace, kterým se stanoví velkou zátěž zdravotního systému, informace o stavu omezen především na základě údajů získaných ve studii žen ve věku do menopauzy. Nicméně, většina žen trpí osteoporózou mnohem pozdějším věku. Od 70 let zlomenin obratlů se nacházejí u 25% žen, 80 let, toto číslo je blíže k 50%. Více než 90% zlomenin krčku stehenní kosti se vyskytují u lidí starších než 70 let a 90 let je riziko těchto zlomenin u žen je 30%. zlomenin kyčle výrazně zvyšuje celkovou nemocnost obvykle vyžaduje hospitalizaci a téměř 20% zvýšení úmrtnosti. Přístupy k diagnostice a léčbě osteoporózy u žen starších lidí jsou stejné jako u žen ve věku menopauzy nebo v prvních letech po něm, a je otázka přiměřenosti takových přístupů u starších žen se zajímají teprve nedávno.

definice

Definice osteoporózy v průběhu času mění. V roce 1991, tento stav byl dán následující definici: „onemocněním charakterizovaným nízkou hmotností a zhoršování tkáně mikrostruktury kosti, která vede k křehkosti kostí a zvýšené riziko zlomenin“ WHO navrhl diagnostická kritéria pro postmenopauzální osteoporózy, na základě výsledků měření kostní minerální denzity (BMD). Osteoporóza je diagnostikována v případech, kdy IPC, nebo obsah minerálů v kostech, je 2,5 směrodatné odchylky (SD) pod průměrem pro ty ve věku 30-40 let. To dává definici kvantitativního rozměru. Doporučení pro prevenci a léčbu osteoporózy vyžadují pozornost nejen IPC, ale i další rizikové faktory - rodinná a osobní anamnéza zlomeniny, snížení tělesné hmotnosti, užívání kortikosteroidů, atd ...

Faktory ovlivňující fyziologii kostní tkáně

Mechanismy pro zachování integrity kosti perimenopausal ženy a starší lidé se velmi liší. I když příjem vápníku je často nedostatečná v obou věkových skupinách, jeho absorpce klesá s věkem, a to i přes zvýšení hladiny parathormonu (PTH) v séru. Toto zvýšení je způsobeno nejen ke snížení renální clearance hormonu, ale také sekundární hyperparatyreózy kvůli nedostatku vitamínu D u starších pacientů s normálními hladinami koncentrace vitaminu D v séru PTH je výrazně nižší, než je deficit tohoto vitamínu.

vitamin D
Ve stáří, nedostatek vitaminu D je velmi časté. Zřejmý nedostatek tohoto vitamínu je pozorována u téměř 15% domácích obyvatel pečovatelskou službou slunné jihozápadní státech USA. Subklinická nedostatek se vyskytuje častěji. Mezi obyvateli pečovatelské domy prevalence nedostatek vitaminu D je 50%. To je z důvodu špatné staří lidé pobyt na slunci, při výrobě porušení itamina prekurzoru v kůži, což snižuje spotřebu s jídlem a možná související s věkem snížit množství receptory vitamínu D v duodenu. Kromě toho, s věkem, schopnost narušena konverzi vitaminu na aktivní formu - 1,25 (OH)₂D. A konečně, nízký BMD a ztráty kostní hmoty související se polymorfismu vitaminových receptorů u lidí určitých etnických skupin.

Ztráta kostní hmoty a změny struktury kostí
rychlost úbytku kostní hmoty v perimenopausal ženy a starší lidé jsou také odlišné. Menopauza je rychlá ztráta kompaktní a trabekulární kosti, a ve stáří, tento proces se ukončí, nebo, v každém případě, se zpomaluje. Nicméně, novější prospektivní studie naznačují pokračování úbytku kostní hmoty u žen a ve stáří. Rychlost tohoto procesu v stehenní kosti je v průměru 0.7-1% za rok a zvyšuje s věkem. Měření obratlů kostní hmoty (v předozadním projekce) může vést k chybnému závěru, v důsledku přítomnosti osteoartritidy, roztroušené sklerózy, aortální kalcifikace a tvorbou osteofytů. Z tohoto důvodu, starší osoby více spolehlivé výsledky se získají měřením kyčle BMD.
Kromě toho, s věkem, změny geometrie kosti. Aktualizace kompaktní kosti ve stáří již není kompenzuje ztráty minerálů. Změny kvalitativně a spongiózní veschestvo- trámce ztratit svou integritu a rozbít tenčí, což dále snižuje pevnost kostí a snižuje účinnost léčby.

rizikové faktory
Rizikové faktory pro zlomenin ve vyšším věku se také liší od těch v perimenopausal žen. Ve věku 70 osteopenií a osteoporózou stehna se vyskytují přibližně u 80% žen, zatímco 50-letý - jen 40%. V tomto případě se hustota kostí ve stáří u žen, které vedly k pádu a nevedly k lomu, téměř stejný. Pokles je často považován za hlavní rizikový faktor pro zlomeninu kyčle. Nicméně, meziroční pokles o více než 30% starších a starých žen, a zlomeniny se vyskytují pouze méně než 5%. Data získaná mezi domácími obyvateli s pečovatelskou službou, ukazují, že pokles na své straně, nízká BMD kyčle, nízká tělesná hmotnost, pevnost zranění nebo nízkou mobilitou jsou nezávislé rizikové faktory pro zlomeninu kyčle. Mezi další rizikové faktory patří zlomeniny kyčle u matky, převzaté hypertyreóza, neschopnost vlastní vzestup ze židle, že došlo k porušení propriocepci a kontrastní vidění, stejně jako přijímací antikonvulziva nebo dlouhodobě působícího benzodiazepin-nové. Kombinace několika rizikových faktorů výrazně zvyšuje pravděpodobnost zlomeniny.

přehled

Měření BMD ve všech starších lidí - bezbolestná, non-invazivní a rychlý způsob, jak zhodnotit individuální riziko zlomeniny. Obecně platí, že pro každou SD pod průměrnou BMD relativního rizika zlomenin obratlů a kyčle zdvojnásobí. V současné době nejlepší způsob pro takové měření je dvoufotonové rentgenové absorpciometrie (DXA) páteře nebo kyčelního kloubu. National Association of osteoporózy a americký zvláštní komise v oblasti prevence se doporučuje změřit hustotu kostní tkáně u všech žen starších než 65 let, bez ohledu na přítomnost rizikových faktorů. Nejčastěji se jen měření hustoty krčku stehenní kosti.
Stejně jako u zlomenin u mladých lidí, je nutné vyloučit sekundární osteoporózy. Její příčiny lidí v pokročilém věku a stáří je často skryté hypertyreóza nebo hyperparatyreózy. Až 10% žen nad 65 let věku, dostávají substituční terapii hormony štítné žlázy, je účinek, který je položený na výsledcích měření BMD u postmenopauzálních věku. Z tohoto důvodu nelze vyhnout předávkování těchto hormonů (TSH udržovat v normálním oscilací). U starších osob a větší pravděpodobnost vzniku osteomalacie, doprovázen bolestí svalů a kostí. Kromě toho, že je nutné vyloučit nádorové metastázy, myelom, játra a ledviny nemoc a malabsorpci (zejména u pacientů, kteří podstoupili gastrektomii). Příčinou úbytku kostní hmoty ve středním a stáří mohou být také léčeni glukokortikoidy a antikonvulziva.
Stanovení biochemických markerů rychlosti kostního obratu ve starších věkových skupinách osob nemohou nahradit měření BMD. Jelikož však riziko zlomenin závisí nejen na snižování IPC by měli vzít v úvahu všechny další rizikové faktory při řešení (zejména životních podmínek a lékařské terapii).
Přibližně 2/3 z zlomenin obratlů jsou asymptomatické. Z tohoto důvodu, a zároveň snížit růst 4-5 cm je třeba usilovat o deformace nebo komprese zlomeniny obratlů na laterální rentgenovém snímku. páteře osteoporóza se obvykle vyskytuje v přední části sphenoid deformace několika obratli pod T6 a získat vzor trabekuly. Takové vlastnosti jako komprese nervových kořenů, přední klín obratle deformita, deformace pouze jeden z nich (zejména výše T4) a procesů degradace, musí být alarmující, protože ukazují další patologické procesy v páteři. Navíc starší lidé mohou stěžovat na bolest v tříslech při zvedání těžkých předmětů, a prostý rentgen v tomto případě není odhalit zlomeniny kyčle. V takových případech, pro potvrzení diagnózy může vyžadovat sken kostí.

Video: Osteoporóza? Léčba osteoporózy u žen lidových prostředků metodou Going: + 38-067-992-40-62

léčba

} {Modul direkt4

Vzhledem k tomu, že faktory, které ovlivňují zdraví kostí a riziko zlomenin v Perim-pauzalnom a stáří jsou výrazně odlišné, léčebná opatření u pacientů v těchto věkových skupinách není vždy stejná.

vápník
Teoreticky doplňky vápníku může mít pozitivní vliv, protože ten starý vápníku spotřebované v menším množství, a schopnost přizpůsobit se dietě s nízkým obsahem vápníku se snižuje v tomto věku. Podle doporučení National Academy of Sciences (USA), příjem vápníku by měla být 1200 mg denně (v rozdělených dávkách). Ve starších žen (v průměru 84 let) léčených vitaminu D (800 IU / den) a vápníku (1200 Mg / den) snížil výskyt zlomenin kyčle a zvyšuje hustotu kostí. Vápník se vyskytuje nejen v mlékárně produktah- nyní obohatit je jako pomerančový džus, cereálie a různé občerstvení. uhličitanu vápenatého doplňky jsou podávána v rozdělených dávkách s jídlem. V případě achlorhydrií uhličitanu může být použit namísto vápenaté soli kyseliny citrónové. Vysoké dávky vápníku u starších osob se může zhoršit zácpu. Čím větší je přiřazen léky, tím horší je pozorovaný léčebný režim, a proto pacienti mohou preferovat tablety vápníku více potřebné léky. A konečně, kalcium zasahovat do vstřebávání zinku, a starší osoby by měly současně brát multivitaminové přípravky, které obsahují zinek. Laxativa, jako je psyllia, nemá vliv na absorpci vápníku.

vitamin D
Ve stáří je velmi běžné nedostatek vitaminu D, nutná pro vstřebávání vápníku, mineralizaci kostí a pevnosti zvýšení svalové hmoty. Současné doporučení Národní akademie věd USA poskytují pro spotřebu 400-800 mě (10-20 mikrogramů) vitaminu za den. To lze považovat za úhledné aditivní cholekalciferol (400 ME), skládající se z multivitamin komplexy (denní dávka většina z nich obsahuje 400 ME vitamínu D), nebo společně s vápníkem. Výsledky léčby osteoporózy s kalcitriolu [1,25 (OH)₂D] se smísí, i když jedna studie došlo k mírnému snížení výskytu vertebrálních kompresních zlomenin. Četnost výskytu nežádoucích účinků této léčby (hyperkalcémie a nefrokalcinóza ledvinové kameny) zůstává neznámý.

pohybová aktivita
Vliv cvičení na dynamiku osteoporózy u starších pacientů nebyla dostatečně studována. V jedné studii, tříletý program pohybové aktivity u starších žen vedlo ke zvýšení obsahu minerálů v kostech předloktí. Intenzivní tělesné cvičení po dobu 1 roku u žen ve věku 60 let (průměr) Hmotnost zpomalil úbytek stehen, zvýšení svalové síly a pomáhají udržovat rovnováhu. Zátěž je často používán pro pěší 30 minut 3krát týdně.

bisfosfonáty
Bisfosfonáty (non-hormonální činidla, in-inhibuje kostní resorpce) jsou účinné při léčbě a prevenci osteoporózy a tvoří základ léčby tohoto onemocnění u lidí starších věkových skupin. Podle tříleté prospektivní studii aminodifosfonaty (alendronát a risedronát) u žen po menopauze zvyšuje hmotnost páteře (5-8%) a stehen (3-4%). Zlomeniny obratlů a kyčle v této skupině byli z poloviny méně náchylní než kontrola. Pozorováno zlepšení u ošetřování domácích obyvatel. Tyto fondy jsou obecně dobře tolerovány, což je velmi důležité, pokud jde o starší lidi. Kromě toho, alendronát a risedronát lze užívat pouze 1 krát za týden. Když se steroid osteoporóza použity pouze alendronát nebo risedronát, i když je v současné době testována i jiné prostředky. Další amino-difosfonát, ibandronát, a zvýšená spinální a femorální kostní hmoty a snížení výskytu zlomenin obratlů. Ibandronát se vyrábí ve formě orálního přípravku pro uložení jednou za měsíc nebo jednorázový intravenózní podání 3 měsíce.

Estrogeny a selektivní modulátory estrogenového receptoru
Četné data ukazují na zpomalení úbytku kostní hmoty a snížení výskytu zlomenin obratlů a kyčle pod vlivem estrogenové terapie při menopauze. Taková léčba udržuje svou účinnost po dobu nejméně 70 let. Nicméně, u žen užívajících konjugované estrogeny s medroxyprogesteronu bylo zjištěno, a to nejen k výraznému snížení výskytu fraktur kyčle a jiných osteoporotických zlomenin, ale také zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění, rakoviny prsu a tromboembolie. Vzhledem k tomuto riziku, jakož i existenci dalších účinných prostředků pro léčení osteoporózy, hormonální substituční terapie se již nedoporučuje.
selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM), zahrnují jak agonistů a antagonistů estrogenu. Při léčení postmenopauzální osteoporózy použití raloxifenu. I když tento lék působí na IPC slabší než terapií náhrady estrogenu, to je ještě o 50% snížil výskyt zlomenin obratlů, aniž by došlo k mastodynia, vaginální krvácení nebo endometria zahušťování. Dříve bylo ukázáno, že raloxifen snižuje hladinu cholesterolu a brání rozvoji rakoviny prsu. Účinek tohoto léku na frekvenci zlomenin jiných kostí zejména - kyčle nebyla stanovena.

Jiné prostředky a způsoby léčení
Ačkoli osteoporóza platí kalcitonin, jeho vliv na frekvenci zlomeniny zůstává bez důkazů. Tento lék silnice, a navíc její vstřikovací špatně snášena pacienty v pokročilém věku. Intranazální podávání kalcitoninu (aerosol) pozorováno snížení četnosti zlomenin obratlů, krku, ale ne bedra- nezvýšila BMD a stehenních kostí. Podle několika studií populace, přičemž thiazidová diuretika spojené s rizikem zlomeniny kyčle menší, ale tato pozorování nebyly podtverzhdeny- není instalován, jak je požadováno optimální dávkování a trvání podávání thiazidových. Jediným randomizované studie na toto téma (Shep) došlo k mírnému Urychlit pádů a zlomenin mezi lidmi, kteří se thiazidová diuretika.
PTH (1-34) významně zvýšila páteře BMD (9,7% po dobu 18 měsíců), a snížil výskyt zlomenin obratlů a jiných kostí v postmenopauzální osteoporózy. Lék byl podán podkožně každý den.
Relativně levný způsob, jak zabránit zlomenin kyčle v křehkých starších osob má na sobě spodní prádlo s pevnými těsněními podél vnější boky (kyčelní chrániče). Hlavní nevýhodou této metody - na obtíž pro pacienty.
Relativně nové metody zahrnují vertebroplastiku a kyfoplastiku - zavedení PMMA do poškozené obratle pacientů s přetrvávající bolesti dolní části zad. Účinnost těchto způsobů nebyl testován v kontrolovaných studiích, a není známo, jak to ovlivňuje stav sousedních obratlů.

shrnutí

I když způsoby léčby a postmenopauzální prevenci osteoporózy není nutně účinný ve stáří, přesto, a pro osoby v této věkové skupině lze doporučit příjem vitaminu D (20 g, nebo 800 ME za den) a vápníku (pro celkové dávce 1200 mg na den), a a programu individuálně přizpůsobit cvičení. Bisfosfonáty, SERM, nebo jiné způsoby PTH vyžaduje individuální indikace.
Větší pozornost by měla být pravděpodobně vzhledem k riziku pádu. To může být snížena tím, že odstraní (pokud je to možné), tyto léky, které otupuje vědomí sníženou schopnost udržovat rovnováhu nebo krevní tlak. Ty zahrnují dlouhodobě působící benzodiazepiny, tricyklická antidepresiva, antipsychotické látky, antihypertenziva a látky s boční anticholinergního účinku. Je také důležité vyloučit reverzibilní smyslové postižení a naučit pacienty, aby se zabránilo náhlé pohyby a špatně osvětlených ulic. U poruch chůze by měla být použita pomocná zařízení.
Vzhledem k tomu, BMD u starších pacientů s frakturou kyčle a bez ní je prakticky stejná v obou případech provést stejné diagnostické, preventivní a terapeutická opatření.

hyperparatyroidizmus

klinické projevy

Hyperparatyreóza prevalence se zvyšuje s věkem. V případě žen do 40 let, našel frekvenci méně než 10 případů na 100.000, po dosažení věku 60 let, jeho frekvence se zvyšuje na 190 na 100.000 Více než polovina všech případů této choroby zaznamenané u osob starších 65 let. Hyperparatyreóza ve středním a stáří obvykle postupuje snadno detekovány, a pouze v případě náhodného stanovení vápníku v séru. Některé starší pacienti pociťují slabost, únava, deprese a vertigo již při relativně malém zvýšení hladiny vápníku [mg do 11-12% (2,8 až 3,0 mmol / I)]. Běžná stížnost je, a zácpa. V diferenciální diagnóze hyperkalcémie u starších osob, musí být brány v úvahu a možností dalších příčin toho, zejména myelomu, rakoviny, intoxikace vitamínem D a přijímání thiazidová diuretika.

léčba

Pokud se objeví příznaky a hladiny vápníku v séru více než 12% mg (3 mmol / l) bylo metodou volby je paratyroidektomie, který je snadno tolerovány starších pacientů. Na nižší úrovni vápníku zvolit způsob léčení složitější, zejména proto, že symptomy a příznaky hyperparatyreózy nalezené u starších věkových skupin a v nepřítomnosti onemocnění. Kromě toho pacienti s hladiny vápníku nejméně 11 mg% (2,8 mmol / l) příznaků může být zcela chybí na 10 nebo více let. Proto se v takových případech je otázka nutnosti chirurgického zákroku je třeba přistupovat individuálně.
Pokud lze použít hyperparatyreózy ve stáří cinacalcet (a kalcimimetikum, který se váže na receptor na vápník buněk příštitných tělísek). Tento materiál se rychle normalizuje obsah vápníku v séru a snižuje PTH. U žen, estrogen je efektivní kurz. Ethinylestradiol (30-50 ug / den), nebo konjugované estrogeny (0,625-1,25 mg / den), zabraňují vliv PTH na kosti a snížení koncentrace vápníku v séru v průměru o 0,8 mg% (0,2 mmol / l), a jeho vylučování močí. Nicméně, rizika spojená s estrogenem příjem omezit jejich použití. Muži a ženy s vyšší hladiny vápníku v séru může být přiřazen fosfáty směrem dovnitř, když se vedlejší účinky těchto léčiv (z gastrointestinálního traktu), a ektopické kalcifikace u starších pacientů jsou velmi nebezpečné. Ještě více riskantní používat furosemid, neboť podporuje odvodnění a rozvoji hyperkalcémie. Na druhou stranu, paratireoidetomii účinnost u starších pacientů není horší než u mladších jedinců ve vztahu k léčbě míry, komplikace a úmrtnost. U starších pacientů se doporučuje omezenou zaměřovací paratyroidektomie definici úrovně PTH během provozu, což zvyšuje šance na úspěch chirurgického zákroku, a usnadňuje operaci sám.