Léčba akutní hemodynamické HMC. v šoku

Video: M035 - aortální stenóza - etiologie, patogeneze, klinické projevy (krátké demo)

Při těžké (T3) a silným nárazům (T 4), je celkové množství roztoku, závisí na očekávaném ztrátu krve s hemodynamických poruchami a stavy anoxie tkání ve stejném poměru mezi různými skupinami řešení a další transfuzi krve a jiných dopravních prostředků kyslíku z plic do tkání [V n. Chapeau, OI Miminoshvili, AA Shtutin et al., 2006-VV Boiko, TV Kozlov, VA Krasnokutsky, VE Mushenko, 2006].

Zpožděné a nedostatečná intenzivní péče s těžkou silné krvácení, je plná s rozvojem žáruvzdorného šoku, tedy podávání v ustáleném hemostázi vypočteného množství infuzního roztoku se získá účinek zlepšení hemodynamické a poskytuje kyslík do tkání. To platí zejména pro pacienty s krvácení do zažívacího traktu, kteří mají chronické srdeční a cévní onemocnění, během kterého usugubletsya hypovolemii a hypoxii.

Proto po infúzi pro obnovy bcc podávané množství vazoaktivní činidla na podporu srdeční činnosti pomocí systému centrálního adrenergních - dopaminu (dobutamin).

Dopamin je zavedena do / venno 400 mg ve 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Rychlost podání závisí na úkolu:
5-10 mg / kg min. To způsobuje výrazný inotropní účinek, měkké dilatace v důsledku stimulace B2-adrenergní receptor s mírnou tachykardie;
10-20 mg / kg min. - další posílení inotropní účinek s výrazným tachykardie;
Více než 20 mg / kg min. To způsobuje ostrý tachykardie, zúžení žíly a tepny v důsledku stimulace a2-adrenoceptoru možné arytmie a zhoršení prokrvení tkání.

Dobutamin stimuluje A- a B receptory, adrenergní zvyšuje kontraktilitu myokardu, zvyšuje srdeční výdej v důsledku objemu zdvihu, snižuje periferní vaskulární rezistenci, zvyšuje koronární průtok krve, což snižuje diastolický tlak v komorách sedtse, poskytuje pozitivní kyslíkovou bilanci v tkáních. Zaveden do / veno infuzí v dávce 250 mg do 500,0 ml roztoku chloridu sodného. roztok chloridu sodného, v množství 2,5 až 5 g / min. S nízkým krevním tlakem, může zvýšit rychlost až do 10 ug / kg min, ale je to možné tachyarytmie, nevolnost, zvracení, a u pacientů s bronchiálním astmatem. - zadušení. Ve vzácných případech - zvýšena FCC.

Když refrakterní šok může použít pentamin (0,4 až 1,0 mg / kg) nebo hexon (0,2 až 0,5 mg / kg), a-blokátory a antagonisty vápníku, které zlepšují transport kyslíku.

Pokud silné krvácení pokračovat, jestliže ztráta krve překračuje 1500mg se často objevují oligouriya, ukazyvyayuschaya pro hyperkoagulability, (první fáze akutní formy diseminované intravaskulární koagulace). pacientův stav se zhoršuje, zvyšuje intoxikaci.

DIC, podle definice, sub-výbor Mezinárodní společnosti Thrombosis and Haemostasis (ISTH) [C. E. Demple 2006] se vyznačuje aktivací srážení krve bez zvláštního lokalizace. DIC za následek narušení mikrocirkulaci, což způsobuje „dysfunkce orgánů a mnohočetného selhání orgánů.“

Přední mechanismus patogeneze DIC syndromu je první progresivní deplece fyziologických antikoagulancia a výsledná se aktivuje fibrinolýza snižuje krevní koagulační aktivitu (druhá fáze DIC), který se vyznačuje nedostatkem krevních destiček a dalších prokaugulyantov projevuje krvácení sliznice různých lokalizace (nos, žaludek, střeva) [ZS Barkagan, 2005- YI Vigovska, 2006- U. Seligson- 2001].

Velký význam v časné diagnostice DIC, zejména rozdílu mezi fázemi hyper- a gipokougulyatsii mají laboratorní testy. Pro DIC se vyznačuje výrazným prodloužením protrombinového času, plazma, trombinu a reptilaznogo (batroksobinovogo) času, stejně jako trombocytopenie a klesla koncentrace fibrinogenu.

Celková hladina aktivity krevních složek odrážejí ukazatele cirkulujícího fibrin monomer (FM). Důležité v diagnostice DIC má detekci v krevních nátěrech morfologicky modifikované erytrocytů a jejich fragmenty - „shizotsitoz“ dochází v důsledku traumatického erytrocyty fibrinových vláken [YA.I. Vigovska, 2006- M. Levi, 2004].

Detekce koagulace krve časné aktivace stanoví pomocí trombinu-fragmentu (FPA). Jako aktivační markeru také použít nastavení trombinu antitrombin komplex (TAT) a thrombomodulinu. Všimněte si, že pro přechod na antikoagulační Všesměrový charakteristické běžné koagulační testy a zvýšení trombocytopenií.

Intenzifikace DIC znamená zvýšení krvi fibrinu degradačních produktů, jako je například D-dimeru. Na hypocoagulation fáze naznačuje pokles plazmatických koncentrací plasminogenu, inhibitoru růstu aktivace plasminogenu a RA1-1, který je špatný prognostický znak. V závažných případech DIC, mohou krevní sraženiny není ani po trombinu agentů.

Podvýbor mezinárodní společnosti trombózy (dále ISTH) jsou změněny následující algoritmus diagnózy DIC (tabulka 35).

Tabulka 35 Algoritmus pro diagnostiku DIC

I. počet krevních destiček
> 100 g / L = 0 bodů
< 100 г/л = 1 балл
< 50 г/л = 2 балла

II. Zvýšené hladiny degradačních produktů fibrinu nebo rozpustné fibrinolyarov:
ne = 0 bodů zvyšuje mírný nárůst o 1 bod = významný uvelichnie = 2 body

III. Prodloužený protrombinový čas
< 3 сек = 0 баллов
> 3 sec < 6 сек = 1 балл
> 6 s = 2 body

IV. hladina fibrinogenu
> 1,0 g / l = 0 bodů <1,0 г/л = 1 балл

Při počítání počtu bodů >5 ukazuje rozšířený DIC.

Při léčení akutního syndromu DIC, spolu s odstraněním hypovolémie aktivit, obnovení mikrocirkulace, transport kyslíku a metabolická acidóza je nutné kompenzovat nedostatek faktorů srážení krve. Lékem volby je rozpoznán čerstvé zmrazené krevní plazmy (odnogrupnaya) v dávce 10-15 ml / kg a infuze opakuje každých 8-12 hodin. Čerstvé zmrazená plazma obsahuje všechny koagulační faktory 13 - hlavním nástrojem k vymýcení diseminované intravaskulární koagulace.

Nedoporučuje se pro přímou transfuzi krve od dárce k retsitentu a zachovalou krve s trvanlivostí delší než 3 dny. S cílem zlepšit transport kyslíku v tkáni může být nalita nebo čerstvé zmrazené koncentrát promytých erytrocytů perfluorane roztoku [LO Kovalksha, SM Gaidukova, D.1. Frost, 2006- ZS Barkagan, 2005].

V poslední době se za účelem obnovení krevního antikoagulační potenciální použití antikoagulancií zaměřuje zejména kriopretsiptat. Obsahuje:
- antihemophilic globulin (faktor VIII) ne méně než 90 IU
- 250 mg fibrinogenu
- von Willebrandův faktor
- fibronektin
- IgA a IgG
- inhibitory fibrinolýzy a proteáza

Vyrábí se v lahvičkách o 15 ml (1 dávka). Představený 3-4 dávce 0,9% roztoku chloridu sodného. Nicméně, studie ukázaly, že se koncentrát antikoagulancia výhody oproti čerstvé zmrazené plazmy nemá a nezvyšuje míru přežití pacientů [ZS Barkagan, 2005], a zavedení koncentrátů fibrinogenu, nebo faktory protrombirovanogo komplex je považován za nebezpečný vzhledem k možnému narušení rovnováhy krevního koagulačního systému a nutnost přísné laboratorní kontrolu [M. Sevi, 2004].

Ve fázi hyperkoagulačního DIC účelné zavedení 300-500 jednotek / h heparin v kontinuální infúzí. Je žádoucí, aby současně s čerstvým zmrazené plazmy [ZS Barkagan, 2005- Sevi M., 2004].

Aby bylo možné potlačit vyjádřené inhibitory proteázy používá hyperfibrinolýza široký rozsah expozice (trasilol, contrycal, atd). Contrycal podávána v dávce v 50000-100000 U / venno po kapkách při opakovaném podávání během 5-6 hodin, denní dávka dosáhne 500000ed. Pro odemknutí mikrocirkulaci sraženin fibrinu v úvahu příprava defibrotidu (15-40mg / kg / veno), které selektivně působí na fibrinu, aniž by došlo k poškození fibrinogenu a jiných krevních procoagulants.

Pokud silné krvácení, které nemohou být zastaven, je možno použít rekombinantní faktor VII (NovoSeven) na pozadí infuze čerstvé zmrazené plazmy jako zdroje fibrinogenu. To se podává v dávce 60 až 90 ug / kg / veno bolu opakované aplikaci během 2 hodin. Když destiček koncentrát transfúze trombocytopenie [Frenkel Vigovska, 2006- Sevi M., 2004].

V případě masivní krevní transfuze a léčba DIC rostoucí pozornost je věnována destiček transfuzi. Provedli multicentrická studie Zink K. A., Sambasian C. N., Halcomb I.B. et al (2009) ukázali, že nejdříve prvních 6 hodin po infuzi čerstvé zmrazené plazmy a krevních destiček zlepšuje přežití a snižuje celkovou potřebu červených krvinek. Perkins J. G., Andrew C.D., Syinello P. C. a kol. (2009) potvrdila, že transfuzi krevních destiček ve vztahu k konzervy erytrocyty >1: 8 zvyšuje přežití pacientů vyžadujících masivní transfuzi do 24 hodin.

V současné době je velká pozornost věnována poměru plazmy a krevních destiček na červené krvinky, které podle Halcomb J.B., Wade C. E., J. E. Michalek a kol. (2008) se musí nalít v poměru 1: 1. Miller R. D. (2009) se domnívá, že čerstvé zmrazená plazma může být hlavní možnost léčby v léčbě koagulopatie, a první prostředky léčby by mělo být použití destiček pro trombocytopenie <50/109/л.

To vyplývá ze skutečnosti, že krevní destičky se přímo účastní na tvorbě primární hemostatické hemostatické trombu a poskytuje povrch, na kterém je tvorba fibrinu. Nedostatek krevních destiček nebo jejich kvality méněcennosti způsobí koagulační poruchy různého stupně závažnosti.

Infuzní léčba krystaloidy a koloidů v krevní ztráty, obvykle způsobuje trombocytopenie před snížením plazma srážecí faktor do té míry, ve které je hemostáza rušit.

Destiček koncentrát se odvádí ve formě dávek, pro děti i dospělé dávky. Dětské dávky je vyrobena z jednoho nespotřebovaného krve a dávka obsahuje od 45 do 85h109 / l destiček 50,0-60,0 ml. Terapeutická dávka pro dospělé se připravuje z 6-10 dávek konzervované krve od různých dárců a obsahuje 200 až 800h109 / litr destiček. Koncentrát se obvykle používá v množství krevních destiček u pacienta pod 50h109 / l. Transfúze jedné dávky koncentrátu destiček (CT) zvyšuje počet krevních destiček na 5-10h109 / litr pro dospělé o průměrné hmotnosti (70kg). Typicky, když se hrozba masivního krvácení a DIC terapeutická dávka je dávka ČT 1 na 10 kg hmotnosti pacienta [Kovalkina LO, Gaidukov SM, Frost GI, 2006].

Transfúze koncentrátu krevních destiček se provádí krevní skupiny a Rh rychlostí 30-40 kapek / min. Možné vedlejší účinky transfúze CT jako aloimunizace stav vyskytující se u některých pacientů po dříve aplikované transfuzi. Terapeutická účinnost koncentrát krevních destiček se odhaduje na zastavení krvácení a měření počtu krevních destiček v krvi v čase 1 hodina po transfuzi (>50,0-60,0h109 / l).

Složení intenzivní léčbě DIC zahrnují vitamíny (kyselina askorbová, pyridoxin, riboflavin, cytochrom C). Provede se korekce akutního selhání ledvin (mannitol, lasix při obnovení Skrytá dopamin 1 g / min), a prevence infekčních komplikací, za použití moderních antibiotik. Poskytování dopravní systém kyslíku, a po korekci dýchacího, oběhového, Krevní a přispívá k tkáně inhalací hypoxie kyslíku (4 l / min), umělé plicní ventilace, hyperbarická oxygenace.

Stejně důležitá je rychlost zavádění infuzních roztoků (tab.36), které do značné míry závisí na průměru a délce katetru

Tabulka 36. Rychlost infuze závisí na stupni šoku (PN Chuev Soave., 2002)

Rychlost infuze krevních produktů a koloidů vliv na jejich teplotu. Zahřátím na 32 C zvyšuje rychlost krve dodání 150 ml / min., A také snižuje riziko podchlazení v masivních transfuzí.

Při prevenci DIC akutní masivního krvácení do gastrointestinálního traktu dodržovat následující zásady:
- Časné a rychlé zavedení čerstvého dárcovství zmrazené plazmy v dávce 1000,0 ml. To vám umožní obnovit hemostatický potenciál krve kvůli doplnění faktorů srážení krve a antikoagulační složek kininu a fibrinolytického systému inhibitorů proteázy a vyvažování státní antiproteáz.

Jmenování krioplazmy laboratoř musí být odůvodněno alespoň tři z následujících vlastností:
1) protrombinový čas musí být větší než 1,5 krát větší než normální střední hodnoty (18 s);
2) aktivovaný parciální tromboplastinový čas by měla překročit rychlost (50-60 sekund) je větší než 1,5, kde raza- fibrinogen má být na normální úrovni (1,0 g / l) s krve z pacientů, kteří dostávali heparin;
3) Aktivita koagulačního faktoru by měla být menší než 25%

Současně, čerstvé zmrazená plazma, krevní destičky koncentrát byl představen v množství 1 dávka na 10 kg tělesné hmotnosti pacienta. Důvodem pro jeho použití je obsah pacienta krevních destiček v krvi nižší 20h109 / l.

inhibitory proteázy (Použité contrycal, Trasylol, gordoks) v dávce alespoň 1000 IU / kg / den, s cílem potlačení nadměrné fibrinolýzy a intravaskulární koagulaci. Jsou také regulují proteolytický rovnováhu buněk, brání samovolnému autolýze a normalizačních procesů limitovanou proteolýzou.

Pro zlepšení mikrocirkulace předepsat léky dezagregatnogo akci, například Trental v dávce 100 mg na 250-300 ml 0,9% roztoku chloridu sodného nebo zvonků (20-30 mg).

To znamená, že léčba akutní gastrointestinálního krvácení by měl být aktivní a komplexní: vedení hemostáza, hemodynamický zotavení, transport kyslíku a srážení krve. Mělo by být jasně uvědomit, že čím dříve zahájila plný intenzivní péči, tím je pravděpodobnější, aby pacient zachování života.

Stepanov Yu, Zalewski VI, Kosinski AV

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné