Břišní zranění. Traumatické retroperitoneální hematom a orgánové poškození retroperitoneum

Pod traumatické retroperitoneální hematom pochopit pokračovat nebo zastavit krvácení v retroperitoneální prostor. Retroperitoneální hematom komplikuje uzavřený břišní zranění při 13-44%, a pod širým nebem - v 6% případů. Její příčinou jsou různé: často poškození trávicí soustavy (břišní pischevoda- druhé sekce, třetí a čtvrté části dvanáctníku kishki- slinivky břišní, zadní stěny vzestupné a sestupné tlustého střeva, konečníku). Jiné zdroje retroperitoneální hematom - zraněno orgánů močového ústrojí (nadledvin a ledvin, močovodů, močového měchýře). Tržné rány a poranění břišní aorty, dolní duté žíly a větve jejich přítoky, nebo poškození portální žíly může vést buď intraperitoneální krvácení a tvorbu hematomu v retroperitoneu. A konečně, aby se zjistilo výskyt retroperitoneální hematom může membrána protrhne, psoas svalu quadratus lumborum, kyčelní svaly, zlomeniny obratlů a pánevních kostí.

Retroperitoneální mechanismu tvorby hematom v uzavřené trauma nejpřesněji popsané ve Schématu postiženým nárazu na pevný tupý předmět. To vede ke stlačení nebo ostré zpomalení kompenzovat tkání. Zlomeniny pánve se vyskytují v důsledku styku s tupým tvrdým předmětem nebo stehenní kosti. Tvorbou hematomů způsobuje pánevního krvácení z kosti, pánevní žilní pleteně, hluboké větve vnitřní kyčelní tepny. Extraperitoneální ruptury močového měchýře vznikají v důsledku poškození fragmentů pánevní kosti roztahování stěnových Vezikovaginální stydké vazů nebo hydrodynamické kolík.

Perirenální hematom vytvořen v přímém kontaktu s tupým tvrdý předmět nebo kmene tkáňových hran nebo snížit fragmenty. Přímý úder způsobuje zhmoždění, rozrušení nebo prasknutí ledvin, avulzi polyusa- jeho inhibice vede k prudkému oddělení větví renální žíly nebo uvolněny renální arterie se intimy jeho trombózy. Poškození dvanáctníku způsobí její stlačení mezi tupými a pevný objekt páteře nebo vytvoření „uzavřené smyčky“ s prudkým nárůstem tlaku v něm. Náhlé brzdění vzhledem k podvrtnutí a bryzheek vede k oddělení větve aorty nebo dolní duté žíly přítoků. Poškození při otevřeném poranění způsobené přímým kontaktem s předmětem poranění.

Retroperitoneální příznaky hematomy jsou nespecifické a často určuje újmy retroperitoneální nachází orgánů a struktur, nikoli hematom. Pacient může být znepokojeni bolesti břicha a bederní oblasti. U pacientů se zlomeninou pánve nebo poškození velkých cév vykazovat známky hemoragického šoku. Příznak Joyce (zkrácení perkusních zvuků v břiše postranních částí, jejichž hranice při zapnutí pacienta na straně se nemění), což je považováno za typické pro tuto porážku, objevit vzácný. Makro nebo mikroskopická hematurie patognomické pro zranění močových orgánů.

Čím dříve diagnostický peritoneální výplach ve spojení s velkým počtem chyb postupně nahrazovány instrumentálních metod stanovení diagnózy (ultrazvuku, radiografie, CT), a to zejména v oběti hemodynamicky stabilních. Diagnostické videolaparoskopiya - invazivní postup vyžaduje uložení pneumoperitonea, a často větrání logkih- navíc neumožňuje vizualizovat orgánů a struktur retroperitoneální prostoru, takže diagnóza retroperitoneální hematomu se používá jen zřídka.

Klinické a instrumentální známky pokračujícího krvácení nitrobřišního nebo zánětu pobřišnice - indikace pro nouzové laparotomii. V ostatních případech je nutné provést intenzivní terapie, klinická pozorování, instrumentální vyšetření.

Retroperitoneální hematom v uzavřené trauma

Poškození cév dutiny břišní a retroperitoneální hematom mediánu (pásmo I)
Mediální hematom nachází nad kořenem okruží příčného tračníku, někdy jsou výsledkem zranění břišní aorty větví (bederní separačních a vynikající mezenterických tepen), takže je nutná jejich intraoperační revize. Přístup do břišní aorty se provádí po poskytnutí dočasného zastavení krvácení. K tomu je v řadě případů sevřena břišní aorty, který se provádí otvorem v malé žláze co nejblíže k membráně, odstranění jícnu doleva. Pak mobilizovat všechny orgány dutiny břišní a retroperitoneální prostor vlevo: (obr. 53-27), tlustého střeva, slinivky břišní, sleziny, ledvin, žaludku fundu.



Obr. 53-27. Mobilizace dutiny břišní a retroperitoneální prostor, který umožní zobrazení aorty z membrány do bifurkace.
Tato technika poskytuje plný přístup k nadledvinek břišní aorty. Při mělké izolace aortální větev nádoba oba konce sešity a ligován. Krvácení z nadřazené mezenterické tepny se zastaví překrytí cévní svorku, načež se poškozené nádoba může být implantován do aorty pod zlomovými místy, provádět bočník, nebo v extrémních případech (pro dobré retrográdní průtoku krve a životaschopnosti tenké a vzestupného tračníku) svázat. Částečně retroperitoneální hematom v této zóně může být jediným projevem traumatické trombózy renální tepny. Obnova funkce ledvin, je možné s jeho revaskularizace do 12 hodin po okluzi.

Důvodem střední retroperitoneální hematom proti proudu mesocolon kořen mezera může být rovněž ponechán renální žíly. Uzavření této mezery představuje hlavní technické potíže, a proto zajišťuje neporušenost pravé ledviny, levostrannou nefrektomie byla provedena. Defekt malé parapancreatic žíly ligovány.

Odpojí bederní větve aorty a dolní duté žíly - nejčastější příčinou středního retroperitoneální hematom nachází pod kořenem okruží tračníku. Aktivní krvácení je vzácná, a přesto, v některých případech, aby hemostázy na tepenného krvácení, hematom provést audit přístupu pod kořenem okruží tlustého střeva. Poskytovat dočasné zastavení krvácení aorta sevřen bezprostředně pod kořenový mesocolon. Infragepaticheskomu přístup oddělení do dolní duté žíly se provádí pomocí metody CATEL podprsenky, které mobilizují pravou polovinu tlustého střeva a dvanáctníku pankreatickou hlavou Kocher (obr. 53-28).

Obr. 53-28. Mobilizace dutiny břišní a retroperitoneální prostor, který umožní zobrazení dolní duté žíly od infragepaticheskoy části k soutoku kyčelních žil.
Boční retroperitoneální hematom (oblast II)
Ve většině případů, kdy uzavřené trauma poškozených pravé nadledvin, která je stlačena masivní pravý laloku jater k páteři. nadledvin škoda, nemají typický klinický obraz, jsou diagnostikovány pomocí ultrazvuku nebo CT (obr. 53-29).

Obr. 53-29. Spiral počítačovou tomografii. Hematom pravé nadledviny (bílá šipka) a retroperitoneální hematom kolem.
Dokonce i během laparotomie zranění nadledvin je často nedoceněné díky své poloze hluboko do jater v subdiaphragmatic prostoru a přítomnosti perirenálního hematomu. Zjištěné během poškození nadledvin průzkum nástroj je indikací pro konzervativní terapie. Perirenální hematom na horním pólu ledviny nachází více povrchově aktivních látek může být vytvořen v důsledku separačních nadledvin žíly odvodnění právo přímo do dolní duté žíly. Požadujete-li tento mechanismus, je nutná revize hematomu. Když si zlomíte nadledvinky s pokračujícím krvácení by mělo být prováděno adrenalektomií. Defekt dolní dutou žílu sešita prolene FILAMENT 5-0 nebo 6-0.

Nejtypičtějším znakem poškození ledvin - hematuria. Méně často oběti odhalit bolesti v bederní oblasti a břicha, svalového napětí přední břišní stěny a pasu. V přítomnosti hematurie vyžaduje instrumentální vyhodnocení poškození ledvin. Nejvíce informativní spirální CT (obr 53-30.) - v diagnostické hodnoty jsou vylučovací urografie, radioizotop vyšetření ledvin a ultrazvuku.

Obr. 53-30. Spirála počítačovou tomografii při přetržení levé ledviny a retroperitoneální hematom.

Je třeba mít na paměti, že hematurie může být chybí v případě oddělení renální arterie nebo trombózy, nízký krevní tlak, izolace močovodu. To je důvod, proč perirenální retroperitoneální hematom bez hematurie s normálním krevním tlakem je indikací pro provádění vylučovací urografie, radioizotopové studie ledvin nebo spirální CT s intravenózním zesílení. Nedostatečná funkce ledvin, v souladu s výše uvedenými způsoby vyšetřování, důkazy ve prospěch poškození ledvin tepny. Otevřená poranění ledvin (stab i střelné zbraně nizkokineticheskim) vede ke vzniku hematuria méně.

Revize paranephric retroperitoneální hematom zcela určen k vážnému poškození ledvin, pokračování nebo recidivující krvácení (včetně s hematurie), zvýšení nebo pulzující společný retroperitoneální hematom, s otevřenou zranění. Relativní indikace věří, že mezera ledviny pól průtok moči v Retroperitoneum s urogematomy formace, trombóza renální tepny, když pokus angiografické intervence. Perirenální hematom audit provádí po oddělení renální arterie v místě jeho vypouštění aorty (Obr. 53 až 31).



Obr. 53 až 31. Preventivní izolace renálních tepen a žil.

Takové krvácení preventivní regulace podstatně snižuje výskyt nefrektomie.

Před provedením nefrektomii je třeba, aby se ujistil, že je přiměřená a fungování druhé ledviny. Úspora operaci je nezbytně nutné v případě poškození nebo selhání funkce ledvin intaktní jediným ledvin, jakož i poranění obou ledvin. Úspora chirurgie (nefrorafiya nebo pól resekci ledvin), se skládá z následujících kroků: úplné izolace ledvin, včetně v oblasti brány, odstranění devitalizovaného tkáně šití krvácení tepen, uzavře šití systému sběru, uzavření parenchym vadu.

Uzavřená poranění močovodů je velmi vzácný a velmi obtížné diagnostikovat. Nejčastěji jsou diagnostikovány v pozdějších fázích při vývoji urogematoma retroperitoneální abscesu nebo retroperitoneální tuk. Poškození močovodu může být podezření u pacienta s poraněním bederní oblasti v přítomnosti bolesti v ní a v horní části břicha, svalové napětí přední břišní stěny a pasu. Přibližně 24 až 48 hodina objeví klinické a laboratorní příznaky intoxikace. Diagnóza je založena rentgenkontrastní (spirální CT s kontrastním, intravenózní urografie, retrográdní urografie) nebo radioizotop (scintigrafie ledvin) výzkumných metod (obr. 53-32, 53-33).



Obr. 53 až 32. Počítač tomogram v pravém-perirenální urogematome (označeno šipkami).



Obr. 53-33. Vylučovací urogram (40 min). Na displeji se kontrastní činidlo v pánvi expandovaných systému chashechno- pravé ledviny, močového měchýře (černé šipky) a retroperitoneální (bílé šipky).
Operace provedena v počátečních fázích, to spočívá v přišití prasknutí močovodu a zřízení ureterální katétr, který je transuretrálně odvádí nefrotoxicity nebo pielo- epitsistostomu. Pokud není možné provést takové operace (vzhledem k velkému rozestup mezi proximálním a distálním koncům močovodu, vážné celkovém zdravotním stavu pacienta, s retroperitoneální celulitida), a uloží je funkce ledvin je vhodné omezit chirurgické nefrostomický, odvodnění retroperitoneální prostoru a epitsistostomiey. Rekonstrukční chirurgie v tomto případě provádí v dávné době.

Hematom okoloobodochnoy vlákno
Pánevní hematom, který byl způsoben zlomeniny pánve, často šíří směrem vzhůru, kolem na parakolon a zadní stěnu vzestupně a sestupně tlusté střevo. V případě, že lékař je jistý, a chybí známky poranění střevní stěny, není potřeba audit takového hematomu. Izolovaný parakolon hematom může být projevem poranění tlustého střeva, a je třeba revidovat.

Pánevní retroperitoneální hematom (oblast III), poranění měchýře
Uzavřená poranění močového měchýře se vyskytují zpravidla ve zlomenin předního polokroužků pánve. Příčinou prasknutí močového měchýře může být přímé nebo nepřímé trauma: přímý zásah v dolní polovině břicha, pokles foukat v žaludku, ránu do křížové kosti, hráze, hýždě, které spadají do jeho nohou, a jiní jsou velmi důležitou magnitudy, směr a bod. aplikování provozní síly, jeho náhlost. Predisponující faktor pro výskyt ruptury močového měchýře je přetečení v době jeho zranění, protože v tomto případě, že se zvedne vysoko nad pochvy, a, protože se stává břišní dutina. Rozlišovat extraperitoneální a intraperitoneální ruptury močového měchýře.

Klinické projevy uzavřené prasknutí močového měchýře - po zranění bolestivé močení objevila obětí, pokud je to možné bez vlastního vyprázdnění močového měchýře, hematurie, oskolcha- th zlomenin kostí přední pánevní půl kruhu s posunem úlomků kostí.

Hlavní metodou detekovat nejen přítomnost takového poranění, ale také pro určení jeho umístění a vztah k pobřišnice, do dnešního dne zůstává cystografie s retrográdní zavedení do močového měchýře ve vodě rozpustné kontrastní činidlo. Dřívější cystogram určení pánev obvykle produkují obraz, v němž detekuje zlomenin jinou lokalizaci (zlomeniny stydké, sedací kosti, křížovou kost, kyčelní kosti, hip trauma a další.). Kromě toho, může být příznaky volné kapaliny v peritoneální dutině se ukázalo, na základě expanze, homogenní zastínění jednoho nebo dvou bočních kanálů, na úrovni kyčelní kosti křídel. K provedení cystogram retrográdní do močového měchýře pomocí katétru zavedeného do 250-300 ml rentgenkontrastní přípravy. Přímá indikace poškození orgánů stěn - kontrastní látky z proudící mimo bublinu. Tvar podlouhlého bubliny, tj dlinnik to větší průměr (obr. 53-34).



Obr. 53-34. Retrográdní cystogram intraperitoneální ruptura močového měchýře (šipka).

Pokud může k úplnému přestávka měchýře operativní léčba. Pouze při extrémním závažnosti stavu postiženého provozu může být odložena, dokud se stabilizuje. Intraperitoneální ruptura močového měchýře by mělo být provedeno nizhnesredinnoy laparotomii s extraperitoneální prasknutí - suprapubickou přístupem midline extraperitoneální. Uzavření mezera překrytí DIP kloub (interní číslo pomocí absorbovatelného materiálu). Vypouštění se provádí cystostomie nebo katetrizaci močového měchýře. Překrytí epitsistostomy zobrazí při velká vada stěny tělesa a nespolehlivost jeho sešití (například v pozdějším období po poranění a při razvivshemsya zánět okolní tkáně), páteře zlomeniny s dysfunkcí pánevních orgánů funkcí nespojitostí hrdla močového měchýře, přítomnost oběti benigní hyperplazie prostaty , Vzhledem k častému rozvoje orchiepididymitis a prostaty s prodlouženým měchýře katetrizaci uvalení epitsistostomy zejména prokázáno, že muži. Operace končí drenážní paravezikalnoy vlákno. Odvodňovací odváděny counteropening v oblasti kyčelní nebo Buyalsky-McWhorter.

Zlomeniny pánve
Pokud bylo zjištěno, pánevní retroperitoneální hematom při laparotomii (tj, není údaj k ní), její revize není indikován pro následující podmínky:

• hematom způsobené uzavřené zlomeniny pánve;
• při laparotomii je jeho velikost není zvýšena;
• udrželi zřetelnou puls stehenní tepny;
• Před operací vyloučeno přestávkami močového měchýře a močové trubice.

Při rozhodování o auditu pánevního retroperitoneální hematom je nutno předcházet preventivní kontrolu možného krvácení. Za tímto účelem, tenké střevo se odstraní pravý sigmatu - levý. Řez středem nad křížové kosti mys odhalit Retroperitoneum a uvolnění distální části břišní aorty s rozvětvením. Externí kyčelní tepna a žíla byla izolována přímo nad bérce oblouku. Kontroluje výše uvedených nádob. Pokud krvácení přetrvává, další akce chirurg závisí na jeho zamýšleném zdroje. V případě žilní krve ze dna pánve lze považovat za potvrzení, že jeho zdrojem jsou pánevní žilní pleteně a samotnými pánevní kosti. V takové situaci se provádí pánevní tamponády velké ubrousky a stabilizaci zlomenin (aplikaci vnějšího fixátoru). Je-li představu o povaze tepenné krvácení, lékař si musí vybrat jednu ze dvou možností - bilaterální podvázání vnitřní kyčelní a nižšími epigastrických tepen pánve nebo tamponády tamponády pánev a okamžité arteriografie s endovaskulární hemostázi poškozené tepny. Je pravděpodobnější, že bude poškozen a smilství se Obturátor větví tepen a vneorgannye vnitřního kyčelní tepny.

Retroperitoneální hematom v otevřeném poranění

Všechny retroperitoneální hematom identifikovány při laparotomii pro otevřenou zranění, je třeba upravit za použití technik a metod popsaných výše. Pokud tak neučiní - taktickou chybu, která může vést k nežádoucím důsledkům.

AS Yermolov