Recidivě křečových žil: Jak předcházet a jak se chovat

Video: Recidiva varixů

Nemoci žil jsou nejen jedním z nejtěžších zdravotních problémů, ale mají také významný socio-ekonomický význam. Poskytuje přirozený tok křečových onemocnění s sebou nese riziko mnoha komplikací, které jsou častou příčinou invalidity.

Význam tohoto problému je dána obrovskou armádou pacientů trpících různými formami chronické žilní nedostatečnosti dolních končetin (HVNNK).

Podle epidemiologických údajů, tyto příznaky se vyskytují v 26-38% žen a 10-20% mužů v produktivním věku, a roční nárůst nových případů HVNNK dosahuje 2,5-3%.

Při extrémně širokém křečovým žilám nejúčinnější způsob její léčby je zejména operativní korekci cíl odstranit bércový syndrom, odstranění patologického žilního zpětného toku na všech úrovních, progresi onemocnění a prevenci recidivy.

Bohužel, k vyřešení těchto problémů není vždy možné. Se stávající typy chirurgické léčby riziko recidivy onemocnění se odhaduje na 50% za každých pět let po operaci. Podle různých údajů, pooperační recidivy vyskytují v 5-80% případů (Vvedenskii An a kol., 1995- Savel'ev B. C. et al., 2001- Pernin M.R et al., 2000).

Zvýšení otok, bolest, zhoršení trofických změn na kůži, že je třeba provést opakované operace a nekonečné kurzy skleroterapií, jakož i diametrálně protichůdné rady a doporučení lékařů, nakonec vést ke ztrátě důvěry pacientů k možnostem léčby tohoto onemocnění.

Klasifikace a patogeneze recidivy

Na otázku „co je považováno za relaps?“ Still způsobuje bouřlivou debatu v phlebological kruzích, a představa o „úpadku“ mnoho autorů má různé významy.

Podle definice Mezinárodní usmíření (Paříž, 1998), „opakovaný výskyt křečových žil - rozvoje křečových žil v končetinách, dříve operoval křečových žil.“

V naší zemi, díky pracovních skupinách pod vedením B.C. Saveliev, profesor Vedeno tvořil nejvíce racionální přístup ke klasifikaci nového výskytu křečových žil.

Rozlišit recidivám „true“ a „false“. V prvním případě jsou výsledkem chyb relapsu taktika a technika provádění chirurgických zákroků, a druhá - výsledek dalšího vývoje onemocnění. Také izolovány brzy (pro B měsíců po operaci) a pozdní (po 6 měsících) recidivy.

Došlo krátce po operaci recidiv, obvykle splní a vysvětluje nedostatečnou diagnostiku a chirurgické chyby. K pozdějšímu relapsu může být způsobena progresivní povaze onemocnění nebo neopravených krevních poruch, zejména v perforování a hlubokých žil dolních končetin.

V roce 1998 v Paříži, bylo přijato na mezinárodní konsensus dokumentu recidivy varixů po chirurgické léčby křečových žil (Revas skupina).

Podle ní se doporučuje použít novou klasifikaci recidivy varixů, vyvinutý podle CEAP klasifikaci chronické žilní nedostatečnosti dolních končetin, která se skládá z šesti hlavních kritérií, včetně lokalizaci opakujících křečových žil, zdroj relapsu, charakteristik varu pod zpětným chladičem, příčin varu pod zpětným chladičem, druhu porážky safenózní žíly a rizikové faktory recidivy onemocnění:

T - lokalizace opakujících křečových žil6 - třísla, t - bok, p - podkolenní jamka, I - stehno (včetně oblasti kotníku a nohy) z - ostatní.

S - zdroj relapsu0 - Reflux zdroj ne, 1 - pánevní žíly, 2 - sapheno-femorální anastomóza, 3 - perforaci žíly stehenní 4 - sapheno-podkolenní anastomóza, 5 - perforaci žíly podkolenní plocha 6 - lýtkové žíly, 7 - perforační žíly holenní kost.

R- reflux: R + - klinicky významná reflux, R - klinický význam refluxem je nepravděpodobné, R? - klinický význam refluxem není znám.

N - zdroj přírodní reflux. Ss: 1 - administrativní chyba, 2 - taktická chyba, 3 - tvorba nových krevních cév, 4 - je příčina neznámá, 5 - z několika důvodů. DS: 1 - perzistentní patologie (křečové na tomto místě tam před prvním uvedením do provozu), 2 - nový patologie (křečové na místě v průběhu prvního provozního chybí), 3 - Doba výskytu křečových neznámé (dostatek údajů o první operaci).

C - selhání safenózní žíly: AK - velký saphenous Vídeň (BPV) nad kolena, VC - GSV pod kolenní kloub se SSV - malý podkožní Vídeň, asi - chybí.

F - Rizikové faktory: 6F - společné faktory: rodinná anamnéza, nadváha, těhotenství, hormonální léky. SF - zvláštní faktory: primární insuficience hlubokých žil dolních končetin, post-trombophlebitic syndrom, komprese kyčelní žíly, angiodysplasia, lymfatické nedostatečnosti, bérec svalové dysfunkce čerpadla.

Hodnocení závažnosti stupnice klinické recidivy BPB rovněž navrhla, včetně bodového systému, maximálně 18 bodů a rozsahu posuzování invalidity u tříbodového systému. Kromě těchto klinických klasifikace byly prezentovány takové definice jako skutečné relapsů zbytkové refluxní žíly a křečové žíly způsobené progresi onemocnění.

Na základě zkušeností z lékařských center čtrnáct 8 Evropy (2004) založené, míra recidivy byla 20 až 80%, v závislosti na konkrétních podmínkách a délce doby, která uplynula od chirurgického zákroku. V tomto případě, faktory recidivy byly: var pod zpětným chladičem v perforačních žil v 54,7%, v hlubokých žil - 27,4%, v oblasti třísel - 37%.

Jeden nebo dva zdroje varu pod zpětným chladičem bylo zjištěno u 68% pacientů s více než dvěma - 22%. Neovaskularizace - 20%. Autoři však poukazují na to, že nedostatek pozorování homogenity různých obdobích vyšetření, metody hodnocení výsledků léčby výzkumné problémy komplikují objektivní relapsu křečovým žilám.

na četných studií provedených v 80-90s minulého století základě, se předpokládá, že převážná část (90% nebo více) představovat skutečný úpadek způsobený různými chybami předchozí léčbě.

Tato situace byla do značné míry kvůli nedostatku znalostí a praktických dovedností v oblasti Phthisiology obecných chirurgů městských a krajských nemocnic, nemocnice, kliniky, kde léčba konal většinu těchto pacientů. Bohužel, lékařští specialisté jsou stále v léčbě těchto pacientů má setkat s dostatečně velkým procentem pravého recidivy.

Rychlý rozvoj Phthisiology za posledních 10 až 15 let, rozšířené zavedení neinvazivní ultrazvukové diagnostiky, dostupnost specializovaných odděleních a klinikách udělali nějaké změny v těchto skličujících statistik.

Je třeba poznamenat, že za účelem objektivně a správně posoudit příčiny varixů recidivy je nutné v každém případě vzít v úvahu celou řadu kritérií, včetně nemocnice, kde předchozí léčby, druhu předchozích intervencí (chirurgie, sklerózující laserové koagulace atd ) a další.

Kromě toho, že je důležité vzít v úvahu formu opakujících křečových žil. Intenzita klinických projevů relapsu BPB v různých pacientů značně liší.

U některých pacientů je zde výraznější opakované křečové žíly s jasným klinickým obrazem chronické žilní nedostatečnosti až k rozvoji bércové vředy, zatímco jiní - opakující se křečové žíly je izolován v přírodě a je jen kosmetickou nepříjemnost.

Vezmeme-li klasifikaci křečové žíly, která byla přijata na zasedání odborníků pod vedením B.C. Savelyev (Moskva, 2000), můžeme vyzdvihnout „malé“ a „velké“ recidivě křečových žil. Pro malé relapsu odkazovat recidivující intradermální a subkutánní segmentální varixů pod refluxem povrchových a perforačních žil.

Velké opakované recidivy věří, rozsáhlé varixy s refluxem povrchových a perforačních žil a křečových žil v přítomnosti recidivující hluboké žilní úpadku.

Kromě toho poskytuje určitou formu opakující se křečové žíly a závažnost hemodynamické poruchy, relapsu BPB rozdělení na „malé“ a „velké“ má taktickou hodnotu v plánováním nadcházejícího léčby. Základní metodou léčby u pacientů s „malý“ relapsu BPB je phlebosclerosing zacházení s „velkými“ recidiv BP - Operační manuál.

Následující kritéria pro klasifikaci křečové žíly recidiva V současné době používáme:

1. Forma opakujícími křečových žil:
• malé opakování (intradermální varixy a opakující se segmentové podkožní opakované křečové žíly);
• vysoká recidiva (společné opakující se křečové žíly a křečové žíly v přítomnosti recidivující hluboké žilní platební neschopnosti).

2. typ zdravotnického zařízení, kde se provádí chirurgický zákrok:
• specializovaná nemocnice;
• obecně chirurgické nemocnice.

3. Hlavním typem předchozí léčbě (Chirurgie, flebosklerozirovanie, laserové ošetření a další.).

4. Důvodem relapsu:
• TRUE (taktické a technické chyby předchozí léčbě);
• falešné (progrese onemocnění);
• smíšené.

5. Doba výskytu:
• časně (až šest měsíců po předchozí léčbě.);
• Pozdní (déle než 6 měsíců).

Mezi pozorované u nás u pacientů s opakujícími se křečové žíly u většiny pacientů původně provozovaných v non-specializované instituci (obecná chirurgie nemocnice, chirurgické jednotky kliniky, kanceláří skleróza kosmetických salonů) jsou uvedeny některé chyby z předchozí léčby.

Zároveň značná část z nich, jak jsou známky progrese onemocnění. Technicky i takticky neadekvátní operace provedena, přispívá k vážným hemodynamických poruch, při výpadku hlavního hlubokých žil a žilní dutinách ektázie, je obtížné zpracovat v následné potvrdil nepopiratelné důležitosti příslušný léčbu.

Na základě analýzy příčin pooperační recidivy varikózních onemocnění u 512 pacientů základě, bylo zjištěno, že 42% pacientů mělo pokročilé kufr velký vena saphena, není odstraněna v průběhu první operaci, na 29% - vlevo dlouhý pahýl velký saphena, 17% - ektazie malá saphena, na 98% - nekompetentní perforační žíly, 14% - hluboká žilní nedostatečnosti.

Tak, jak hrubé technické chyby způsobit opakování křečových povrchových žil byly pozorovány u 88% pacientů a pouze 12% případů vzhledu ektazie povrchové žíly v důsledku progrese onemocnění nebylo zúčtování v důsledku vysokého krevního tlaku a abnormální průtok krve v hlubokých žil.

Za zmínku stojí skutečnost, že v případě, v době první operaci III pouze 6% mělo pacientů stádiu onemocnění, v době, kdy opětovné zpracování už byla u 23% pacientů, což ukazuje, že progrese onemocnění nepochybně iracionální léčbu.

Když je správně provedena operace riziko recidivy varixů u některých pacientů přetrvává. Patogeneze těchto recidiv nebyl studován moc.

Hlavní roli v něm pravděpodobně hraje přetrvávající endoteliální dysfunkci a poruchy fyziologických vztahů mezi konstrukčními prvky žilní stěny, která vyplývají vlivem hypoxie, ischemie, žilní hemodynamické poruchy.

Pro zkoumání úlohy endoteliální dysfunkce v patogenezi křečových žil a transformaci relapsu, jsme použili způsob stanovení počtu cirkulujících endoteliálních buněk (CEC) v žilní krvi. Za normálních okolností, smrt a prolévání krve endoteliálních buněk se vyskytuje v některých „fyziologické“ množství.

Podle literatury jsou standardní hodnoty CEA žilní krve byly 0-4 x 104 buněk na ml krve (Hladovec J., 1978- Petrishchev N. a kol., 2001). Zvýšené odlupování endoteliálních buněk v krvi je pozorován, když je endotel poškozen nebo jinak patologický proces. Autor tohoto způsobu J. Hladovec spojené zvýšení CEA se sklonem k trombóze a zvýšenou vaskulární permeabilitou.

Informace o skutečných hodnot tohoto ukazatele v různých podobách a fázích chronické žilní hypertenze dolních končetin a vlivu různých metod konzervativní a chirurgickou léčbu na jejich úrovni v literatuře jsou vzácné.

Pouze jedna studie bylo zjištěno zvýšení dvojnásobný ve výši CEA u pacientů s chronickou žilní nedostatečnosti dolních končetin ve srovnání s kontrolní jedinci, a autoři se snažili využít tento ukazatel pro sledování účinnosti léčby flebotonikami (Janssens D. et al., 1999).

Výhody tohoto způsobu jsou uvedeny jednoduchost a hospodárnost, mezi nevýhody - nízkou selektivitu k onemocnění dolních končetin, jako CEC ukazatel odráží poškození a dysfunkce endotelu v celém těle, i když tento nedostatek je inherentní a dalších markerů.

Stanovení CEA námi vyráběných u pacientů s „malým“ BPB a recidiv u pacientů s „velkými“ recidiv. Výsledky ukázaly, že endotelová dysfunkce byla stanovena u většiny pacientů s „malých“ relapsů a menší části pacientů ‚velký‘.

Jedinci s diagnózou endoteliální dysfunkcí v počátečních formy křečových onemocnění (I a forma II „malého“ BPB recidivy, pacienti se zvýšenými hladinami CEA v pozdním pooperačním období), podle pořadí, byly rozděleny do 2 podskupin.

V 1. podskupina zahrnovala pacienty, kteří léčebné a preventivní opatření byli jmenováni, přičemž většina z nich bylo operováno (preventivní opravu ventilů velké safény, mini-flebektomie).

U pacientů, tvořících 2. podskupinu dynamický pozorování byla provedena. S průchodem (měsíců 9 ± 2,6.), Vzhled nebo zhoršení selhání ventilu povrchové žíly progrese intradermální a subkutánní varixy byly pozorovány u 12% pacientů z 1. skupiny a 92% pacientů ve skupině 2.

Výsledky získané dovoleno být považován za ukazatel krve CEA cenným kritériem pro predikci vývoje dekompenzovaných forem ulic křečových onemocnění s počáteční symptomy tohoto onemocnění.

Obecně platí, že byla použita statistická analýza vzhledem ukazatel endoteliální dysfunkce s různými faktory úpravy 32, včetně pohlaví, věku, trvání nemoci, formou onemocnění, druhy hemodynamické nestability, a další.

Statisticky byly zjištěny významné rozdíly mezi endotheliemia úrovni indexu a trvání onemocnění 5 let (p < 0,05), возрастом больного до 30 лет (р < 0,05), II формой варикозной болезни (р < 0,05), неинтенсивным рефлюксом по магистральным поверхностным венам (р < 0,05).

Tak, endoteliální dysfunkce u pacientů s křečovými žilami výrazně exprimován v počátečních stadiích onemocnění. V případech dekompenzovaných forem varixů hladiny CEA vyšší během období progrese křečových žil transformace.

Úroveň endotheliemia podle počtu cirkulujících buněk v periferní krvi může být použit jako marker pro endoteliální dysfunkce u pacientů s křečovými žilami. Studie prokázaly, že pouze přebytek tohoto indexu nad 6 x J4 na ml krevní buňky by měly být považovány za spolehlivé exprese endoteliální poškození onemocněním periferních žil.

Podle závažnosti endotheliemia může posoudit aktivitu křečových žil transformačního procesu, který umožňuje včasné přijetí vhodných nápravných opatření. Stanovení úrovně endotheliemia to může být použit k identifikaci jedinců s časnými projevy křečových žil.

U těchto pacientů v pooperačním období, a je vhodné provádět vzdálenou stanovení tohoto indexu diagnostikovat transformaci křečových žil na preklinické fázi. Ukazatel endoteliální dysfunkce slibuje používá ke sledování účinnosti různých typů konzervativní léčbě chronické žilní nedostatečnosti.

Histologické vyšetření ukázalo stěny žil v křečové jejich transformační fokální přerušení intimálních membrán, otok pojivové tkáně, obnažení endotelových buněk, převahou sklerotických procesů. Ventilové klapky dojde fibroelastóza, sklerózu a hyalinóza.

Střední plášť zjištěna hypertrofii svalových buněk, atrofie elastických vláken, vývoj difuzní sklerózy. Elektronová mikroskopie odhalila polymorfní změny do značné míry ovlivní list žilních chlopní. Proto existuje řada charakteristických projevů různého stupně závažnosti degenerativních poruch.

Endoteliální žilní klapek se objeví lokální vady integrity plasmatické membrány, vyduté části cytoplazmatické organely deformace deskvamace endoteliální cytoplazmatické procesy (obr. 1).

21.1.jpg

Obr. 1. Porušení integrity plazmatické membrány na luminální povrch endotheliocyte cytoplazmatické procesy (TSOE) (označeno šipkami): MMC - buňky hladkého svalstva, PP - pinocytic váčky BM - bazální membrány. PV - žíly lumen. I - jádro MMC, PCI - svazky kolagenních vláken (CF x 6600).

Pinocytózou aktivita buněk hladkého svalstva snižuje bazální membránu uvolnil, někdy přerušen, existují oblasti, s jeho úplné nepřítomnosti.

V některých částech povrchu ventilového obecně postrádající tvorby endotelu a představovaly „nahý“ k bazální membráně zbytky odlupujících epitelu (obr. 2).

Podle endoteliální vrstvy v blízkosti bazální membrány zahrnují elastin a kolagen microfibrillar svazky vláken jsou uspořádány několik buněk hladkého svalstva. Jejich cytoplasma osvícený, dramaticky snížila počet nepravidelně rozmístěných myofilaments.

Jak ve střední a okrajových částí cytoplazmě jsou detekovány nádrže granulovaných endoplazmatického retikula a jiné buněčné organely, (viz obr. 3).

To znamená, že patogeneze křečovým žilám jsou také poruchy fyziologické vztah mezi konstrukčními prvky žilní stěny, způsobené vlivem různých faktorů.

Samozřejmě, že mnohé aspekty patogeneze křečových žil transformace zůstávají nejasné až do konce. V jakém okamžiku se spustí adaptační mechanismus končící patologických restrukturalizace žíly? Zda tyto změny jsou reverzibilní a na jakém místě?

Následné studie zaměřené na identifikaci nejhodnotnějších markery patologických procesů žilní stěny, která předchází vzhled it nevratné přeměny by měla přispět ke zlepšení systému prevence onemocnění žil a zlepšení kvality léčení nemocných s chronickou žilní nedostatečnosti.

diagnostika

Vedení instrumentální vyšetření pacientů s relapsem BPB má určité vlastnosti. Vzhledem ke složitosti stanovení diagnózy u těchto pacientů by měly být použity pouze vysoce přesné metody instrumentálního vyšetření - ultrazvuku a různé druhy flebografie.

Nejdůležitějším rysem instrumentálního vyšetření pacientů této skupiny je provést ultrazvukové angioscanning v režimu „panehoflebografii“ není omezen na studium standardních echografických „oken“. Zejména se jedná o studii hlavních povrchových žil, které jsou kontrolovány všechny potenciální a existující v celém textu.

Výsledkem těchto studií, mnoho pacientů s vysokým recidivy poznamenat existence reziduí stonky, malé nebo velké safény (GSV nebo SSV) nebo jeho části. Cílevědomé vyhledávání takových míst se zdá být jedním z hlavních úkolů UzACI pro došlo k relapsu onemocnění.

Stejně panehoflebografii zásada musí být dodržována ve studiu perforování a hluboké žilní končetin. To výrazně zvyšuje dobu zkoumání však dává nesrovnatelné výhodám přesné aktuální diagnózu.

Kromě toho začíná být jasné, důvod pro návrat nemoci v každém jednotlivém případě. V obtížných situacích, by měly být použity venography.

21.2.jpg

Obr. 2 Nukleovaný endotheliocyte část (ES) deskvamanii se symptomy (listová plocha je naznačeno šipkou bez endotelu). I - endotheliocyte jádro M - mitochondrie, LH - lipid globule, HF - svazky kolagenních vláken (zvětšení x 83.000).

21.3.jpg

Obr. 3. Cytoplasmatické endoteliotsiga proces bobtnání vlastnosti (zničené bazální membrány buněk hladkého svalstva je znázorněno šipkami): IFF - mikrovlákna, ER - elastická vlákna (zvětšení x 16.000)

Podle duplexní skenování žíly a venografií vyznačující se tím, z následujících důvodů pravého BPB recidivy v důsledku předchozí chyby ošetření:

• zbytková GSV kufr celé nebo v určitých segmentech končetin;

• zbytková kufru lomu v průběhu nebo ve vybraných segmentech holenní kosti;

• zbytková insolventní perforanty-

• selhání neporušený před prvním uvedením do provozu o perforaci žíly;

• selhání hlubokých žilách;

• ektazie žilní dutiny holeň.

Zbytková hlavní kmeny povrchových žil, nebo zvolte regionech s nedostatečnými ventily nekompetentní perforačních žíly musí být pečlivě označeny v celé končetiny, na základě údajů angioscanning ultrazvuku a venografií.

Jednou z vlastností velkého recidivy varixů je přítomnost hluboké žilní poruchy ventilu. Při odebrání hlavní safenózní žíly jsou přirozeným prostředím pro zvýšené zatížení na hlubokých žilách - retrográdní průtoku krve a žilní hypertenze stále více začínají pracovat na dolní končetiny oddělení žilního systému.

Z neznámých důvodů jsou dosud, možná protože slabosti zařízení ventilu hlavních žil, u některých pacientů je zhoršení onemocnění s tvorbou hluboké žilní nedostatečnosti ventilu. Když chyby předchozí léčba v progresi převráceného proudění onemocnění se výrazně urychlit a vede k závažným relapsu.

Velký zájem je posouzení reálné hodnoty krevního refluxem v hlubokých žilách a možnost chirurgické korekce. Máme zkušenosti s léčbou 392 pacientů s zpětného toku krve přes stehenní žíly a 2408 pacientů bez zpětného toku (tabulka. 1).

Jak je možno vidět z údajů, většina pacientů s refluxem v hlubokých žil (78,2%) byla pozorována dekompenzace venózní odtok (SO C6 učebny), zatímco v nepřítomnosti zpětného toku krve v hlubokých žil dekompenzovaného stupně CVI označeny pouze na 29,9% pacienti.

Při posuzování dlouhodobých výsledků extravazálního Korekce hluboké žilní ventilů v 284 pacientů do 12 let, dobré výsledky byly získány ve 224 pacientů (79%). Podle jiných výzkumníků, po dostatečně provádí operaci povrchových žil u některých pacientů varu pod zpětným chladičem v hlubokých žil buď zmizí nebo snížení závažnosti (Kirienko AI, et al., 2002).

Tabulka 1. Závažnost chronické žilní nedostatečnosti u pacientů s zpětného toku krve v hlubokých žil a bez

21.1.1.jpg

Náš výzkum nevyvrací možnost získat dobré výsledky chirurgické léčby refluxu v hlubokých žilách bez korekce až 3 roky v přísném souladu s celým komplexem konzervativních opatření v pooperačním období.

Zároveň nemáme spolehlivé údaje o výsledcích dlouhodobě (5-8 let), při léčbě těchto pacientů bez chirurgického zákroku na ventilů hlubokých žil.

Ve svém výzkumu na základě zkušeností z více než 100 pozorování pacientů s refluxem v hlubokých žilách bez korekcí, jsme ještě nenašli přístroj ventil potvrdit, že odstranění povrchových žil za těchto okolností může vést ke zmizení patologického refluxu v hlubokých žilách.

Je nutné si uvědomit skutečnost, že v průběhu diagnózy patologické žilní refluxem v hlubokých žil pomocí venografií. Tato technika byla standardizována méně než UzACI, když je vykonán přetížení objemu dojde k přechodnému s vysokou hustotou látky žilního řečiště, což by mohlo vést k falešně pozitivním výsledkům.

Podle našich údajů, když frekvence UzACI patologické žilní reflux v hlubokých žilách u pacientů s křečové nepřesahuje 10-14%, zatímco Flebografie výsledky ukazují, že je k dispozici ve většině případů (86% pacientů, dle Vedenskiy AN) ,

V opakujících se křečových žil přesná topická diagnóza určit přítomnost vytvořeného veno-venózní varu pod zpětným chladičem (a občas arteriovenózních zkratů). Klinické příklady.

H pacient., 38, 15 listopadu 2004 je zaměřen konzultovat je chirurgická klinika NMHTS. NI Pirogov. Před třemi měsíci, je provozován v jedné z nemocnic v Moskvě na křečové žíly v levé dolní končetiny. Z funkcí přípravy na předcházející operaci třeba poznamenat, nepřítomnost oboustranné skenování.

21.4.1.jpg

Obr. 4. Ultrazvuku obrázek arteriovenózní píštěle N. pacienta (arteriovenózní pištěl uvedeno šipkou)

Pacient si stěžoval na otok levého bérce a stehna, bolesti v končetinách. Na vyšetření odhalila mírný nárůst objemu levé kyčle a stehna.

Prohmatání bezbolestné, Homans příznaky Moses negativní. Poslechem pod tříselné rýze auscultated systolický šelest. V duplexu angioscanning odhalila přítomnost zpráv mezi společnou průměru femorální tepny a žíly do 5 mm. Povaha průtoku krve v arteriovenózní píštěle arteriální.

Při mapování duplexní barva ukázalo arteriovenózní resetu (obr. 4). Vzhledem k přítomnosti arteriovenózních resetovat rozhodnutí o provádění operace - separace arteriovenózní píštěle. To bylo provedeno 22. listopadu 2004.

Když kontrola ukázala přítomnost vrozené arterio spojení mezi společnou stehenní tepny a stehenní žíly celkový průměr asi 5 mm (obr. 5). Nejednotná anastomóza šití vady tepen a žilní stěny. Dále pooperačním období byl bez komplikací. Pacient byl propuštěn pod dohledem operatéra v místě bydliště.

Analýzu tohoto případu by mělo vyvodit následující závěr. Lékaři se vyšetření pacientů s přítomností vrozené arteriovenózní píštěle v nepřítomnosti plnohodnotného průzkumu měl špatnou představu o povaze onemocnění, což vede k nedostatečné korekce hemodynamických poruch.

Navíc odstranění povrchové žilního systému linií ukázala ne neškodný, a vedlo k rychlému selhání kompenzační mechanismy venózní odtok přetížením objem.

21.5.jpg

Obr. 5. Intraoperační obraz arteriovenózní píštěle u pacienta s AN (anastomózy šipkou)

Ve studiích o příčinách opakování rozšíření podkožních žil se obvykle nebere v úvahu stádia rozvoje onemocnění a vlastnosti patologických změn v žilním systému dolních končetin v primární chirurgický zákrok.

Toto je pravděpodobně z velké části proto, že údaje nezbytné pro výše uvedené charakteristiky lze získat pouze z historie a jsou ve většině případů je nedostatečný. Analýza našich dat, který zahrnuje více než 500 pozorování relapsu a ten druh ukazuje, že stále ještě nebyly hodnoceny úlohu žil nohou v relapsu mechanismy rozšíření povrchových žil lýtka.

Zatím je známo, že při vypnutí safénové žíly systému úplné přeorientování odtoku krve z hlubokých žilách nohou nedojde a část z nich i nadále proudit v podkožním žil bérce podporující žilní hypertenzi v zónách normálních trofických změn.

tudíž ve složitých chirurgických postupů používaných pro křečové žíly, zpravidla by měl být zahrnut do provozu povrchu a perforačních žilách nohou, který je v současné době provádí velmi zřídka.

V klinické praxi, jsem vyvinuli nepřijatelné přístup k problému léčby křečových žil, a mnozí lékaři považují za možné provádět operace na žilách dolních končetin bez instrumentální (ultrazvuk nebo flebograficheskogo) studii.

Ve stejné době, plánované operace redukce na tepnách jsou téměř nikdy bez předchozího angiografii.

Při konzultaci hostiny pacientů často jsme měli možnost seznámit se s phlebogram a závěry odborníků ultrazvukové diagnostiky, rozdal pacientům. Často, tyto studie byly prováděny metodicky špatně a není dovoleno, aby se potřebný vhled do podstaty patologických změn žil a žilní průtok krve.

Je třeba připustit, že jednou z hlavních příčin pooperační recidivy povrchových žil expanze je špatný individuální diagnostiku křečových žil v důsledku nedostatečného phlebological vzdělávání lékařů, zejména chirurgy.

Proto takové choroby jako kompletní Aplazie ventilů hlubokých žil Posttrombotický nemoc, nižší cava syndrom vena, žilní angiodysplasia, obvykle není diagnostikována a léčba poruch krevního oběhu na regionální je na scestí.

Někdy dochází k poškození zdraví pacienta, jak vyříznutí z hlavních povrchových žil nevylučuje pozdější rekonstrukční chirurgie na žilním systému.

Je nezbytné, aby po operaci byl pacient pryč únava bez zjevné nebo Neupřednostněno rozsahu a oblasti hyperpigmentace kůže a poškození v podkoží, bez jakýchkoliv vředy.

Tyto příznaky se mohou také objevit po metodicky správně provádět operace na povrchu a perforačních žíly, ale v takových situacích, které jsou obvykle způsobeny růst nebo rozšíření dřívějších vysoce kvalitních perforačních žil.

Analýza našich pozorování ukazují, že pacienti podstupující operaci křečových onemocnění stupně I, po 2-3 letech v oblastech pooperační jizvy někdy těžké trofické změny měkkých tkání, které obvykle mají mechanismus pro rozvoj výše uvedených.

léčba

Analýza našich pozorování a tyto údaje naznačují, že indikace pro reoperaci by mělo být zváženo, pokud pacient není spokojen s výsledky předchozích intervencí.

To může být v důsledku nevyřešené nebo nově objeví příznaky křečových žil, zachování nebo rozšíření příchodem safenózní žíly, končetiny únava, otok distálních částí ní a trofických změn v měkké tkáni dolů ke spodní ulcerace nohou.

Typické druhy operací prováděných u pacientů s recidivující vysokým RTB:

• odstranění zbytkového hlavňové hlavních saphenous žíly + ligačních perforování žil;

• korekce extravazálního ventily rámování šroubovice nebo valvuloplastika stehenní žíly + intervence povrch a děrovače žíly;

• endovasal okluze posterior tibial žil, Endovenózní laserové koagulace povrchových a perforačních žil;

• flebosklerozirovanie v časné a pozdní pooperační období.

Je třeba poznamenat, že operace pro recidivující onemocnění je technicky složitější než primárních případů. V důsledku degenerace bachoru tkáně významně zvyšuje riziko iatrogenní poškození cév, nervů, lymfatických cév.

Usiluje o celkové flebektomie když je vyjádřena jizevnatý tkáň degenerace doprovázeno zvýšením trvání operace, její velmi traumatizující a vzhledem k tomu, a velké procento komplikací.

Z těchto důvodů, při chirurgických zákrocích na velké recidivy varixů u některých pacientů, ale je vhodné provádět hlavní fáze korekce hlavního patologie povrchových i hlubokých žil a podvázání neschopných perforačních žil s významným výboje.

Celková flebektomie není provedena - zřejmě zanechal křečových žil a ze strany nesolventních komunikující žíly jsou předmětem ošetření phlebosclerosing nebo laser obliteraci v pooperačním období. Tato taktika umožňuje spolu s patogenetické intervenci, aby se dosáhlo vysoké estetické výsledky a léčby u pacientů s recidivující onemocnění.

Pacienti s malými recidivami ve většině případů, jsou předmětem phlebosclerosing ošetření. Jsou vyrobeny skleroterapie nebo laserové vyhlazení neschopných perforačních žíly, intradermální a subkutánní křečových žil na principech, není výrazně odlišná od léčení primárních případů.

Technika Endovenózní laserové ošetření (EVLT) byla použita celá řada pooperační recidivy pozorování Světové banky, která byla vážně změnil charakter je většinou stresující pro lékaře a pacienta je traumatizující pro reoperací. Máme zkušenosti EVLK pařez BPV 7 pacientů délku od 1,8 do 5,5 cm, a proximální dřík lom fragment u 3 pacientů.

V tomto případě, 3 z nich jsou používány přístup vpichu. Ve třech vyjádřeních fragmenty BPV byly podrobeny EVLT, vzhledem k volné typ křečových žil, bércových přítoky transformovaných odstranit mini-flebektomie nebo krioflebekstraktsiey, ve spojení s níž pro přístup fragmenty BPV použít malých řezů potřebné pro tyto zásahy.

Uvádíme klinické pozorování pacienta, který je tvořen Endovenózní laserovým ošetřením levé femorální segmentu bez BPV Krossektomie.

T. Pacient, 53 let (IB № 4404). Hospitalizována chirurgické léčby s diagnózou rekurentní křečových žil pravé noze.

Při pohledu Zjištěné pooperačních jizev v třísle, v dolní třetině femuru, horní třetina tibie. Shin, stehna - křečové žíly v transformovaném systému BPV. Když UzACI zjištěno, že existuje zbytkový hlaveň BPV na stehně a holení maximální průměr až 11 mm. Refluxní nich se vztahuje na střední třetině nohy, až 3,5 s.

Určeno neschopné perforační žíly mediálního povrchu tibie s průměrem až do 4 mm. Diagnostické: křečové žíly pravé dolní končetiny I, relaps (flebektomie přímo v roce 2002), SZ- Ep As2,3- Apl8- PR.

13.05.2005 byl pacient operován. Pod vlivem ultrazvuku mezi střední a horní třetiny pravého bérce propíchnutý a katetrizován GSV kufr. Laserový vlákna jsou přivedena k sapheno-femorální anastomózy. EVLT je vyroben ze zbytkových GSV kufru pod ultrazvukovou kontrolou, navázáním neschopných komunikujících žil mini přistupuje.

Pooperační období bylo bez komplikací. Pacient 2. den po operaci propuštěn pro další ambulantní pozorování. V kontrolní vyšetření ultrazvukem po 4 týdnech BPV zcela uzavřeno, byly identifikovány patologické výboje.

V této přihlášce pozorování v relapsu EVLK VLE umožněno opustit auditu sapheno-femorální spojení v oblasti tkáně jizvy, a odstranění ze sondy BPV stonku, významně sníženou úrazové chirurgie a trvání léčby v nemocnici.

Tak při léčbě významné části WB relapsu způsobené odchází velké pařez BPV nebo MSP, fragmenty těchto žil neschopné perforování žíly a zadržovat velké mohou být aplikovány na EVLK proudů.

To má pozitivní vliv na snížení nemocnosti zásahu. Kombinace Endovenózní laserové léčbě křečových žil a laserové koagulace komunikujících žil ještě dále pomáhá minimalizovat chirurgické trauma, korrigiruya identifikovaný abnormální výboj.

V 29 pacientů s pooperační recidivy varixů spojených s progresí onemocnění (3 z nich s recidivující krvácení z holeně trofických vředů) provádí ehoskleroobliteratsiya. Během jednoho sezení sklerotické 1-3 perforační žíly.

Obliterace 1-3% je dosaženo zavedením řešení Fibro-Wayne průměrné množství 0,3 až 0,6 ml. Kontinuální elastické stlačení na povinném používání latexových podložky provádí po dobu nejméně 10 dnů.

Komplikace ehoskleroobliteratsii jako tromboflebitida, hluboké žilní trombózy, byly hlášeny nekróza kůže. Zhodnocení stavu pacientů s pomocí CIA Uz a okluzivní žilní pletyzmografií v období bezprostředně po scleroobliteration ukázalo zlepšení výkonnosti muskulo-venózní čerpadla noze a ne abnormální průtok krve v cévách sclerosed.

Tento typ odstávky patologické vztahy povrchní a hluboké žíly je slibná, protože jeho objektivity, přesnosti a minimálně invazivní. Nicméně je třeba poznamenat, že dlouhodobé výsledky echosclerotherapy není zcela objasněn.

Scleroobliteration perforování žíly pod ultrazvukovou kontrolou by měly být považovány za racionální u pacientů s opravdovou recidivě křečových žil, a vyplývající z progrese onemocnění, stejně jako v mimořádných situacích, způsobeného opakujícím se krvácení z hluboké rány na nohou.

Hemostáza by sklerózující děrování vřed a okolní podkožní žíly umožňuje pro konzervativní léčbu zaměřenou na hojení vředu a následně provést radikální chirurgickou korekci.

Aby se zabránilo opakování křečových žil je nesmírně důležité uplatňovat v pooperačním období řadu preventivních opatření, mezi něž patří obě doporučení týkající se spolupráce pacienta s vhodná strava, racionální režim práce a volný čas, fyzikální terapie, komplexní rekonstrukce a rehabilitačních aktivit, stejně jako systematický phlebotropic terapii v kombinaci s moderní pružné kompresní prostředky.

Jednou z nejslibnějších léky volby u těchto pacientů je mikronizovaná flavonoidní frakce (detraleks). Výrazným rysem přípravku je mikronizace diosmin (průměrný průměr částic 1,79 um). V této podobě, flavonoidy je 4krát rychleji vstřebává z gastrointestinálního traktu.

Mechanismus účinku flebotonicheskogo detraleks souvisí zesílení noradrenalinu. Tento přípravek významně zvyšuje koeficient pružnosti, měřeno plethysmografií vzduch, který také odráží její posilující účinek na žilní stěny.

Má také silné protizánětlivé účinky, inhibují syntézu prostaglandinů PGE2, PGE2ct a thromboxanu B2, výrazně snižuje propustnost mikrovaskulární a zvyšuje kapilární rezistence, zlepšit lymfatickou drenáž.

Detraleks má výrazný vliv na jeden z hlavních faktorů v patogenezi trofických poruch v CVI - aktivace leukocytů: inhibuje adhezi neutrofilů a migraci leukocytů, zabraňuje poškození mikrovaskulaturu.

Rozšířené používání po mnoho let phlebotropic drog detraleks na klinikách Národní lékařské a chirurgické centrum. NI Pirogov se nahromadí značný pozitivní zkušenosti jeho použití u pacientů s chronickou žilní nedostatečnosti dolních končetin. Při léčbě detraleks došlo k významnému snížení projevů chronické žilní nedostatečnosti: pocit tíhy v končetinách, noční křeče, bolesti a otoky.

Při použití Detraleks pro snížení pooperační léčby pacientů s varixů uvést významné zlepšení v parametrech fungování muskulo-venózní čerpadla podle tibie okluzní pletysmografie. To znamená, že objem ejekční (EV) se zvýšila 2 krát od 0,6 do 1,2 ml / 100 g tkáně (normy - 0,7 - 3,1 mililitr / 100 g).

Doba zotavení (RT) z množství funkčních testů prodloužené s koncovým b 5 až 30 sekund (rychlost > 25). Relativní účinnost muskulo-venózní čerpadla (ERF) se zvýšila z 23-30% na 60% (norma > 60%). Použití tohoto léku má pozitivní vliv na gemomikrotsirkulyatsii systému.

Ve studii mikrocirkulace průtoku krve pomocí laserového dopplerovského flowmetrie odhalila, že na konci průběhu konzervativní léčby u pacientů s křečovými žilami pozorováno významné zvýšení indikátoru testu, znamená zvýšení měkkých prokrvení tkání (obr. 6).

V poslední době jsou nové flebotoniki systémový účinek, například na základě 600 flebodia diosmin, který se používá po dlouhou dobu v Evropě. Phlebodia 600 vykazuje dostatečně vysokou aktivitu při křečovým žilám, snižuje klinické projevy a výrazné zlepšení kvality života pacientů.

Zlepšení kvality léčby pro pacienty s žilními chorobami, závisí nejen na zlepšení diagnostických metod a technik chirurgických zákroků, metody konzervativní léčby, ale je do značné míry rozhodnutím organizačních principů specializované pomoci této kategorie pacientů.

Vedoucí roli při prevenci recidivy je vytvoření racionální poskytování phlebological systému péče a zdravotních vyšetření těchto pacientů.

Hlavní ustanovení komplexního programu prevence jsou:

• Včasná diagnóza počátečních aktivních projevů choroby a na začátku léčby;

• pečlivé plánování taktických přístupů k chirurgické léčbě na základě komplexního vyšetření pacienta;

• maximální eliminaci pooperační faktory, které vedou k progresi křečovým žilám;

• kontinuita, konzistence a systematické konzervativní léčby v pooperačním období s cílem zlepšit žilní hemodynamiku v oblastech chirurgie.

21.6.jpg

Obr. 6. Dynamika indexu mikrocirkulace v hlavní skupině (léčené detraleks) a kontrolu (bez této terapie) v různých obdobích léčby

Tak, prevence recidivy onemocnění není k odstranění maximálního množství žil, a v komplexní patogenetické korekci místní přetížení žilního systému.

Hlavním úkolem je jasné včasné odhalení lokálních lézí a minimálně invazivní opravu, možná více než jednou, ale nedoprovází dlouhodobou hospitalizaci, těžkých pooperačních komplikací a dlouhodobého zdravotního postižení.

YM vytrvale

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné