Střelná kraniocerebrální zranění: historické aspekty

Místní ozbrojené konflikty děje v posledních deseti letech, teroristické činy, ozbrojené útoky, jichž se účastní, zejména civilní obyvatelstvo, civilisti vyžaduje neurosurgeons čelit problému střelných ran kraniocerebrálních (OCHMR). Nicméně, i přes vznik nových diagnostických a léčebných metod, je zde stále vysoká úmrtnost OCHMR i v dobře vybavené moderní nemocnice.

Jako nejzkušenější léčby OCHMR nashromážděných během různých válek, je vhodné upozornit na historické aspekty tohoto problému.

Léčba střelné rány do hlavy v XIV-XVIII století

První pokusy byly provedeny při léčbě OCHMR výskyt těchto zbraní. V Evropě, střelný prach byl vvezon v XIV století Mongoly, což bylo impulsem pro rozvoj různých druhů zbraní. V té době se předpokládalo, že hlavní příčinou závažných komplikací je navinuta dusičnan obsažený v prášku. Za účelem odstranění tohoto efektu G. da Vigo (1460-1525) doporučuje plnicí ránu vařícího oleje. Naproti tomu, A. Pare (15177-1590) přednostní oblékat rány nebo obvazy uložit ráně namočeným ve vaječném žloutku, růžový olej a terpentýn. V XVII století R. Wiseman (1622-1676) je popsán OCHMR vyznačující zlomenin lebky, ve které jsou z kostních fragmentů, přiváděného do mozkové substance. V této souvislosti se navrhuje, aby se odstranily úlomky kostí a subdurální hematom vyrábět lebky trepanace s otevřením dura mater.

V XVIII století při studiu OCHMR významného přínosu P. Pott (1713-1788) a J. Hunter (1728 - 1793). Příkladem úspěšné léčby OCHMR v pozdní XVIII - počátku XIX století, je příběh velkého ruského obecné MI Kutuzov obdrželi několik rány do hlavy (v roce 1774, 1778, 1805, v tomto pořadí). Navzdory tomu, že úspěšně velel ruské armády ve válce s Napoleonem. Existují důkazy o tom, že v jeho léčbě podílet se slavným profesora EO Mukhin - učitel NI Pirogov.

Slavný lékař armády DJ napoleonské. Larrey (1766-1842) vytvořil systém mobilních klinik a jako virtuózní chirurg, doporučuje provést trepanace s depresivní frakturou lebky po proniknutí OCHMR.

Aby však bylo možné vyvinout a zavést metody asepse a antisepse, operace jsou obvykle fatální.

ORDINACE střelná kraniocerebrální poranění v XIX století

Zakladatel národní vojenské operaci NI Pirogov (1810-1881), která shrnuje výsledky předchozích válek, napsal: „Bezpečnost kraniotomie si klade za cíl, aby se zabránilo nahromadění hnisu pod tíživé těla. Přiznávám, že jsem neviděl od svých dobrých výsledků, jakož i z bezpečí extrakční kulky a fragmenty z lebky ráně „(1865). NI Koláče (obr. 24-1), na základě svých pozorování zjistil, že když OCHMR nebezpečné ani tak o zákrok, kolik komplikací, že je dodrženo a že podle jeho názoru, jsou závislé na současném poranění mozku, zatímco ještě malý studoval , Z lékařských záznamů, řízený NI Pirogov, je zřejmé, že hlavní příčinou smrti poškozeného po kraniotomii byly nitrolební Pyo-zánětlivé komplikace.

Obr. 24-1. Nikolay Pirogov (1810-1881).

Nové funkce v chirurgii přišlo po objevu metody celkové anestézie N. Wells (1844) hT.G. Morton (1846).

(. 1853 - 1856) během krymské války, britské a francouzské chirurgové udělali 26 kraniotomii (úmrtnosti - 73,8%). Ruská armáda z 20 N. Pirogov kraniotomie 6 mělo za následek příznivý výsledek.

Během americké občanské války (1861 -. 1865), první nemocnice pro raněné v hlavě bylo organizované. Nicméně, nedostatek znalostí o aseptické a antiseptikum v tomto období bylo hlavním důvodem k vysoké úmrtnosti raněných.

Následné pokroky v léčení ran byly spojeny s prací J. Lister (1827-1912) a L. Pasteur (1922-1895), kdy se ukázalo, roli infekce a položil základy aseptické a antiseptické (1867).

Vývoj operaci centrálního nervového systému do značné míry přispívá k kumulované časové údaje vědeckého výzkumu v oblasti mozku, fyziologie, pokroky v rozvoji klinické neuropatologie prostřednictvím zavedení nových diagnostických metod (oční pozadí - 1851 punkce bederní subarachnoidálního prostoru - v 1891, X-ray - 1895).

Ve druhé polovině XIX století byla ovládána instalace konzervativní léčbu traumatického poranění mozku. Při chirurgické léčbě traumatické poranění mozku, někteří chirurgové omezena pouze měkkých tkání pitvu, povrch WC a antiseptické povyazkoy- Další doporučené prodloužení kosti díry a otlomkov- odstranění a preparace tvrdé pleny. Při nepenetrační rány v případech, kdy byly zkoušeny a promyta antiseptické roztoky žádné příznaky komprese poranění míchy, pokropí použití jodoform tampony a kanalizace.

Na rozdíl od původních myšlenek sterility střelná poranění lebky a mozku, NS Konchanovsky v roce 1894 bylo zjištěno, že každá rána skalp je infikována a je třeba důkladně vyčistit s následným uložením aseptických obvazy.

V klinických přednášky o „Brain Surgery“ A. Tauber (1898) se nedoporučuje, aby se aktivně hledat kulka, je-li k žádným výrazným změnám v centrálním nervovém systému.

Používání pravilaseptiki uplatňují kraniotomii, chirurgické principy nakládání s střelné rány s revizí subdurální prostor, pohmat hojení kanálu s odstraněním cizích těles a následným sešitím dura a kůži snižuje úmrtnost během chirurgického búrské války (1899-1902 gg .) na 33,6%.

Etapách vývoje ORDINACE střelná poranění lebky a mozku v XX století

V rusko-japonská válka (1904-1905) bylo zjištěno, že zraněné hlavy po chirurgické léčbě poranění kraniocerebrálních nesnášejí evakuaci, v souvislosti s nímž je třeba požadované výrobní operace v takových podmínkách, kdy zraněný poté, co by mohlo být zajištěno po dlouhou dobu follow-up ošetření na místě.

V jednom z prvních monografií o léčbu OCHMR (OM Holbæk, 1911) ukazuje klasifikaci ran, klinický obraz, diagnostiku, zejména chirurgie, a komplikace a analýza úmrtí.

Na začátku první světové války (1914-1918), bez ohledu na použití aseptických zásad zacházení OCHMR v britské armádě to bylo špatné, protože střelné rány byly otevřeny způsob a četnost infekčních komplikací bylo 58,8%. Pro snížení dlouhodobých komplikací a zlepšení dlouhodobé výsledky léčby nabízené chirurgové při chirurgické léčbě traumatického poranění mozku odstraněných z látky v mozku všechny kovové fragmenty, a to zejména z kostních fragmentů, které podle jejich názoru, je neustálé ohnisko infekce. Díky použití rentgenových paprsků, jak najít kovové úlomky a úlomky kostí, lepší znalosti anatomie mozku a jemnější léčení poranění mozku, pečlivé šití skalpu, N. Cushing (1918), se podařilo snížit úmrtnost 54 až 28%.

V roce 1914, AV Britney po chirurgické léčbě kraniocerebrálních poranění použitých dutý šev s cílem zabránit sekundární infekci. Navzdory skutečnosti, že chirurgická léčba traumatických poranění mozku v průběhu první světové války dal nejlépe okamžité výsledky než v minulých válek, pozdní komplikace byly pozorovány ještě častěji a dělat předpovědi pokud OCHMR jako dříve, nepříznivý.

Zkušenosti z první světové války také ukázalo, že chirurgická léčba OCHMR záviselo spíše na podmínkách, za kterých se operace provádí, než na načasování zásahu po zranění.

Vojenské střety 30s (španělská občanská válka (1937-1938), bojující v Lake Khasan (1938) a Khalkhin cíle (1939), války s Finskem (1939-1940) byly omezeny, byly krátkodobé a ne vyrobené zásadní změny v ošetřování raněných z OCHMR. během války s Finskem, raněné s pronikající OCHMR komplikacím, ve kterém požadovaný chirurgický zákrok, ke kterým došlo v 25-30% případů. dominoval mozkové abscesy, ve kterém míra úmrtnosti dosáhla 41,1%. úrazy a za doprovodu STR a lebeční zanícené hnisavých lnymi komplikace (14,4% - abscesy, 13,8% - osteomyelitida, 8,5% - difuzní encefalitidy, 6,7% - meningitida), poskytla ještě větší procento letality.

Zkušenosti z Velké vlastenecké války (druhé světové války) svědčí o vysoké procento zánětlivých komplikací pronikání OCHMR. V obecné struktuře bojových lézí podle BA Samotokin, OCHMR mortalita byla 45,5%, infekční komplikace byly pozorovány u 45,2% případů. NA Zawadzki, na základě souhrnných údajů pro období BOB, bylo zjištěno, že po proniknutí traumatické abscesy OCHMR pozorované v 7,5% případů, z nichž jedno - 84%, roztroušené - 16%. Ve většině případů (70%) byla pozorována hluboké lokalizaci abscesů. Při kraniocerebrální poranění, mozková absces komplikován vznikem kostních fragmentů byla zjištěna 56%, a kovové úlomky v 6% případů. Kromě toho v tomto pořadí v 82% a 94% případů byly mimo abscesu dutiny.

Popisující základní principy první pomoci, hlavní lékař na akademika Rudé armády NN (Obr. 24-2) Burdenko napsal:

„1. První Chirurgická pomoc rozhodnout o osudu raněných.

2. Primární ošetření ran a primární těsnění, které se použijí v nejkratším možném načasování, tj. 4 až 12 až 16hodin po raneniya- dříve povolen, než 16-24-28 hodin po zranění nežádoucí.

3. Lékařská péče musí být vysokokvalifitsirovannoy- tento požadavek zahrnuje stanovení správné diagnózy a kvalitní vybavení.

4. hospitalizace v divizním nemocnicích podmínkách moderní války, i když poziční válka a udržitelné vpředu, nemluvě o válce manévrovací prostor, by měl být stručný.

5. Efektivní příprava na dlouhodobé evakuace je stejně důležitá jako chirurgické péče.

Základní pravidla chirurgických zákroků na OCHMR uvažoval takto:

1. Je-li rány nepronikají do hlavního prostoru mozku a pohmožděniny, aby zvážila možnost zranění a otřes mozku, s malou změnou vnějších desek lebky. Zde je třeba provést audit operace, dělat pokud možno bez otevření tvrdou plenu.

Obr. 24-2. Nikolay Burdenko (1876-1946).

2. Při pronikání rány považované vládnout aktivní léčbu rány. Cílem operace je preventivní kontrolu infekce a závažných jevů zvýšeného intrakraniálního tlaku. Boj proti infekci se redukuje na: 1) primární rány zpracování a dezinfekci rány kanálu (tangenciální rány) a k dezinfekci vstupních a výstupních otvorů (segmentových a diametrální rány) - 2) k odstranění cizích těles, které jsou vloženy do rány - jsou vlasy, fragmenty nebo fragmenty čelenka, úlomky kostí, konečně, náboje nebo skořápky z nich, granát fragmenty.

V případě, že tangenciální rány mohou a měly by být v závislosti na topografii rozhodovat o vystřižení určitých oblastí mozkové tkáně, kdy segmentové diametrálně zranění omezený vstup WC a zásuvky otverstiy- když slepé rány čisté vstupní a pouze s pečlivém studiu, aby se pokusili odstranit cizí těleso, pokud to není hlubší než 2-3 cm. přetrvávající vyhledávání náhodně s energickým snímáním může udělat více škody než užitku. Vzhledem k tomu, X-ray dává přesnější informaci o přítomnosti nebo nepřítomnosti cizích těles, nález je v jedné nebo jiné úrovni - chirurgie může být drastické. V těchto manipulací také vyžaduje důkladné zastavit krvácení. "

Podané N. Cairns (1944-1947), použití dříve vyvinuté chirurgické principy N. Sishing, jakož i použití nových technik (elektrokauterizací, mechanické nasávacích) nových antibakteriálních léčiv (sulfonamidy, penicilin), v celkové anestezii, během druhé světové války, který snížil míra infekce až do 10-15%. Důležitým závěrem z chirurgické zkušenosti z druhé světové války byl pečlivé studium přišití tvrdou plenu a pokožku hlavy, aby se zabránilo infekci. Kromě toho bylo prokázáno, že výsledky opožděné chirurgie, provedených ve specializovaných nemocnicích, neurochirurgů, byly lepší než operaci provedené obecnými chirurgy k dřívějšímu datu.

Během válek v Koreji a Vietnamu, kde američtí vojáci byly použity lehké kulku, pelety bomb, šipky, atd (Způsobují rozsáhlé léze) v kraniocerebrálních poranění používají radikální debridement se opatrně šití ji, a vazba schůzku s profylaktické a terapeutické účel antimikrobiálních látek.

Během druhé světové války a korejské války intrakraniálních Pyo-zánětlivé komplikace, podle mnoha neurochirurgy byly pozorovány častěji, když po PECVD kraniocerebrální poranění byly úlomky kostí. Opakované operace za účelem odstranění reziduálního nekrotické tkáně a místní septiky ohniska uvést jejich blízkosti na levé straně těchto kostí, vyznačující se tím, že plodiny na mikroflóry mají tendenci být pozitivní. Na tomto základě bylo považováno za vhodné, aby pokračovala aktivní chirurgickou léčbu traumatického poranění mozku. Taktiky brzy reoperace s odstraněním zbývajících kostních úlomků byla později použita během války ve Vietnamu. Vzhledem k tomu, jakož i další opatření, která by mohla snížit výskyt intrakraniálních zánětlivých komplikací (od 53 do 15%), a chirurgické úmrtnosti (z 25 až 4%). Zvláštní studie během válek v Koreji a ve Vietnamu ukázaly, že v 95% případů střelných zranění a ve 40% případů intrakraniálních cizích těles byly infikovány. Vojenské neurosurgeons dodržovány aktivnější chirurgický přístup, a to až do opakovaných operacích pro odstranění cizích těles, a to i v případě, že jsou zjištěny po PECVD kraniocerebrálních zranění. V tomto případě, v průběhu prvního týdne po ráně hnisavé zánětlivé komplikace byla 13,8%.

Úloha kostí ve vývoji mozkových abscesů zůstaly otevřené. Maltby G. L. (1946), na základě zkušeností světové války nalezen žádný vztah mezi tvorbou abscesů a přítomnost zbývajících kostních fragmentů. Popsal 17 případů abscesů, ale pouze tři z nich měli zbytkové úlomky kostí.

Pitlyk P.J. ct al. (1970) v experimentu ukázaly, že implantace do mozku nebo infikované sterilní úlomky kostí vedly k vývoji intrakraniálních abscesy, respektive 4 až 8%. Nicméně, když implantován fragment kosti s částí vlasové pokožky nebo vlasů, frekvence zánětlivých komplikací se zvýšil na 70%.

Dalším důkazem může být studie fáze o účincích OCHMR ve Vietnamu. V první fázi jsem analyzoval 1221 zraněno 5 let po zranění. Bylo zjištěno, 37 abscesy a pouze 11 z nich byly úlomky kostí. Kromě toho, každý z nich je vidět některý z rizikových faktorů, včetně Orbito-facie vstupními, alkohol píštěle, více chirurgických zákroků a dlouhodobou komatu. Ve druhé fázi se posuzovalo pomocí CT 481 raněných, byly identifikovány s 23% z nich intrakraniálních kostních fragmentů. Nicméně, žádný z nich neměl žádné známky nitrolebního infekce. Na základě těchto údajů, autoři dospěli k závěru, že opakované operace zbytkových úlomků kostí nejsou vhodné, protože i v dlouhodobém zranění nejsou rizikovým faktorem intrakrani al nth zánětlivých komplikací.

Šetrnější chirurgické taktiky byla záměrně používán během libanonské konfliktu, 1982-1985 GG. Soubor Brandvold V. a kol. (1990), použití CT umožňuje přesnější diagnózu nitrolebního hematomů a zdůvodnit intrakrani al Nye zásah. Celková mortalita byla 26%. Pyo-zánětlivé komplikace činil 8%. Při sledování, 113 raněných do 6 let po zranění, 51% případů zjištěných úlomky kostí (zatímco pouze 23% po vietnamské válce). Žádný ze zraněných nebyl intrakranialnyh zánětlivé komplikace. Autoři dospěli k závěru, že není potřeba opakovaných operací pro zbytkové cizí tělesa, a je-li to nutné pro maximalizaci shadyasche poranění mozku zacházet čištění rány, neboť snižuje výskyt intrakraniálního infekce a záchvaty.

Během íránsko-irácké války, podle V. Aarabi, základem léčby je anti-biotikoterapiya použitím širokospektrální léky. Defekt dura sešijí pevně se současným autotkanyami jeho plasticity. Poté, co bylo zjištěno cizí tělesa chirurgie v 52,8% raněných. Většina cizích těles zjistit pouze studie CT a nebyly stanoveny na kraniogramme. Infekční komplikace byly zjištěny 6,9% zranění při celkové úmrtnosti 8,8%.

Je třeba zdůraznit, že revize role kostních fragmentů v genezi intrakraniálních zánětlivých komplikací byla v důsledku těchto dvou momentami- 1) rozšířeného zavedení antimikrobiálních léků, zejména antibiotik, 2) zavedení mozku CT, který umožnil ukázat craniography omezené možnosti v detekci malých kostí, a jejich distribuce v mozkové tkáni.

Na základě analýzy dat libanonského konfliktu (1982-1985) a íránsko-irácké války (1980-1988) na základě bylo zjištěno, že přítomnost zbytkového kostních částic frekvence nitrolební zánětlivé komplikace zvýší, ale ještě důležitější rizikový faktor z těchto komplikací je svodové dura shell s přítomností píštěle CSF.

Podle SN Pykhonin (1992) v celkové struktuře bojových zranění při bojových operacích v Afghánistánu republice OCHMR pohybovaly v rozmezí od 3,3 do 7,4% všech úrazů (32,4% úmrtnost), zatímco infekční komplikace byly pozorovány v průměru 18,6 % případů se sklonem k prudkému poklesu konce bojových operací z 35,6% v roce 1980 na 5,3% v roce 1988. struktura zánětlivých komplikací těchto poranění byla následující: 1) meningoencefalitida - 49,2% - 2 ) mozkomíšní mok píštěle - 15,8% - 3) a encefalitida ventriculitis - 10% - 4) časné abscesy a měkkých tkání, hnisání - 7,5%. Autor konstatuje, že počet obětí, kteří měli jednu operaci, člověk s infekčními komplikacemi byl 4,7% u provozovány dvakrát - 28,3% a na oběti, které měly 3 nebo více intrakranialnyh zásahů - 94,6%.

Analýza neurochirurgické praxe péče s více než 8000 zraněno OCHMR během války v Afghánistánu a řada dalších místních vojenských konfliktů umožnily autorům prokázat, že úlomky kostí 7x častěji než kov cizí tělesa jsou příčinou zánětlivých komplikací. Šíření zákon popsáno úlomky kostí v poranění mozku: kostní fragmenty o velikosti 0,5-1,5 cm, se nachází v lumen rány kanálu nebo jeho stěny nejsou hlubší 1,5-2 cm, menší úlomky kostí (menší než 0,5 cm) ve formě kostní mraky jsou zavedeny do hloubky 4-5 cm. Pozoruje se šíření hlubší kostních fragmentů, a to i když je průřezové povaze zraněno. Autoři se domnívají, že odstranění kovových cizích těles je žádoucí, ale není nezbytné prvkem provozu, úlomky kostí, které mají být pečlivě odstraněny s dvojitým lumen odvodnění a cerebrální nebo 2 rány drenážní trubky pro následné mytí SE 4-5 dnů po operaci.

Během bojových operací v Čečenské republiky z počtu zraněných přijat do vojenské nemocnice, 25% z nich izolované OCHMR. Mortalita v této skupině byl 3,87%.

V literatuře se v posledních letech ukazují, že i přes použití moderních diagnostických a léčebných metod, úmrtnost v době míru OCHMR zůstává vysoká, od 26 do 63%, s hnisavými-zánětlivé komplikace se pohybovaly od 1,1% do 3,3 % (tabulka. 24-1, 24-2).

Tabulka 24-1

Četnost infekčních komplikací a úmrtnosti ve střelných kraniocerebrálních zranění během různých vojenských konfliktech

Tabulka 24-2

Četnost infekčních komplikací a mortality v výstřel kraniocerebrální rány v době míru

Jak lze vidět z tabulky 24-1 a 24-2, existuje významný rozdíl mezi výskytem infekčních komplikací a úmrtnosti ve válce a míru. To je způsobeno tím, že od místa incidentu zraněn, zpravidla okamžitě zahájí dalších občanských neurochirurgických instituce, kde je to možné včasné využití moderních metod diagnostiky a léčby. Během bojů, evakuace raněných z bojiště, je nesmírně složité a dodávka do specializované nemocnice se provádí v pozdějším termínu. Navíc raněné s 04 MP v době míru, zpravidla nepřicházejí v celých houfech. Vysoké procento úmrtnosti v době míru, vzhledem k velkému počtu zraněných přijat v kritickém stavu poté, co ozbrojeného útoku nebo pokusů o sebevraždu.

GG Shahinian, AA Potapov, LB Likhterman