Rehabilitace akutní revmatické horečky a chronické revmatické nemoci srdce

Akutní revmatická horečka (ARF) - infekci komplikace A-streptokokové angíny (angina), nebo faryngitida systémové zánětlivé onemocnění pojivové tkáně s preferenční lokalizaci v kardiovaskulárním systému (karditida), klouby (migrující artritida), mozku (chorea) a kůže (prstencový erytém, revmatické uzliny), která se vyvíjí u predisponovaných jedinců (většinou mladých dospělých, od 7-15 let) v důsledku autoimunitní odpovědi proti antigenu streptokoků a cross-rea efektivita s podobnými autoantigeny nemocných lidských tkání (molekulární mimikry fenomén) [EA Nasonova a kol., 2005].

Chronické revmatické choroby srdeční (HRBS) - onemocnění charakterizované lézemi srdečních chlopní jsou postinflammatory hrany fibróza nebo srdeční chlopně vady (poruchy a / nebo stenózy), vytvořený po akutní revmatická horečka [NasonovaE.A. a kol., 2005].

Etiologie a patogeneze

ORL vyvíjí po streptokokových infekcí zprostředkovaných "revmatogennymi" kmeny beta-hemolytické streptokoky skupiny A (BGSA) (M1, M3, M5, M18, M24), jako faryngitida a angína.

Vývoj revmatické horečky je způsoben dvěma hlavními mechanismy. První z nich - přímý toxický účinek „kardiotropnyh“ BGSA enzymy. Druhým mechanismem je v důsledku imunitní reakce na antigeny BGSA, což má za následek vznik protivostreptokokkovye protilátky. Tyto protilátky zkříženě reagují s cílených antigenů lidských tkání ( „molekulární mimikry fenomén“).

klasifikace

V současné době obvyklé rozlišovat klinické formy a projevy výsledků revmatická horečka s charakteristickou stupněm oběhové nedostatečnosti:

I. Klinické formy: akutní revmatická horečka, opakované revmatické horečky.

II. Klinické projevy:

A. Basic: karditidy, artritida, chorea, erytém annulare, revmatické uzlíky.

B. Dodatečné horečka, bolesti kloubů, břicha syndrom, serozity.

III. výsledky:

A. Recovery.

B. Chronické revmatické choroby srdeční: bez onemocnění srdce, srdeční vadu.

IV. Oběhové selhání (uvedeno stupeň).

diagnostická kritéria

Pro diagnózu revmatické horečky kritérií používaných Kisel Johnson revidován cardiorheumatological Americké asociace v roce 1992 [Nasonova VA et al., 2003].

Přítomnost dvou hlavních kritérií nebo jedné velké a dvě malé, spolu s daty, doklad o předchozí GABHS infekce, naznačují vysokou pravděpodobnost revmatické horečky.

klinické projevy

Ostrost začátku ARF je závislá na věku pacientů. V raných školních let více než polovina 2-3 týdnů poté, co bolest v krku náhle zvýšené tělesné teploty k horečnatých číslic, tam Symetrické stěhovavé bolesti velkých kloubů (obvykle koleno) a známky carditis. Menší pacienti v tomto věku je zaznamenán u oligosymptomatická s převahou artritidou nebo Carditis znamení, přinejmenším - ze chorea. Jako akutní revmatická horečka se vyvíjí v středního věku žáků. Pro teenagery je charakterizováno postupným nástupem: po snížení klinických příznaků anginy objevila nízkou horečku, bolest kloubů ve velkých kloubů nebo pouze mírné příznaky carditis.

Opakované útoky revmatické horečky vyvolána infekcí GABHS a objevují se především carditis.

Teplota reakce se pohybuje od ARF subfebrilliteta horečku.

poškození srdce. Vložené revmatická choroba srdeční (valvulitida, myokarditida a / nebo perikarditida). Zjevná dušnost, tachykardie, srdeční ozvy hluchota, hluk, mitrální a / nebo aortální insuficience, perikard přechodné hluk tření arytmie a vedení poruchy EKG, snižuje myokardiální kontraktilní funkce srdce v ultrazvukové studie. 

Jedním z důležitých kritérií revmatické nemoci srdce - pozitivní dynamiku pod vlivem antirevmatickou terapie. Revmatická onemocnění srdce, jsou vytvořeny jako výsledek revmatické nemoci srdce. Maximální četnost tvorby revmatické nemoci srdce je pozorováno v prvních 3 letech po nástupu onemocnění. Četnost jejich vývoj po počátečním útoku je 20 až 25% dětí a 33% u dospívajících. Převládající izolované vady: a mitrální insuficience (obvykle), aortální chlopeň insuficience, mitrální stenóza, mitrální a aortální svěráku.

Onemocnění kloubů. Revmatoidní artritida je pozorován u 2/3 případů první záchvat revmatické horečky. Převládající formou poškození kloubů je oligoartirt, přinejmenším - monoartrit. V patologického procesu zahrnovala koleno, kotník, zápěstí, loketních kloubů. Vyznačuje se vysokou kvalitou a těkavosti zánětlivých lézí s proměnnou, často symetrické postižení kloubů. Kloubní syndrom rychle nechá na pozadí nesteroidních protizánětlivých léků.

Chorea. Vzhledem k zapojení do patologického procesu různých struktur mozku (corpus striatum, subtalamická jádra, mozeček). Nejvíce postižených dívek. To se vyskytuje v 6-30% pacientů s ARS. Ve většině případů v kombinaci s dalšími klinickými příznaky revmatické horečky. Pouze 5-7% pacientů s chorea může být jediným příznakem onemocnění.

Pentalogie charakteristické symptomy: horeiticheskie hyperkineza, svalová hypotonie, poruchy statokoordinatsionnye, dystonie, psychopatologickými jev. Symptomy se vyskytují v různých kombinacích a mají různý stupeň závažnosti.

Prstencová (prstencových) erytém. To se vyskytuje v 4-17% případů revmatické horečky. Jedná se o bledě růžová vyrážka prstencové přednostně lokalizované na trupu a proximálních koncích. Vyrážka není svědění a nezvýší nad úroveň kůže, Blanch s tlakem, není odcházející za pigmentace, peeling, atrofické změny.

Podkožní revmatické uzlíky. K dispozici jsou pouze 1-3% dětí obvykle v prvním útoku revmatické horečky a vymizí během 2-4 týdnů od začátku onemocnění. Tento malý formace umístěny v periartikulární tkáni šlachy vazebných míst než kostní výčnělky v kolenních a loketních kloubů, týlní kosti.

Základní principy léčby

Cíle léčby revmatické horečky: vymýcení GABHS, potlačení zánětlivé aktivity, symptomatickou léčbu, rehabilitační opatření.

Hospitalizace je nutná u FRA. Po dobu prvních 2-3 týdnů klid na lůžku je jmenován. Strava by měla být obohacena o vitamíny a bílkovin, soli a sacharidy jsou omezené.

Vymýcení GABHS. Do 10 dnů po 100,000-150,000 IU benzylpenicilinu, dospívající z 500000-1000000 jednotek 4 krát denně intramuskulárně následného přechodu na použití penicilinu v režimu sekundární prevenci dlouhodobě působící. Při přecitlivělý penicilin použit makrolidy nebo linkosamidy.

Potlačení zánětlivé aktivity. V případě akutního onemocnění během přítomnosti světlé a mírně vyjádřené karditidy (pankardita), polyserozitidy, maximální nebo mírné aktivitě (ESR³-30 mm / h) je uveden v prednisolon dávce 0,7 - 0,8 mg / kg / den (teenagery - 20 mg / den) v 1 ráno po obdržení potravin, aby se dosáhlo terapeutického účinku (obvykle 2 týdny). Potom se dávka se postupně snižuje (na 2,5 mg každé 5-7 dny) až do úplného zrušení. 

Celková délka léčby - 1,5-2 měsíců. Když slabě vyjádřené revmatického onemocnění srdce, revmatické artritidy bez karditidy, minimální aktivitu procesu (ESR 30 mm / h), potřebu chronické léčby po poklesu vysokou aktivitou a zrušit glukokortikosteroidy znovu ORL uprostřed revmatické nemoci srdce ukazuje, diklofenak 2-3 mg / kg / den ( mládež - 75 až 150 mg / den) ve 3 dílčích dávkách během 1,5-2 měsíců. Pokud je to nutné, trvání léčby diklofenakem může být rozšířena na plnohodnotnou normalizaci zánětlivé aktivity (3-5 měsíců).

Symptomatická léčba. Chcete-li snížit pravděpodobnost výskytu degenerativních procesů v myokardu, zejména při re-ARF na pozadí revmatické nemoci srdce Dále se doporučuje:

- aparaginat draslíku a hořčíku (Panangin, Asparkam) z ½--1 tablety 3 krát denně po dobu 1 měsíce,

- inosin 0.6- 1,2 g / den do 3 rozdělených dávkách po dobu 1 měsíce.

V přítomnosti městnavého srdečního selhání s ARF a revmatická onemocnění srdce aplikovat léky v dávkách a režimech, analogicky k léčení městnavého srdečního selhání jiné etiologie: kličkových diuretik, šetří draselný a thiazidy, blokátory vápníkových kanálů, beta-blokátory, srdeční glykosidy.

Sekundární prevence. Sekundární prevence začíná v nemocnici poté, co antistreptococcal kauzální léčbou. Sekundární prevence zahrnuje zavedení dlouhodobě působícího penicilin. Hlavní lék pro sekundární prevenci revmatické horečky je penicilin G benzathin. 1 se zavede každé 3 týdny do svalu v následujících dávkách: teenagery - 2,4 milionu kusů, pro děti s hmotností nižší než 25 kg - 600.000 IU, pro děti s tělesnou hmotností vyšší než 25 kg - 1,2 milionu kusů. 

Doba trvání sekundární profylaxe u pacientů podstupujících ORL bez karditidy (artritida, chorea) - minimálně 5 let po útoku. U pacientů s zhojenou karditidy bez srdeční choroby - alespoň 10 let po útoku. U pacientů s tvaru srdce vady (včetně provozovat ..) - pro život. Nejúčinnější léková forma benzathin benzylpenicilinu je ekstentsillin.

Všichni pacienti s revmatické nemoci srdce jsou zahrnuty v kategorii mírného rizika infekční endokarditidy. Tito pacienti během různých manipulací zahrnují bakteriémie (extrakce zubu, tonzilektomie, adenotomie operace na žlučových cest a střeva, atd.), Musí být profylaktické podávání antibiotik.

Primární prevence. Základ primární prevence -antibakterialnaya léčba akutní a chronické horních cest dýchacích BGSA recidivující infekce (angína, faryngitida).

Video: Watch - kloubní revmatismus příznaky a léčba

Antimikrobiální léčba akutní GABHS-angíny / hltanu.

První řádek léky jsou beta-laktamová antibiotika:

• Amoxicilin uvnitř 10 dnů: 0,25 g dětí, dospívajících 0,5 g 3-krát denně.
• Fenoxymethylpenicilin uvnitř 10 dnů: děti s hmotností menší než 25 kg - 0125 g hmotnosti více než 25 kg - 0,25 g, mládež - 0,5 g 3 krát denně po dobu 1 hodiny před jídlem.
• Cefadroxil uvnitř 10 dnů: děti - 30 mg / kg / den do 1 recepci, mládež - 0,5 g 2 krát denně.
• Benzathin benzylpenicilin intramuskulárně jednou: pro děti s hmotností nižší než 25 kg - 600.000 IU, pro děti s tělesnou hmotností vyšší než 25 kg - 1,2 milionu U, teenageři - 2,4 milionu kusů. Přednost se dává droze, když diskutabilní soulad s ohledem na perorální léky, tam je historie revmatické horečky u pacienta, nebo nejbližšího příbuzného, ​​nepříznivých sociálních a životních podmínek, ohniska nákazy GABHS u dětí organizované skupiny.

Alternativní medicíny nesnášenlivost vůči beta-laktamovým antibiotikům:

• Azithromycin Interiér 5-ti denní režim po dobu 1 hodiny před jídlem.
• Clarithromycin uvnitř 10 dnů: děti - 15 mg / kg / den ve 2 rozdělených dávkách, teenagery - 0,25 g 2-krát za den.
• Medikametsin uvnitř 10 dnů: děti - 50 mg / kg / den do 3 dílčích dávkách, mládež - 0,4 g 3 krát denně po dobu 1 hodiny před jídlem.
• Roxithromycin uvnitř 10 dnů: děti - 5 mg / kg / den ve 2 rozdělených dávkách, mládež - 0,15 g 2 krát denně po dobu 1 hodiny před jídlem.
• Spiramycin uvnitř 10 dnů: děti - 1,5 milionu IU 2krát denně, mladiství - 3 miliony IU 2krát denně.
• Erythromycin uvnitř 10 dnů: děti - 40 mg / kg / den do 3 dílčích dávkách, dospívajících 0,5 g 3-krát denně po dobu 1 hodiny před jídlem.

Rezervní léky nesnášenlivost vůči beta-laktamy a makrolidy:

• Linkomycin uvnitř 10 dnů: děti - 30 mg / kg / den do 3 dílčích dávkách, mládež - 0,5 g 3 krát denně po dobu 1-2 hodin před jídlem.
• Klindamycin uvnitř 10 dnů: děti - 20 mg / kg / den do 3 dílčích dávkách, mládež - 0,15 4krát denně (vypít sklenici vody).

Antimikrobiální terapie chronické recidivující GABHS-angíny / hltanu.

První řádek drogy:

• Amoxicilin / kyselina klavulanová do 10 dnů: děti - 40 mg / kg / den do 3 dílčích dávkách, mládež - 0,625 g 3 krát denně.
• Cefuroxim uvnitř 10 dnů: děti - 20 mg / kg / den ve 2 rozdělených dávkách, mládež - 0,25 g 2 x denně bezprostředně po jídle.

Rezervní léky (intolerance k beta-laktamovým antibiotikům)

• Linkomycin uvnitř 10 dnů: děti - 30 mg / kg / den do 3 dílčích dávkách, mládež - 0,5 g 3 krát denně po dobu 1-2 hodin před jídlem.
• Klindamycin uvnitř 10 dnů: děti - 20 mg / kg / den do 3 dílčích dávkách, mládež - 0,15 4krát denně (vypít sklenici vody).

Rehabilitace (zdravotní, fyzické, psychologické aspekty)

Ambulantní fázi (kontinuální rehabilitace)

Klinická rehabilitační skupina

KRG-1.2 - děti s akutní revmatické horečky bez karditidy s vyhojených karditidy bez srdečních chorob.

KRG-2 - děti s opakovaným revmatická horečka, chronické revmatické nemoci srdce bez úhony.

KRG-3 - děti s akutní revmatické horečky a chronické revmatické nemoci srdce s hlavním onemocněním postižení.

postižením Kritéria

Zdravotní aspekty rehabilitace

Fyzický aspekt rehabilitace

Psychologický aspekt rehabilitace

CWP-2, CWP-3 - metody psychologické korekční když je uvedeno.

Zharnasek VF, Vasilevsky IV, Kozharskaya LG, Jusko VD Kabanov MV, Popova OV, Ruban, AP, Novikov ME