Bezprostřední výsledky chirurgické léčby achalázie jícnu

Z 170 pacientů jsme zaznamenali Operace byla provedena v 75 lidí. (44,1 + 3,8%). Pacienti s převládaly III a IV AP kroku (32 os. 42,7 + 5,7%) mělo stádium II s 11 pacientů (14,6 + 0,2%). nebyla použita u pacientů s etapa I AP chirurgické léčby.

Různé chirurgické přístupy použity (tab. 15). Většina pacientů bylo operováno videolaparoscopic -50 osob (66,7 + 5,4%). Před zavedením do praxe naší kliniky videoendoscopic technologií operací prováděných tradiční přístupy - bylo použito torakotomie, 21 (28,0 + 5,2%) 4 pacientů (5,3 ± 0,3%) - laparotomii. Od roku 1997, všichni pacienti s AP provozován videolaparoscopic nás. Bez ohledu na přístup prováděné Geller ezofagokardiomiotomiya s ezofagofundoplikatsiey Dor uzavřít defekt ve svalové stěně jícnu a vytvoření mechanismu antirefluxní.

Tabulka 15. Aplikovaná chirurgické přístupy s AP

Modifikovaný nás videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya by Geller se ezofagofundoplikatsiey Dor bylo prováděno takto. Anestezie - General, v kombinaci s mechanickou ventilaci.

Poloha pacienta na operačním stole při podávání anestezie a instalační laparoportov - horizontální na zádech. Po zobrazování břicha procházení pacienta do zvednuté polohy s koncem hlavního operačního stolu na 20-25 ° inaklonomnapravyybok 25-30 stupňů. Tato poloha umožňuje posunout vnitřní orgány, a zvýšit množství prostoru v oblasti chirurgie. Operační tým se skládá ze 4 osoby. Napravo od pacienta je operatér a sálová sestra, odešel -2 asistenta.

Vpravo a vlevo od vedoucího provozního stolanahodyatsya dvavideomonitora - jeden v zorném poli operatéra, druhý pro asistenty. (Viz obr. 8).

Obrázek 8. Zapojení chirurgického týmu (vysvětlení v textu)

Pro formulace 5 byl použit laparoportov body (viz obr. 9). 1 bod přímo nad pupkem ve střední čáře, kde byl tento port 10 mm pro endovideokamery. 2- vmezogastrii bod na medioklavikulární řádku na pravé straně na 10 mm trokar a, přes který je základní manipulace prováděné na srdeční oddělení a dolní části břicha, břišní jícnu. Umístění tohoto bodu je individuální a nezávislá na anatomických rysů - umístění kruhového vazu jater a levého laloku jater.

Obrázek 9. laparoportov instalační body při provádění videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii podle Geller přední gemiezofagofundoplikatsiey podle Dor (vysvětlení v textu)

Bod 3 v rámci procesu xiphoid, která byla nastavena na 5 mm laparoport jater navíječem. 4- bod 2-3 cm pod žeberní obloukem vlevo medioklavikulární řádek zavedený 5 mm trokaru pro disektoru, sacím-postřikovač, držák jehly, a také pro nastavení regulace odvodňování po operaci. Point 5- bokovoyoblasti vlevo břicha na přední axilární linie laparoporta až 5 mm, jehož prostřednictvím trakční provádí žaludeční svorku Bebkokka.

Uvedené inzerční místo laparoportov - po obvodě stejně vzdálené uspořádání za předpokladu, nástroje s ohledem na oblasti chirurgie a nedostatku mechanických nástrojů interakce v břišní dutině. Operátor používá v jejich pracovních nástrojů namontován v bodech 2 a 3, první asistent v bodech 3 a 4, druhý asistent -1 a 5.

Po nastavení první laparoporta vytvořen pnevmokarboksiperitoneum udržování tlaku na 12-14 mm Hg. Operace začala s prohlídkou břicha vyloučit souběžnou břišní patologie, posouzení jednotlivých anatomických rysů a výkony ostatních laparoportov. Potom izoluje přes přední vnější povrch břišní jícnu a oblast gastroesofageálního spojení. Pro tento vrstvení byla provedena parietální mobilizační malé zakřivení, začíná nad horní větví. žaludeční Sinistra, probíhající kolmo k ní.

Pak se pitval jícnu, brániční vaz v jícnu, žaludku křižovatky směrem k rohové větve bloku (levý okraj jícnu). Další jícnu-brániční vaz od levého okraje k membráně jícen vypreparovány a poté podél membrány k pravému okraji jícnu (Obr. 10, 13). Tak provádí mobilizace pouze přední povrch jícnu a gastroesofageálního spojení, aniž by se narušily anatomických vztahů v jícnu a žaludku v úhlu jeho a vazivových struktur mezi žaludeční dna a sleziny, držet jej ve své původní poloze, která následně přispívá k vytváření trakci při šití řez svalů jícnu. Tyto manipulace byly prováděny pomocí ultrazvukového harmonického skalpelu «Ultrasision» nebo endosurgical háčku.

Obrázek 10. ezofagokardiomiotomii schéma:
1- mobilizace zóna jícen, gastroezofageální junkce a žaludku,
2- jícnovou sliznici, miotomny prolapsy řezem,
3- gastrointestinální sleziny vaz
4 - phrenicolienal vaz
5- sleziny a ledvin a sleziny, slinivky vaz

Obrázek 11. Schéma ezofagokardiomiotomii: 1- jícnovou sliznici, prolapsy prostřednictvím miotomny dílčí 2- žaludečního fundu obrouben levý okraj řezu miotomnogo

Obrázek 12. Freeze film operace - mobilizovány oblast jícnu, žaludku uzlem. Notace: 1 - abdominální jícen, 2 - fundu žaludku, 3 - hiatal

Přední povrch oblast jícnu a jícnu, žaludku spojení přidělena tak, že jejich povrchy nebyly tuku (obr. 12). Délka zúžení jícnu segmentu byla stanovena vizuálně. Pokud prestenoticheskoe expanze jícnu se nachází nad úrovní membrány, provádí její předozadní disekce izolovat jícnu alespoň 1,5-2 cm nad zúžením.

Na silný sondou, endosurgical háku v režimu řezání, v přední části půlkruhu jícnu střední linii předního podélného myotomie provádí přes zúžení jícnu segmentu.

1,5-2 cm nad ní a distálně k zóně intimní švu submukózy a svalové pláště kardie žaludku, což odpovídá jícnu, žaludku křižovatky, který tvoří jedinou sval uzavíracího mechanismu kardie, spolu se svaly dolní třetině jícnu (obr. 13). Při provádění myotomii důležité technické bodem je kompletní křižovatka kruhových svalových vláken.

Obrázek 13. Freeze film operace - provedena ezofagokardiomiotomiya. Notace: 1 - levý okraj členitý svalové jícnu, 2 - jícnovou sliznici

Hlenu a submukózní vrstvy od levého okraje jícnu z tunica muscularis otseparovyvalsya V na obvodu jícnu (obrázek 14), načež se sliznice začínal manévrovat mezi asi divergentní hrany svalové vrstvy (obr. 15).

Obrázek 14. Branch levý okraj sval vyříznuty z jícnu sliznice V na obvodu. Notace: 1 - levého okraje členitý svalové jícnu, 2 - pravá hrana členitý svalové jícnu, 3 - sliznice jícnu, v prolapsing miotomny řez 4 - oddělení od tunica muscularis sliznice pomocí endosurgical háku

Obrázek 15. Freeze film operace - provedena ezofagokardiomiotomii konečný tvar. Notace: 1 - levý okraj členitý svalové jícnu, 2 - sliznice jícnu, v prolapsing miotomny část 3 - pravý okraj členitý svalové jícnu

Uložení uvedené podstatně zvyšuje průměr jícnu a zabraňuje následné uzavření jeho hran vyříznuty tunica muscularis. Tento účinek se zvyšuje tahem za levý okraj členitý svalové jícnu přišitím žaludeční dna, které do jisté míry zůstává pevně na úkor zachování anatomických vztahů v Hiss úhlu a sleziny, která je poněkud posunuta od přítomnosti vazivového aparátu a okolních orgánů.

Dále, přední stěna žaludku byla stanovena bez napětí na správných švy okrajových členité tunica muscularis. Z tohoto kontinuálního svaru dna nahoru žaludeční fundus přišije k levému okraji štěrbiny stěnu jícnu a pak směrem dolů podél pravého okraje řezu. Držák šicí jehla je aplikována přes neabsorpční stehem v atraumatické jehly (obr. 16).

Obrázek 16. Freeze film chirurgie - přišití fundus k pravému okraji sekce miotomnogo. Notace: 1 - pravý okraj členitý svalové jícnu, žaludku fundus 2-

V den 2 se všichni pacienti splněny referenční rentgenový snímek, aby nedošlo k porušení celistvosti stěny jícnu, ochem posuzoval absence šmouh kontrastního činidla pro jícnu obvodu. Takové komplikace nenašel jediného pacienta. Poté byli pacienti začnou krmit v souladu s přísnou dietu - po dobu 25 dnů po operaci trvat jen tekutou stravu, sisklyucheniem akutní, studené a teplé jídlo. Vzhledem k tomu, 6 dnů, strava zahrnuta pastovité potraviny. Pacienti byli propuštěni po 7-9 dnech po operaci.

Po videolaparoscopic kardiomiotomii s fundoplikace Dor došlo peroperační komplikace u 4 pacientů (8,0 ± 0,4%). Při provádění ezofagokardiomiotomii použití endokryuchka měli perforaci sliznice jícnu. Průměr perforovaných otvorů není větší než 3,2 mm. Komplikace vznikají u pacientů s stěny jícnu ředění ostrý AP u III - IV stupně. slizniční defekt šitý šev absorpční překrytí intrakorporální šicí (Vicryl 3-0 na kruhové jehly). V počáteční fázi vývoje endosurgical technik v 1 případě (2,0 + 0,2%) požadované přístup konverze (laparotomie) z důvodu technické obtíže při aplikaci intrakorporální stehem. Když přístupy z veřejné myotomie podobné komplikace měl 4,0 ± 0,4% pacientů.

Porovnáme-li četnost a charakter pooperačních komplikací (Tab. 16), bylo zjištěno, že poté, co hrudní přístup všichni pacienti vyvinuli zápal plic. Místní komplikace v oblasti chirurgického zákroku byly zjištěny, vzhledem k dobrým vizualizaci chirurgie oblasti. Po operacích Laparotomie komplikace vyskytly méně často než po hrudní. Nicméně, jeden z pacientů v důsledku perforace jícnu vyvinut empyém s fatálními následky. Po videolaparoscopic hrudní a tam byl žádná úmrtí operace. Po videolaparoscopic kardiomiotomii komplikacím v časném pooperačním období nebyl.

Tabulka 16. Časné pooperační komplikace a úmrtnost u pacientů s operirorovannyh tradičního přístupu

V 1. mu pacient po propuštění z nemocnice do 10 dnů ode videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii Heller s Dor ezofagofundoplikatsiey jícnu perforaci došlo. Zde je toto pozorování. Středního věku pacient přijat s podáváním stížností na obtíže při průchodu jícnu tuhé, kašovité a tekuté potraviny, bolesti na hrudi během jídla, opakované zvracení potravy dochází pravidelně. Když fluoroskopie - jícen obsahuje sliz ve velkém množství, lumen je rozšířen na 7,0 cm distální jícen kuželovitě zúžena na 0,1 cm, jasné obrysy .. žaludku bublinky plynu chybí. EFGDS - jícnové sliznice světle růžové. V lumen zakalená tekutina, stopy potravin. Distální jícen je mírně rozšiřuje. Cardia těsně uzavřený, je průchozí. S diagnózou achalázie jícnu fáze III.

Videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya provádí Geller se ezofagofundoplikatsiey Dor. Během operace došlo k perforaci sliznice jícnu, který byl šité jediným švem. V den 3 po operaci, pacient drží referenční rentgenový snímek - jícen zvětšen na přibližně 5 cm v průměru, na hustý kardie suspenze ucházející barnatý, trvalým jícnu vyprazdňování. Kontrastní pruhy jícnu smyčky NO. V den 8 se propuštění pacienta v uspokojivém stavu. 10. den po použití hrubých pevných potravin pacient vytvořil silnou bolest v horní části břicha.

Hospitalizován, při prohlídce diagnostikována jícnu perforaci. Prováděna laparotomie, jícnu šití perforované otvory, kartáčování a břišní drenáž. Gastrostomie. Vedená kombinovanou antibakteriální terapii. Stav pacienta se stabilizovala, ale v nadbřišku oblasti vytvořen trubkovitý jícnu píštěle, která je sama uzavřena. 4 měsíce provádí extraperitoneální uzavírací gastrostomy. Pacient začal jíst jídlo z jakéhokoliv konzistence, žádné účinky dysfagie.

Provoz otevřeného přístupu byl 93,9 + 1,9 minuty, při aplikaci vícenásobný přístup videolaparoscopic více - 108,2 + 3,5 minuty, P<0,05. Последние три года отмечена тенденция к уменьшению продолжительности видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с передней фундопликацией по Дор до 100,8+3,2 минут.

U oslabených pacientů s stadiu IV AP předoperační enterální výživy prováděného nazogastrickou sondou k odstranění nutriční nedostatek. Zde jsou pozorování.

Starší pacienti zařazeni do vážném stavu s stížností AFAQ, regurgitace potravy přijaté v nezměněné podobě, pocit tlaku v hrudníku po jídle.

Obrázek 17. Práškový X-difraktogram jícnu stupně AP IV pacienta. A - před chirurgickým zákrokem, B - po 12 měsících po operaci (vysvětlení v textu)

úbytek hmotnosti 8 kg za posledních 6 měsíců. Obtížnost předávání poznámky potraviny po dobu 5 let. 2 týdny před přijetím do nemocnice došlo aphagia. nasogastric trubice byl instalován poskytnutí enterální výživu. Pro byla provedena tato EFGDS, během kterého žaludek kanálem biopsie koná tuhým vodičem, na kterých byl nainstalován nazogastrickou sondou. Vedená smíšenou enterální a parenterální výživy, infuzní terapii. jícnu významně rozšířila RTG vyšetření v průběhu 9 cm. Obsahuje velké množství tekutiny a hlenu. sliznice reliéf v této souvislosti není detekován. Peristaltické vlny nejsou sledovány.

Barya kardie prochází po částech, při podávání Cardia nitroglycerin uvolňuje. Gastroezofageální reflux a výhřez byly identifikovány (Obr. 17A). FEGDS jícen -prosvet až 3-4 cm, v lumen cukrářské hmoty. Srdeční buničiny vyjádřeno, jsou uzavřeny, když je síla koná fibroskop přes to s obtížemi. Biopsie - hlen, nekrotické hmotnostní fragmenty vrstevnatého dlaždicového epitelu s akutních zánětlivých jevů a erozirovaniem. Jícnu manometrie (Obrázek 18). - Bazální tón jícnu 0-2 mm Hg v průběhu období studie neexistují žádné jícnu kontrakce i SIP. S diagnózou achalázie jícnu stadiu IV.

V průběhu šetření provedena bilaterální lobární diagnózou aspirační pneumonii, což vyžadovalo další léčbu - detoxikační terapie, kombinace antibiotické léčby.

V kontextu léčby pacientův stav výrazně zlepšil - zvýšení tělesné hmotnosti, příznaky zápalu plic vyřešen. Po stabilizaci provádí videolaparoscopic přední podélnou ezofagokardiomiotomiya podle Geller, přední gemiezofagofundoplikatsiya podle Dor.

Po operaci, pacient po dobu 5 dnů v intenzivní péče, protože souběžné infarktu dystrofie, srdečního selhání, závažné hypotenze. Korekce komorbidit.

Obrázek 18. AP manometrie pacient stadiu IV před chirurgickým zákrokem (vysvětlení v textu)

Krmení bylo provedeno nazogastrickou sondou. Po stabilizaci pacienta převede do všeobecného oddělení. V pooperačním období 6 hodin se nazogastrickou sondou odstraněny. Po kterém pacient začal jíst sentimentální jídlo účinky dysfagií nebyl. Pacient byl propuštěn v uspokojivém stavu. Při kontrolním vyšetření po 1 roce neměl žádné stížnosti, polykání nebyl. Podle X-ray (obr 176.) - zahrnuje jícnu mírně hlenu gipotonichen, obrysy přesné, v dolní třetině obvodu konfigurovat deformace v důsledku fundoplikatsionnoy manžety. v kardie průchodnosti volných, jícnových lumen až 5,0 cm. Evakuace kontrastního činidla v žaludku není bráněno.

Podle výsledků FEGDS jícnovou sliznici růžová, jícnových lumen rozšířené, neexistuje žádné jídlo na lačno. Kardie volně průchozí pro fibrogastroscopy 9,8 mm v průměru.

Zde je příklad s léčbou pacientů ve stadiu IV AP potravin zablokování. Pacient byl středního věku, byl přijat s podáváním stížností na kompletní obstrukce jícnu pro potraviny jakéhokoliv konzistence, která se rozvinula postupně, vtechenie 3 dny. Z historie jsme zjistili, že první příznaky obtíží procházející potravy jícnem bylo před 5 lety. Pak bylo zkoumáno, že pacient s diagnózou AP, směr pro specializovanou léčbu odmítl kvůli mírné příznaky.

Pacient byl hospitalizován v domě Otoneurologické oddělení s diagnózou jícnu cizím tělesem: potravinářské zablokování. Radiografie je proveden jícen - jícen výrazně rozšířena na 9,0 cm jícnu Vprosvete nerovném ztmavnutí zrnitou strukturu .. Závěr: X-ray obraz potravin zablokování (obr. 19). Pokus o mytí nebyl účinný jícnu. Následující den, pacient byl převezen do naší nemocnice. Při přijetí pacienta normosthenic tělo, správné výživy, BMI 21,4 kg / m2. Při pohledu z přední části krku tvarovaný výstupek nachází pod úrovní chrupavky štítné žlázy do jugulární zářezu hrudní kosti, asi 7 cm (rozšířený jícnu).

U laboratorních dat hypoproteinemii - plazmy celkový obsah bílkovin 59,4 g / l. Když EFGDS přístroj mohl vstoupit pouze na oblasti hltanu, jícnu přechodu - jícen byl zabalen cukrářské hmoty. V průběhu studie u pacienta vyvinula laringobronhospazma útok, akutním respiračním selháním, které vyžadují intenzivní péči. Po zlepšení jícnu výplach proveden sondou tlustý, který byl odstraněn na asi 3 litry potravin. provádí FEGDS, při které se uskuteční v žaludku nemohl - jícnové lumen výrazně rozšířil po celém těle, slizký šedavě růžové s nádechem fibrinu v kardie bolus.

Pokus o odstranění cizího tělesa mycí trysku pomocí biopsie kanálu fibrogastroskopii a bioptické kleště se nezdařilo. Vyrobené tuhý Ezofagoskopie esophagogastroscopy, při níž se podařilo odstranit z cardia kousky jídla s pomocí endoskopického sacím-postřikovač, po kterém byl nainstalován nazogastrickou sondou. Vezmeme-li v úvahu údaje o anamnéze, diagnóza: stádium IV jícnu achalasie. Food zablokování. Nutriční nedostatek mírné.

Po stabilizaci v 7. den po přijetí je vyrobena videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya podle Geller, ezofagofundoplikatsiya podle Dor.

Pooperační období proběhlo bez komplikací. V den 3 vytvořena fluoroskopie jícnu - jícen obsahuje hlen ve velkém množství, jeho clearance 6,0 cm, včasná evakuace dochází paprsek, menší množství. Při propuštění po 9 dnech se pacient jedl sentimentální jídlo. dysfagie jevy byly přítomny.

Obrázek 19. Práškový X-difraktogram jícnu pacienta chirurgie se diagnóza pacienta stupeň IV AP, obstrukce potravin (vysvětlení v textu)

Pacient vyšetřen na 1 rok - krmena bez omezení, jen zřídka si všiml pocit tíhy na hrudi po jíst tuhou stravu. Rentgenové vyšetření - jícen prodloužena až do 4,0 cm v lumen jícnu akumulace parietální hlenu .. Cardia funkce průchozí.

Evakuace jícnu není bráněno. Daily intraesophageal monitoring pH - bez patologických změn.

Endoskopie a jícnová manometrie nejsou splněny v důsledku výrazného gag reflex.

VI Oskretkov, DV Balatsky, AA Guryanov

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné