Na dotaz o použití kombinované spinální-epiduralnoyanestezii

V posledních letech, se používá v kombinaci spinální-epidurální anestezie (CSEA) stále více a více [1-3] .Vpervye metody popsané v roce 1981. Brownridge. Pokusil se spojit pozitivní kachestvai současně překonat nevýhody těchto typů anestézie. Způsob Sleduyuschimetapom vývoj byl CSEA v odnosegmentarnom provedení, tj. použití epidemiologických-Tral vodiče jako jehla pro spinální [5], a později vyvinutý pro tento toolkit obespechivshiyprostoe, spolehlivé, a s menším počtem komplikací vypolnenieKSEA.

Tento článek prezentuje výsledky aplikování odnosegmentarnomvariante CSEA.

Materiály a metody

CSEA provádí v 111 pacientů ve věku od 34 do 82 letpri operací na orgánech dutiny břišní a spodní poloviny nizhnihkonechnostyah. anestetikum riziko odhaduje I-III stupeň klassifikatsiiASA, 2 pacienti měli polyvalentní alergie (včetně UODN - drog nesnášenlivost 21) a jeden podstoupilo patsientkaranee 13 laparotomie.

Premedikace: opiáty přes noc a vstřikování 30 Myndo operace narkotické analgetikum (promedol 0,3-0,5 mg / kg), sedativum (seduksen 0.1-015 mg / kg), anticholinergní látky (atropindo 1 mg). CSEA byla provedena následujícím způsobem: po infuzi premedikatsiiprovodili až 1200 ml (10-15 ml / kg tělesné hmotnosti) kristalloidnyhi koloidní roztoky v poměru 2: 1. V bolnogolezha poloze na straně vybrané interspinous mezery (L3-L4 a L2-L3) defektu, speciální dvuhprosvetnoyigloy epidurálního prostoru (18 g) Druh Tuohy (vyrábí set "B / Braun", Německo), zatemv její lumen injekčně jemnější a dlouhý páteřní jehlu (26 g), tečkování subarachnoidální prostor. Po obdržení likvoravvodili lidokain 2% roztoku (80 mg) a fentanyl (až do 100 mirogramů) markain nebo 0,5% roztok (10 až 20 mg) a fentanyl (až do 100 ug). Epidurálního prostoru po odstranění spinalnoyigly kateterizovali v lebeční směru (obvykle 3 až 5 cm) .further taktikou podávání lokálních anestetik stanovena harakteromoperativnogo zásah. Vypínání vědomí obecně provodiliu pacientů podstupujících břišní podávání diazepamav dávce 0,1 až 0,2 mg / kg / h. Operace 102 pacientů provádí v usloviyahsamostoyatelnogo dýchání 9 - pomocí ventilátoru.

CSEA Účinnost byla hodnocena ve srovnání s epidurální anestézie provedených u 12 pacientů v aortodvubedrennom posunovací a ekonomického posouzení - ve srovnání se skupinami endotracheální narkozom.Vse pacientů byly podobné ve věku, současné patologie. Vyhodnocení centrální hemodynamiky provedených metodomtetrapolyarnoy rheovasography. Intraoperační monitoru nablyudenie- pomocí Virida zařízení ("Hewlett Packard", USA), glubinamotornogo blok hodnotí na stupnici Bromazhe. Výsledky obrabotanymetodom variační statistiku pomocí Studentova t testu.

Výsledky a diskuse

Anestezie po podání do subarachnoidálního prostranstvolidokaina (80 mg) a fentanyl (100 ug) rozvoji cherez6,7 +/- 0,5 minut, a po podání markainu (20 mg) a fentanilado (100 g) - přes 8,4 +/- 1,0 min, následně podáván částky pouze 2% roztokem lidokainu v dávce 60 až 100 mg, přičemž první vvedeniyai četnost podávání závisí na zamýšlený objem operativnogovmeshatelstva, blokády a úroveň hodnoty krevního davleniya.Tak na pánevní operace a spodní polovina bryushnoypolosti 60-100 mg lidokainu se vstřikuje 15-20 minut po Ven izheniyaanestezii a pak, typicky každých 30 minut. Takové metodikaobespechivala anestetizovány na úroveň 7 hrudní segmentu. Při provedeniioperativnogo zásah na dolní končetiny lidokainu vvodiliv dávce 60-80 mg každou hodinu analgezie na úroveň 12 hrudní segmentu.

Operace 102 pacientů byla provedena za podmínek samostoyatelnogodyhaniya kyslíkem insuflací (4 litry / min). V jednom případě, protože ztráta krve je vyrobena tyazheloyintraoperatsionnoy naléhavé posleduyuschimprovedeniem intubaci s endotracheální anestezii. V této souvislosti, kdy operatsiyahs vysoké riziko výrazné ztráty krve (aortodvubedrennoeshuntirovanie) CSEA provádí na pozadí větrání v. Ve 3 případech, není bylopriznakov spinální anestézie a byly při provádění operací v rámci epidurální anestézii. Důvody pro neúspěšné punkce subarahnoidalnogoprostranstva, pravděpodobně souvisí s Paramedianní raspolozheniemdistalnogo jehly karty v epidurálním prostoru.

Tabulka 1. Ukazatele TG u pacientů s aortofemorální dvubedrennomshuntirovanii pod CSEA (N = 16)

16 pacientů operovaných pro Leriche syndrom usloviyahKSEA, dotazované centrální hemodynamika (CH) ipokazateley nasycení kyslíkem.

Vývoj CSEA doprovázen výrazným snížením celkových perifericheskogosoprotivleniya plavidel (OPSS) o 27% a 20% nárůst v oběhu minutnogoobema (IOC) v důsledku zvýšení zdvihového objemu (SV) ve výši 15%. Tyto změny - známky náhradní-adaptivní reaktsiiserdechno-cévní systém. To potvrzuje snížení infarktu kyslíku indeksapotrebleniya (IPKM) a absence priznakovgipoksii myokardu během monitorování EKG. Taková reakce je obecně sohranyaetsyana všechny fáze operace. Všimněte si, že pokud nevznikne CSEA naetape přetiskem klip do aorty a hypertenze izmeneniyaTsG vyjádřil ke snížení průtoku krve v dolních končetinách. Posledneechasto doprovázena masivní ztrátou krve a změny emkostisosudistogo postel. V této fázi operace snížil minutnyyobem oběhu (IOC) a zdvihový objem (SV) a obscheeperifericheskoe se zvýšenou vaskulární rezistenci (SVR), v porovnání s předchozím stupni zásahu, ale velikost těchto pokazateleydostoverno neliší od originálu.

Po operaci UO významně zvýšil o 13% na fonesnizheniya SVR 23% a index spotřeby kyslíku myokardu (IPKM) o 17% v důsledku snížení průměrného arterialnogodavleniya, dosáhne normální rozmezí. Změny v TF u pacientů operovaných v CSEA a epidurální anestezie byly jednosměrné parametry amplitudové významně nelišily. Když CSEA velichinyAD a puls stabilnější. Na druhou stranu provedeniyaKSEA zahrnují poskytování výraznější efekt mioplegicheskogo hloubka motorového bloku podle Bromazhe 1,5krát vyšší než při provedeniitolko epidurální. Tato příznivá usloviyadlya chirurgie a velký komfort patsientam.Velichina nasycení kyslíkem v různých fázích aortodvubedrennogoshuntirovaniya významně izmenenyat (zejména ve skupině s kombinirovannoymetodikoy), ale absolutní hodnota zůstal v normálním rozmezí (Tab. 2).

Dynamika nasycení kyslíkem označuje opredelennyeogranicheniya CSEA pro použití při operacích na horní otdelahbryushnoy dutiny za spontánního dýchání. Ve stejné vremyapri CSEA označený hemodynamickou stabilitu, a to zejména v nižších operací končetin (v případě, že BCC adekvatnovospolnyaetsya) (tabulka. 3).

Ekonomické vyhodnocení anestezie ukázalo, že náklady na endotracheální anestezii 3,4 razavyshe než CSEA (s hysterektomii) a 2,4krát vyšší u stehenní-podkolennomshuntirovanii.

komplikace CSEA

U 1 pacienta byla těžká hypotenze, což vyžaduje primeneniyavazopressorov. Nebylo jediný případ výskytu postpunktsionnogobolevogo syndromu. To je vzhledem k působení vzpěry epiduralnogokatetera, zvýšení přetlaku v epidurální prostranstveza od zavedení a používání lokálních anestetik spinalnyhigl malým průměrem.

Tabulka 2. Velikost nasycení na aortodvubedrennom obtokem%

Tabulka 3. Centrální hemodynamika v patsientovpri rekonstrukčních operací na stehenní, podkolenní segmentearterialnogo posteli s CSEA (N = 17)

To znamená, že výhody tohoto způsobu jsou: rychlý nastuplenieanestezii, vysoká spolehlivost, dobré uvolnění svalů, vozmozhnostrasshireniya oblasti anestezie a epidurální použití kateteradlya úlevu od bolesti po operaci, nízké nebezpečí vozniknoveniyapostpunktsionnogo syndromu, nízké náklady postupu.

Nevýhody metody (provedení odnosegmentarny) zahrnují: omezená oblast použití (provoz při nižších konechnostyahi pánevních orgánů), nutnost technické komplikace nouzové použití IVLpri během operace.

literatura

1. Gallanger EH, MN Seleznev, Babaljan GW. a kol. Kombinirovannayaspinalno-epidurální a epidurální anestezie při operatsiyahna cévách dolních končetin. Anesti a reanimatol 1999- (5): 44-8.
2. Důležité AB Sox IJ, Baskakov PM. Kombinované páteře-epiduralnayaanesteziya jako metoda volby pro delší provozní vmeshatelstvahna pánevních orgánů a močového systému. Proceedings of the IX Vserosnauchn conf "Aktuální otázky Anesteziologicko-resuscitační klinika".SPb, 1998: 93-4.
3. Kapoz DJ, Bainton BG. Kombinovaná spinální epidurální anestezie: nový visící kapka. Anaesth Analg 1996- 82: 426-7.
4. Brownridge P. epidurální a subarachnoidální analgezie pro obstetricalsurgical anestezii. British Journal of anestezie 1990, 225-33.
5. Coates MB. Kombinovaný suliarachnoid a epidurální techniaues.Anaesthesia, 1982, 37: 89-90.