Možnosti využití nových karbapenemů na jednotce intenzivní péče

Infekce v JIP představují významný problém. Infektsionnyeoslozhneniya jako nozokomialnyh infekce zaujímají vedoucí pozici, je úmrtnost na zvýšení několikrát. Od počátku 60. hgodov hlavních původců těchto infekcí oceli ostayutsyatakovymi k dnešnímu dni gram-negativní bakterie [4, 18] funkce .Ih je vysoká odolnost vůči antibakterialnoyterapii: časté asociace dvou nebo více mikroorganismů. Patsientys těžké získané v komunitě, infekce vyskytující se sistemnymirasstroystvami také hospitalizován na jednotce intenzivní péče, často po dlitelnoyi neúspěšné léčby ve specializovaných odděleních. Usloviyahurgentnosti Proto, když neexistuje žádná možnost, nebo čas výsledků výběrového antibiotikapo laboratorních testů, lék potřebuje ultrashirokimspektrom minimální odpor akční takovouto mikroorganismů, vysoká biologická dostupnost, a minimálními vedlejšími účinky.

Jednou z možných alternativ je beta-laktamová antibiotiki- karbapenemy. Tato imipenemu / cilastatinu (TIENAM, MSD) a meropepem (Meronem, Zeneca). Spektrum působení obou léků ohvatyvaetbolshinstvo patogenních a podmíněně patogenních mikroorganizmů otgram-polozhitslnyh koky anaeroby. Tak meropenem proyavlyaetbolshuyu aktivitu ve srovnání s imipensmom proti takogovazhnogo na JIP patogenu jako - Ps.aeruginosae, MPK90 - 4 mg / l 8 mg / l [5, 7, 8, 10]. Podle některých odhadů, v Ruské federaci tolko7% kmenů rezistentních na karbapenemy [7], US kmeny 4,2% ustoychivyk meropenemum a 12,5% - na imipenemu [17]. Všimněte si, že nekotoryeshtammy odolný vůči imipenemu, meropenemu zachovat citlivost na [8]. Pro severoamerických data, 43% rezistentních na meropenem imipenemushtammov citlivé na [17]. Možná, že část obyasnyaetsyatem produkovaný Pseudomonas beta-laktamázy razrushayuschihimipenem neovlivní meropepem [6], a s ohledem na to pronitsaemostkletochnoy stěny hraje důležitou roli v mikrobiálních údajů odpor [19], meropenemu mající nižší molekulovou hmotnost, luchshepenetriruet buněčná membrána. Odolný vůči karbapenemy shtammovE.coli, Kl. pneumoniae v RF není přidělena [6].

S ohledem na další nozokomiálních infekcí otmechayutneskolko větší aktivitu vůči imipenemu Staph.aureusi Staph.spp a streptokoky [7, 10]. - další údaje, jejich činnost je identická s [5]. Existují důkazy, že MPK90 meropenemadlya streptokoky je 0,009-0,86 mg / l [10] a imepenema- 0,01-0,43 mg / l [8].

Podle anaerobními meropenemu aktivity, např., Proti Bacteroides klostridiyi 4-8 krát vyšší než u imipenemu [6, 8, 10, 15].

Enterococcus faecium a Xanthomonas maltophilia, produtsiruyuschayahromosomnye metaloenzymů, odolný vůči oběma preparatam- však tento patogen je vzácností na jednotce intenzivní péče [6, 8].

Na rozdíl od jiných beta-laktamová antibiotika karbapenemy indutsiruyutpostantibiotichesky účinku proti gram-otritsatslnyh tyčí, vyznačující se tím, meropenem má mnohem delší projeví stejné mikroorganismů ve srovnání s imipenemu [8] .Vyrazhenny účinek in vitro, jako je popsáno pro enterobakterií, S. aureus, P.aeniginosae, Acinetobacter, K. pneumoniae, V.fragilis [8].

Podle farmakokinetických parametrech imipenem a meropenem suschestvennone liší [6, 15]. poločas je okolo1 hodin, bez ohledu na dávku. Ledviny (do98%) - glomerulární filtrace a tubulární sekrecí videneizmenennogo metabolitů. Na rozdíl od imipenemu, meropenemu je stabilní vůči působení renální dehydropeptidáze. Při narusheniifunktsii ledvin a u starších pacientů (nad 65 let) a nablyudaetsyasnizhenie celkovou renální clearance a zvyšuje poločas, který je v těžkou renální nedostatečností dosahuje 7 h [8.10]. Existuje vysoká biodostupnost- tak v peritonealnoyzhidkosti koncentrace meropenemu je 60-220% soderzhaniyav krevní plazma v plicním parenchymu - 40% [10] v CSF - 1-52% [10,16].

Je třeba poznamenat, lepší řešení stabilita meropenemum (8-48 h), což je nezbytné, když je ICU často používán v rezhimepostoyannoy infuze.

S ohledem na rozsah účinku léků, jejich použití je možné pribolshinstve infekcí na jednotce intenzivní péče. infekce dolních cest dýchacích, pneumonie, a zejména - takzvaný "respirátor asociované"zápal plic, zabírají více než 60% všech infekcí na jednotce intenzivní péče [91]. Navíc je zde, že nejvýrazněji některé "aliasing" antibakterialnoyterapii počínaje "preventivní" určení penitsillinovv ventilátor začínající a končící výběr multirezistentních shtammovmikroorganizmov [18]. Nejčastější patogeny s lokalizací infektsiyahetoy na JIP, podle EPIC studii, jsou Ps.aeruginosae (20,8%), S. aureus (17, l%) [9].

Pro ostatní, domácí, data, a to na "respirátor asociované"pneumonie způsobená často propojené patogeny Ps.aeruginosaevysevaetsya v 78% případů, S. aureus - 30%, Próteus spp. - 13% .Pokud této citlivosti určené flóra IIIpokoleniya na cefalosporiny (včetně ceftazidimu) byl 58,2% až 65,8% nového aminoglikozidam- na polosyntetické peniciliny - 40% [1]. Karbapenemypokazali vysoká účinnost při léčbě infekcí a mikrobiální lokalizatsii.Klinichesky tohoto efektu nedosáhne 71 do 81% na 93-100% nozokomialnoyflore a - s jinými patogeny [8, 10]. Efekt usilivaetsyav kombinaci s aminoglykosidy, [10].

Pro infekce nitrobřišní se vyznačují polymikrobiální etiologiya.Naibolee je často kombinací E. coli a Bacteroides a takzheProteus spp. [9, 26]. Standardní léčba - IIIpokoleniya cefalosporinů v kombinaci s metronidazolem a aminoglykosidům dostatochnoeffektivna, multiorgánové selhání, ale měnících se stepenivyrazhennosti, a ještě kritického stavu, zadá své ogranicheniyav sílu známou vedlejší účinky těchto léčiv. Karbapensmypozvolyayut monoterapie s vysokou účinností [2] .Zde nutné znamenat větší aktivitu votnoshenii anaerobními meropenemu a imipenemu některé nefrotoxicity. Imeyutsyasoobscheniya vysoká efektivita karbapenemů v prevenci a léčbě pyo-nekrotických komplikací nekrózy slinivky a jater takzheabstsessov prodlouženým regionální arteriální infuzí [22, 24]. Účinnost, se meropenemu abdominalnomsepsise [21]. Obecně platí, že počet veřejných studií randomizirovapnyh mnogotsentrovyhsravnitelnyh ukazuje přibližně stejnou effektivnostkarbapenemov za přísných nitrobřišní infekce rezhimedozirovaniya 1 g každých 8 hodin (do klinického účinku, kdy se v tomto pořadí 84 a 81% primeneniimeropenema 96% a 94% s imipenem bakteriologicheskiyeffekt). Tam effektivnostmeropenema velká ve srovnání se standardním terapii a obvody znachitelnoesnizhenie nákladů a trvání léčby [13, 18, 25].

infekce CNS jsou zvláštní problém. Zde kromeantibakterialnogo spektrum musí vzít v úvahu průnik preparatacherez gematoentsefalichssky bariéru (BBB), jakož i možné pobochnyeeffekty. Až 80% bakteriální meningitidy u dospělých způsobit S. pneumoniae, H. influenzae a N. meningitidis [9, 11, 23]. Samostatnou skupinou jsou nemocnice meningitida, komplikace neurochirurgických výkonů, často způsobeny Ps.aeruginosa [12]. Kromě toho jsou septicheskiemeningity je činidlo, které může být jakékoliv terapie mikroorganizm.Standartnaya - polosyntetické peniciliny, aminoglykosidy tsefalosporinyIII generace. Nicméně, podle studií v USA více než 25% S. pneumoniae kmenů rezistentních na peniciliny cefalosporiny, a v Evropě, stejné údaje jako číslo prevyshaet35% [9, 11, 23]. Stabilita Ps.aeruginosae je uvedeno výše. Poetomuv podmínky ICU karbapenemy přípravky mohou být vyborapri bakteriální meningitidu [9, 11, 16]. Nicméně označené vysokayaepileptogennost imipenem [8, 10, 11], experimentálně potvrzeno [15]. Meropenem nezjistí kvalitu dat. Pokud je předepsaná dávka 20-40 mg / kg v míšní tekutině vytvořen kontsentratsiyado 6,5 mg / l [16], což je více než dostačující i pro koncentraci Ps.aeruginosae.Odnako v CSF je silně závislá na pronitsaemostiGEB, a druhý, ve svém zapnout patogenu, ošetření (např. glukokortikoidy, považují za povinná v meningitidě způsobené Haemophilus influenzae) a t. d. [16].

Kromě toho, použití vysokých dávek meropenem znachitelnopovyshaet náklady léčby. Máme vlastní narabotkipo regionální antimikrobiální terapii meningitidy podle kruglosutochnoyintrakarotidnoy infuze. Malý, ale pozvolyayutpredpolozhit prokázáno, že léčba může být zaměněn s nižšími dávkami účinnosti léčiva. Například, pro terapii pnevmokokkovogomeningita odolné na peniciliny a cefalosporiny, okazalisdostatochnymi dávkách 500-1000 mg / den. Když Pseudomonas stejné meningiteposle meropenem neúčinnou léčbu v dávce 6 g / den sistemnokombinatsiya cestami podávání (2 g / den intrakarotidno u4 g / den systémově) vedlo k eliminaci původce [3].

Uroinfektsii, což způsobí, že ICU může být v porušování porušování passazhamochi inervace močového traktu (trauma CNS, chirurgie), v průběhu vzestupného nnfitsirovanie dlitelnoykateterizatsii měchýře vážně oslozhneniemv intenzivní terapie. Patogeny jsou nejvíce razlichnyemikroorganizmy [9, 14]. V souvisejícím nefropatie nebo: pochechnoynedostatochnosti prudce snižuje účinnost tradičních uroseptikovvvidu snížení renální clearance. Při použití karbapenemy, v kontrastu, množství léčiva zvyšuje výkon v nezměněné, aktivní formě [10]. V multicentrické srovnávací studii [14] ukázal, že hlavní klinické uroinfektsiyah effektivnostmeropenema a imipenemu byl - 99%, bakteriologické - 90i 81%, v tomto pořadí. Nežádoucí účinky ve skupině meropenemu sostavili8%, zatímco ve skupině imipenemu - 12%.

Pacienti na JIP zavádí zvláštní požadavky na pobochnymeffektam léky. Systém porucha, která iliinoy závažnost mohou být nevratné na neizbezhnomili nezvěstní účinky léku. Známý např vyrazhennayanefrotoksichnost amnioglikozidov což vede k omezení primeneniyaetih vysoce účinné léky při současném nefropatii.Eto Totéž platí pro vývoj syndromu hemoragické a gemolizapri přiřazení III generace cefalosporinů, zejména při sovmestnomprimenenii antikoagulancia. Počet sulfonamid a vyrazhennostipobochnyh účinky lze obecně považovat za potenciálně opasnymidlya JIP pacientů [10].

Video: 7. konference "Komplexní a nevyřešené problémy anestezie a intenzivní péče v onkologii"

Karbapenemy nevykazují žádné nebezpečné vedlejší účinky u některých isklyucheniemogovorennoy výše neurotoxicity imipenemu ogranichivayuscheyego použití s ​​lézemi CNS. Existují také zprávy o sluchayahnefrotoksichnosti imipenemu [10, 15]. Na těchto efektů meropenemane označena [21]. Kromě toho existují důkazy, že meropenem v dozedo 1,5-2 g / den neovlivňoval normální střevní flóru [10,21], což je důležité.

Musíme vzít v úvahu náklady na léky. Když sravneniiidentichnyh dávka Meronem je tienama (26,8 USD protiv18,7 USD). Nicméně, v příručkách (Vidal, 1998) a užívání drog v instruktsiyahpo vyplývá, že v těžkých infekcí Tienamprimenyaetsya maximální dávka 4 g / den, a Meronem, v tomto pořadí, v dávce 3 g / den. Minimální dávky jsou 2 a 1,5 g / den sootvetstvenno.Takaya stejná doporučení je obsažen v řadě studií [7, 9, 13]. Vyhodnocení Prifarmakoekonomicheskoy 10-denní kurzy antibiotikoterapiidannymi přípravky (tabulky 1 a 2), které kurz stoimostterapii Meronemom podstatně levněji než podobné Tienamom.Pri tato terapie pro jedno podání může být jakákoliv dávka, jako meropenem je stabilní v roztoku až do 48 hodin, na rozdíl od imipenemu, se připraví roztok, který ex tempore.

Tabulka 1
Náklady na léčbu (USD) za použití maximální dozirovokkarbapenemov.

Na závěr je třeba poznamenat, že carbapenems - to moschnoesredstvo při boji s infekcí na jednotce intenzivní péče. Přípravy jsou v zásadě podobné, ale na řadě meropenemu nad vlastnostmi lze preimuschestvopered imipenem v každodenní praxi lékařů intensivists.

Odkazy

1. AV Borovik, VA Rudnov. Nozokomiální pneumonie při provedeniiprodlennoy ventilátor .// Vestn. Intenzivnější. Therapy, 1995. - №2-3. - s.29-34.
2 BR Gelfand, VA Gologorsky, SZ Burnevich atd Abdominalnyysepsis :. Moderní pohled na nadčasový problém strategiyai léčebné strategie .// Vestn. Intenzivnější. terapie. Meren. - 1997.
3. OD Neznamov, AV Kulikov, VV Panov. Zkušenosti intrakarotidnogoprimeneniya meropenemu k léčbě sekundární hnisavé meningitidy .// Health dnes. Voronezh, 1997. - №7. - s. 28.
4. NA Semin LS Strachunsky, RS Kozlov a kol. Sostoyanieantibiotikorezistentnosti gram-negativním patogenům nozokomialnyhinfektsy JIP. Informace o pismo.- Smolensk 1997.
5. SV Sidorenko, SP Rezvan a další. Meropenemai Srovnávací posouzení jiných antibiotik proti patogenům nozokomialnyhinfektsy .// Antibiotika a chemoterapie, 1998. - t. 43.- №1. - s. 4-14.
6. SV Sidorenko. Charakteristika karbapenemy antibiotik: Sborník "Karbapenemy v pediatrii", Moskva, 1997.- p. 3-7.
7. LS Strachunsky, RS Kozlov a další. Problémy výběr Karbapenemovyhantibiotikov na konci 90. .// klinické farmakologie a Therapeutics 1997. - 6 (4). - a. 59-62.
8. SM Tyče, YB Belousov. Meropenemu .// Antibiotika a Chemoterapie 1996. - t 41. -. №6.
9. SV Jakovlev. Klinická chemoterapie bakteriální infektsiy.Moskva: Nyudiamed AO 1997.
10. SV Jakovlev, VP Jakovlev. Meropenem - nová beta laktamnyykarbapenemovy antibiotikum k léčbě závažných nozokomiálních infekcí .// Vestn. Intenzivnější. terapie. Meronem 1997.
11. Bradiey J. S., Scheld W.M. Výzva penicilin ResistantStreptococcus pneumonlae Meningitis- antibiotické Therapyin 1990 // Klinické infekční onemocnění, 1997. - V.24. - Suppl.2.- p. 213-222.
12. Chmelic V., léčba Gutvirth J. Meropemem post-traumaticmeningitis kvůli Ps.aeruginosae.// The Journal of AntimicrobialChemotherapy, 1993.- v. 32. - №6. - p. 922-923.
13. Colardyn F., Faulkner K.L. Intravenózní meropenem proti imipenem-cilastatinin léčení závažných bakteriálních infekcí u hospitalizedpatients.// Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1995.-v. 38. - №3. - p. 523-527.
14. Cox C. E., Holtoway W. J., R. W. Geckler Multicentrická ComparativeStudy meropenemu a imipenemu / cilastatinu v léčbě ComplicatedUrinary Tract infekcí u hospitalizovaných pacientů // Clin. Infect.Diseases 1995. - v. 21.- №1.- P.86-92.
15. Craig W. A. Farmakologii Meropenen, A New CarbapenemAntibiolic.// Clin. Int. Dis, 1997 -. V. 24. - Suppl. 2. - p.266-275.
16. Dagan R., Velghe L, Rodda J. L. a kol. Penetrace meropeneminto mozkomíšního moku pacienta s zánětlivé meninges.//The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1994.- V.34. - №1.- p.175-179.
17. Iaconis J.P., Pitkin D. H., Waheed Sheikh a kol. Comparisonof antibakteriální aktivity meropenemu a šest dalších AntibioticsAgainst Ps.aeruginosae izoláty ze Severní Amerika studií andClinical Trials.// Clin. Int. Dis, 1997 -. V.24. - dodatek 2. -p. 191-197.
18. Infekce Reference Guide, v.2. Blackwell Science: 1997.-p.129-136.
19. Huizinga W.K.J., Warren B. L. a kol. Antiblolic monotherapywith meropenem v operační řízení infections.//The věstníku nitrobřišního of Antimicrobial Chemotherapy, 1995 - v. 36. - Suppl.A. - p. 179-189.
20. Nakai T. Multiantibiotic rezistence vyvolané účinnou drugextrusion V Pseudomonas aeruginosae a jiných gram-negativním bakteriím. * Nakae® is.ice.u-tokal.ac.jp.
21. Norrby S. R., Newell P.A. Faulkner K.L. a kol. Bezpečnostní profileof meropenem: mezinárodní klinické praxe na základě first3125 pacientů léčených meropenem.// The Journal of AntimicrobialChemotherapy. - v. 36. - Suppl. A. - p. 207-223.
22. Takeda K., Matsuno S., Sunamura M. a kol. Kontinuální RegionalArterial infuze inhibitoru proteasy a antibiotik v AcuteNecrosing Pancreatitis.// American Journal chirurgie. 1996. - v.171. - №.4. - p. 394-396.
23. Tunkel A. R., Scheld W.M. Problematika řízení BacterialMeningitis, it americký rodinný lékař, 1997. - v. 56. - №5.
24. Sakata K., Hirai K., Itano S. et al. Vyhodnocení Treatmentfor jaterní absces: Význam intraarteriální Antibiotikum InfectionTherapy.// Clin. Ther, 1994 - v. 16. - №3. - p. 446-457.
25. Wilson S.E. Meropenem v léčbě Intra-AbdominalInfection: Review of Clinical Trials.// Advances in Therapy, 1997. - v. 14. - №3.- P.110-115.
26. Wittmann D. H. Intraabdominální infekce. Pathophysiologyand léčba. - New York, 1991.