Cynik Interpretace výsledků laboratorních vyšetření pacientů s urogenitální chlamydióze

V současné době existuje mnoho způsobů diagnostiky hlamidiynoyinfektsii. Nejběžnější způsob imunofluorescence, rezheispolzuetsya polymerázovou řetězovou reakci, a to pouze v některých způsobu laboratoriyahprimenyaetsya kultivační pro detekci chlamydie. Takzheserologicheskoe k dispozici krevní testy k určení immunoglobulinovk Chlamydia trachomatis.

Rozmanitost vyučovacích příležitostí na jedné straně sposobstvuetpovysheniyu diagnostickou kvalitu, a další - vede k neodinakovoytraktovke odborníky průzkumu mezi pacienty. Dlyaunifikatsii interpretace výsledků průzkumu navrhli ispolzovatdiagnosticheskie algoritmy [1], ale jen stěží mohou být schitatbezuprechnymi. Podle našeho názoru nějaké přísné algoritmy pro diagnostiku chlamydií není, a existují pravidla, které byly vyvinuty na základě klinických a diagnosticheskogoopyta a prezentovány v několika vědeckých publikací [2-7].

V tomto článku prezentujeme pravidla diagnostiky „urogenitalnyyhlamidioz“, který byl vypracován na základě analýzy údajů z literatury isobstvennogo diagnostické a léčebné zkušenosti.

Laboratorní a diagnostické nastat situace, kdy urogenitalnomhlamidioze lze rozdělit do dvou skupin.

• První skupina zahrnuje ty případy, kdy je materiál razlichnyhsegmentov lidského genitálního traktu najít markerysamogo původce, bez ohledu na to, zda jsou antitelaprotiv Chlamydia v krvi. Tato skupina zahrnuje výsledky kontroly získané pomocí metody imunofluorescenční polimeraznoytsepnoy reakce a studie kultury.
• Do druhé skupiny patří situace, kdy bolnyhopredelyayutsya imunoglobuliny v krvi na Chlamydia trachomatis,jako markery těchto mikroorganismů v urogenitálního traktu nedetekovatelnou.

Diagnostický význam výsledků získaných pryamoyimmunoflyuorestsentsii (PIF)

Je známo, že při použití metody s ohledem na UIF chastopoluchayut falešně pozitivní výsledky [3], a proto je pouze jako orientační predlagaetsyaispolzovat (screening) Metoda vyyavleniyahlamidy. Příprava falešně pozitivních výsledků může bytobuslovleno především nízká kvalita diagnostických kitů [2] a subjektivní povahu interpretaci dat [3] .Svedeniya frekvencí falešně pozitivních výsledků, když ispolzovaniiPIF lišit, ale označení, že falešně pozitivní chlamydie diagnozurogenitalnogo Při aplikaci UIF 85 se vloží do % [2], je důvodné pochybnosti. Podle našich pozorování tolkoo 36% pacientů pozitivní výsledek získaný immunoflyuorestsentnymmetodom byla následně vyvrácena. Nicméně pozice, která vyžaduje další potvrzení pozitivní rezultatovPIF zůstává beze změny. [8] V zahraniční praxi ustanovlennyypo PIF rozhodl pro potvrzení diagnózy pomocí studií kultury [3]. Tam je další přístup, který je přijatelný ispolzovatv Alternativně, v případě neexistence možnosti vypolneniyakulturalnogo výzkumu. Shilov E. (1997) ukázal, chtoprognosticheskaya hodnotu negativní a pozitivní imunofluorescenční rezultatovreaktsii na výsledky poluchennymv polymerázovou řetězovou reakcí, byla, v závislosti na nastavení vidadiagnosticheskogo 83,6-100% a 20-31% resp. Vetoy komunikace autor navrhuje nemožnost aplikace potvrdit pozitivní výsledek alternativnyhmetodik PIF postanovkoyreaktsii opakován s použitím jiného diagnostického kitu liboprimenyat sada má největší hodnotu otritsatelnogorezultata prediktivní.

Přes časné skepsi o ispolzovaniyumetoda imunofluorescencí zůstává velmi rasprostranennym.Poetomu lékaři by měli vycházet z toho, že pacient, který byl nainstalován tuto metodu chlamydie, musíte obsledovatkompleksno nejlépe s kultivací iprovedeniem sérologii. Doporučuje se takzheispolzovat a PCR, protože jakéhokoli režimu, aniž by to issledovaniyabudet není úplný. Ale použití PCR má, stejně jako podílové fondy, které potřebují nekotoryeosobennosti uchityvat- budou popsány níže.

Důkazem je ve výše uvedeném klinickém primery№ № 1 a 2.

Diagnostická hodnota výsledků získán pomocí PCR

Přes rostoucí popularitou metodou PCR lékaři ontakzhe jako vadné PIF, jako při použití vysoce citlivé a specifické PCR nelze vyloučit lozhnopolozhitelnyei falešně negativní výsledky. Podle našeho názoru, pokud Chlamydiatrachomatis detekovány pomocí PCR, je možné ogranichitsyatolko tuto studii. Názor, že i s požadavky PCR Technology soblyudeniivseh dává falešně pozitivní kontaminaci rezultatyvsledstvie v laboratoři, není potvrzen nasheypraktikoy, ačkoli jsme viděli a působí několik pacientů, z nichž následující průběh léčby na kontrolní vyšetření davalapolozhitelny PCR výsledky a podílové fondy - negativní [9]. Pravděpodobně takové případy, že je možné se odkazovat na situaci takzvané „subjektivní účetní výsledky“ [3], získané metodomimmunoflyuorestsentsii.

Naše zkušenosti ukazují, že v případě, že pacient má klinicheskiesimptomy onemocnění předtím, než byl léčen pro chlamydie, Topri polygamní povahu jeho sexuálních vztahů, a to i otritsatelnyyrezultat získán pomocí PCR nedává důvod k „diagnosticheskogouspokoeniya“. V těchto případech se falešně negativní rezultatovveroyatno v důsledku přítomnosti v analyzovaných vzorcích ingibitorovpolimeraznoy reakce [10]. Samozřejmě, že v takových situacích neobhodimoprovedenie komplexní průzkum, ale použití tolkoPIF a PCR, a to zejména pro kontrolu léku [11], že je nepravděpodobné, mozhnoschitat úspěšná. Naopak, pokud je pozitivní výsledek PCR diagnozmozhno jistě nastavena jako před zahájením léčby a vytvrzování ispolzovat pro sledování [12].

Výše uvedené příklady potvrzují № třetí № 4.

Takové situace nejsou neobvyklé, aby lékař a laboratoř lékaři každém případě je třeba se ujistit, že registratsionnyeili jakékoliv jiné nepřesnosti v práci k dispozici.

Diagnostická hodnota výsledků získaných kulturalnymmetodom

Kultivační způsob pro izolaci chlamydií donedávna proshlogoschitalsya „zlatý standard“. Se zavedením praxe setí PCR buněčné kultury zůstává referenční, ale pouze dlyaotdelnyh klinických situacích [10]. Technické potíže a provádění bolshayaprodolzhitelnost této studie, aby bylo meneeudobnym, i když je v kultuře často identifikovat původce, což znamená, že má vyšší prediktivní hodnotu negativních i pozitivních výsledků. Proto je použití této metody, a to zejména v obtížných případech, samozřejmě nezbytné. To podtverzhdayutklinicheskie primery№ № 5 a 6.

Diagnostická hodnota výsledků sérologickými

V současné době za použití sérologické metody udaetsyavyyavit v biologických tekutinách (krev, ejakulátu) IgM, IgG iIgA na Chlamydia trachomatis.

Předpokládá se, že výsledky testů na přítomnost krve antihlamidiynyhIgM nekryjí s klinickým obrazem [1]. Je možné, že se detekce této třídy protilátek je prakticheskoeznachenie těhotná během vyšetření [5, 14] -, když je samec hlamidiozekakie stanovení jakéhokoliv vzory nejsou popsány IgM. Vyyavlenieetih imunoglobulin je diagnosticky cenné pouze priobsledovanii lidé nově infikováno Chlamydia trachomatis.Dalším faktorem, který omezuje praktické hodnoty etogometoda je možnost příčného gumoralnoyreaktsii v současné době v těle Chlamydia pneumoptj[5] (soupravy pro stanovení způsobu IgM immunofermentnogoanaliza nevykazují druhovou specificitu [6]). V kontrastu, IgA obnaruzhenieIgG a má velký obsah informací. Pro IgG k Chlamydia.trachomatis nastavená hodnota diagnostických titrů [1, 15]. Podle našich pozorování, definice mohou být považovány za screeningový test antihlamidiynyhIgG, ale diagnóza velichinetitra IgG nemůže dát. Detekce antihlamidiynyhIgG krev bez ohledu na jejich titru zobrazuje pouze dvuhfaktah:

1. pacient je nemocný a chlamydie v době průzkumu byl vyléčen, nebo
2. Pacient po určitou dobu již nemocných chlamydie.

Ta se může zobrazit pouze identifikaci pacienta vozbuditelya.Esli PCR a kultivační inokulaci Chlamydia nebyl detekován, nebo dokonce vyšší, což je důležitější, zvyšuje titr IgG (priotsutstvii IgA. - viz dále), není vždy základna dlyaustanovleniya „Chlamydia“ diagnóza. Zvýšení titru Chem V 4 krát více zřídka pozorovány, a množství změn ve nahoditsyav 2 krát během chyby metody.

To je obtížné interpretovat situaci, ve které polozhitelnyyrezultat přímou imuno-fluorescenční, není potvrzena odpověď polimeraznoytsepnoy a kultura výsledky, v kombinaci s krví obnaruzheniemv pouze Chlamydia IgG. V tomto případě tselesoobraznoizbrat pozorným čeká pacienta dynamického dohledem, během níž je diagnóza instance (viz. Primery№ klinický 7, 8).

Na rozdíl od IgG, detekci IgA v krvi na Chlamydia trachomatisstanovení diagnózy. Je známo, že identifikace antihlamidiynyhIgA - znakem akutního zánětu, vyzvannogohlamidiyami [4, 7]. Přítomnost IgA je vždy v kombinaci s IgG prisutstviemv krve, i když se velikost jejich poměr může být razlichna.Nalichie IgA v krvi, i když není detekována vozbuditelyav PCR a kultivační metoda by měla být považována za tekoucí proyavlenieaktivno proces chlamydií.

To pravděpodobně platí pro ty případy, kdy IgA titr nizhediagnosticheskogo. V takovém případě musí lékař uchityvatvozmozhnost křížovou reaktivitu s nízkými titry antihlamidiynyhimmunoglobulinov klinických projevů u pacienta a jeho polovoypartnershi a sociální situaci a dokonce nastroeniepatsientov. Minimální požadované opatření musí zahrnovat dinamicheskoekliniko a laboratorní dohled, což nakonec isklyuchitinfektsiyu nebo včasné zahájení antibiotické terapie.

Indikativní klinický primer№ 8.

Příkladem diagnostickou hodnotu pro detekci IgA Chlamydiatrachomatis a klinický stav № 2.

zjištění

1. Ve způsobu diagnózy chlamydií imunofluorescenční dolzhenrassmatrivatsya jako výběr (screening). Polozhitelnyerezultaty získat pouze tímto způsobem, žádný důkaz chlamydií yavlyayutsyaodnoznachnym pacienta. Takierezultaty by měla být potvrzena buněčné kultury, PTsRili sérologických studií krve.
2. Pozitivní výsledky PCR jsou dostatečné pro ustanovleniyadiagnoza „chlamydie“. Avšak negativní PCR imeetgorazdo menší diagnostický význam. Proto opredelennoykategorii pacientů (těch, kteří zotavit se z nemoci iliimeyuschie polygamních sexuálních vztahů) negativní rezultatPTsR musí být potvrzena některý jiný perechislennyhmetodov. Optimální pro tyto účely použít krevní serologicheskoeissledovanie a inokulace buněčné kultury.
3. Negativní výsledky sérologické studie nevylučují pozvolyaetodnoznachno chlamydie, protože kromě seropozitivnyhvstrechayutsya a séronegativních forem infekce. Identifikace krve pouze IgG Chlamydia trachomatis dazhev vysoký titr patogenu v nepřítomnosti markerů vurogenitalnom trakt není důvodem k ustanovleniyadiagnoza. Naopak, pro detekci IgA Chlamydia trachomatis- základem pro formulaci diagnózy chlamydie. Printsipialnogoznacheniya hodnota titr těchto protilátek (IgA) a za přítomnosti nebo otsutstviemarkerov samotných Chlamydia v urogenitálního traktu má. Nicméně, měli byste být vždy vedena pravidlem, že nízká titreIgA výstupní lékařské diagnostiky rozhodnutí o zohlednění individuálních potřeb prinimatsyas pro sexuální dvojice komplexní zdravotní sotsialnyhfaktorov.

klinické příklady

(-) - Chlamydia nebo Chlamydia antitelane nalezeno;
(+) - nebo Chlamydia Chlamydia protilátky obnaruzheny- titryantihlamidiynyh se protilátky v textu;
(*) - vyšetření pacienta vhodným způsobem se neprovádí.

Klinická příklad 1 №.

Pacient N., 35 let, 2 roky, než nás kontaktovat perenesurogenitalny chlamydie a vyléčit. Po ošetření to mělo seksualnyeotnosheniya monogamní charakter. Krátce před zahájením léčby stalotmechat svědění žaludu penisu, částečně kupiruyuschiysyapriemom nystatin. V jednom z lékařských centrech PIFu bylo identifikováno chlamydie ve vypouštění močové trubice. zkouška Posleduyuscheekompleksnoe (kultivační metoda, PCR serologicheskoeissledovanie) (viz tabulka). nám umožnil vyloučit diagnózu „chlamydie“ .Bylo zjištěno, že klinické symptomy byly způsobeny nalichiemv vypouštění močové trubice a Gardnerella vaginalis. V sexuálním partnerem Chlamydie také nebyla potvrzena.

Klinický příklad 2 №.

Pacient S., 25 let, v jednom z lékařského laboratoriySankt Petersburg od PIF ve vypouštění uretrální chlamydiových inkluzí byly vyyavlenyedinichnye. Vyšetření mužů byla přijata v návaznosti na objevení svého sexuálního partnera, který se nachází na7 měsíci těhotenství, chlamydie. Ze slov léčbu pacienta partnershaproshla a byl vyléčen. Navíc pacient bylovypolneno komplexním vyšetření, jehož výsledky (kulturalnyymetod) potvrdila přítomnost chlamydií (tabulka.). Když detekován v krvi serologicheskomissledovanii partnerem v této pacienta IgA diagnosticheskomtitre (1/8) a IgG (1/64), Chlamydia trachomatis. Lechaschemuginekologu bylo doporučeno pokračovat v léčbě chlamydií u žen.

Klinické Příklad 3 №.

Pacient P., 29 let, přišel k nám v roce 1996 za přítomnosti svyazis ho na několik měsíců hubené slizistyhvydeleny z močové trubice. Tato funkce a relativně neprodolzhitelnyysrok monogamní sexuální vztahy navrhl pacienta nalichieu urogenitální infekce. PCR ve studii byly identifikovány uretralnogootdelyaemogo Mycoplasma genitalium a pacient Chlamydia trachomatis.Odnako zpochybnily správnost výsledků, a egoprosbe učiněna přezkoumání, ve kterém Chlamydia trachomatis nebyl nalezen, a Mycoplasma genitalium byl vyyavlenapovtorno. V tomto případě, i přes absenci DNA Chlamydia trachomatis ve druhém vzorku, diagnóza „urogenitálního chlamydie“ byl dodán námi.

Klinické Příklad 4 №.

Pacient A., ve věku 25, k nám přišel v roce 1995 s tupou zhalobamina dotírající bolest v pravé polovině šourku. PCR vuretralnom oddělí a prostatického sekretu je vyyavlenaDNK Chlamydia trachomatis. To bylo přiděleno terapiya.Kontrolnoe antibakteriální studii (PCR), po 1 měsíci po uzavření lecheniyavnov odhalila Chlamydia markerů. Po 4 měsících razlichnyhkombinatsiyah a příjem v různých sekvencí nejvíce effektivnyhantibiotikov (azithromycin, doxycyklin hydrochlorid, roxithromycin, ciprofloxacin), získaný výsledek metoda PIF negativní (Chlamydia nebyly stanoveny), a PCR se detekoval Chlamydia trachomatis. Další sledování pacienta potvrdila pokračující pravilnostzaklyucheniya chlamydie. Dalo by se argumentovat, že polozhitelnomurezultatu PCR je třeba upřednostnit a otritsatelnyyrezultat musí být hodnoceny v souvislosti s tím mezerou simptomatikoyi data historie.

Klinické Příklad 5 №.

I. Pacient, 30 let, hledal lékařskou pomoc v svyazis neplodnosti v manželství. Průzkum ukázal, že 4 roky nazadon utrpěl urogenitální chlamydióze. Markery Chlamydia trachomatisv uretrální propuštění metody SIF není určena, ale kroviobnaruzheny IgG titr diagnostické níže. Při vyšetření - rezkayagipotrofiya levého varlete a poklesu reproduktivnoyfunktsii - vyjádřil oligoastenozoospermií. Fragmenty DNA Chlamydia trachomatis oddělí a uretrální sekrety predstatelnoyzhelezy PCR nemohl být detekován. V souvislosti s porušením fertilnostisperma pacient byl vystaven ke kultuře issledovaniyu.Nalichie chlamydie byla prokázána ve dvou opakovaných issledovaniyah.U mužů byla stanovena složitý subfertilním formaurogenitalnogo chlamydie. Následná antibakteriální lechenieprivelo k výraznému zlepšení spermatogeneze u pacienta.

Klinický příklad № 6.

Pacient B., 40 let, přišel k nám v souvislosti s periodickým vzhled zhalobamina do 6 let bolestivé a inogdakrovotochaschih malé trhliny v kůži předkožky.

Je známo, že kožní trhliny jako lokalizace může mít hlamidiynuyuetiologiyu [13]. Pacient je testován na přítomnost urogenitálních infekcí, zejména, komplexu pro chlamydie. Sérologie (IgA a IgG protilátky proti Chlamydia trachomatis] a polymerázové řetězové reaktsiyadali negativní výsledky. Metoda kultury v uretralnomotdelyaemom identifikované chlamydií. V tomto případě, harakternayaklinicheskaya obraz a zkušenosti umožnily lékař diagnostikovat seronegativnyyurogenitalny chlamydie.

Klinchesky № Příklad 7.

Pacient M., 24 let, hledal lékařskou pomoc v svyazis ostrou bolest a otok pravého varlete. Infekce metoda PTsRv urogenitálního traktu, sexuálně přenosných infekcí (včetně zkresleny a chlamydie), nebyly odhaleny. Z dalšího obsledovaniyapatsient odmítl, a byla mu dána léčebný doksitsiklinom.Po po dvou měsících pacient podstoupil kontrolní kompleksnoeobsledovanie. byla identifikována žádná z metod (PCR, kultura) segmentahurogenitalnogo traktu (močové trubice, prostaty, varlat) Chlamydia trachomatis. V době, kdy povrezhdennoeyaichko podroben těžkou podvýživou, zatímco mikroskopicheskomissledovanii ejakulátu diagnostikována spermatoschesis. V vyšetření krve neodnokratnoserologicheskim detekován pouze IgG (IgA kChlamydia trachomatis není detekována). Zpočátku, IgG sostavil1 / 160 titr. Jeden měsíc po ukončení kurzu antibiotik terapiititr IgG zvýšil na 1/320. Po jedné další kursalecheniya IgG titr vzrostl na 1/640. Opakované studie genitalnogomateriala PCR a kultivační metoda byly negativní. Posledneeobstoyatelstvo sloužil jako základ pro ukončení antibakterialnoyterapii. Žádné stížnosti od kontaktu pacienta je považován za sostoyanieposle prochází složité formy urogenitálního chlamydióze, a pacient je považován za vyléčen, a to navzdory skutečnosti, že titraIgG hodnota za delší období zvýšil. Po 8 mesyatsevposle onemocnění nástup IgG titr v krvi se snížila pouze na 1/80.

Klinický příklad № 8.

Pacient P., 30 let, hledal lékařskou pomoc v svyazis neplodnosti v manželství. V průzkumu bylo zjištěno, že první brakau muži mají 9 let staré dítě, a že pacient v minulosti byla nemocná hlamidiozom.Issledovanie ejakulátu ukázal výraznější oligospermie a vyšetření odhalilo nekrospermiyu.Pri prohlásil jízvovitých phimosis ostře deformiruyuschiypolovoy člena. PCR v uretry sekretech predstatelnoyzhelezy odděleny a byly detekovány Chlamydia trachomatis. Sérologické issledovaniekrovi ukazuje na přítomnost protilátek třídy IgA v diagnostickém titru níže (1/4) a třída titr protilátky IgG ve výše uvedené diagnostické (1/256) .Patsientu oznámil, že trpí urogenitálního hlamidiynoyinfektsiey (aktivní fáze komplikovaný tvar), a byl rekomendovanoobsledovat manžela , Z výzkumů v kultuře a posleduyuschegolecheniya pacienta odmítl, ale později popsáno, že suprugimetodom PCR ukázala, Chlamydia trachomatis.

literatura

1. Krotov SA, Krotov VA, Yuriev CIO. Chlamydioses: epidemiologie, patogen charakteristiky, metody laboratorní diagnostiky, léčba genitální chlamydie. Koltsovo, 1998,66 ji.
2. Sychev LM. Chlamydie a jejich role v urogenitální patologii.Aqua Vitae 1999- (3-4): 13-5.
3. EA Shilov. Srovnávací hodnocení expresní metody diagnostikiurogenitalnogo chlamydie. [Abstract ... kandidát lékařských věd], St. Petersburg, 1997. 22 ho.
4. Weidner W, Floren E, Zimmermann O, et al. Chlamydiové antibodiesin sperma: hledání «tichých» chlamydiové infekce u asymptomaticandrological pacientů. Infekce 1996- 24 (4): 309-13.
5. Numazaki K. Sérologické testy pro Chlamydia trachomatis infekce (dopis do editoru). Clin. Microbiol. Rev Jan 1998- 11 (1): 228.
6. Black CM. Sérologické testy pro trachomatis infekcí Chlamydia (autora Sbírka odpověď). Clin Microbiol Rev ledna 1998- 11 (1): 228-9.
7. Ochsendorf FR, Ozdemir K, Rabenau H, et al. Chlamydia trachomatisand mužské neplodnosti: chlamydie-IgA protilátky v semenné plasmaare C. trachomatis specifickou a spojené s inflammatoryresponse. J Eur AcadDermatolVenerol 1999 Mar- 12 (2): 143 až 52.
8. Shilova E, Porin A, Boytsov A, et al. Role immunofluorescencetest pro diagnostiku chlamidiasis. HIV / AIDS a související problémy, 1997- 1 (1): 248.
9. Mickle BB Esipov reproduktory. Srovnávací vyhodnocení kombinirovannogolecheniya urogenitální chlamydióze u mužů. Terra Medica nova1998- (4): 5-6.
10. Black CM. Současné metody laboratorní diagnostiky Chlamydia trachomatis infekcí. Clin Microbiol Rev 1997- 10 (1): 160-84.
11. Isakov VA. Diskuse: Diagnóza a léčba chlamydie. TerraMedica nova 2000- (2): 11-2.
12. Mickle BB Esipov reproduktory. Diskuse: Diagnóza a lecheniehlamidioza. Terra nova Medica 2000- (2): 10-1.
13. Esipov reproduktory. Jízvovitých Phimosis jako komplikace urogenitální chlamydiózy u mužů. Terra Medica nova 2000- (2): 34.
14. Numazaki K, Kusaka T, Chiba S. Perinatální komplikace areassociated s séropozitivity pro Chlamydia trachomatis duringpregnancy. Clin Infect Dis 1996 Jul- 23 (1): 208-9.
15. Land JA, Evers JLH, Goossens VI. Jak používat Chlamydie antibodytesting u pacientů subfertility. Hum Reprodl998- 13 (4): 1094-1098.