Hematologie-infuzní terapie pro poškození mozku

Aktuálně stávající omezení vremyapraktika tekutina aplikována u pacientů s patologieymozga založených na jednoduchém předpokladu, že / úvod zhidkostimozhet zvýšení edém mozku. Avšak omezení tekutiny vede kgipovolemii a hemodynamická nestabilita může okazyvatotritsatelny vliv na mozkové prokrvení. Pouze nebolshoekolichestvo údaje o vlivu infúzních roztoků namozg získaných ve studii, pacienti mohou být osnovaniemdlya vyvinout racionální přístup při provádění pacientům infuze terapiiu s poškozením mozku [1]. Přesto je možné proanalizirovatte faktory, které určují pohyb tekutiny v mozku tohoto důvodu se snaží vyvinout zvukové doporučení.

Osmotický tlak. Etogidrostaticheskaya síla působící ve směru uravnoveshivaniyakontsentratsy pohybem vody na obou stranách membrány, která je nepropustná pro látek rozpuštěných ve vodě.
Osmolarita a osmolalita. Pro drtivou většinu solevyhrastvorov osmolality (aktivnyhchastits molární množství rozpuštěné látky na kilogram rozpouštědla) je stejná nebo o něco menší, než je osmolarita (molární množství osmoticky aktivních částic na litr roztoku) .tak například Ringerův laktátový roztok má vypočítanou osmolyarnostokolo 275 mOsm / l, a měří přímou metodou osmolality okolo254 mOsm / kg H2O [2].

Koloidní onkotický tlak (COP). Osmolalita a osmolarita definované obecné kolichestvomrastvorennyh částic v roztoku, bez ohledu na jejich velichiny.KOD je součástí osmolality vyrábí velké (naprimerbelkovymi) molekuly.

Rovnice opisyvaetsootnoshenie Starling síly způsobují pohyb vody přes cévní membranu.V nejjednodušší formu je kapalina pro přenos proportsionalnymvelichine hydrostatický tlakový gradient a minus osmoticheskiyi onkotického gradientu. Na obvodu endotelu kapillyarovimeet s velikostí pórů 65 A a jsou volně propustné pro malyhmolekul a ionty (Na +, Cl), ale ne na větší molekuly, jako jsou molekuly proteinu (obrázek 1).

Mozek však suschestvennootlichaetsya v tomto směru od obvodu, který diktuje neobhodimostpereotsenki Starling rovnice pro mozek.
Hematoencefalickou bariérou (BBB). Endoteliální buňky sosudovmozga těsný kontakt mezi sebou, bez jakéhokoliv promezhutkov.Effektivnye póry v mozkových kapilár dosahuje pouze 7, takže tuto jedinečnou strukturu, nepropustnou pro velké molekuly relativně nepropustné pro ionty a volně průjezdné dlyavody (obrázek 2).

To dělá mozek isklyuchitelnochuvstvitelnym osmometrem: obsah vody v mozku může menyatsyadazhe s malými posuny v osmolality systému, ale ostaetsyaneizmennym i při velkých výkyvů kód [3-5]. Pokud zheGEB otevřené, to je nemožné udržet jakýkoli osmoticheskogoni onkotický spád. Ve většině klinických situatsiyotek mozku vyvíjí sekundární k traumatu, ale etomsdvigi CODE ještě nezpůsobuje žádné další změny, [6-8].

Infuzní terapie:
"rozumný" doporučení.

omezení tekutiny.
Klinicky použita omezit tekutiny okazyvetlish malý vliv na rozvoj edému [9-10]. Nicméně některé logické podmínky k použití mírných ogranicheniyazhidkosti lze nalézt v Shenkin et al. [11] na úrovni opěrné bolnyhpoluchavshih infuzní terapii (2000 ml / den 0,45% roztoku NaCl s 5% dextrosa) vyvinul progressivnoesnizhenie plazmy osmolalitu, zatímco u pacientů, kteří dostávali stejné infuzní terapii na polovinu obemeetih osmolality žádné změny Vzala na vědomí. V této souvislosti lze považovat za ogranicheniezhidkosti "preventivní" znamená otrazvitiya hypoosmolality edém. To neznamená, že tekutina mez bolshayastepen je ještě účinnější, nebo že použití infuzních roztoků, které nejsou snizhayutosmolyalnost plazma Oping proti uvelicheniyaoteka.

Obnovuje objem / volyumoekspansiya / resuscitaci.
Č objem doplnění audio volyumoekspansiya okazyvaetotritsatelnogo žádný vliv na mozkového edému, až osmolyalnostpodderzhivaetsya ve stanovených mezí a až gidrostaticheskoedavlenie v mozkových kapilár nebude podstatně zvýší. Budutdostignuty tyto účinky pomocí koloid a krystaloidních infuzionnyhrastvorov - nevadí, ale osmolalita jedinec ispolzovannyhinfuzionnyh médií je zásadní. U pacientů s vasospasmus subarahnoidalnymkrovoizliyaniem a použití hydroxyethylškrobu, zejména opakovaných dávkách, může způsobit problémy s gemostazom.Vvedeniya kapaliny, které vedou ke snížení osmolyalnostiplazmy krve je třeba se vyhnout úplně. Je nepravděpodobné, že řešení nebolshieobemy Ringer-laktát (1-3 litrů) se otritsatelnyyeffekt exprimován. Pokud budete potřebovat velké množství infuzního roztoku, zdá se, že je účelnější použít více než izotonické tekutiny. Nicméně, toto by nemělo být chápáno jako doporučení "vstoupit bolnomustolko izotonické roztoky, jak chcete", Objemový peregruzkamozhet vyvíjet negativní vliv na státní intrakranialnoysistemy následující - zvýšením nitrolebního tlaku v důsledku uvelicheniyavnutricherepnogo objem krve, nebo přímo přes zvýšení mozgaiz edému v důsledku zvýšeného hydrostatického spádu v cévách.

V pooperačním periodeu neurochirurgické pacienty obvykle nevyžaduje použití velkých objemů infuzionnyhrastvorov. V takových případech, doporučení Shenkinet al. [11] (tj., Přibližně 1000 ml / den) jsou reprezentovány obosnovannymi.Esdi nicméně otok mozku roste Další omezení je zhidkostivryad dát pozitivní účinek, ale může vést k hypovolemii.

MORE.

Diuretika.
Mannitol je stále vede diuretické ispolzuemymdlya snižují zvýšený nitrolební tlak, nebo obespecheniyaego shody (relaxační doba) se intrakraniální vmeshatelstvah.Ego účinkem realizované extrakcí těchto vodních uchastkovmozga kde BBB relativně zachovalé. Manitol může vyzyvattranzitornoe zvýšeném intrakraniálním objem krve (realizuetsyaza účet vazodilyatiruyuschego účinek vlastní všem giperosmolyalnymrastvoram) a, v tomto pořadí, ICP. Zajímavé je, že fenomenredko pozorovat v přítomnosti intrakraniální giperetenzii [12], nebo, pokud je mannitol podává v nízkých otáčkách. Když ispolzovaniimannitola v opakovaných dávkách, mohou se hromadí v mozku mezhkletochnomprostranstve, a důsledkem by bylo formirovanieobratnogo osmotický gradient od výsledku ve tvaru usugubleniyaoteka. Zvláštní pozornost by měla být nadměrné a / nebo mannitol povtornoeprimenenie jako nadměrné giperosmolyalnost yavlyaetsyaugrozhayuschim život ohrožující stav.

Furosemid a další diuretika tak nazyvaemyepetlevye může uplatnit svůj účinek neposredstvennoumenshaya buněk bobtnání, a tento mechanismus je veroyatnymchem sekundární účinek zprostředkovaný přes snížení objemu ekstratsellyulyarnoyzhidkosti. V současné době existuje ubedielnye údaje polzuvyrazhennogo synergie furosemid a mannitol: preparatasovmestno tito dva mají nejvýraznější vliv na ICP. Diuréza priispolzovanii tato kombinace je vždy podstatně vyšší frekvence a sledovatelnoi abnormality elektrolytů rovněž vysoká. Nejlepší kandidatamidlya takové kombinace jsou u pacientů s chronickým srdečním selháním, kteří volyumoekspansiya způsobil mannitol může být svyazanas nebezpečí dekompenzace.

Hypertenzní solevoyrastvor.
Hypertonických roztoků solí se provádí intenzivní effektivnymipri infuzní terapie při resuscitaci při jejich použití je mnohem méně výrazné otekmozga a / nebo zvýšený nitrolební tlak [13-14]. Nedávno jsme ukázali, že 7,5% roztoku chloridu sodného, ​​hypertonické je stejně účinně, jako 20% roztoku mannitolu při snižování mozku vyboulení a ICP v vremyaneyrohirurgicheskih zásahy. Avšak vzhledem k případné nežádoucí účinky veroyatnostrazvitiya (především hypernatrémie), použití hypertonického roztoku chloridu sodného se suschestvennyhpreimuschestv před použitím mannitolu na plánovanou neyrohirurgicheskihvmeshatelstvah [15].

Glukóza.
Skutečnost, že před rozvinutím hyperglykémie ishemicheskiminsultom může významně zhoršit neurologické výsledky [16] umožňuje se Vám omezující aplikační řešení soderzhaschihglyukozu pacientů s poškozením mozku. Navíc primeneniesoderzhaschih roztoky glukózy vede k uvolnění osmoticky svobodnoyvody je glukóza metabolizace, který je zobrazen snizheniemosmolyalnosti a tvorbu edému ve všech tkáních, včetně imozg.

L & T E R A T U R E:

1. Tommasino C., management Todd M.M.Fluid v neurochirurgické patients.//
V: Van Aken (Ed). Základy pro neuroanaesthetic practice.BMJ. London. p. 133-149.
2. Tommasino C. Moore S., Todd M.M. Cerebrální účinky isovolemichemodilution krystaloidními nebo koloidní solutions.// Crit. CareMed. 1988. V. 16, str. 862-868.
3. Todd M. M., Tommasino C. Moore S. Mozkové účinky isovolemichemodilution s hypertonický fyziologický roztok solution.// J. Neurosurg.1985. V. 63 s. 944-948.
4. Zornow M. H., Todd M. M., Moore S. S. Akutní cerebrální změny Radka Vliv v plazmě osmolality a onkotický prassure.// Anesthesiology.1987. V. 67 s. 936-941.
5. Hindman B. J., Funatsu N., Cheng D.C.H., et al. Differentialeffect na onkotický tlak na mozkové a extracerebrální watercontent během mimotělního oběhu v rabbits.// Anesthesiology.1990. V. 73 p. 951-957.
6. Kaieda R. Todd M. M., Cook L.N., et al. Akutní účinky changingplasma osmotického tlaku a koloidní onkotický tlak na tvorbu ofbrain edém po kryogenní injury.// neurochirurgii. 1989. V. 24p. 671-678.
7. Kaieda R. Todd M. M., Warner D.S. Prodloužené snížení colloidoncotic tlak nezvýší otok mozku po cryogenicinjury v rabbits.// anesteziologie. 1989. V. 71 s. 554-560.
8. Zornow M. H., Scheller M., Todd M. M., et al. Akutní cerebraleffects z izotonické krystaloidů a koloidní roztoky poranění mozku followingcryogenic v rabbit.// anesteziologicko. 1988.V. 69 str. 185 až 191.
9. Morse M. L., J. M. Milsten Haas J. E., a kol. Vliv hydrationon experimentálně vyvolané cerebrální edema.// Crit. Care Med. 1985.V. 13 s. 563-565.
10. Tauber M. G., Sande E., Fournier M. A., et al. Fluid podávání, edém mozku, a mozkomíšního laktát tekutiny a glukóza concentrationsin experimentální Escherichia coli meningitis.// J. Infect. Dis.1993. V. 168 p. 473-476.
11. Shenkin H. A., Benzier H. O., příjem Bouzarth W. Restricred tekutina: Racionální řízení neurochirurgické patients.// J. Neurosurg.1976. V. 45 s. 432-436.
12. Ravussin P., Abou-Madi M., Archer D., et al. Změny v CSFpressure po mannitolu u pacientů s nebo bez elevatedCSF pressure.// J. Neurosurg. 1988. V. 69 s. 869-876.
13. Gunnar W. P., Merlotti G. J., Jonasson O., a kol. Resuscitationfrom hemoragická shock.// Ann. Surg. 1986. V. 204, s. 686-692.
14. Prough D. S., J. M. Whitley, Taylor C. L. et al. Regionální průtok cerebralblood po resuscitaci z hemoragický šok withhypertonic saline.// anesteziologie. 1991. V. 75 s. 319-327.
15. Gemma M., Cozzi S., Tommasino C., et al. 7,5% hypertonický salineversus 20% mannitolu v průběhu volitelný neurochirurgické supratentorialprocedures.// J. Neurosurg. Anesthesiol. 1997. V. 9 s. 329-334.
16. Weir C. J., Murray G. D., Dyker A. G., et al. Je hyperglycaemiaan sobě nezávislými prediktorem špatného výsledku po akutní cévní mozkové příhody? Resultsof dlouhodobé sledování study.// Brit. Med. J. 1997. V. 314, p.1303 - 1306.