Oční a sítnice laserová fotokoagulace v léčbě diabetické retinopatie

diabetická retinopatie - specifické pozdní cévní komplikace cukrovky - je nejčastější příčinou slepoty u lidí v produktivním věku ve vyspělých zemích. To je 80-70% všech postižení bez kvůli cukrovce.

Jedinou účinnou léčbu diabetické retinopatie je včasné sítnice laserová fotokoagulace. Podle Světové zdravotnické organizace Study Group, včasná detekce a léčba pomocí laserové fotokoagulace zastaví progresi diabetické retinopatie a vize vám umožní ušetřit více než 80% případů.

Periferní sítnice laserová fotokoagulace

V roce 1968, L. Aiello, A. Wessing a coavt. označena první výsledky léčení proliferativní diabetické retinopatie pomocí sítnice koagulaci. Při vývoji této technice autory považovány za vlastní sledování pacientů s diabetem, jejichž diabetes kromě toho jsme zjistili změny spojené s vysokou krátkozrakostí, chorioretinální dystrofie nebo atrofií zrakového nervu. Bylo konstatováno, že v takových případech, proliferační diabetická retinopatie, obvykle nevyvíjí, a pokud se objeví, pak pokračuje v mnohem jednoduchým způsobem. Podle předpokladu jsou výzkumné pracovníky, je to způsobeno tím, že když tyto změny sítnice spotřeba kyslíku a sítnice metabolická aktivita klesá. Za těchto podmínek mohou být produkty vasoproliferative faktory je nedostatečný pro spuštění proliferace mechanismus. Autoři použili metodu koagulačních účinků za použití xenon photocoagulator nebo rubínový laser značné míry sítnice, zničení částí hypoxické tkáni sítnice, aby se zachovala centrální zónu na oči, která bez léčby by nevyhnutelně slepý. Výsledky těchto studií byly povzbudivé, ale takový postup není široce uznávána jako xenon photocoagulation vedl k významným změnám v zorném poli.

Ve stejné době, F. Esperance navržen způsob použití argonový laser, což byl přímý dopad na oblasti neovaskularizace. Přímý dopad na síti nově vytvořených krevních cév vedoucích k zahlazení neovaskulárních konglomeráty. Tato technika není příliš efektivní, protože přímý vliv na nově vytvořených cév neodstranila produkci faktorů, které stimulují neovaskularizaci. Kromě toho je tato volba laserová fotokoagulace byl doprovázen velkým počtem krvácivých komplikací.

V dalších studiích patogeneze proliferativní diabetické retinopatie množství důkazů, že je založen na retinální ischemie byl získán, což vede k vývoji vasoproliferative faktorů.

V roce 1971, H. Zweng a H. Malá použity panretinální sítnice laserem koagulace vypnout ishemizirovanyh retinální oblasti ve středu a na okraji, aby se odstranila zdroj emisních faktorů, které stimulují proliferaci. Za prvé, tato metoda byla použita v kombinaci s přímým koagulaci nově vytvořených cév. Nicméně, následující studie ukázaly, že laserová fotokoagulace sítnice panretinální žádný přímý účinek na nově vytvořených krevních cév vede k regresi neovaskularizace v prakticky stejném procentu případů, které v kombinaci s přímým dopadem, ale jsou mnohem méně počet krvácivých komplikací.

Navzdory tomu, že zkušenosti z mnoha odborníků potvrzují vysokou účinnost panretinální laserová fotokoagulace v léčbě proliferativní diabetické retinopatie, až po rozsáhlý výzkum provádí skupiny pro studium diabetické retinopatie - Studie Diabetická retinopatie (DRS) a studijní skupiny na včasné léčby diabetické retinopatie - Studie Včasná léčba diabetické retinopatie (ETDRS), To bylo přesně to, SFOR vaných indikace pro laserové fotokoagulace a způsobu získal celosvětové uznání. Tyto studie byly provedeny v rámci národního programu pro boj komplikací diabetu na základě 15 nemocnic v USA pod záštitou vlády a Národní Eye Institute ve Spojených státech.

Studie DRS byla navržena pro vyhodnocení účinnosti panretinální laserová fotokoagulace v prevenci závažné ztráty zraku v důsledku diabetické retinopatie.

Za tímto účelem byl vybrán 1758 pacientů s proliferativní diabetickou retinopatií v alespoň jednom oku nebo předproliferační retinopatie v obou očích. Jedno oko byl vybrán pro zpracování panretinální laserové fotokoagulace sítnice argonem nebo xenon koagulátoru, a druhé ošetření očí se neprovádí.

Získané výsledky ukázaly, že panretinální sítnice laserová fotokoagulace snižuje riziko významné ztrátě přibližně 50%. To byl zaznamenán v 16% případů v nepřítomnosti léčby a 6% případů po laserové koagulace sítnice u pacientů s proliferativní diabetickou retinopatií, s 2-dvouletého sledování (u pacientů s proliferativní diabetickou ztrátou vysoké riziko retinopatie významný vidění byl pozorován u 26 a 11% v tomto pořadí).

Video: Diabetická retinopatie je sítnice: příčiny, příznaky a léčba

Ve stejné době, DRS a četné další studie ukázaly, bylo zjištěno, že regrese nově vytvořených krevních cév, jako pravidlo, nebyla úplná. Tak, v DRS v očích s proliferativní diabetickou retinopatií s vysokým rizikem významné ztráty za rok po panretinální sítnice laserové fotokoagulace pouze ve 21% případů došlo k úplnému vymizení nově vytvořené krevní cévy prepapillyarnyh. Nejčastěji pozorované přechod z proliferativní diabetické retinopatie s vysokým rizikem podstatné ztráty na úroveň proliferativní retinopatie se zbytkovou neovaskularizace. Studie B. Doft G. Blankenship a během 3 týdnů po dokončení panretinální laserové fotokoagulace sítnice v 72% případů, v očích s proliferativní diabetickou retinopatií značné vysoké riziko ztráty zraku a zlepšení procesu přeměny na méně závažné kategorie. Po 6 měsících, výsledek je stále zachována. V této skupině pacientů v 42% nově vytvořených cév byly nepřítomné, a 31% -, aby se zbytkové neovaskularizaci, ale bez důkazu vysokým rizikem významné ztráty zraku. To znamená, že uvedené údaje ukazují, že účinek je panretinální laserová fotokoagulace často projevuje dostatečně brzy - po dobu 6-8 týdnů po laserovému záření. Ale stále nevíme, optimální množství koagulantů, který je potřebný k dokončení zapustevaniya nově vytvořené cévy.

G. Blankenship, sledoval 151 pacientů, kteří byly obsaženy v DRS, dospěl k závěru, že pozitivní účinek panretinální koagulace a udržuje po dobu 15 let po zákroku.

DRS také stanovena kritéria pro vysoké riziko významné ztráty zraku, což umožňuje více přiměřeně posoudit prognózu, pokud jde o zachování zrakové funkce u očí s proliferativní diabetické retinopatie a požadovaného objemu panretinální sítnice laserovou fotokoagulací.

Kromě toho, DRS povolen srovnávací hodnocení účinnosti argonu a xenonové koalescenčních. Obě metody byly shodné, pokud jde o zabránění významné ztráty zraku, ale ve skupině pacientů, kteří byli léčeni pomocí xenon koagulátoru, míra komplikací byla vyšší. Takže, v očích léčených pomocí xenonovou laseru, tunelové vidění byly zjištěny v 5 krát častěji než v očích léčených argonovým laserem. Větší pravděpodobnost, že další komplikace: nadměrná popáleniny foveoly, skelný krvácení a serózní makulární odstupem.

Zvláštní pozornost byla věnována vlivu panretinální sítnice laserové fotokoagulace v sítnici v makulární oblasti státu. Bylo zjištěno, že panretinální laserová fotokoagulace sítnice vah pro makulární edém. Proto F. Ferris a kol. makulární edém určen nejprve provést fokální laserovou koagulaci sítnice, a druhý stupeň - panretinální. I když poslední doporučuje, aby se zabránilo způsobení popáleniny velmi intenzivní a to ne jednou, ale po dobu několika sezeních.

DRS výsledky měl velký vliv na rozsah použití panretinální sítnice laserové fotokoagulace pro léčení diabetické retinopatie. Současně zůstává nejasný vhodnost sítnice laserové fotokoagulace v jiných stupních diabetické retinopatie.

Video: "Peptidy Havinson v oftalmologii", 2016

Proto se v roce 1980, v přední části jiné skupiny vědců (ETDRS) Dostal za úkol - pokračovat výzkum v tomto směru, aby bylo možné odpovědět na následující otázky:

• u je některá fáze diabetické retinopatie nutné zahájit ošetření laserem?

• Je vhodné provést sítnice laserovým ošetřením v přítomnosti diabetický makulární edém?

V rámci ETDRS bylo zkoumáno, 3711 pacientů s neproliferativní formy diabetické retinopatie (od minimální až těžkých), nebo první proliferativní retinopatie v obou očích. Každý pacient v jednom oku byl proveden ihned panretinální laserová fotokoagulace, druhé oko zůstaly pod dohledem (kontrola). Provádí se buď plné panretinální laserová fotokoagulace argonovým laserem (1200-1600 koaguluje 500 mikronů) nebo minimální (400-600). U některých pacientů s makulárním edémem jednu z těchto možností se spojí s ohniskovou koagulace nebo srážení krve typu „mřížky“. Tyto výsledky ETDRS Byli to takto:

• postup s vysokým rizikem významné snížení retinopatie bylo uvedeno v 2 krát častěji s minimálním laserovou koagulací než plná;

• nebyl zjištěn žádný významný rozdíl se dosáhne, pokud jde o významnou ztrátu zrakové ostrosti ve studijním a kontrolní skupiny s minimálním nebo středně těžkou neproliferativní retinopatie;

• s fokální makulární edém nebo koagulační typ koagulačního „mřížka“ byl účinný na snížení rizika ztráty zraku.

S ohledem na tyto údaje, to bylo Je považováno za nemoudré panretinální provádí laserovým ošetřením s minimálním nebo středně neproliferativní diabetické retinopatie.

ETDRS také doporučuje, aby v případě potřeby z panretinální koagulace v očích se makulární edém jevy se začínají léčit otoky a periferní koagulace odloženo. Taková taktika by měla následovat v očích se závažnou neproliferativní a proliferativní diabetické retinopatie startu. V očích s proliferativní diabetickou retinopatií s vysokým rizikem významné ztráty fokální fotokoagulace by měl být spojen s prvním relace panretinální sítnice laserovou fotokoagulací.

V následujících letech, v domácí i zahraniční literatury, obrovský počet zpráv o pozitivní efekt laserové fotokoagulace v léčbě diabetické sítnice lézí. Z těchto studií vyplývá, že v průběhu srážení na pozadí proliferativní diabetické retinopatie procesu stabilizace může být dosaženo v 37-80% případů.

Použití diodový laser

Na konci 80-let v literatuře začaly objevovat z údajů v léčbě diabetické sítnice lézí diodového laseru. Takže, Puliafito S. et al. a R. Brancato a kol., tuto studii samostatně, hlášeny úspěch koagulaci sítnice v očích králíka s infračervenou diodového laseru.

O rok později, J. McHugh a J. Marshall a kol. Publikované údaje o použití diodového laseru je již na klinice. Autoři dospěli k závěru, že koaguluje získány pomocí diodového laseru, ophthalmoscopically a histologicky podobné výsledkům získaným s kryptonu laserovou fotokoagulací.

V roce 1990, R. Brancato a kol. Komparativní klinické studii pro léčbu pacientů s diabetickou retinopatií a argonu zelených diodových laserů (panretinální pacientů podstoupilo laserovým ošetřením). Statisticky významný rozdíl mezi částečným a úplným regrese neovaskularizace po koagulaci nebyla argon nebo laserová dioda.

Tak, tyto a další studie potvrdily, že léčení proliferativní diabetické retinopatie pomocí diodového laseru významně snižuje riziko ztráty zraku.

Výhody diodového laseru s většinou výzkumníků atribut komfort postupu vzhledem k tomu, že vlnová délka diodového laseru se týká infračervené (neviditelné) oblasti spektra, takže pacienti netrpí žádnými intenzivní laserové impulsy jako v argonlazernoy koagulace. Tím se proces nejen pohodlnější, ale také bezpečnější, protože je méně pravděpodobné, že pacient při náhlé změně polohy oka v průběhu koagulace. Zároveň je třeba poznamenat, že se srážení může být více bolestivé než argonlazernaya pomocí diodového laseru.

Je také třeba mít na paměti, že drtivá většina laserových intervencí pro diabetické sítnice lézí prováděných u pacientů se zhoršenou průhlednost čočky, a je doprovázen absorpcí nebo rozptylem záření. Zakalení v jádře objektivu poskytuje pouze 7% pro ztrátu během diodovým laserem (810 nm), ve srovnání s více než 20% ztrátě argonu (488 nm), který rovněž podporuje diodovým laserem.

Neméně důležitá je skutečnost, že koagulační pomocí diodového laseru způsobuje menší poškození krev-retinální bariéry než argonem, a to je velmi důležité, protože, s průlomem krví retinální bariéry spojené s rozvojem proliferativní vitreoretinopatie.

Laserová fotokoagulace sítnice u diabetické makulární edém

V roce 1968 G.Meyer-Schwickerath a K.Schott informujte nás, že laserová fotokoagulace microaneurysms umístěné ve středu ringu „tvrdých“ výměšků, má pozitivní vliv. Následující tato zpráva je zveřejněn a jiné práce, které prokazují účinnost laserové akce na kruhu „tvrdých“ výměšků. Všichni autoři pozorovali zmizení exsudátů v zóně nárazu, a to navzdory skutečnosti, že technika laserové fotokoagulace byla jiná.

Takže, J. Haut a J. Aubry provedl perimakulyarny intermitentní palbu v kombinaci s prodlouženou laserové koagulace sítnice na obvodu, ve formě paprsků kola.

A. Krill a kol. snažil léčbě makulárního edému, za použití metody „podkovy“, otevřená část, která odpovídá zrakového nervu.

V roce 1976, Schatz H. a A. Patz zprávu první výsledky perifoveolyarnoy laserovou koagulaci sítnice ve formě „mřížky“. Vysoká účinnost tohoto typu laserové fotokoagulace potvrzena studií a R. Whitelocke coavt. a G. Blankenship.

Je třeba vycházet z toho, že tyto práce byly impulsem pro výzkum, která se konala později v rámci ETDRS, stejně jako v práci R. OLK. Testované v těchto studiích techniky, je nyní rozpoznán jako klasické.

Jak již bylo uvedeno, jedním z úkolu ETDRS bylo zjistit, zda je možné sítnice laserové fotokoagulace v přítomnosti diabetického makulárního edému.

Za tímto účelem se jedna skupina pacientů s makulárním edémem, laserové fotokoagulace (fokální nebo jako „mřížky“ pomocí argonovým laserem) provádí bezprostředně po stanovení diagnózy v druhé - koagulační byla provedena. bylo provedeno 754 oči laserovou fotokoagulací. Kontrolní skupina byla 1490 oči.

Video: diabetická sítnice angiopathy

Na místní propotevanie, což bylo způsobeno tím, microaneurysms, byl aplikován na 100 um koagulačního průměrné velikosti intenzity. Pokud je microaneurysms není bělený, potom znovu naneseny na koagulaci stejné velikosti, ale s větší intenzitou. Po aplikaci druhého koagulátu, pokud pigmentového epitelu sítnice za microaneurysms rostl mírně bělavé, i když microaneurysms nezměnila barvu, přechod na další úsek porážky. Pro velké vyzařovala microaneurysms, které byly považovány za hlavní příčinu otoku, za dalších koaguluje větší intenzitu. Pozitivní efekt dopadu byla považována za bělení microaneurysms.

V difúzním edém účinkem provádí v souladu s „mřížky“ pomocí sráží 100 mikronů. V difúzním edém zónách umístěných ve vzdálenosti 1500 mikronů a z foveoly provádět mříž někdy používán sráží 200 mikronů. Pro malé plochy edém koaguluje byly umístěny ve vzdálenosti 2 průměru koagulačního od sebe. Pokud byl otok oblast významné koaguluje byly uloženy u 1 o průměru koagulačního. Když shluky microaneurysms v prstencích „pevné“ exsudátu koagulantů byly uloženy ještě pevněji. Koaguluje když „mřížka“ byly nižší intenzitou než v ohnisku expozice.

lasercoagulation Účinnost byla hodnocena ztráty ostrosti vidění, která je definována jako ztráta tří řádků zraková ostrost měřítku ETDRS. Významná ztráta zrakové ostrosti představuje zdvojnásobení zorného úhlu: například, se snížila z 0,5 na 0,25, nebo od 0,04 do 0,02.

Obecné údaje byly následující: navazující na 1 rok, významné snížení zrakové ostrosti byla stanovena na 5% léčených očí ve srovnání s 8% neošetřených očí, do 7% léčených očí ve srovnání s 16% neléčených očí při pohledu přes 2 roky a 12% u ošetřených očí ve srovnání s 24% neléčených očí při sledování 3 let.

Tak, laserová fotokoagulace s klinicky významným makulárním edémem snižuje riziko významné degradace asi 50%.

Studie R. OLK účinnost lasercoagulation byla studována u pacientů s difuzním diabetického makulárního edému, který je definován jako ztluštění sítnice ve dvou průměru optického nervu nebo více, který zachycuje foveolární avaskulární zóny.

Pacienti provádí koagulace v tak zvané modifikované „mřížka“ pomocí modrozelený argonovým laserem. Velikost sráží 100 mikrometrů byly umístěny ve vzdálenosti průměru koagulátu od sebe po dvou nebo třech řadách na každém edematózní sítnice parafoveal části. Sráží použita zachycující hranici foveolární avaskulární zóně, která, kromě pro jeho rozšíření, obvykle trvá asi 200 mikronů z foveoly. Pak se 200 mikronů koaguluje umístěny směrem ven od vnitřní řady sráží průměr 100 mikronů pro všechny ostatní zóny rozptýleného likedzha. Tyto koaguluje (200 mikrometrů) byly uloženy, obvykle ve vzdálenosti 200 mm od sebe, s výjimkou pro explicitní kontaktních zónách likedzha, kde jsou umístěny společně.

Ve studii pacientů zařazených do studie, zlepšení 1-rok zrakové ostrosti byla pozorována u 33% léčených očí ve srovnání s 7% u neléčených očí, zhoršení zrakové ostrosti byla pozorována u 4% léčby a 27% neléčených očí. Po 2 letech ukázaly, 45% pacientů léčených a pouze 8% neléčených pacientů zlepšení zrakové ostrosti, zatímco zhoršení byla pozorována u 10% léčených pacientů a 43% neléčených pacientů.

Výsledky těchto a dalších klinických pozorování, je vidět, že laserové ošetření může snížit makulární edém a zachování zrakové ostrosti.

Závěrečné prezentaci tohoto problému, měl by znovu zdůraznit skutečnost, že laserové ošetření je rozhodně účinná léčba diabetické retinopatie. To potvrzuje i řada studií (domácích i zahraničních), která byla zveřejněna v posledních 30 letech. Jedná se o vysoce výkonné laserové koagulace sítnice jako prostředek k zabránění ztrátě základě rozvoje diabetické retinopatie screeningových programů. WHO Study Group, vzhledem k tomu, že v současnosti neexistují žádné intervence, které by měly výrazně příznivé výsledky srovnatelné s laserovou expozicí, nedoporučuje, aby zvážila další léčebné postupy ve vývoji screeningových strategií.

1. WHO / IDF Europe. Diabets péče a výzkumu v Evropě: St Vinsent Deklarací // Diabetická Medicine. 1990 7: 360.

2. Aiello L., Beetham W., Marios C. B. a kol. Ruby laserová fotokoagulace v léčbě proliferativní diabetické retinopatie: předběžná zpráva. In: sympozia o léčbě diabetické retinopatie / EDS. M. Goldberg, S. Fine. Washington DC, USDHEW Pub. N. 1890- 1968- 437-63.

3. Wessing A., Meyer-Schwickerath G. Výsledky fotokoagulace v diabetické retinopatie. In: sympozia o léčbě diabetické retinopatie / EDS. M. Goldberg, S. Fine. Washington DC, USDHEW Pub. N. 1890- 1968- 569-92.

4. L'Esperance F. A. Oční argonu laserová fotokoagulace systém: Návrh, konstrukce a laboratorní vyšetření // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1968- 66: 827-904.

5. L'Esperance F. A. Argon laserová fotokoagulace diabetické retinální neovaskularizace (pětiletá approisal) // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryng. 1973- 77 (1): 6-24.

6. L'Esperance F. A. Komplikace // Oční laser / Ed. F. A. L'Esperance. Svatý Louis: Mosby Co., 1989- II: 973-4.

7. Patz A. guied argonu laserová fotokoagulace // Surv. Ophthalmol. 1972- 16 (4): 249-57.

8. Zweng H. C., Malá H. L. La fotokoagulace par le laser l'argon de la neovaskularizace de la tete du nerf optique et de la Retine // XXII Konc. OPHTAL. Acta. Paříž, 1974. Masson, Paris.1976- 1 :. 260-7.

9. Zweng H. C. Little H. L., Peabody R. P. Argon laserová fotokoagulace diabetické retinopatie // Arch. Ophthalmol. 1971- 86: 395-400.

10. Malý H. L. Argon laserová terapie diabetické retinopatie. V: sympozia o světla koagulace / Ed. J. Franqois // Doc. Ophthalmol. Proc. 1972- 1: 77-84.

11. Akopian VS Diabetická retinopatie. Laserová fotokoagulace pro onemocnění očního pozadí // aktuálních problémů oftalmologii.- M. letech 1981 189-92.

12. Astakhov YS, GV Angelopulo, FE Shadrichev. Diabetická retinopatie: patogeneze, diagnostika a léčba // Scientific poznámky. 1998- V (1): 11-8.

13. Astakhov Yu, prošívané VA, FE Shadrichev Prevalence a léčba makulární edém // Mat. 1. Hlavní administrativa ce-Pract. Conf. „Přední aspekty diagnostiky a léčby v moderní nemocnici.“ SPb. 1997- 15-6.

14. Astakhov YS, Shadrichev FE, AB Lisochkin Léčba diabetické retinopatie // Mat. 1. Hlavní administrativa ce-Pract. Conf. „Přední aspekty diagnostiky a léčby v moderní nemocnici.“ SPb. 1997- 16.

15. Astahov YS, Shadrichev FE, Lisochkin AB Problematika diagnostiky a léčby diabetické retinopatie // vědeckých poznámky. 1998- V (1): 74 až 81.

16. Astakhov YS, Shadrichev FE, AB Lisochkin Prevenci slepoty z důvodu diabetické retinopatie // Mat. IV Národní kongres preventivní medicíny a valeologie. SPb. 1997- 21.

17. Balashevich LI Argon a diodové lasery v léčbě chorob fundu // Vybrané problémy klinické oftalmologie. Sat. To vědecky. děl věnovaných 10. výročí Petrohradu pobočka IRTC „mikrochirurgii oka“. SPb. 1997- 215-56.

18. Ivanishko YA, Bochkareva AA, AD Temirov Diabetická makulopatie: proveditelnost a strategie preventivní laserové chirurgie. Vzdálený monitoring // Oftalmol. Zh. 1988- 4: 210.

19. Plyuhova OA Účinnost argonlazernoy koagulace u diabetické retinopatie a její vliv na funkční oční indexy. Autor. Diss ... cand. med. Sciences. M. 1988- 26.

20. Semenov AD, Romashenko FA Plyuhova OA, OP Pankov Argonlazernaya fotokoagulace u diabetické retinopatie // Oftalmol. Zh. 1988- 4: 207-9.

Aplikace na článek

Včasné laserová fotokoagulace sítnice - jediná effektivnyysposob léčba diabetické retinopatie

Panretinální sítnice laserová fotokoagulace snižuje riziko znachitelnoypoteri o asi 50%

Pozitivní efekt laserová fotokoagulace panretinální setchatkisohranyaetsya do 15 let po zásahu