Oftalmologie, endokrinní oftalmopatii z hlediska oftalmologa a endokrinolog

ervye informace o endokrinních exoftalmem se objevil v roce 1776, kdy Graves popsal případ onemocnění štítné žlázy, spolu s výstupkem očí. oftalmopatii jako odlišný nemoc byla popsána o 50 let později u žen s hypertyreózou. Více detailů endokrinní oftalmopatie začal studovat na konci 40.-tých let XX století. A pak se ukázalo, že pacienti, kteří trpí onemocněním štítné žlázy se zapojením orgánu vidění, jsou poměrně časté. V lékařské literatuře u všech těch letech je pokračující debata o příčině vypoulenýma očima, aby se rozhodnutí o tom, které tkáně v oběžnou dráhu první trpět. Spory vedla k množství hlav této patologie: Graves oftalmopatie, exoftalmem štítné žlázy, thyrotoxic exoftalmem, endokrinních exoftalmem, edematózní exoftalmem, maligní exoftalmem, neurodystrophic exoftalmem, infiltrativní oftalmopatie exophthalmic oftalmopatie, štítné oftalmopatie, eutyroidní oftalmopatie distireoidnaya oftalmopatie, endokrinní oftalmopatie. Mnoho synonym užívaných v literatuře až do nedávné doby, indikuje nepřítomnost celých konceptů etiologie a patogeneze tohoto mimořádně závažného onemocnění. Zůstali jsme na termínu "Endokrinní oftalmopatii" (EOC), Další pozorování potvrdila správnost tohoto výběru. [1]

V srdci patologického procesu EOP je poškození měkkých tkání očnice na pozadí dysfunkce štítné žlázy. Povaha a stupeň poškození štítné žlázy a tím se může lišit.

Při dlouhodobém sledování 925 pacientů s EOC, ve věku 14 až 77 let (průměrný věk 42 let), dysfunkce štítné žlázy byla zjištěna u 81,5% pacientů, z nichž 73,4% - hyperaktivita, 8,1% - hypofunkce , V 18,5% pacientů na pozadí obrazu vyjádřená EOC endokrinology uvedl štítné žlázy. Je však dobře známo, že oční příznaky se mohou objevit, pokud jde o klinické projevy hypertyreózy a po 15 a dokonce 20 let od svého vzniku. Ve skutečnosti asi 78% našich pacientů v době léčby na očního lékaře na dlouhou dobu dostat lékařskou péči pro hypertyreózy. Zároveň oftalmologů známá pozorování EOC pacientů, kteří podstoupili operaci štítné žlázy. Nejčastěji se vyskytuje v případě úplné odstranění štítné žlázy. Vzhledem k nedostatku časovou korelaci mezi výskytem symptomů a příznaků EOC štítné žlázy se objevil termín „štítné žlázy Graves nemoc“ v posledních letech [2], je pravděpodobné, že bude revidována.

patogeneze

V průběhu let se diskutovalo na otázku, co je předmětem primárního napadení patologického procesu na oběžné dráze: jeho tkáně nebo okohybné svaly. Otázka primárních cílů imunitní odpovědi nebyl vyřešen doposud. Většina výzkumných pracovníků věří, že retrobulbární tkáň je první cílový antigen v ME [3, 4]. To perimizialnyh na fibroblasty, vaskulární endotel, tukové tkáně a ne na extraokulární myocytů exprese byla detekována OSZ markery (teploshokovyh 72 kD protein, HLA-DR antigen, intercelulární adhezní molekuly ICAM-1, endotheliální adheze lymfocytů molekuly). Vzdělávání přilnavé molekuly, exprese HLA-DR vést k infiltraci imunocytů retrobulbární tkáně a spouštění imunitních reakcí [2, 4].

Důvody pro volební porážce měkkých tkání orbity, pravděpodobně jsou následující. Je možné, že fibroblasty mají své vlastní obíhají epitopy, které jsou rozpoznávány imunitním systémem [5, 6]. Předpokládá se, že fibroblasty očnice (preadipocytů), na rozdíl od ostatních míst fibroblastů, které jsou schopné diferenciace na adipocyty in vitro [3, 7].

Endokrinní oftalmopatii - autoimunitní onemocnění charakterizované patologickými změnami v měkkých tkáních dráhy se sekundárním zapojením oka. V současné době, Existují dvě teorie patogeneze EOC.

Podle jednoho z nich, jako možný mechanismus s ohledem na protilátky zkříženě reagující na štítné žlázy tkáně z oběžné dráhy, nejčastěji se vyskytující při difuzní toxické strumy (DTZ). To je indikováno častým kombinace (v 70% případů) a EOC DTZ [8] a jejich častého současného vývoje, snížení závažnosti očních příznaků při dosahování euthyrosis. U pacientů s Gravesova nemoc a EOP pozorovány vysoké titry protilátek proti receptoru hormon stimulující štítnou žlázu (TSH), který se redukuje na pozadí tyreostatickým terapii [3, 9].

Podle jiných autorů, IIT - nezávislý autoimunitní onemocnění, především ovlivňuje retrobulbární tkáně. V 5-10% případů s EOF není detekován dysfunkce štítné žlázy [10]. Když EOF detekovány protilátky na membránách očních svalů (mol. Hmotnost 35 a CD protilátky 64 je stimulovat růst myoblastů) [11, 12] a fibroblasty orbitální tkáně. Kromě toho, protilátky k okohybných svaly nebyly detekovány u všech pacientů, zatímco protilátky k orbitální tkáně může být považován za marker EOC [3, 13]. Obrázek 1 ukazuje patogenezi EOC [13, 14]. V rámci akce spustí případně virové nebo bakteriální infekce (retrovirus, Yersenia enterocolitica), Toxiny, kouření, záření, napětí v geneticky predisponovaných jedinců v měkkých tkáních orbit vyjádřený autoantigeny. Pokud EOF má T-supresorový defekt antigen-specifické. To umožňuje přežití a reprodukci klonů T-pomocných buněk namířených proti vlastním antigenům štítné žlázy a měkkých tkání očnice. V reakci na autoantigeny T-lymfocytů a makrofágů infiltrující tkáně orbity, cytokiny uvolňováním.

Cytokiny indukují tvorbu molekul hlavního histokompatibilního komplexu třídy II, teploshokovyh proteiny a adhezních molekul. Retrobulbární cytokiny stimulují proliferaci fibroblastů, kolagen a glykosaminoglykany (GAG). GAG forma proteoglykany s proteiny, které jsou schopny vázat vodu, a způsobí otok měkkých tkání oběžné dráhy.

V hypertyreóza defektu imunologické ovládání zhoršení: u dekompenzované DTZ snížen počet T-supresorů. Když DTZ také snižuje aktivitu NK buněk, která vede k syntéze protilátek B buňkami a autoimunitní reakce probíhají.

Vývoj EOC hypothyroidism lze vysvětlit následovně. Normálně trijodthyroninu (T₃) Inhibuje syntézu GAG. V hypotyreózy kvůli deficitní T₃ Inhibiční účinek se snižuje. Kromě toho vysoké hladiny TSH vede ke zvýšení exprese HLA-DR na thyrocytes, který zlepšuje patologický proces v drahách [14].

klinický obraz

Klinické sledování pacientů s ME možné rozlišit tři různé formy onemocnění: thyrotoxic exophthalmos, edematózní exophthalmos a endokrinní myopatie. Při vývoji tohoto patologického procesu thyrotoxic exophthalmos může jít v edematózní exoftalmem, které mohou doplnit obraz endokrinní myopatie. V posledních dvou formách morfologicky v extraokulárních svalů a orbitální tkáně na začátku intenzivního buněčnou infiltrací bylo pozorováno, které nahrazují krok je fibrózu.

thyrotoxic exophthalmos

Thyrotoxic exophthalmos dochází vždy na pozadí hypertyreózy, častější u žen. To může být jednostranný. Doprovázen rukou třes, bušení srdce, hubnutí, poruchy spánku. Pacienti si stěžují na podrážděnost, konstantní pocit tepla.

Oční štěrbina u těchto pacientů otevřený, i když exophthalmos existuje, nebo není větší než 2 mm (viz obr. 2). Zvyšování koutku dochází v důsledku zatažení horního víčka (Müllerův sval - Střední svazek horní víčko levator křeč je podmínkou). Když thyrotoxic exophthalmos pacientů zřídka blikat, vyznačující se tím, bližší pohled. To může být detekována a jiných měkkých znaky: Graefe příznaků (při pohledu shora dolů, že je prodleva horního víčka a vystavena pás sclera nad horní končetiny), jemný třes věku, kdy jsou zavírání, ale víčka jsou zcela uzavřena. Objem okohybné pohybu svalů je drcená, oční fundus je normální funkce očí není ovlivněna. Přemístit na první pohled není nijak složité. Použití instrumentálních metod, včetně počítačové tomografie a magnetická rezonance, ukazuje nepřítomnost změny v měkkých tkání očnice. Popsané příznaky zmizí na pozadí korekce drogy štítné žlázy dysfunkce.

edematózní exophthalmos

Edematous exophthalmos se objeví v obou žen a mužů, dochází na pozadí hypertyreózy (většinou), hypotyreóza nebo štítné žlázy. Tento proces je obvykle bilaterální, ale porážka v obou očích se často vyskytují v různých časech, někdy interval několika měsíců. Počátek patologického procesu založeného přerušovaným částečným ptózy: horní víčko ráno několik kapek večer trvá normální poloze, ale udržel třes zavřená víčka. mezera oko v tomto okamžiku je zcela uzavřena. V budoucnosti, částečná ptóza rychle ustálí zatahování horního víčka. Mechanismus zatažení zahrnuje tři faktory: svalové spasmy Muller (první stupeň), který může být krátkodobé, a pak se stane konstantní postoyannym- Muller svalový spasmus zvyšuje tonus horní rectus levatora- dlouho a zvyšuje svalový tonus způsobuje výskyt kontrakcí v Muller a horní rectus. Během tohoto období, vyvíjí stacionární exophthalmos. Někdy předchází bolestivé exophthalmos vzhled dvojité vidění, obvykle se svislou složkou, jak bylo původně trpí horší přímý sval. Popsaný obraz je kompenzován krok procesu (viz obr. 3). Vzhled bílé chemózou ve vnějším koutku a podél dolního víčka, jakož i výskyt nezánětlivé tkáň periorbitální edém a nitrooční hypertenze, vyznačující se tím kroku subcompensation. Morfologicky, v tomto období jsou ostré edém orbitální tuk, intersticiální edém a buněčná infiltrace extraocular svalů (lymfocyty, plazmatické buňky, žírné buňky, makrofágy a další mukopolysacharidy), jsou tyto dramaticky vzrostl v 6-8, někdy 12 krát (viz obr. 4) , Exophthalmos roste dostatečně rychle, přemístit oko nemožné, mezera oko není zcela zavřít. Místo uchycení extraocular svalů na bělmu objeví stagnující plnokrevný, rozšířené a spletité episklerální plavidla, která tvoří tvar „cross“. Příznak „cross“ - patognomonické známky edematózní exoftalmem. Nitrooční tlak zůstává normální polohy pouze tehdy, když oči rovně. Při pohledu nahoru, to se zvedne o 3-6 mm Hg na úkor zvyšuje kompresní oko hustou horní a dolní rectus. Tato vlastnost je typická pro ME a nikdy nalezen v nádorech oběžné dráze. Se zvyšující se patologických EOC postoupí zpracování ke kroku dekompenzace, charakterizované agresivní zvýšení klinických symptomů: exophthalmos dosahuje vysokých stupňů objeví nesmykanie oční štěrbinu v důsledku prudkého edému kolem očí tkání a víček, stacionární oka dochází k optické neuropatie, které mohou rychle přejít na atrofie zrakového nervu. V důsledku stlačení ciliárních nervů prudkou keratopatii nebo vřed rohovky (obr. 5). Bez léčby, edematózní exophthalmos po 12-14 měsících úspěšně oběžné dráze tkáňové fibrózy, která je doprovázena kompletní nehybnosti oka a prudkému poklesu vidění (rohovky zákalu nebo oční nerv atrofie).

endokrinní myopatie

Endokrinní myopatie - obousměrný proces, který se vyskytuje častěji u mužů na pozadí hypotyreózy nebo eutyroidní stavu. Onemocnění začíná diplopie, jehož intenzita se zvyšuje postupně. Diplopie důsledku prudkého otáčení očí do boku, což omezuje jeho pohyblivost. Postupně vyvinula exophthalmos omezen repozice (viz obr. 6). Další příznaky charakteristické edematózní exophthalmos, ne. Morfologicky tito pacienti nenajdou náhlý otok orbitální tkáně, ale tam je ostrý zahušťování jedné nebo obou okohybné svaly, které dramaticky zvýšily hustotu. Fáze buněčné infiltrace je velmi krátká, a po 4-5 měsících vyvíjet fibróza.

léčba

Ošetření se provádí společně EOC očního lékaře a endokrinolog s přihlédnutím k závažnosti choroby a dysfunkce štítné žlázy. Sine qua non úspěšné léčby je dosáhnout eutyreoidních stavu.

V hypotyreózy vyžaduje substituční terapii L-tyroxin pod kontrolou TSH.

V hypertyreóza léčby znázorněném tireostatikami (methimazol), což je dlouhodobé (12-18 měsíců) pod kontrolou krevního (leukocyty, krevní destičky) a hormony štítné žlázy. Možná, že kombinace tyreostatik s L-thyroxinu na „blok a nahradit“.

Když konzervativní terapie je neúčinná DTZ operační léčba, s výhodou celkem pět reoidektomiya od pacientů po částečném odstranění štítné žlázy indikoval trvalé zvýšení protilátek proti receptoru TSH, což může vést k progresi IC. Je třeba připomenout, že nejen hypertyreóza, hypotyreóza, ale i jakéhokoliv původu má nepříznivý vliv na průběh skiaskopem a zhoršení stavu oka je pozorována s ostrým přechodem z jednoho stavu do druhého. Z tohoto důvodu, pooperační léčba DTZ je nutné pečlivě sledovat hladinu hormonů štítné žlázy v krvi a provádět prevenci a adekvátní léčbu hypotyreózy.

Často je klinický obraz IIT vyvíjí u pacientů bez klinických známek dysfunkce štítné žlázy. U těchto pacientů se v průzkumu může odhalit subklinické hypertyreózy (normální hladiny hormonů štítné žlázy a sníženou hladinou TSH), subklinické hypotyreózy (normální hladiny hormonů štítné žlázy a zvýšeným TSH) nebo nepřítomnosti patologických změn. V posledně uvedeném případě se ukazuje, udržování vzorku thyrotropin (200-500 g) se intravenózně stanovení hladin TSH na počátku a 30 minut po podání. Následně pacient je pozorováno při endokrinologem, provádí dynamické sledování stavu štítné žlázy. Léčba začíná projevem hyper- a hypotyreózy.

Léčba EOP kauzální, symptomatická a regenerační. Příležitostné kortikosteroidů předepsán subcompensation a dekompenzace procesu. Jejich denní dávka je závislá na době trvání nemoci, je stupeň příznaků agresivita oka a je 40 až 80 mg / den, pokud jde o prednisolonu. Pokud rychlý proces dekompenzace, když je hrozba ztráty oka podáván dexamethason 4 mg každých 4-8 hodin po dobu 3-4 dnů nebo schématu pulzní terapie. Pokud je doba trvání onemocnění nejvýše 12-14 měsíců, steroidy mohou být kombinovány s vnějšímu ozáření oběžné dráhy.

Symptomatická léčba spočívá v podávání pacientovi antibakteriální kapky, umělé slzy, sluneční brýle a vždy oční mast v noci. Redukční chirurgická léčba předepsán endokrinní myopatie, aby se zlepšila funkce postižených extraokulárních svalů [1] nebo ostrého zatahování horního víčka obnovit svou normální polohu.

literatura

1. Brovkin AF obíhají onemocnění. Moskva, 1993.

2. Manuální medicína. Ed. R. Berkou. M., 1997- 1: 730-3.

3. Pokroky v štítné oční Disease.International satelitního sympozia 25. výročním zasedání štítné Association.Thyroid letech 1998 8: 407-71.

4. Burman K.D. Eur J Endocrinol 1997- 136: 583-5.

5. Kahaly G., Forster G., Pitz S. et al. DtschMedWochenschrb 1997- 122: 27-32.

6. Kahaly G., Otto E., Forster G. a kol. Exp Clin Endocrinol. Diabetes 1996- 104: 79-83.

7. Pappa A., Calder V., Ajjan R. a kol. Clin Exp Immunol 1997- 109: 362-9.

8. Gracia-Naya M., Uson M., Lopez-Lopez A. Rev Neurol 1995- 23: 1059-1062.

9. Bahn R. S., Dutton C. M., Natt N. a kol. J Clin Endocrinol Metab 1998- 83: 998-1002.

10. Weetman A. P. Autoimunita 1992- 12: 215-22.

11. Kubota S., K. Gunji, Stolarski S. et al. Štítná žláza 8: 1998- 175-9.