Chirurgické antibiotika v provozní oblasti

Hlavní úlohou antibiotické profylaxe v chirurgii zaklyuchaetsyav zabraňující přenosu infekce v chirurgii ilidrugih invazivních procedur nebo v přímém kontaktu s nimi, a boční cíl - snížit délku a náklady na nemocniční prebyvaniyabolnogo.

Video: Paton Institute: Revoluční technologie v chirurgii. Svařování živých tkání

Jeho podstatou je, aby bylo dosaženo účinné koncentrace antibiotikav pracovní úsek během jeho mikrobiální kontaminace a podderzhaniibakteritsidnogo úroveň léčiva v průběhu celé operace a pervyh3-4 hodin po operaci, protože to otrezokvremeni je rozhodující pro chov a adheze kletkahhozyaina ulovených v ráně mikrobů, která je počínaje mehanizmomdlya začátek infekční-zánětlivého procesu v ráně. Antibiotická profylaxe je zahájena po tomto období se zpožděním, a po operaci uzávěru eeprodolzhenie ve většině případů nadbytečné, protože profylaktická antibiotika roli především zaklyuchaetsyav prahová snížení koncentrace bakterií v ráně a patogenů prepyatstviiadgezii.

Antibiotická profylaxe je zobrazen pokud je to obzvláště pooperační infekce vysoké riskrazvitiya (např., "relativně čistý"operace na břišní, hrudní dutiny a pánevních orgánů, zatragivayuschihslizistye shell obývané mikroflóry), nebo v případě, že posledstviyamogut hrozbu pro zdraví a život pacienta (v některých"netto" Operace spojené s cévní derivační implantace umělé zubní náhrady, a když několik malopatogennyemikroorganizmy z povrchu kůže může proniknout hluboko do rány hnisat to nazývají). V případě, že lékař předem jistý vstretitsyas infekce během operace (např "relativně čistý"nebo "kontaminovaný" zásahy) jako antibakterialnoyzaschity provádět preventivní léčbu antibiotiky, která dolzhnabyt omezena na nejzávažnějších označení: patofiziologicheskimipredposylkami (například perforace gastrointestinálního kishechnogotrakta orgánů v důsledku pronikání poranění nebo mají endogennoeproiskhozhdenie doprovázené znečištění střevní mikrofloroybryushnoy dutiny a přilehlých struktur) - přítomnost vhodnyhvorot infekce ( jako je například otevřených zlomenin) - biologie potentsialnogovozbuditelya. Časné podání antibiotik, obvykle v techenie12 hodin po traumatu nebo perforací, je považován za prevenci, zpoždění, až budou příznaky závažné infekce -jako léčby.

Ve většině případů, pro prevenci pooperační infektsiidostatochno jediné dávky antibiotika (během premedikatsii- vtorayadoza při aplikaci 3 hodiny a delší provoz) liboprovodyat sverhkratky antibiotikum předmětu, ogranichennyydvumya-tří dávek léku. Tato taktika je založena na mnogochislennyhklinicheskih a experimentální pozorování, že je účinný, snižuje pravděpodobnost vedlejších účinků antibiotika, ogranichivaetvozmozhnost rozvoje bakteriální rezistence vůči chemoterapeutické léky, poskytuje nižší náklady na léčbu. Profylaktická primenenieantibiotikov dlouho před operací nebo po dobu delší než 48 hodin, vede k narušení posleoperatsionnomperiode biocenózy gastrointestinální traktai kolonizace horních částí svého tlustého střeva mikroflóry vývoje svozmozhnym endogenní infekci bakteriálními patogeny translokatsiiuslovnyh přidáním lymfatického systému tenkých kishechnika.Krome, se zvyšuje riziko superinfekce vzhledem na operirovannyhbolnyh výběr kmenů rezistentních na antibiotika. Poetomuantibiotik být podávány pacientovi ve vhodné dávce neposredstvennopered provozu (10-15 min. V případě intravenosního podávání během anestézie liboza 40-60 min. Před operací intramuskulární) a následně povtornymiinektsiyami indikacích, ale ne více než 24-48 hodin.

Pro prevenci infekce rány nejčastěji předepsané tsefalosporiny1 I. a 2. generace nd (přípravky třetí generace mnohem dražší, se používají především k léčbě), protože mají dostatochnyyspektr baktericidní aktivitu proti nejvíce rasprostranennyhvozbuditeley pooperačních komplikací, a zejména stafylokoky, když je podána parenterálně zavedení vysoké koncentrace v operatsionnoyzone- liší nízkou toxicitu a výskyt vedlejších deystviy.K nevýhod všech cefalosporinů by měly zahrnovat Neef fektivnostpri enterokokových infektsii špatná penetrace přes gematoentsefalicheskiybarer (s výjimkou ceftazidimu a jiných drog 3. generace) -Schopnost zvýšení nefrotoxicity v kombinaci s aminoglykosidy.

Kromě cefalosporinu s vysokým rizikem stafylokokových hirurgicheskoyinfektsii v ortopedii a některých dalších kategorií bolnyhprimenyayut vankomycinu. Když kolorektální operace spolu s peroralnympromyvaniem střeva izotonickým roztokem za den, aby určil vnitřní operatsiibolnomu neomycin, erytromycin 1 g + 1 g 13,14 a 22 hodin, a na den operace -. Cefalosporiny 1-2 th pokoleniyav / dvakrát v intervalu 8 hodin. při flegmonózní a nachlazení appenditsitedostatochno jedno použití / v cefazolin (1 g), nebo cefuroxim (1,5 g) buď krátké (2-3 dávek). Když navíc gangrenoznomappenditsite podávat metronidazol, 0,5 g / v. Esliv pooperační zánět pobřišnice je podezření / nebo abscesu, další používání antibiotik v techenie3-5 dnů. Režim profylaxe u jiných typů operací, následující tabulka 1.

Tabulka 1
VOLBY antibiotická profylaxe (AP) NEKOTORYHVIDAH infekce ran při chirurgických zákrocích *

¹První dávka cefalosporinu se podává v / v průběhu vvodnogonarkoza (10-15 min před řezem.) - v provozu > 3 h antibiotikvvodyat znovu při rekonstrukčních operacích cév a nervnyhokonchaniyah AP prodloužit až na 2-3 dny.

²Až 3 dny, podle svědectví.

³B / v infuzí po dobu 1 hodiny.

⁴Prevence plynu sněť.

⁵AP není indikován pro srdeční katetrizace.

⁶O výhodách netilmicinu cm. V textu.

Video: Vitaly pokrok v rámci Operačního

⁷ Cefalosporiny 2. generace účinné proti anaerobních bakterií.

⁸Když břišní přístup opakuje při 1 g / v po 8 hodin a 16 hodin.

Antibiotická profylaxe je považováno za neúčinné, pokud oblastipervichnogo řez došlo pooperační infekce, pokud je zapotřebí pro odvodnění provozních zony- esliv pro 4-týdenního období po počáteční operaci ponadobilosne umístěn vysvětlit používání antimikrobiálních látek.

Když už vyvinuté chirurgické infekce v raném etapelecheniya antibiotika je empirické výsledky dopolucheniya na bakteriologické materialoviz ran výzkumu. Volba taktiky chemoterapie závisí na harakterahirurgicheskoy patologii a lokalizaci zánětlivých procesů, které určují specifitu infekce rány. Zcela přirozeně, chtopri zánět pobřišnice, kde převládají anaerobní flóry assotsiatsiis enterobakterií a infekce kostí a měkkých tkání, gdeveduschuyu role stafylokoky, empirická algoritmy antibiotikoterapiibudut jinak.

V traumatické rány s příznaky označují kombinirovannuyuterapiyu hnisání, vzhledem k vedoucí pozici stafylokoků a vysokiyudelny hmotnost mikrobiální svazů (až 70%) při posttravmaticheskihinfektsiyah. Obvykle se používá gentamycin (4,5 mg / kg / den) sochetaniis oxacilin (4-6 g / den), cefazolin (3 g / d), nebo linkomycin (1200-1800 mg / den) s vysokým rizikem vzniku anaerobních infekcí.

Současná terapie akutních pánevních infekcí (endometritidy, pánevní celulitida, opce, abscesy, celulitida), by měly bytpryamo směřuje proti aerobní a anaerobní složek polimikrobnoyflory, kde kombinace gentamicinu s klindamycin dosahuje účinnosti 88%. V jiné přípravky by měly rozdělit penitsillinyshirokogo spektrum, zejména piperacilin (harakterizuyuschiysyadostatochno vysokou účinnost proti Enterobacteriaceae a grampolozhitelnyhanaerobov) a jeho kombinované piperacilin / tazobaktam (Tazocin). Ta je zvláště účinný proti beta produkujících enterobakterií laktamazushtammov a Bacteroides spp. - přední predstaviteleymikroflory střeva a pohlavního ústrojí, které významně povyshaetvozmozhnosti Tazocin nejen při léčbě gynekologických infekcí (78-95% klinické účinnosti), ale také při léčbě intraabdominalnyhinfektsy a septických stavů, kdy byla klinická monoterapie vyzdorovleniepri pozorovaných u 82% pacientů (Intensive Care Med., 1994, 20, Suppl.3, 43-48). Pozoruhodné údaje svidetelstvuyuschieo vysoké účinnosti (95 až 100%) a léčba Tazocin infektsiykostey klouby (komplikace Surg., 1993, 12, Suppl A, 50 až 60)

Složení mikroflóry v peritonitidy
Streptokoky - 11%
Enterobacteriaceae - 24%
Stafylokoky - 5%
Pseudomonas - 12%
Anaerobní - 48%

Složení mikroflóry infekcí kostí a měkkých tkání
Streptokoky - 7%
Enterobacteriaceae - 15%
Stafylokoky - 60%
Pseudomonas - 8%
Anaerobní - 10%

Video: Žádné provozní intimní plast

Ale zejména by měla přidělit antipseudomonal aktivitu piperatsillinai Tazocin, který umožňuje jejich použití k léčbě vnutribolnichnyhinfektsy monoterapii (4 g / 0,5 g Tazocin) nebo kombinatsiis netilmicinu (4,5 g / kg / den).

V akutních infekcí intraabdominálních (80% z nich voznikaetvne nemocnice), kde přesná lokalizace je neznámý, lechenienapravlyayut proti smíšené střevní flóry sestávajících fakultativnyegramotritsatelnye běžné bakterie a anaerobní bakterie (Clostridiumspp. A Bacteroides spp.). Jeden ze současně používaných proti-infekční terapie vremyaskhem poskytuje anti-anaerobní aminoglikozidas kombinace léčiv (metronidazol nebo clindamycinovou). Mnogiehirurgi upřednostňují přidat ampicilinu ovlivňovat enterokokki.Naznachenie Tazocin stejně účinná jako imipenem-cilastatin kombinirovannomupreparatu. Široce používané jako kombinatsiitsefalosporinov 3. generace klindamycin nebo terapii metronidazolom.Parenteralnuyu se pokračuje až do vymizení horečky, snizheniyachisla krevních leukocytů (< 1200 в 1 мкл), восстановления функциикишечника (обычно примерно после недельного курса лечения).

Pooperační infekce v ráně se týká vnutribolnichnyhinfektsy kategorie, kde různé varianty empirická antibiotická léčba v závislosti na závažnosti a průběhu infekce rány osobennosteyformirovaniya bakteriální rezistence na antibiotika. Když neoslozhnennyhinfektsiyah měkké tkáně, obvykle kalkulace monoterapii, přičemž komplikované infekce, které vyžadují opakované operativnyhvmeshatelstv a často získat systémovou povahu, chaschenuzhdayutsya antibiotika v širším rozsahu deystviyaili chování kombinované antibiotické terapii.

Při léčbě závažných a život ohrožujících infekcí přípravků vyborastanovyatsya aminoglykosidy spektrum účinku, které ohvatyvaetpodavlyayuschee většina aerobní gram (-) a Gram (+) bakterie (zaisklyucheniem streptokoky a pneumokoky), a v kombinaci s penitsillinomoni vykazují synergický baktericidní účinek na enterokokki.Odnako přes jejich Aktivita proti Staphylococcus spp., aminoglykosidy by neměl být použit jako výchozí monoterapiipri staph infekce. Gentamicin je nejrozšířenější primenyaetsyav praxe, nicméně, tam je hodně důkaz vysoké udelnomvese odolné vůči němu mikrobiálních izolátů z hospitalizovaných pacientů, což snižuje účinnost léčby chirurgické infekce. Naiboleeaktivnym mezi aminoglykosidy je netilmicinu (netromycin), která, pokud je nám známo, je lepší než jiná antibiotika, a některé cefalosporiny etoygruppy 3. účinnost výroby a srovnatelné poantimikrobnoy pouze fluorochinolonů (viz. Tabulka. 2) má nejméně výrazný .u oto- a nefrotoxický účinek že pozvolyaetvvodit jediná denní dávka bez zvýšení chastotypobochnyh komplikace. Takový režim podávání je v podstatě uvelichivaetudarnoe antimikrobiální účinek a má ekonomicheskiepreimuschestva netilmicinu. V ceně je mnohem přístupnější a amikacin, ponashemu zkušenosti, by mělo mít přednost místo mezi aminoglikozidovv léčbě oportunních infekcí.

Video: Americké chirurgické onemocnění hepatopancreatobiliary © Ultrazvuk chirurgických onemocnění

Tabulka 2
Antibiotikochuvstvitelnosti gram (-) bakterie během infekce KOSTEYI měkké tkáně (%)

Nemůžeme ignorovat flourochinolony, které jsou čím dál stanovyatsyapreparatami volba systémových infekcí. Mezi nimi ciprofloxacin (tsiprobay, tsiprinol) vzal své pevné místo v chirurgické praxi, zatímco jiné léky této skupiny často ispolzuyutsyadlya léčit zdravotní pacientů. Infuzionnoyformy přítomnost léku výrazně zvyšuje její konkurentosposobnostpri léčbu pacientů na jednotkách intenzivní péče, a vozmozhnostprovedeniya tzv sekvenční terapie s přechodem na peroralnyypriem antibiotikum (bez podstatného snížení koncentrace krve kvůli vysoké biologické dostupnosti při příjmu) znachitelnosnizhaet náklady na léčbu. Rozsah tsiprofloksatsinav operace stejně dobře se týká měkkých tkání kosteyi infekce, nitrobřišní infekce, infekce dutiny organovgrudnoy a pánevní a, samozřejmě, v léčbě sepse.

To znamená, že používání antibiotik v chirurgii s léčivým záměrem profilakticheskoyi má své vlastní charakteristiky, a znalost spektra vozbuditeleyhirurgicheskih infekce a antimikrobiální účinek himiopreparatovyavlyaetsya základě jejich správné použití v klinické praxi.