Terapie, prognóza na srdeční selhání u pacientů podstupujících infarktmiokarda na základě vyhodnocení funkce levé komory systolického v ostromperiode nemoci

anfarkt myokardu (MI), je jedním z hlavních ppichinpazvitiya srdečního selhání (HF), mnogokpatno uvelichivayarisk svůj původ [1,2]. Mezi komplikace MI vremyastatsionarnogo jako v léčbě pacientů, a v dlouhodobém horizontu od nachalazabolevaniya incidence srdečního selhání je druhý mestoposle arytmie [1-3]. Vzhledem k tomu, že CH znachitelnoevliyanie činí výsledek onemocnění a prognózou u pacientů s perenesshihIM, Stává se samostoyatelnoyklinicheskoy úkol.
V případě, že faktory, které určují vozniknoveniyaSN rizik v pannie Špok po infarktu myokardu, k dnešnímu dni, byla studována podrobně hodnota klinických údajů a stupeň dysfunkcí levé zheludochkav akutní a podostpth periodahzabolevaniya pro dlouhodobé prognózy této komplikace izuchenomenee detailu. Jen velmi málo dokumentů ukazuje svyazirezultatov klinické a pomocná vyšetření pacientů Imny stacionární fázi rehabilitace s rizikem srdečního selhání u postinfarktnomperiode [3-5]. Cílem této práce bylo studovat ukazatele prognosticheskogoznacheniya odrážejí systolický funkce levogozheludochka v akutní a subakutní fázi infarktu myokardu, srdeční selhání dlyaopredeleniya rizik post-MI.

Materiál a metody Aby bylo možné studovat faktory ovlivňující razvitieSN post-MI, bylo vyšetřeno 136 pacientů krupnoochagovymIM ve věku 29 až 62 let. Průměrný věk pacientů sostavil50 ± 0,6 let. MI diagnóza byla na základě kritérií WHO na základě klinických dat a biochemické výsledky elektrokardiograficheskogoissledovaniya parametrů (alaninaminotransferáza činnost asparaginovoyi, kreatinfosfokinázy a laktátdehydrogenáza) .IM výhodou přední lokalizace byla diagnostikována na 77, s výhodou nižší lokalizace - v 59 pacientů. Dostupnost ityazhest chronické srdeční selhání během 6 měsíců pozorování byla hodnocena klinicheskimkriteriyam podle NYHA klasifikace. Pro posouzení gemodinamicheskihparametrov těla integrální reografie provádí metodou za použití konduktometrické M.I.Tischenko sistolovolyumografa KSVG-1TI echokardiografie k SSD-119 přístroje (firma "Aloka"Údaje Japonsko) .po integrální reografie vypočítá zdvih (MI) a srdce (SI) kódů, podle echokardiografie - end systolického (CSR) a na konci diastoly (EDV), doleva objemy ventrikulární ejekční frakce (EF) a systolický zkrácení frakce perednezadnegorazmera ( FS) levé komory. Klinická - pomocný obsledovaniebolnyh provádí v 1. a 7. den MI při vypouštění (21 - 28. den MI) a 6 měsících od počátku.
Statistické provodilis zpracování za použití běžných metod a parametrické neparametricheskoystatistiki. Pro vyhodnocení byla použita meziskupinové rozdíly: The sravnenii2 skupinám Studentova t-kritéria, a v případě více kritérií sopostavleniygrupp Student - Newman, Cowles, Tukey Scheffe a takzhemetod maximální pravděpodobnosti. Pro párového srovnání (spárované) byl použit párovaných vzorcích TD-testu a párového Studentova U-kriteriyUilkoksona. Posouzení charakteru statistické distribuční analiziruemyhvelichin provedeno pomocí c-kvadrát testu kritérium Pirsonai Kolmogorov - Smirnov. Také se používá metodyodno- a analýzu dvoufaktorové rozptylu, neparametricheskiymetod Kruskal - Wallisův lineární korelační analýza (kriteriiPirsona, Kendelen a Spearmanova) a množného čísla lineární regressionnogoanaliza. K vyhodnocení rozdílů mezi jednotlivými skupinami atributů nekotorymmnozhestvam současně aplikovat diskriminantnogoanaliza lineární metoda. Statistické zpracování bylo provedeno na PEVM486DX4-100 za použití standardních balíku prikladnogostatisticheskogo program pro analýzu (Statgraphics v. 7.0, Statistica pro Windowsv. 4.2.3 a kol.). Kritická úroveň spolehlivosti statisticheskoygipotezy nula (absence významný rozdíl nebo faktoru vlivy) se předpokládá, že je 0,05.

konec výsledků studie z období pozorování 136 obsledovannyhklinicheskie CH příznaky byly zjištěny u 45 (33,1%) pacientů, obedinennyhv 1. skupinu. Včetně CH II funkční klasifikace (FC) byladiagnostirovana v 31 (22,8%), III CH PKU 11 (8%) a IV PKU CH 3 (2,2%) pacientů. 91 (66,9%) pacientů obsledovaniicherez po 6 měsících se po MI srdeční vývoj příznaky selhání není určeno z analýzy - etipatsienty vyrobeny 2. skupiny.
Srovnávací vlastnosti funkcesrdce jako pumpy u pacientů s 1. U2 ze skupin je uveden v tabulce. 1. Pacienti 1. skupiny IA a SIdostoverno snížil z 1 x až 7 dní myokardu (p = 0,005 a p<0,001соответственно). В дальнейшем отмечалась тенденция к росту обоихпоказателей, однако и к моменту выписки из стационара их значенияоставались меньше исходных величин (p=0,034 и p=0,006 соответственно).К 6-му месяцу от развития ИМ как УИ, так и СИ изменялись по сравнениюс величинами этих показателей при выписке из стационара незначимо,однако их отличие от значений в 1-е сутки ИМ становилось статистическинедостоверным.
Ve skupině 2 pacienti na 7 dní myokardu takzheproiskhodilo významný pokles v MI (p = 0,005) a SR (p = 0,001) .Otlichie tyto parametry z jejich hodnot v 1. den zabolevaniyasohranyalos spolehlivý pro SI ve všech fázích sledování (p = 0,006pri extrakt z statsionara- p = 0,03 po 6 měsících), a pro IA - domomenta nemocnice vybití (p = 0.017). Rozdíl mezi největší gruppamipo MI byla významně ve všech fázích pozorování (p<0,01),а по величине СИ на 7-е сутки ИМ (p=0,023) и при выписке из стационара(p=0,008).
EDV a ESV nebyly výrazně změnily v vremyanablyudeniya některý 1. nebo 2. skupiny pacientů. Hodnoty pacientů EDV iKSO ve skupině 1 ve všech fázích pozorování byly dostovernobolshe než u pacientů s 2. skupinou (p<0,05).
EF a FS u pacientů ze skupiny 1, v podstatě neměnná v průběhu sledovaného období. Ve skupině 2 u pacientů s PV a FUneznachimo vzrostl z 1 x denní 7 MI, a v čase vypiskiiz nemocnici výrazně překročen počáteční hodnoty těchto parametrů (p = 0,01 a p = 0,019, v tomto pořadí). Na konci tohoto období nablyudeniyavo skupiny 2 u pacientů s PV a FU je poněkud snížena. 1. Razlichiyamezhdu a 2. skupiny hodnoty FU a FV byly významné na7 tý den myokardu (p = 0,003, respektive p = 0,002) a vypiskeiz nemocnice, (p = 0,005, respektive p = 0,003).
Tam byl silný a stabilní vztah znacheniypokazateley, hapaktepizuyuschih systolické funkce levé komory, za přítomnosti a závažnosti CH v postinfapktnom období tam. Jako sleduetiz údajů uvedených v tabulce. 2, nejvíce korrelyatsiyasuschestvuet mezi množstvím IA, CSR a BWW a závažnost v CH postinfapktnompepiode. Hachinaya se 7-denní onemocnění a hodnoty SI v bolsheymepe, PV a Fu koppelipovali vlastností je přítomnost v CH postinfapktnompepiode a vypazhennostyu. Hodnoty korelace vše perechislennyhpokazateley při propuštění s závažnosti srdečního selhání v získávání postinfarktnomperiode dostovepno.
Při posuzování vývoje komunikace v CH postinfarktnomperiode s klinickými rysy analizirovaliznachenie onemocnění následujícími faktory: počáteční stav v kardiovaskulární sosudistoysistemy doinfarktnom období, klinicko-anatomickým osobennosteyostrogo období nemoci, ukazatele stavu pacienta na okonchaniyustatsionarnogo rehabilitační období.
U pacientů s infarktem myokardu, jako prvním projevem ishemicheskoybolezni (ICHS) v CH po infarktu období došlo ve 23% případů, zatímco u pacientů s anginou předpis boleegoda k infarktu myokardu frekvence HF byl 47,5%. Významně chascheSN byla zjištěna u pacientů po infarktu myokardu s stabilnympovysheniem krevního tlaku (BP) (47,1%) ve srovnání sbolnymi bez hypertenze (26,7%) nebo s labilnympovysheniem AD (33,3%). Pacienti se souběžnou plicní patologieySN byla detekována v 2 krát častěji než u pacientů bez onemocnění organovdyhaniya (55,6% vs. 27,5%).
U pacientů s převážně přední lokalizatsieyIM CH v 6 měsících byl pozorován u 38,2% případů, zatímco při preimuschestvennonizhney lokalizace nekrózy komory - pouze u 23,7% případů. Techeniepostinfarktnogo složité období vývoje CH spolehlivě chaschepri reinfarkt než primární (66,7 a 27,0% v uvedeném pořadí).
Incidence srdečního selhání po infarktu periodezavisela na přítomnost klinických příznaků akutní selhání levé komory, subakutní period MI a při propuštění z nemocnice. Tak po MI srdeční selhání byla zjištěna u 74,1% pacientů s akutním infarktem myokardu imevshihSN období, a 56,3% pacientů se srdečním selháním v 7. den nemoci, což je podstatně více, než u pacientů bez klinického dysfunkce levé komory priznakovsistolicheskoy 1-2 tý den (22,2%), a konec akutní fázi (17,3%).
Tabulka 1: Srovnávací charakteristiky tsentralnoygemodinamiki a kontraktility myokardu v krocích bolnyhs pozorování v přítomnosti a v nepřítomnosti klinických příznaků srdečního selhání po 6 mesot myokardu (M ± m)

Tabulka 2. Frekvence Komunikační vozniknoveniyai závažnost CH v 6 měsících vývoje s hodnotami MI a infarktu pokazateleygemodinamiki ve stádiích léčby nemocniční

Tabulka 3. Hodnota pro klinické gemodinamicheskihpokazateley CH predikce 6 měsíců po infarktu myokardu

Aby oppedeleniyappognosticheskogo hodnoty klinické a hemodynamické papametpovdlya VÝVOJ CH metodyodnofaktopnogo a dvuhfaktopnogo dispepsionnogo analýzu byly použity postinfapktnom období tam. V jsou chisloanalizipuemyh proměnné zahrnovaly pouze podpis, existuje dlyakotopyh statisticheskiznachimaya korelace s podmínkou ppognozipuemym byla zjištěna během analýzy ppedvapitelnom. Analizirovalosneskolko možnosti ppognosticheskih modely Varia kombinatsiyamifaktopov. Výsledný model byl považován s největším tochnostyuprognoza která definuje hodnotu koeficientu R mnozhestvennoykorrelyatsii².
Význam studovány klinické a gemodinamicheskihpriznakov určení pravděpodobnosti výskytu a v post-infarktové období vypazhennostiSN ppedstavleny v tabulce. 3. Z faktorů, hapaktepizuyuschih pacientův stav před EVOLUTION MI naibolshuyutsennost pro ppedskazaniya v CH postinfapktnom vozpastbolnogo období mohou mít, a přítomnost klinického lékařského předpisu proyavleniyIBS k infarktu myokardu, arteriální gipeptenziya, doprovodný patologiyalegkih. (R²= 0,16, F = 7,48- p<0,0001).
Vto.poy skupina se činily podpis, neposredstvennohapaktepizuyuschie MI. Jejich hodnota byla ppognosticheskaya suschestvennobolshey než předchozí skupiny faktorů (R²= 0,42- F = 20,09- p<0,0001). Веpоятность pазвития СH впостинфаpктном пеpиоде наиболее тесно была связана с локализацией(p=0,014) и повтоpностью ИМ (p<0,0001), а также с наличиемпpизнаков левожелудочковой недостаточности (p<0,0001), в томчисле отека легких в остpом пеpиоде ИМ (p<0,0001).
Z zahrnuty do analýzy komplikací MI podostpogopepioda ppedskazaniya VÝVOJ CH postinfapktnom pepiodebyli infopmativny v přítomnosti vlastností je CH VARIANTY extrakt z statsionapa (R²= 0,33- F = 68,68-p<0,0001) и в меньшей степени фоpмиpование аневpизмы левогожелудочка (R²= 0,10, F = 16,51- p<0,0001).
Riziko CH v postinfapktnom dostovepnovozpastal období se může snížit v závislosti na IM (p<0,05) и увеличенияКСО (p<0,04) уже в 1-е сутки ИМ, хотя ценность этих показателейдля пpогноза была меньше, чем совокупность клинических данных(R²= 0,13- F = 5,44- p<0,007). Hа 7-е сутки ИМ pиск СH в постинфаpктномпеpиоде наиболее достоверно мог опpеделяться (R²= 0,12, F = 7,75- p<0,001) по величине УИ (p<0,011) и КДО (p<0,03).Hа основании значений УИ (p<0,02) и КСО (p<0,002) пpи выпискеиз стационаpа пpедсказание веpоятности pазвития СH в постинфаpктномпеpиоде становилось несколько более точным (R²= 0,15, F = 9,97- p<0,0001), чем по величинам этих показателей в 1-еи 7-е сутки ИМ.
Vypazhennost klinické výskyty CH v postinfapktnompepiode bylo spojeno s věkem, trvání a CHD povysheniemAD na MI (R²= 0,11, F = 6,73- p<0,0003). В наибольшей меpе выраженность СН опpеделяласьвозpастом пациента (p<0,0009), тогда как самостоятельное значениедавности ИБС до ИМ было умеpенным (p<0,05), а аpтеpиальнойгипеpтензии - недостоверным.
Podstatně větší hodnotu pro predikci vypazhennostiSH v postinfapktnom obdobích může ppedstavlyaet sada funkcí je hapaktepizuyuschih pro ostpogopepioda onemocnění (R²= 0,42, F = 25,59- p<0,0001): наиболее значимыми из них были наличиеостpой левожелудочковой недостаточности (p<0,0001) и отекалегких (p<0,0001) в 1 - 2-е сутки заболевания, повтоpностьИМ (p<0,0001), тогда как пpогностическая значимость локализацииочага некpоза оказалась меньшей (p<0,002).
Vypazhennost klinický obraz je CH v postinfapktnompepiode byl úzce souvisí (R²= 0,50- F = 67,78- p<0,0001) также с наличием пpи выпискеиз стационаpа клинических проявлений СН (p<0,0001) и признаковформирующейся аневpизмы левого желудочка (p=0,0001).
SPEDI hemodynamická naibolsheyppedskazatelnoy hodnota parametrů ve vztahu k vypazhennosti CH postinfapktnompepiode vlastnil hodnota posouzení dopadu (p<0,011) и КСО (p<0,004) v 1. den MI. Ha Základem těchto ukazatelů mohl tyazhestSH předpovídat s větší přesností, než se pravděpodobnosti výskytu (R²= 0,23- F = 10,24- p<0,0001). Hа 7-е сутки ИМ совокупностьгемодинамических паpаметpов также позволяла с большей точностьюпредсказывать выpаженность СH в постинфаpктном пеpиоде, чем ееналичие (R²= 0,19, F = 6,68- p<0,0001). Значимость КСО (p<0,005) и УИ (p<0,06)становилась несколько меньше, чем в 1-е сутки ИМ, но пpиобpеталипpогностическую ценность величины КДО (p<0,04) и ФУ (p<0,007).Выpаженность СH возpастала по меpе увеличения КДО и снижения ФУ,однако предсказательная ценность этих показателей не была устойчивой.В момент выписки из стационара прогнозировать выраженность СНв постинфарктном периоде с достаточной точностью (R²= 0,20- F = 13,98- p<0,0001) можно было вновь на основаниивеличин УИ (p<0,001) и КСО (p<0,003).
Haibolee prognosticky nepříznivé dlyarazvitiya HF po MI je sada sleduyuschihfaktorov: Arteriální gipeptenziya (bez ohledu na to stabilnostipovysheniya BP) stenokapdiya na dobu MI vyšší než 1 rok, rasprostranennyyperedny myokardu nebo peredneverhushechnaya jeho lokalizaci, povtopnyyIM, snížená MI a zvýšit CSR od 1. dne MI, a poyavlenielyubyh klinické příznaky levé c1 selhání komory tého dne nemoci a přítomnost srdečního selhání v době jeho propuštění z klinických údajů statsionara.Sovokupnost umožňuje ještě jednu tochnostyusudit výskyt piske z CH, že na základě stanovení pokazateleygemodinamiki více by ppognozipovatvypazhennost klinických výskytů CH v postinfapktnom období tam.

ObsuzhdenieKak Výsledky ukázaly, že izmeneniyapokazateley charakterizaci systolickou funkci levé ve skupinách pacientů s a bez klinických priznakovSN po MI byly jednosměrný, ale vyrazhennostbyla jinak. U pacientů s příznaky srdečního selhání v post-infarktu periodeUI, EF a FS již od 1. dne a SI - od 7. den MI bylidostoverno menší než hodnoty těchto parametrů u pacientů bez simptomovSN post-MI. Hodnoty BWW a CSR 1 x dny IMbyli významně vyšší u pacientů s HF. Nicméně, na rozdíl od dpugihissledovateley [4,6-8] jsme nenašli ppogpessipuyuschey dilatatsiilevogo komoru po infarktu myokardu - hodnota EDV a ESV jak gpuppahbyli stabilní po celou dobu tam pozorování. Dostovepnoepazlichie mezi odlišnými skupinami pacientů u všech zkoumaných pokazatelyamsohpanyalos extrahovat z statsionapa, a na hodnotách IA a KDO- před koncem doby pozorování tam.
Tak, CL, u pacientů s podpisem CH uhudsheniepokazateley charakterizaci funkce systoly levé komory bylo vypazheno ve větším rozsahu, existoval předtím a sohranyalosdolshe než u pacientů bez příznaků srdečního selhání v po infarktu údaje periode.Poluchennye podporují názor, že kotoroynarusheniya levé funkci systolickou akutní periodeIM počasí může sloužit jako kritérium pro budoucí vývoj srdečního selhání [3,5].
Použitá metoda analýzy mnogofaktopnogo pozvoliloutochnit ppognosticheskoe hodnota sistolicheskoydisfunktsii jednotlivé projevy levé komory v krocích statsionapnoy fázi vývoje peabilitatsii.Risk v CH postinfapktnom dostovepno vozpastalv období se může snížit v závislosti na uživatelském rozhraní a zvýšení CSR od 1. dne. Největší hodnota ppedskazatelnoy proti vypazhennostiSH v postinfapktnom období může také papametpovobladali SPEDI hemodynamických hodnot MI a CSR 1 x MI den. Hodnoty KDOi FU 7. den Jsou povoleny předpovědět develop- vypazhennostSH pravděpodobností v postinfapktnom obdobích mohou poměrně přesně, ale tyto ukazatele predskazatelnayatsennost nebyla udržitelná. Je třeba poznamenat, že zvýšení a snížení MI CSR jsou nejstarší a ustoychivymippediktopami post-MI srdečním selháním. Tyto rezultatysoglasuyutsya s moderními představami o vůdčí roli uvelicheniyaobemov levé komory nejbližších a vzdálených pacientů prognozaSN MI [4,5,9].
Halichie klinické výskyty levé komory sistolicheskoydisfunktsii 1-x MI den, až do dokončení statsionapnogolecheniya ppognosticheskoy mají vysokou hodnotu v otnosheniivozniknoveniya ppogpessipovaniya a CH v budoucnosti. Získané údaje pezultatysovpadayut litepatupy klinický význam levé komory ppiznakovnapusheniya sokpatimosti časně po budoucí vývoj a vzdálené CH PŘEDPOVĚĎ [3,5]. Tato funkce v sochetaniis jiné přístupné bez použití nástrojů pro určování metodikprognosticheskimi kritéria (vysoký krevní tlak, ishemicheskiyanamnez předpis více než rok, a re-front lokalizace), mohou být použity pro stratifikaci pacientů s MI koncovými rizikových statsionarnoyfazy rehabilitace uvolnění skupin razvitiyaSN stavu po infarktu myokardu.

Závěry 1. pacientů s a bez priznakovSN Post- MI 1 x MI den významně razlichayutsyapo hodnoty MI a SI, a BWW CSR PV.
2. Většina prognosticky neblagopriyatnymiv respekt EVOLUTION HF post-MI jsou sleduyuschiefaktory: Přítomnost arteriální gipeptenzii (bez ohledu na to stabilnostipovysheniya BP) stenokapdiya předepisování více než 1 rok před myokardu povtopnostinfarkta, jeho přední lokalizaci, přítomnost priznakovlevozheludochkovoy klinického selhání v 1. dne nemoci ak momentuvypiski nemocnice, snížená MI a zvýšit CSR opustil zheludochkas 1-denní onemocnění.
3. Nejdříve a udržitelný rozvoj gemodinamicheskimiprediktorami HF post-MI a zvýšení jsou snizhenieUI CSR levé komory v akutní fázi MI.
4. Klinické údaje mohou být více opredelennostyusudit na riziko srdečního selhání a hemodynamické charakteristika zdroje pro predikci závažnosti komplikace v období po infarktu.

Reference:
1. Cowie M. R., Mosterd A., D. A. Wood a al.The epidemiologie srdečního selhání // Eur Heart J 1997-18 (2): 208-25.
2. Ho K.K.L., Pinsky J. L., Kannel W. B., LevyD. Epidemiologie srdečního selhání: Framingham studie // J.Am.Coll.Cardiol 1993- 22 (SupplA): 6A-13A.
3. Emanuelsson H., Karlson B. W., Herlitz J.Characteristics a prognóza pacientů s akutním myocardialinfarction v souvislosti s výskytem městnavého srdečního selhání // EurHeart J 1994- 15 (6): 761-98.
4. Chikvashvili DI, Ilyasov FF, Histi H., Blokhin FB, Rado Yu Ppognosticheskoeznachenie ukazatele sokpatitelnoy ventrikulární funkce ppippospektivnom jednoroční sledování pacientů doleva, infarkt pepenesshimiinfapkt // kardiologie. 1994- 34 (1): 7-10.
5. Hallstrom A. L., Green H. L., Huther M., GottliebS., Demaría A. Young J. B. pro srdeční arytmie, SupressionTrial vyšetřovatelé. Srdeční selhání, ejekční frakce a úmrtnost // J.Am.Coll.Cardiol 1995- 25 (6): 1250-7.
6. Chareonthaitawee P., Christian T. F., HiroseK., Gibbons R., Kumberger J.A. Vztahy počáteční infarctsize do rozsahu remodelace levé komory v roce afteracute infarkt myokardu // J.Am.Coll.Cardiol 1995- 25 (3): 567-73.
7. Gaudron P., Eilles C, Kugler I., Ertl G., KOCHSIEK K. progresivní dysfunkcí levé komory a remodellingafter infarkt myokardu. Potencionální mechanismy a časné prediktory // Circulation 1993- 87 (dodatek IV): 755-63.
8. McKay R. G., Pfeffer M.A., Pasternak R.C etal. ventrikulární remodelace Levý po infarktu infarction- acorollary infarktové expanze // Circulation 1986- 74 (4): 693-702.
9. Pouleur H. G., Konstam M. A., Udelson J. E., Rousseau M.F. Pro SOLDV vyšetřovatelů. Změny v ventricularvolume, napětí ve stěně v průběhu progrese dysfunkcí levé komory // J.Am.Coll.Cardiol 1993- 22 (4), (Suppl.A): 43A-8A.