Terapie, krvácení z horního gastrointestinálního traktu

etiologie

Hlavními příčinami krvácení horního gastrointestinálního traktu a jejich relativní četnost je uvedeno v tabulce 1.

Nejčastější příčinou krvácení z horní části trávicího traktu erozivní a ulcerózní léze žaludku a dvanáctníku. Rizikové faktory krvácení jsou starší věk pacientů (nad 65 let), jakož i použití nesteroidních protizánětlivých léků. Například příjem těchto léků v kombinaci s anamnézou žaludečního vředu se zvyšuje riziko krvácení z horního gastrointestinálního traktu ve srovnání s běžnou populací je 17 krát.

Samostatnou skupinou krvácení varixy jícnu a žaludku. Obvykle jsou pozorovány u pacientů s cirhózou jater, ale může dojít také v jiných chorob zahrnujících portální hypertenzi (zejména trombóza portálu nebo sleziny žíly). Přispívají k rozvoji vysokého tlaku v žilního systému portálu, velké velikosti varixů, jejich erozirovanie (se současným refluxní ezofagitida), výrazné snížení funkce jater, pokračoval zneužívání alkoholu.

Jako vzácná příčina krvácení z horního gastrointestinálního traktu se může jednat angiodysplasia ze žaludku a střev plavidel (Osler-Weber-Rendu syndrom) aortální ruptura aneurysma (Obvykle do dvanáctníku) tuberkulóza a Žaludeční syfilis, poliadenomatozny hypertrofická gastritida (Menetries choroba) cizí těleso v žaludku, pankreas (Virsungorragiya) poškození žlučových cest nebo mezera cévní struktury jater (Hematobilia) poruchy krevní srážlivosti (Například selhání fulminantní jater, trombocytopenii stát v akutní leukémie), a další.

klinika

Mezi hlavní klinické příznaky krvácení z horní části trávicí soustavy (přímé příznaky) jsou zvracení krve (hematemesis) a černá dehtovitá stolice (melena) (tabulka. 2).

zvracení krve označené obecně vztahovou značkou značné ztrátě krve v objemu (500 ml) a, zpravidla, je vždy doprovázena melena. Arteriální jícnu krvácení se vyznačuje zvracením s příměsí krve nezměněné. Krvácení z jícnových varixů je často bohaté, se projevuje zvracením s krví, tmavě třešňové barvě. Při žaludeční krvácení v důsledku interakcí hemoglobinu s kyselinou chlorovodíkovou a chlorid tvorba hematinu zvratky mají tvar „káva zem“. Nicméně, v těžké hypochlorhydria, stejně jako v případě, žaludeční krvácení je bohaté, zvracení zůstávají nezměněny příměsí krve.

melena často doprovázené zvracením krve, ale může dojít také bez něj. Melena je charakteristika krvácení duodenální vřed, ale je často nalézt na vyšší umístěný zdroj krvácení, a to zejména v případě, že je dostatečně pomalá. Ve většině případů, melena zjištěn žádný dříve než po 8 hodinách po začátku krvácení, krvácení z objem 50-80 ml může být již postačující pro jeho vzniku. S méně silné krvácení, stejně jako zpomalení průchodu střevního obsahu ráže získává černou barvu, ale je zařízen.

Když tmavá barva křesla je třeba mít na paměti možnost psevdomeleny že pozorované při příjmu železa doplnění, bismut, aktivní uhlí, a jíst borůvky a černého rybízu.

Při rychlé (méně než 8 hodin) obsah průjezdu přes střeva a ztrátě krve přes 100 ml krvácení z horního gastrointestinálního traktu, mohou být zobrazeny s vydáním červených krevních výkalů (Gematoheziya), který je považován za další charakteristické krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu. Přibližně 5% pacientů s peptickým vředem gematoheziya může být jediným klinickým příznakem vředu krvácení.

K časté příznaky (Nepřímé znaky) krvácení z horního gastrointestinálního traktu zahrnují celkovou slabost, závratě, pocit hluku v uších a zatemnění, dušnost, bušení srdce. V některých případech nepřímé známky krvácení do zažívacího traktu může předcházet vzhled Melena a zvracení krve, nebo v popředí klinického obrazu. Je-li výběr z červené krve ve stolici z důvodu krvácení z dolního gastrointestinálního traktu, a pak nepřímé příznaky (srdeční frekvence, závrať, slabost, a další.) Se vyskytují po gematohezii, nepředchází jeho vzhled.

Posouzení závažnosti

O závažnosti krvácení do zažívacího traktu v prvních hodinách jejího vývoje může být souzen stupeň poklesu krevního tlaku, závažnost tachykardie, nedostatek cirkulujícího objemu krve (BCC). Je třeba mít na paměti, že snížení hemoglobinu kvůli hemodiluci, začne odhalit pouze několik hodin po začátku krvácení. Posouzení BCC deficit pomáhá definovat index shock (SHI), při způsobu Algovera (definované jako kvocient tepové frekvence o velikosti systolického tlaku) (tabulka. 3).

V závislosti na množství krevní ztráty a velikosti deficitu bcc získáno 3 stupňů závažnosti akutního krvácení do gastrointestinálního traktu (tab. 4).

Diagnóza a diferenciální diagnostiku

V diagnostice krvácení z horního gastrointestinálního traktu a objasnění příčiny pomoci pečlivá anamnéza onemocnění, např., Detekce přítomnosti v uplynulém peptický vřed, nesteroidní léky nebo antikoagulancia, zneužívání alkoholu (syndrom Mallory-Weiss) detekce je možné charakteristiku cirhózy (ascites, palmární erytém, hepato a splenomegalie, gynekomastie), nebo jiné nemoci (telangiectasias na kůži a sliznice syndromu Osler-Weber-Rendu).

Zkoumání pacientů s podezřením na krvácení do gastrointestinálního traktu se provádí dynamické řízení laboratorních parametrů (hladin hemoglobinu, hematokritu, erytrocytů a krevních destiček, protrombin, fibrinogen, čas apod krvácení)., Je nutné určit krevní skupina a rh faktor prováděny komplexní instrumentální vyšetření, má za cíl vytvořit zdroj krvácení.

Pokud se u pacienta zvracení krve a Melena, hrál primárně Ezofagogastroduodenoskopie, což by mělo být možné nouzové, neboť včasnost identifikovat zdroj krvácení je často závislá na prognózu pacienta. Předběžná léčba nazogastrické potvrdí přítomnost krve v obsahu žaludku. Je třeba mít na paměti, že nedostatek krve v výplach žaludku nevylučuje možnost, gastrointestinální krvácení (například lokalizace zdroje krvácení u distálního dvanáctníku).

Endoskopie umožňuje ověřit zdroj krvácení z horního gastrointestinálního traktu, v 70% případů. V závislosti na endoskopické nálezy u pacientů s peptickým vředem vylučovat aktivní a held krvácení do zažívacího traktu (Tabulka. 5). Na druhé straně, aktivní krvácení se může projevit jako inkoustové endoskopicky tepenného krvácení (tzv typu Forrest Ia), krvácení s pomalým uvolňováním krve (typ Forrest Ib), krvácení s pomalým uvolňováním krve z přilehlého trombu. To vyznačující se koná krvácení endoskopické detekci trombu nebo povrchových krevních sraženin v bázi vředu viditelným kromě krvácení viditelné části krevní cévy (typ Forrest II). V některých případech (Forrest typ III) s endoskopii odhalila erozivní a ulcerativní léze již bez známek krvácení proběhla (viz obr. 1-5).

Endoskopické změny nám umožní posoudit rizika předčasného recidivující krvácení (tab. 6).

Není-li možné identifikovat endoskopie krvácení zdroj, který se používá angiografie a scintigrafie schopen detekovat, například přítomnost angiodysplasia.

léčba

Obecné principy léčbě pacientů s akutním krvácením v horním gastrointestinálním traktu znamenat okamžitou hospitalizaci pacienta na operaci, nejvíce rychlou obnovu bcc přes představovat intravenózní katetr a následné masivní terapii zadržovací hemostatickou terapii, použití čerstvé zmrazené plazmy a krevních destiček v přítomnosti poruch koagulace.

Obecné zásady

konzervativní léčby pacientů

krvácení z horní části gastrointestinálního traktu

l Nouzové hospitalizace

l restaurování bcc

l hemostatický terapie

l transfúze

Výpočet dávky krve (500 ml)

podle vzorce: n = 10 x,

kde x - počáteční obsah

hemoglobinu v g%)

l Léky

H₂-blokátory

inhibitory protonové pumpy

kyselina tranexamová

sekretin

somatostatin

krevní transfúze provedena s šok nastane a když hemoglobin klesne pod 100 g / l. Je-li obraz šoku, další 4 jednotek krve, a na obnovení krvácení po počáteční zastavení - i 2 dávky.

Účinnost využívání H₂-blokátory a protonové pumpy pro léčení gastrointestinálního krvácení současné době se odhaduje rozporuplné. Avšak s ohledem na schopnost těchto léčiv zvýšit intragastrickou pH, jejich použití může být odůvodněno na vřed krvácení. Ranitidin se podává infuzí nebo bolus 50 mg (famotidin - 20 mg) každé 6-8 hodin, omeprazol - intravenózně v dávce 40 mg za den.

Při léčbě krvácení z horního gastrointestinálního traktu může být také použita kyselina tranexamová (Intravenózně v dávce 10-15 mg na 1 kg tělesné hmotnosti), - přípravek s antifibrinolytikum aktivitu inhibice vazby aktivátor plasminogenu a plasmin, aby konverze fibrin.

Při léčbě erozivní a ulcerózní krvácení (typ Forrest Ib) poskytuje dobrou aplikaci efekt sekretin nebo somatostatin. Sekretin se podává intravenózně v izotonickém roztoku chloridu sodného nebo 5% roztokem fruktózy v dávce 800 IU (nebo 12 jednotek na 1 kg tělesné hmotnosti) na den a podporuje hemostázu v 80-95% případů. Somatostatin se podává kontinuální infuzí v dávce 250 ug / h. Trvání sekretin a somatostatin by měl být alespoň 48 hodin.

Detekce s endoskopickou prokázanou aktivní ulcerózní krvácení (inkoustové nebo pomalým uvolňováním krve) slouží jako indikace k užívání endoskopická krvácení zastavení, že v takových případech, jsou účinné při snižování rizika recidivy krvácení, míru úmrtnosti, frekvenci nouzových operací.

Nejčastěji se používají odlišné metody termosetové endoskopická hemostáza vychází z toho, že působení vysokých teplot vede k koagulaci tkáňových proteinů, komprese průsvitu a snížení průtoku krve. Mezi tyto metody patří laserová terapie, multipolární elektrokoagulace, termokoagulace. S cílem hemostatikum také použít k injekci různých vředů sklerózující a vazopresory (Epinefrin řešení, polidocanol, ethanol, atd.). Metodou volby v endoskopickém léčení krvácení vředy jsou nyní považovány za elektrokoagulace, termokoagulace, injekční sklerotizace, a kombinované použití termokoagulace a injekční skleroterapii.

V těch případech, kdy endoskopické metody zastavit neefektivní vřed krvácení (krvácení pokračuje nebo pro stabilizaci hemodynamiky a hladiny hemoglobinu vyžaduje více krve do 6 dávek na den), se uchylovat k chirurgická léčba. Při běžném užívání duodenálních vředů selektivní proximální vagotomie (SPV) s šití krvácení nádobu, vředové choroby žaludku - Provoz gastrektomie Billroth-I nebo excize vředů v kombinaci s SPV. Alternativa k běžným chirurgické metody léčby jsou laparoskopické chirurgie, doprovázeno nižší mírou úmrtnosti a nižší časování Regenerace po operaci.

Na vysokou provozní rizika mohou být použity angiografické ošetření počítaje v to infuze vasopresinu a embolizace. Arteriální infuze Vasopressin způsobuje vazokonstrikci a vede k zastavení krvácení vředu v 50% případů. Embolizace materiál (např., Želatina vstřebatelný houba) je zaveden do tepny krvácení pomocí katétru.

Léčba pacientů s krvácením

z jícnových varixů

Aby se zabránilo vzniku nebo růstu symptomů hepatické encefalopatie Mezní obsah bílkovin v potravě na 40 g denně podávaných laktulezu v (10-20 ml za den) a ve formě klystýry (2 x denně), neomycin (1,0 g 4krát denně perorálně).

Používá se k zastavení krvácení vasokonstrikční léky (Vasopresin, terlipressin, somatostatin, oktreotid). Vasopressin se nejprve podává intravenózně (20 min) v dávce 20 U na 100 ml 5% roztoku glukózy a potom přejít na pomalé infuzi léčiva vstřikováním to po dobu 4-24 hodin v dávce 20 jednotek na 1 hodinu k zastavení krvácení. Kombinace vasopresinu se glycerol trinitrátu může snížit závažnost systémové vedlejší účinky vasopresinu. Triglitz vasopresin zpočátku použit jako bolus v dávce 2 mg a 1 mg intravenózně každých 6 hodin.

S malým množstvím krvácení z jícnových varixů a stabilní hemodynamických parametrů, že je účelné endoskopická sklerotizace. Paravasal nebo intravazalnoe spravují sklerotizujících (polidokanolu nebo etoksisklerola) podporuje hemostázu více než 70% pacientů.

Při masivní krvácení při provádění sklerotizaci je možné z důvodu špatné viditelnosti, se uchylovat k balón tamponade z jícnových varixů uzly pomocí sondy Sengsteykena-Blakemore, nebo (pro lokalizaci křečových žil v části žaludku pozadí) sonda Linton-Nahlassa. Sonda nastaven na dobu ne delší než 12 až 24 hodin. Dobrý účinek může být získán u většiny pacientů, ale u některých pacientů po odstranění sondy možné obnovení krvácení.

Neschopnost k zastavení krvácení z jícnových varixů, jeho rychlá relaps po počáteční hemostázy, stejně jako potřeba velkých dávek konzervované krve (více než 6 dávky za 24 hodin) jsou indikace chirurgická léčba. Když cirhóza třídy A a B častěji používají Childe bypass, v cirhóza P - transsection jícnu.

smrtelnost s jícnových varixů krvácení do značné míry závisí na funkčním stavu jater a cirhózy dosahuje P o Childe 50%.

prevence

Prevence krvácení z horní části zažívacího traktu zahrnuje včasnou detekci a léčbu nemocí, které mohou být komplikovaných krvácení do zažívacího traktu. Takže, držící protivředová eradikační terapie To snižuje pravděpodobnost opakovaného výskytu vředové choroby, a proto snižuje výskyt vředů krvácení.

Je třeba vzít v úvahu přísnější indikace pro léky, které mají nepříznivé účinky na žaludeční sliznici (zejména nesteroidní protizánětlivé léky, antikoagulancia). Profylaktické podávání misoprostolu, H₂-blokátory nebo inhibitory protonové pumpy To snižuje riziko medikaci lézí sliznice žaludku a dvanáctníku. Na riziko „zátěžových“ vředů (například tehdy, když běžné popáleniny, neurochirurgických operacích), je vhodné použít antacida.

Prevence krvácení z jícnových varixů je snížen na včasné dodání bypass (Zejména transyugulyarnogo intrahepatální portosystémový posunovací) nebo sklerotizace, snižuje riziko vzniku těchto krvácení. S preventivní účel je také zobrazen na použití malých dávek beta-blokátory nebo dusičnany, snížení tlaku v portální systému.

2. Kitsenko EA Klinické řízení a léčebná terapie u pacientů s portální hypertenzí. Ros. Zh. gastroenerol. gepatol. 1997- 5: 14-18.

3. Jensen DM. Nový vývoj v diagnostice a léčbě závažné horního gastrointestinálního krvácení Current Topics in gastroenterologie a hepatologie (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990- 4-22.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. - Stuttgart New York, 1995.

5. Swain CP. Horní gastrointestinální krvácení Nedávné pokroky v gastroenterologii (Ed. R.E.Pounder). - Edinbugh - Londýn - Madrid - Melbourne - New York - Tokio, 1992- 9: 135-50.

6. Wagner PK. Gastroduodenální krvácení. Příznaky a znaky, diagnóza, terapie. Hoechst Meducation aktualizace. - Frankfurt nad Mohanem, 1988.

7. Walt RP. Horního gastrointestinálního krvácení Nedávné pokroky v gastroenterologii (Ed.R.E.Pounder). - Edinburgh - Londýn - Melbourne - New York, 1990- 8: 101-16.

omeprazol: LOSEK (Astra)

terlipressin: REMESTIP (Ferring)

benchmarky

(Správné odpovědi může být několik)

1. Který z těchto faktorů přispívá k rozvoji krvácení z erozivní a ulcerózní lézí žaludku?

A. Vysoce sekrece kyseliny chlorovodíkové.

B. stáří pacienta.

B. Přijímání nesteroidních protizánětlivých léků.

D. Přítomnost současném refluxní ezofagitidy.

D. Přítomnost duodenálního refluxu žluči.

Správné odpovědi: B, C.Riziko gastrointestinálního krvácení je významně zvýšena u starších pacientů, zejména u pacientů užívajících nesteroidní protizánětlivé léky.

2. Který z těchto faktorů přispívá k rozvoji krvácení z jícnových varixů?

Vysoký stupeň portální hypertenze.

B. Významné velikost varixů.

B. Přítomnost současném refluxní ezofagitidy.

G. Dostupnost replikace markerů hepatitidy B nebo C.

D. Přítomnost současném jaterní gastropatie.

Správné odpovědi: A, B, C,Výskyt krvácení z jícnových varixů přispívá k vysokému stupni portální hypertenze, velké velikosti varixů, jejich erozirovanie (se současným refluxní ezofagitidy), prudký pokles na funkční aktivitu jater, pokračující zneužívání alkoholu.

3. Jaké faktory závisí na barvě zvratků v zažívacím krvácení?

A. Z lokalizace zdroje krvácení.

B. Z rychlosti krvácení.

B. Z přijímání některých léků.

G. Stav motility gastrointestinálního traktu.

D. úroveň sekrece kyseliny chlorovodíkové.

Správná odpověď: A, B a D.Barva zvratky v gastrointestinální krvácení určena lokalizace zdroje krvácení (jícnu, žaludku), rychlost vývoje, úrovně sekrece kyseliny chlorovodíkové (v silné krvácení a těžkou hypochlorhydria spojující hemoglobinu s kyselinou chlorovodíkovou nedochází a tvorba chlorovodíkové hematinu udělující zvratky barevných „kávová sedlina“, nebude).

4. V některých případech, krvácející vřed vhodné provést endoskopické hemostázy?

A. Za aktivní paprsku krvácení z vředů.

B. Aktivní pomalé krvácení z vředů.

B. Pokud je viditelné krevní cévy v dolní části vředu.

G. Pokud krevní sraženina v dolní části vředu.

D. Ve všech těchto případech.

Správná odpověď: A, B, C,Obnaruzheniepri endoskopické důkaz aktivní (inkoustové tiskárny nebo pomalým) vředů krvácení, a je vidět na dně nádoby vředy svědectví vysoké riziko výskytu recidivě krvácení a slouží pokazaniemdlya endoskopické hemostázy. vozobnovleniyakrovotecheniya riziko v přítomnosti trombu v dolní části vředu je malý, takže endoskopicheskiygemostaz v této situaci není prováděna.

Aplikace na článek

Obr. 1. tepenného krvácení z žaludečních vředů (typ ForrestIa).

Obr. 2. Krvácení z vředu pyloru medlennymvydeleniem krvi (typ Forrest Ib).

Obr. 3. trombu základnu vředy (typ Forrest II).

Obr. 4. Viditelná část cévy v vředu (typ forrestii).

Obr. 5. žaludeční vřed bez známek čerstvého krvácení (typ ForrestIII).