Terapie-infekční endokarditida

Infekční endokarditida (IE) - zánět endokardu mikrobnoyetiologii doprovázené delším bakteremie podemomtemperatury, srdeční šelesty, embolie a vegetací (razrastaniyaendokarda), což může způsobit selhání ventilu ilisuzhenie ventilových otvorů, abscesy a mikoticheskieanevrizmy myokardu. Následný rozlišit akutní IE (s rychlým progressiruyuscheyklinicheskoy simptomatikoy- často postihuje neporušené ventily, zejména trikuspidální a plicní kmen, vzácně aorta) a subacute IE (s postupným vývojem až do několika týdnů nebo měsíců, s primární léze aortální chlopně při vstřikovacím rezhemitralnogo- závislost zapojeni trehstvorchatyyklapan).

průměry výskyt IE 2-4 na 100 tys.naseleniya a úmrtnost dosahuje 21-50%, v závislosti na umístění znakových lézí (levé nebo pravé-IE estestvennyeili umělé chlopně), procesním krokem (akutní, subakutní), druhu patogenu, načasování antimikrobiální terapii, soputstvuyuschihzabolevany komplikace závažnost provozních lecheniyai ostatních.

Rizikové faktory jsou dostupnost IE iskusstvennyhklapanov srdce vrozené a revmatických srdce drugiepriobretennye léze klapanov- hypertrofická kardiomyopatie, prolaps mitrální chlopně s chlopenní regurgitatsiey- jakékoliv diagnostické lékařské postupy za použití katétrů, zubní endoskopicheskihinstrumentov- protsedury- provoz zatragivayuschieslizistuyu shell dýchacího traktu, gastrointestinálním traktu močových cest při zavádění těles nalichiiinfektsii fyziologického porodu dat během infekce generické utey- závislost.

Etiologie IE, závisí na okolnostech, které přispívají vozniknoveniyuzabolevaniya (přírodní nebo umělé ventily, inektsionnayanarkomaniya, hlavní komplikace infekční povahy onemocnění).

IE přírodní ventily 45-65% případů je způsobeno Streptococcus (většina S.viridans a S.bovis), na 5-18% - enterokoků, v 20-35% - negativní stafylokoky. S rozvojem srdečního selhání vozrastaetrol S. aureus, Enterococcus spp., S. pneumoniae, S.pyogenes. Unarkomanov často ovlivněna aortální chlopně a přední vozbuditelyamiyavlyayutsya S. aureus (včetně kmenů methicilin-rezistentní), Pseudomonasaeuginosa, enterokoky. Mnohem méně častou, pomalu rostoucí, kultivované obtížně gram-negativní organismy: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillusspp, Cardiobacterium spp, Eikinella corrodens, Kingella spp (hmyzu - mikroby na prvních písmen jména) a Bartonellaspp .... (S kočičího škrábnutí nemoc).

Když IE umělé chlopně, které se objevily v raném období (menee3 měsíců po operaci) aktivátory jsou (v sestupném pořadí) Staphylococcus, Enterobacteriaceae, P.aeruginoza, diphtheroids, gribyroda Candida a Aspergillus (v 9,6% případů) - a v pozdějších IE (více než 3 mesyachev po operaci) - S.epidermidis, Streptococcus viridans enterokoky, S. aureus, hub (4.3%).

Jako komplikace infekčního onemocnění může být IE vyzvanbrutsellami, Neisseria, Legionella, mykobakterie, nokardiyami, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma.

Krev kultura, ve skutečnosti je jediným spetsificheskimmetodom Laboratorní diagnostika IE. Se stejným úspěchem mozhnoissledovat jak venózní a arteriální krvi je zavisimostiot zvýšení teploty fáze. Krevní kultury by měly proizvoditv první den po stanovení diagnózy: v subakutní IE -2 nebo vícekrát v intervalu 12 hodin, v ostrém IE - 3 a boleeraz hodinu. Při negativní výsledky primární posevovprovodyat 2-3 další setí po dobu 48 hodin. Krev berutrazdelnymi napíchnutí žíly cca 20 ml u dospělých a 5-10 ml - děti. Je nemožné, aby přezkoumala krev trvalé sosudistyhkateterov vzhledem k vysokému riziku kontaminace cizorodými mikroflórou.

Několik krevní kultury výrazně zvyšuje pravděpodobnost vydeleniyagemokultury a rozlišit skutečné patogenů (detekce pripovtornom mikroorganismů stejného druhu) z sluchaynyhkontaminantov pozorovaných u 41,5% případů. Kromě toho, mezi stafylokoky gemokulturkoagulazonegativnyh specifické nečistoty hmotnosti dostigaet81,9%, a mezi izoláty bakterie Streptococcus viridans - 49,3%, což svyazanos použití intravaskulárních katétrů a dalších invazivních postupů a za použití vysoce Živná půda dlyavydeleniya krevních kultur, které poskytují růst kontaminujících látek po pečlivém kozhidazhe její dezinfekce před napíchnutí žíly.

Při negativní výsledky krevních kultur mohou vozniknutneobhodimost použití speciálních kultivačních médií dlyavydeleniya trudnorastuschih mikroorganismy (Streptococcus s povyshennoypitatelnoy potřeby, L-formy bakterií, hmyzu) nebo primeneniiserologicheskih metod a PCR diagnostiku pro indikaci drugihvozbuditeley (Brucello spp., Neisseria spp., Legionella spp. , Mycobacterium spp., Nocardia sp., Coxiella burnetii., Rickettsiaspp., Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp.).

Nejvýznamnější z nich je mikrobiologická issledovaniematerialov získané v průběhu chirurgického zákroku nebo pitva. Soglasnodannym zahraničních autorů provedeno mikroskopické, kulturní (setí) a histologické vyšetření bioptických vzorků vegetace jiný operační čas od začátku léčby antibiotiky, pro je pervoynedeli přidělení budič četnost snížena na 64%, na vtoroynedele - až o 21%, a výsledky stanovyatsyaotritsatelnymi plodiny na třetí týden. Nicméně, mikroskopické studie preparátů barvených Gram patogenu může být detekován v 64-75% sluchaevna 4-6th týden léčby a v 27% případů - během 1-6 dokončení mesyatsevposle. Z toho vyplývá, že pozitivní nahodkipri mikroskopie není nutně indikátorem neeffektivnostiprovodimoy antibiotika.

Identifikaci mikroorganismů pod Dovid IE by mělo být provedeno, protože to usnadňuje interpretaci výsledků při povtornomvydelenii izolátů (pravda diferenciační kontaminaci patogeny) a podílí se na správné volbě taktiky antimikrobiální terapii.Osobenno S.bovis důležité pro odlišení od ostatních streptokoků, jako jeho detekce v krvi u dospělých pacientů zavisimostiot je přítomnost nebo nepřítomnost IE může znamenat soputstvuyuschemopuholevom proces v gastrointestinálním traktu, což vyžaduje dopolnitelnogoob výzkum, včetně kolonoskopie (s negativním rezultateprovodyat opětovné studie po 6 měsících).

IE diagnóza může být spolehlivě instalovat buď na osnovaniidannyh histologických (a mikrobiologické) operatsionnogomateriala studií nebo pitva potvrdit přítomnost vegetace nebo intrakardialnogoabstsessa nebo na sady tzv velké a malyhklinicheskih kritérií.

Další kritéria

1. Izolace mikroorganismů typický hemokultura disubstituovaný (Streptococcus viridans, S.bovis, hmyz nebo společenství získané enterokoky shtammyS.aureus nebo v nepřítomnosti primární místě infekce) nebo přítomnost přetrvávajícího bakteriémie způsobené jinými mikroorganizmamii opět potvrzuje, že uvolnění je, když krevní kultury s intervalom12 hodin a více nebo pozitivní výsledky plodiny (ne meneetreh) vyrobené během jedné hodiny.

2. Přítomnost zjevných známek poranění na endokardu dannymehokardiografii (patologické krycích stenkahkamer ventilů nebo srdce, intrakardiální absces, pseudoaneuryzmatu et al.), Nebo na základě detekce nově objevených klapannoyregurgitatsii symptomy (zvýšený hluk či změnu předcházející serdtsarastsenivaetsya jak chatrné téma).

drobné kritéria

1. Citlivost na IE (přítomnost rizikových faktorů).

2. Přítomnost horečky: >/ = 38 ° C

3. Cévní účinky: hlavní arteriální embolie, legochnyeinfarkty, mykotická aneurysma.

4. Imunologické projevy: glomerulonefritida, Osler uzly (bolestivé erytematózní podkožní uzlíky v blízkosti špičky), Roth skvrny (kulaté nebo oválné léze na sítnici glazas malou bílou část ve středu), revmatoidní faktor.

5. Údaje echokardiografie nejednoznačné důkazy porazheniiendokarda.

6. Mikrobiologické údaje: pozitivní krevní kultura, ne ukladyvayuschiysyav rám výše popsaných velké kritéria (s výjimkou odnokratnoevydelenie S.epidermidis krevní kultury, pravděpodobně kontaminace svidetelstvuyuscheeo), nebo pozitivní sérologické testy podtverzhdayuschienalichie aktivní infekce způsobené mikroorganismy, které mohou způsobit IE.

Tabulka 1. Algoritmy antimikrobiální léčba infekčních ventilů endokarditaestestvennyh

IE považovány za klinicky spolehlivou diagnózu přítomnosti bolshihkriteriev 2, nebo 1, velké a malé 3 nebo 5 menší kritéria.

Diagnóza IE zůstává hypotetická, ne-li ukladyvaetsyav výše uvedený soubor kritérií, a odmítnout ji okonchatelnonedostatochno důvodů.

IE diagnóza může být odmítnuto, pokud existují důkazy drugogozabolevaniya vysvětlovat pozorovaná u pacientů simptomatikuendokardita nebo děje rozlišením endokarditicheskogo sindromaza 4 dny nebo méně po zahájení antibiotické léčby, nebo v materiálech shromážděných během chirurgického zákroku nebo pitvy, bez patologického izmeneniyauzhe po 4-denní průběhu antibiotické léčby ,

Antibiotická léčba IE na začátku léčby je často empiricheskiyharakter, zvláště u akutní IE, kde je zpoždění v naznacheniemantibiotikov rychle vést ke komplikacím a konechnomitoge fatální. Při subakutní IE bez serdechnoynedostatochnosti může čekat na výsledky krevních kultur, chtobynaznachit optimální terapii. Tabulky 1 a 2 ukazují, variantylecheniya IE přírodní a umělé chlopně v očekávání rezultatovposevov krvi a onemocnění stanovena etiologie.

Proto, včasné a správné diagnózy IE sposobstvuetprovedeniyu antimikrobnoi adekvátní terapie založené etiologiizabolevaniya a profylaktické podávání antibiotik pokazaniyamsnizhaet riziku IE u rizikových pacientů.

Tablitsa 2. Algoritmy antimikrobiální léčba infekčních endokarditaiskusstvennyh ventilů

Několik dní po nástupu odpovídající antibakterialnoyterapii teploty snižuje, a obvykle mizí bakteriémie (pristreptokokkovyh IE po dobu 48-72 hodin při stafilokokkovoyetiologii IE horečkou a bakteriémie může přetrvávat po dobu až 10 dnů), nicméně je třeba dalších hemokultur není voznikaet.Odnako neexistence či nedostatečný pozitivní dynamika zabolevaniyav Očekávané vyžadovat další krevní kultury (materialberut před další infuzí antibiotika, když kontsentratsiyav minimální krev o) a případně výměna antibakteriální preparatovdo získání výsledků kultury, pokud je podezření superinfektsiyuili vývoj antibiotické rezistence v původním vydelennoygemokultury.

Po ukončení antimikrobiální terapie a vymizení simptomovIE krevní kultury se neprovádí. Nicméně, v případě recidivy onemocnění, které se obvykle vyskytuje v 2-4 týdnů po ošetření a harakterizuetsyapoyavleniem příznaky infekce, je nutné opět drží mnogokratnyhposevov v krvi.

Chirurgická léčba obnovit infikovaný klapanapozvolyaet snížení úmrtnosti z 27 až 11%, s přírodní klapanovi IE od 56 do 23%, s umělé chlopně IE. To se provádí, aby zaversheniyakursa antibiotikum v následujících indikacích: zastoynayaserdechnaya selhání vzhledem k ventilu nedostatečnosti extenzivního rozvoje vícenásobné systému emboliy- IE vyzvannyyantibiotikoustoychivymi mikroorganismy (plísně, P. aeruginosa) -treschina infikovaných umělé-zavřel relapsu IE iskusstvennogoklapana- perzistentní bakteriémie nejsou citlivé na antibiotika.

Antibiotikum IE zobrazuje všechny u rizikových pacientů (přítomnost umělé chlopně, souvisejících onemocnění srdce predisponující k IE dříve převedeny IE) při provedeniistomatologicheskih postupů manipulyatsiys terapeutické a diagnostické použití katétrů a endoskopické nástroje během operací zahrnujících sliznici dýchacích cest, gastro kishechnogoi urogenitální trakt.

V zubních postupy (extrakce zubů, hirurgicheskievmeshatelstva na dásní), jícnu (skleroterapie varikoznyhven, rozšiřující se striktury jícnu, endoskopický retrogradnayaholangiografiya), dýchacích cest (tonzillo- a adenektomiya, zhestkayabronhoskopiya operace na sliznice) určí dovnitř amoxicilin (2G dospělé a 50 mg / kg děti po dobu 1 hodiny před postupem) nebo ampitsillinv / m nebo / v (ve stejné dávce, 30 minut před výkonem). Když allergiina peniciliny předepsané uvnitř klindamycinu (600 mg pro dospělé I20 mg / kg pro děti), nebo azithromycinu (500 mg u dospělých a 15 mg / kg pro děti) po dobu 1 hodiny před výkonem. Není-li příjem léčiva vnutrnaznachayut klindamycin / v (ve stejných dávkách) nebo cefazolin / m, / v (1 g pro dospělé a 25 mg / kg pro děti) 30 minut před zákrokem.

Při výkony na gastrointestinální trakt (operace na žlučových cest, slizistyhkishechnika) a urogenitálního traktu (prostaty chirurgie, cystoskopie, expanze močové trubice), u vysoce rizikových pacientů se podávají v / Wiley / m 2, g ampicilinu + gentamycin 1,5 mg / kg (po jedné dávce nebolí 120 mg) po dobu 30 minut před zákrokem, a pak se po 6 hodinách povtornovvodyat ampicilin v dávce 1 g při alergii na penicilin naznachayutvankomitsin 1 g / v, kapání (infuze trvání 1 až 2 hodiny) + gentamicin (dávky je uvedeno výše), 30 minut před zákrokem. Průměrná Patsientamgruppy riziko předepsat jedno antibiotikum - ampicilin nebo vankomycinem (dávky jak je uvedeno výše).