Terapiya-

Obr. 2. Jaké jsou příznaky naiboleeharakterny u pacientů s chronickým srdečním selháním? Srovnání názoru ruských lékařů srealnoy praxe (výzkum IMPROVEMENT HF).

Neméně důležitým prisvoevremennoy diagnózy CHF a je nejdříve a nejvíce pravilnoenachalo účinnou léčbu tohoto syndromu. Mnogochislennyhkontroliruemyh výsledky klinických studií provedených v souladu se zásadami"medicína založená na důkazech", Zvýrazněné lecheniiHSN neurohormonální vykládání pomocí především ingibitorovangiotenzinprevraschayuschego enzymu (ACE) inhibitory a sekundárně blokatorovbeta-blokátory (BAB). Že kombinované předpisy etihdvuh skupiny vypadá z pohledu mezinárodního společenství, a chastnostiEvropeyskogo kardiologické společnosti (ESC), nejlepší způsob terapiibolnyh s CHF. Samozřejmě, udržel svou pozici jako diuretika, srdeční glykosidy po, poslední zejména fibrilací síní. Novyyimpuls obdržela aplikaci nízkých dávek antagonisty aldosteronu společně sIAPF u kriticky nemocných pacientů s dekompenzací.
Tabulka. 1. Odhad hlavní léky chastotanaznacheniya pro léčení CHF okrsku terapevtamiRossii

Obr. 3. Jaké léky uluchshayutklinicheskie symptomů CHF, v souladu s evropskýmiPraktičtí lékaři (studie IMPROVEMENTHF)

Na druhou stranu, užitečnost různých neurohormonální modulátory (antagonistovretseptorov na angiotensin II) vyžaduje další upřesnění (viz. Podrobnostatyu více V.Yu.Mareeva v tomto čísle). Na druhé straně, nekotoryepreparaty, například blokátory vápníkového kanálu pomalé (BCCI), včetně dlouhodobě působícího dihydropiridine ukázala jako neúčinná v lecheniisobstvenno dekompenzace.
Obr. 4. Jaké léky zlepšit prognózu pacientů se srdečním selháním, podle evropeyskihvrachey terapeuty (výzkum ZLEPŠENÍ HF)

Obr. 5. skutečné frekvenci naznacheniyaosnovnyh léčby pro CHF ruských okresní terapeuty (issledovanieIMPROVEMENT HF)

Obr. 6. Kdo byl iniciátorem nachalalecheniya inhibitory ACE u pacientů s CHF (ruská část studieZLEPŠENÍ HF)

Obr. 7. Dosažení "sredneterapevticheskihdozirovok ACE inhibitory v klinické praxi (na základě issledovaniyaIMPROVEMENT HF)

Americký assotsiatsieyserdtsa ve spojení s American College of Cardiology a ESC vytvořil rekomendatsiipo diagnostiku a léčbu srdečního selhání, s přihlédnutím ke všem výsledky nedávného klinicheskihissledovany. Nicméně, skutečný problém dnes kardiologie yavlyaetsyasvoevremennoe aby tyto doporučení praktického lékaře. Podle mneniyudirektora Heart Institute, plíce a krev amerického C.Lenfaunt, "Bohužel, s vědomím, dosažení kardiologů v léčbě arteriální hypertenze (a CHF) velmi slabovostrebovany praxi, zatímco jen přinést tyto principy .... dovrachey primární péče by měla dosáhnout sociální a ekonomické vygodnesravnenno větší, než je výzkum nových, často velmi drahé metodovlecheniya" (1998).
Proto je hlavním cílem této statiyavlyaetsya analýzu toho, jak využíváme výsledků vědeckého výzkumu v realnoypraktike místní terapeutů pracujících v Rusku. Pro vyřešení tohoto problému myobratilis na základě výsledků první fáze studie ZLEPŠENÍ HF (zvýšení atraktivity a diagnostiku chronického srdečního selhání), provedené ve 14 evropských zemích, včetně aktuálních, s podporou farmaceutické skupiny Servier.

STUDIE IMPROVEMENTHF detailní specifikace, cíle a cíle HF issledovaniyaIMPROVEMENT byly stanoveny v časopise literatuře dříve poetomuogranichimsya nejdůležitější okamžiky.
Zadachamipervogo hlavní fáze je definice toho, jak lékaři jsou z sebeprintsipy diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání. Pak to má kontrolovat osuschestvlenieetih myšlenky do praxe. Jednalo se o první fáze studie, kotoryybyl dokončen do začátku roku 2000, a výsledky byly prezentovány na Evropeyskoykonferentsii selhání srdce v červnu 2000. Tato fáze studie shrnující itogovpervogo IMPROVEMENT HF věnoval nastoyaschayastatya.
projektový manažer EOC je prof.D.Kliland (J.G.F.Clealand) z Velké Británie. Národní programový ředitel ruského Výzkumného ústavu kardiologie. AL Myasnikov kardiologie Ministerstvo zdravotnictví Ruská akademie. RAMS Yu.N.Belenkov [v organizačním výborem zahrnuje takzheprof. V.Yu.Mareev (kardiologie Research Institute. AL Myasnikov Cardiology ministerstvo zdravotnictví), Obchodní zastoupení společnosti JSC "Laboratorní Servier" (Francie)].
Vissledovanii přijala tyto evropské země: Belgie, Velká Británie, Maďarsko, Německo, Španělsko, Itálie, Polsko, Portugalsko, Rusko, Turecko, Francie, Česká republika, Švýcarsko, Švédsko.
V souladu s podmínkami, vkazhdoy ze zúčastněných zemí (včetně Ruska), byly identifikovány 10 oblastí (5gorodskih a 5 venkova), ve kterém se počítač náhodně ze seznamů realnyhpraktikuyuschih lékařům zjištěných 10 lidí, kteří zadali vissledovanie. Tito lékaři dokončili speciální dotazníky o tom, jak oni ponimayutproblemy diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání. Pak nezávislá komise kontroluje istoriibolezni pacientů s CHF, kteří byli léčeni těmito místními terapeuty. To pozvoliloobektivno posoudit úroveň znalostí lékařů na diagnostiku a léčbu HSNi tyto poznatky aplikovat v praxi. Výsledky této studie stalipervym v historii ruského kardiologiiobrascheniem se skutečnou praxí léčby CHF.
Obr. mapa 1predstavlena Ruská federace na které je vyznačena tím, tmavé kruhy pod očima 5gorodskih regiony Ruska, který se podílel na studii IMPROVEMENT HF, aprozrachnymi - 5 venkova. Regionalnymikoordinatorami, se ukázal být při provádění etogoissledovaniya v každé z oblastí (v abecedním pořadí) mimořádně důležité jsou:
Prof. Bondarev ZM (Novosibirsk), Dr. VolpeS.L. (Bijsk) CAND. med. Kechedzhieva SG Sciences (Stavropol) prof.Nedogoda SV (Volgograd kraj), prof. Pozdnyakov YM (Moskovskayaoblast) CAND. med. Reznik Sciences II (Jekatěrinburg), Dr. med. IP Fomin Sciences (Nižnij Novgorod), prof. Terentyev VP (Rostov na Donu), prof. ShabrovA.V. (St. Petersburg), Dr. Shapiro IA (Harabov).
Celkem 1363 lékařů zúčastnilo izEvropy, 98 z nich ruský (49 měst, z nichž 91,8% žen a 49 venkova, z nichž 85,7% žen). Podle počtu lékařek Rusko s neuvěřitelnou otryvomzanyala první místo v seznamu 14 zemí v Evropě.
Mladší než 30 letokazalis pouze 4,1% venkovských lékařů a 6,1% gorodskih- ve věku 30-40 let -22.4 a 40,8%, v tomto pořadí (pro město je nejčastější věková skupina) -v věku 40-50 let - 44,9% venkovských lékařů (nejvíce "typický" věk) i36,7% gorodskih- ve věku 50-60 let - 18,4 a 14,3% v uvedeném pořadí, a více než 60 let - 10,2% lékařů ve venkovských oblastech a 5 krát méně (2,0%) ve městě. Nicméně, můžeme říci, že ve většině aktivním věku diapazone30-50 roky byly více než dvě třetiny více než 3/4 venkovských a městských lékařů. Prietom lékařů ve venkovských oblastech byli o deset let starší a prodolzhalitruditsya v důchodovém věku.
Celkem aktuální byly zahrnuty (zkontrolovat historii nemoci) ze 900 pacientů s CHF. Z nich pevné 811byla vyjádřený dekompenzace (větší než I funkční klass- FC - CHF). Distribuce CHF závažnosti byla: 9,1% pacientů nepatrně (I FC) dekompenzace, 45,7% s mírným (II FC), 38,4% exprimovaného (IIIFK) a 6% těžkého (IV FC). Na 0,8% sada CHF závažnosti není udalos.Sredny věk těchto pacientů byl 64,7 (22-95) let. Na této pokazatelyuRossiya umístila na druhém místě od konce (po Turecku). Nicméně, v jiných stranahbyvshego "východní blok" - Polsko, Česká republika, Slovensko (studovali dohromady) iVengrii - pacienti s CHF byly v průměru "mladší" 70 let, přičemž průměrný věk pacientů byl více než 70 let, dostigayamaksimuma ve Švédsku (78 let) v vsehstranah západní Evropě. To odráží skutečný rozdíl v délce života v jednotlivých zemích Evropy.
V průměru, u pacientů s CHF byliosmotreny lékařů 7,84 krát a podrobí se 1033 hospitalizací (1,54 v poměru 1 pacient). Výsledky této studie jsou uvedeny ve dvou částech (sehokardiografiey diagnostika a léčba), ve kterém teoretické predstavleniyavrachey srovnání a výsledky získané v praxi.

Jak můžeme diagnostikovat srdeční selhání v realnoyzhizni? Symptomy charakterizující nalichieHSN Samozřejmě, první a nejzřejmější yavlyaetsyavopros co klinické příznaky ukazují, že bolnogoimeetsya CHF? bylo navrženo terapeut zvláštní dotazník, ve kterém je hlavní a charakteristické oniotmetili z jejich hlediska známek dekompenzace (Obr. 2, tmavé sloupce).
Jak je patrné, je hlavní priznakamidekompensatsii srdeční činnosti, v souladu s alespoň 50% praktikuyuschihterapevtov byly (v pořadí důležitosti): dušnost, otok, srdeční frekvence, pozice ortopnoe, šelesty v plicích, únava, kašel, přítomnost III tón, zvýšení žilního tlaku).
Současně Obr. Svetlymistolbikami 2 ukazuje skutečný výskyt těchto příznaků v praxi. Kakvidno opravdu dušnost byla nejčastějším příznakem srdečního selhání. Odnakovtorym, podhodnocené klinickým příznakem byla únava, uzhepri mírné zatížení, nalezený v téměř 20% vyšší pravděpodobnost, (94,3%) než etopredpolagali terapeuty. Třetí příznak objevil tep. role Neskolkomenshuyu hraje přítomnost edému, k níž došlo na 25% méně chempredpolagali lékaře.
Výskyt ostalnyhsimptomov, jak je patrné z obr. 2 byla menší než 50% a neměla kritický vdiagnostike CHF. To platí zejména, ortopnoe, třetiny, podle terapeuty, symptom CHF, což v praxi, se setkal na 56% méně ipredpolagaemogo (28%), a sípání (38,6%). Zcela přirozeně, takkak příznaky daleko postoupila do závěrečné fáze, srdečního selhání, který měl mestomaksimum (pokud budete kombinovat všechny pacienty s FC III-IV), v 41,3% pacientů mladších 70let a 48,3% starších pacientů.
Vissledovanii jako celek (včetně výsledků všech 14 zemí) stejný chetyresimptoma: dušnost, únava, otoky nohou a přítomnost srdcestanoven vývoj CHF. Ve srovnání s ruskými daty pouze otok iserdtsebienie prohozené. Stejně jako ruské, evropské terapevtynedootsenili role takových příznaků jako je únava, dávat to v šestém hodnotě mestopo a přecenili roli sípání a ortopnoe. Nizkayavstrechaemost příznaky dekompenzace, jako je zvýšený žilní tlak inalichie III tónu nelze přičítat výhradně uchastkovyhterapevtov snadnou detekovatelnost těchto charakteristik.
Opredelenietyazhesti CHF (otázky klasifikace)
Velmi blízko kponimaniyu klinické projevy dekompenzace je tyazhestiHSN a definice. Pro všechny složitosti a citlivosti této problematiky pro Rusko, více než 65 klasifikace letispolzuyuschey V.H.Vasilenko a NDStrazhesko, musíme uznat, že na celém světě, ať se nám to líbí nebo ne, použití výnosů z CHF funktsionalnoyklassifikatsii navržené asociace New York heart. Ispolzovanieetoy klasifikace doporučuje EOC je členem a Vserossiyskoenauchnoe kardiologické společnosti (THFK). Chceme-li pochopit lékařům z jiných zemí, je třeba chápat, "železná opona" ve formě agresivní odmítnutí funktsionalnoyklassifikatsii CHF musí být zničen. Nejedná se o nahrazení klassifikatsiiV.H.Vasilenko-NDStrazhesko, ale aplikace v praxi definice FC tyazhestidekompensatsii. Více podrobností o této otázce bylo řešeno v časopise"selhání srdce" (<3, 2000 a <1, 2001).
Katalyzátory jsou v současné době článek můžeme jen říci, špatný stav sprimeneniem tuto klasifikaci v praxi. Z městské části terapevtovprimenyayut praxi NYHA 30,6% (což je o něco nižší, než inEurope, - 35,7%), a mezi venkovské - pouze 10,6%. Nicméně, můžete zvýraznit pozitivem -znakomy se zásadami této klasifikace gorodskihterapevtov převážné většiny (85,7%) a více než polovina z venkova (57,1%). To znamená, že na slovahne brát tuto klasifikaci, univerzitní profesoři a FPK učí své studenty uvést do praxe práci ruských lékařů funkční klasifikace CHF nesostavlyaet snadné.
Gemodinamicheskayaharakteristika CHF (metodaehokardiografii využití v praxi)
Dalším důležitým bodem yavilasharakteristika hemodynamické změny chronickým srdečním selháním. Centrální vůči tomuto plánu bylvopros jak často terapeuti budou používat ehokardiografiyuv jako jeden z hlavních metod pro stanovení diagnózy CHF? Ukázalo se, že tolko44,6% lékařů primární péče v Evropě v roce 1999. Rádi bychom tuto metodu použít u všech pacientů s podezřením na srdeční selhání. Rossiyskiegorodskie terapeuti byli více "pokročilý" dannyeehokardiografii a chce vidět jako primární způsob diagnózy, v 593%, na venkově - 38,8% a v celém Rusku -49.1%.
Zajímavé výsledky byly získány v otsenkedeystvitelnogo situaci. 92,1% pacientů mladších a 91,1% pacientů starších než 70 let mezi ruskou pacientů zahrnutých vissledovanie byla provedena echokardiografie (!). Nicméně 32,5% pacientů mladších než 70 let a u44,3% nad výsledky studie nebyly známy lékařům. Vitoge přítomnost jakéhokoli patologie bylo zjištěno pouze u 54,3% pacientů molozhe70 let a 33% v průběhu tohoto věku (!). Měření ejekční frakce (EF) levé komory - hlavním ukazatelem funkce čerpacího srdce - byloosuschestvleno pouze 33,4% pacientů mladších než 70 let od echokardiografie a u19,4% pacientů starších. Je zajímavé, že z těch pacientů, z nichž byla měřena ejekční frakce, byla vyšší než 40% (tj téměř žádný úbytek) 84,8% pacientů mladších a 92,5% pacientů starších než 70 let. To naznačuje vsenarastayuschey roli diastolické dysfunkce u pacientů s CHF. Proto EOKvmeste se všemi kardiologii společenství silně rekomenduetrazgranichenie systolický i diastolický srdeční selhání v klinické praxi. Kakovazhe situace s pochopením problému uchastkovymiterapevtami?
Z evropských lékařů méně než polovinu (46,1%), jaký je rozdíl mezi systolického a diastolického srdečního selhání a použití musí být na praxi. Oni nejsou vědomi těchto rozdílů 32% respondentů a 21,9% lékařů nemusí pochopit, co je v sázce. Téměř podobné údaji získanými v Rusku vědět ogemodinamicheskih a klinické rozdíly mezi systolického a diastolicheskoyHSN 46% lékařů (53,1% městských a 38,8% venkovských), nevím - 31,7% (32,7% v roce a 30,6% ve venkovských oblastech) a nerozumí tomu, co je v sázce - 22,4% lékařů (14,3% městských a venkovských 30,6%). Navzdory tomu, že na evropské urovneRossiya vypadá docela dobře, skutečnou informovanost ogemodinamicheskih typy srdečního selhání by měly být uznávané ochenslaboy.
Nedostatek znalostí o koncepci vyvolal neskolkotrudnoobyasnimyh reakce místních lékařů. Takže otázka, že většina kakiepreparaty u pacientů s diastolické dysfunkce byla dána zodpovědné ACE inhibitory, diuretika, srdeční glykosidy (?) A dusičnanů (?). BAB připustil odnupozitsiyu blokátory pomalé vápníkové kanály (BCCI). Je třeba připomenout, chtonit BCCI nebo dusičnany nejsou žádné zařízení pro čištění jakýchkoli forem CHF, aserdechnye glykosidy jsou znázorněny jako dobách, kdy systolický forma dekompenzace. Prietom 86,7% lékařů primární péče v Rusku se domnívají, že je možné, aby uluchshitklinicheskoe diastolický srdeční selhání i69,4% a doufat, že zlepšit prognózu (přežití) takihpatsientov.
Uzavřením této sekci, je třeba učinit závěr chtopraktikuyuschie terapeuti jsou převážně orientovány správně klinicheskihsimptomah dekompenzace, ale bohužel ne ve výšce gemodinamicheskoyharakteristike různých forem srdečního selhání a špatné využití echokardiografie dlyadiagnostiki CHF, a to i v případech, kdy tato studie uzhevypolneno.

Jak se chováme CHF realnoypraktike?
Teoretické koncepty terapeutů lecheniiHSN
Samozřejmě, že všechny výsledky výzkumu IMPROVEMENTHF, o léčbě pacientů se srdeční dekompenzací deyatelnostinevozmozhno analyzovat v jediném článku (což znamená interesnyerazlichiya pro léčbu pacientů s mírnou, středně těžkou a těžkou srdeční selhání, starší a mladší 70let, městských a venkovských okresní terapeutů), tak myskontsentriruemsya na jak teoretické koncepce ztělesňuje vrealnoy praxe lékaři léčit pacienty s těžkým CHF (> já FC).
Jak již bylo řečeno, tato studie IMPROVEMENT HF nejprve dopadá teoretické myšlenky vracheyo správnou léčbu srdečního selhání, a poté zkontrolovat, jak tyto predstavleniyarealizovalis v praxi.
Tabulka. 1 demonstriruyutsyapredstavleniya místní terapeuti v Rusku o tom, co drogy nuzhnolechit CHF. Všichni byli požádáni, co se týče údajné chastotynaznacheniya šest nejpopulárnější třídy srdečních léků. Otvetmog být: Vždy platí, nebo většina pacientů nebo často nebo jen zřídka, ilivyborochno, nebo nikdy. V této tabulce jsme dali frekvenci prvních dvou odpovědí (vždy nebo většinou), protože součet těchto čísel odráží skutečné stremlenieuchastkovyh terapeuti pro léčbu srdečního selhání nebo ty inymlekarstvom.
Jak je patrné z tabulky. 1 predstavleniyauchastkovyh lékaři o principech srdeční selhání léčby jsou daleko od sovremennyhrekomendatsy EOC. V seznamu je uvedeno většiny léků ACEI zanimayutvtoruyu linka, ačkoli oni jsou nesporné vedoucí k léčbě dekompenzace desetiletí století XXI, poprvé doporučuje pro všechny pacienty s CHF. Eslipodavlyayuschee většina městských lékařů (81,7%) již přesvědčen veffektivnosti těchto léků, mezi okresu lékaři nemnogimbolee pouze polovina (55,1) zvážit Kaptoprilový prvního způsobu léčby chronického srdečního selhání a ustupayutpo popularity diuretika. V průměru 74,5% lékařů Ruska predpolagayutprimenyat diuretika a inhibitory ACE, 68,4% dlouhodobého majetku lecheniyaHSN.
Třetí řádek je srdeční glykosidy, prichemotgoloski pochybovat o jejich účinnost dělali podnikání a popularita etogoklassa léků snížil na mnohem větší míře mezi venkovské uchastkovyhterapevtov. Zčásti to může být kvůli strachu z komplikací (glikozidnoyintoksikatsii), ačkoli při současných směrnic primeneniyutolko malých (až 0,25 mg / den) dávky digoxinu u pacientů s CHF oslozhneniysuschestvenno riziko snižuje. V průměru, srdeční glykosidy zahrnují obyazatelnymsredstvam k léčbě srdečního selhání o 51% primární péče.
SBAB vypadá situace mnohem horší. Pouze 16.3 venkova a 18,4% městské terapevtovotnosyat těchto drog mezi dlouhodobého majetku léčby CHF. Je žádné nekonzistentní přímé doporučení EOC a světový meditsinskogosoobschestva.
Paradoxní na tomto pozadí vzhledSituace s dalšími dvěma třídami léků, kotoryenikak nepatří mezi léky indikovaných pro léčení srdečního selhání - dusičnanů iBMKK.
Dusičnany se nevztahuje na fondy CHF idolzhny léčby použít pouze v případě symptomatické soputstvuyuscheystenokardii, kdy je zřejmé, že tyto léky ostříhané bolevoysindrom. Dusičnany nezlepší prognózu pacientů se srdečním selháním, a podle otdelazabolevany infarkt a srdeční selhání Institute of Cardiology im.A.L.Myasnikova kardiologie Ministerstvo zdravotnictví a někdy zkrátit dobu zhiznidekompensirovannyh pacienty, zejména když je ventil srdečních vad. Mezitím nemenee mnoho terapeutů zůstal symptom jednoúčelové nitráty (často malyhdozah, aniž by byl brán v úvahu rozvoj tolerance k těmto lékům) pouze nalichiyudiagnoza CHD, který je také často vypadá pochybné a ne imeetchetkogo instrumentální potvrzení. V důsledku toho, jak je uvedeno v tabulce. 1% bolee40 terapeuti patří dusičnany na přípravu pro lecheniyaHSN.
BCCI, včetně dlitelnodeystvuyuschiedigidroperidinovye léky jsou kontraindikovány pro léčbu pacientů s CHF není uluchshayutprognoza a zhoršení onemocnění v důsledku aktivace neurohormonů zvýšit zadržování tekutin v těle. Navíc, i když naznacheniipatsientam s hypertenzí, tyto léky mohou zvýšit riziko razvitiyainfarkta myokardu a srdečního selhání. Nicméně, téměř chetvertselskih okresní lékaři (24,4%) a téměř 40% městského prodolzhayutispolzovat BCCI v léčbě dekompenzace (v průměru 31,55% lékařů). Nemocných, 18,5% venkovských a 10,2% městské lékaři ještě dát predpochteniepreparatam první generace, čtení "populárně oblíbenou" corinfar, ilinifedipinu, krátkodobým účinkem, který se obecně nedoporučuje žádnou výjimkou kakihsluchayah potřeba ostrogosnizheniya krevního tlaku u hypertenzních krizí, a nepřítomnost další možnosti snizitdavlenie.
Tyto údaje ukazují velmi vazhnomvyvode: Přes drží velké množství bezchybný z hlediska zreniyameditsiny studie důkazy určit hodnoty iprotivopokazaniya k léčbě kardiovaskulárních onemocnění (nemáme případovou CHF), poptávka dat je slabá, pozdě a ne polnostyuvosprinimayutsya lékařům první linie - okresní terapeuti a proto není použitelný v praxi. Pro ilustraci etogopechalnogo závěru, společný všem evropským zemím, které se účastní vissledovanii zlepšování HF, prezentovat výsledky odpovědí 1363 uchastkovyhterapevtov (včetně ruštiny) na otázky: co pareparaty uluchshayutsimptomy CHF, a která zlepšuje prognózu. Obrázek 3 ukazuje výsledky reakce nejpřednější z těchto otázek. Černé sloupce označené skupiny léčiv, což výrazně zlepšuje příznaky a šedá - ty, které mají podobnou svoystvamine.
První čtyři pozice není pochyb -on jim usadil ACE inhibitory, diuretika, srdeční glykosidy a Aldactone. Daleeidut dusičnany - 70,8% lékařů se domnívají, že tyto léky zlepšit příznaky srdečního selhání (!). Naskýtá se otázka - co? Vydáte-li se zpět na první část tohoto článku, tomozhno si uvědomit, že hlavní příznaky selhání terapeutů srdečních sami cítit dušnost (neplést s udušení při zatížení obou anginózní ekvivalent), únava, bušení srdce a zadržování tekutin v těle. Pro první tři symptomů dusičnany neaktivní, klesající tlak, inhibují úspěšné přiřazení diuretika a ACE inhibitory, aotechny syndrom může dokonce zvýšit.
Ale Berezovskij se vetom seznam v sedmém místě, i když jejich schopnost snižovat tachykardii iuvelichivat uplatňovat toleranci, zdálo by se neměl vyzyvatsomneny.
Hned za BAB jsou BCCI, který, podle 46,6% lékařů, zlepšení srdeční selhání kliniku. A to se vztahuje na produkty, které prokázaly svou schopnost výzkumu vkontroliruemyh 1,5krát zvýšit zaderzhkuzhidkosti v těle a riziko vzniku plicní edém (!). Kromě toho, dokonce i luchshieiz zástupci této třídy (např, amlodipin) snižují krevní tlak a uvelichivayutChSS, což je nevýhodné pro pacienty s CHF.
nedávnýtři pozice jsou obsazené léky kotoryeneposredstvenno na symptomy CHF neovlivňují, ale jsou účinná prevence sredstvamvtorichnoy ischemické choroby srdeční a tromboembolie. Mělo by lishotmetit že kombinace aspirinu s inhibitory ACE v léčbě dekompenzace neotnositsya na přiměřené kombinace, jako tím, že blokuje syntézu vazodilatační a aktivnostitsiklookseginazy prostanoidů i malé dávky inhibitoru ACE aspirinaznachitelno zmírnit účinky. U pacientů s infarktem myokardu symptomy iimeyuschie CHF, výhodnější spojit ACE inhibitory u ostatních antiagregancií (klopidogrel, tiklopidin) nebo nepryamymiantikoagulyantami.
Obrázek 4 ukazuje odpovědi na otázku Otomi, některé léky mohou zlepšit prognózu pacienta je CHF. Opět chernymvydeleny tyto léky, který dokazanasposobnost zlepšují prognóza je v CHF, šedý - ty, pro něž je podložena. Kromě toho označen vylíhla bary těchto přípravcích kotoryeuluchshayut počasí, ale ne v CHF, který právě porazil místní terapeutů Stolk.
Tak, mezi ACEI a BAB Aldactone že polnostyusootvetstvuet EOQ koncept zaklíněný aspirin účelnost naznacheniyakotorogo pacientů s CHF, který má pochybnosti o tom, co jsme si řekli. O polovinyuchastkovyh terapeuti se domnívají, že diuretika a srdeční glykosidy uluchshayutprognoz pacientů s CHF, a to i když tyto léky jsou pevně zahrnuty v pěti osnovnyhklassov CHF ošetření pouze zmírnit příznaky dekompenzace že kstatiskazat, velmi mnoho.
Je hezké, že v tomto seznamu nitratyi BCCI vzala poslední místo, ale více než 30% lékařů věří v sposobnostietih léky prodloužení života u pacientů s CHF. Absolutní chiméra. Jako uzhegovorilos výše, dusičnany a BCCI nezlepšuje prognózu a neodstraňují simptomovHSN tak proti jejich použití v dekompenzovaných pacientů by měla vestisneprimirimaya boj.
Podívejme se, co se stalo praxe, což mělo za následek teoretických konceptů lékařů primární péče, když začali léčit skutečných pacientů s CHF?
LechenieHSN v praxi lékařů primární péče v etomrazdele se dotkneme skutečnou praxi a soustředit se na naznacheniepyati hlavních tříd léků a jejich kombinací doporučovaných kprimeneniyu EOC. Výsledky léčby pacientů se srdečním selháním podle ruského terapevtamipredstavleny na obr. 5.
Jak je možné vidět, Většina naznachaemoygruppoy léky, jak oni navrhli sami místní terapeutů, kogdazapolnyali profily na pochopení problematiky CHF, byly diuretika,přiřazen 84,6% decompensated pacientů. Tento údaj byl 10,1% vyšší než to, co bylo původně zamýšleno. Pokud bychom připomenout Výše ​​uvedené údaje Otomi, že 90,1% pacientů zahrnutých do studie mělo symptomatickou CHF (> I FC), je jasné, jak vysoké procento žádostí mochegonnyhpreparatov. Jediný hlavní rozdíl mezi Ruskem a zbytkem Evropy stalaharakteristika používá diuretika. V Rusku, furosemid byl podáván v 1,6 razachasche než thiazidová léků, zatímco v jiných zemích je více chascheispolzovali thiazidová diuretika. To znamená, že chtoterapevty u nás zapomněli, že diuretika u pacientů se srdečním selháním - je nežádoucí a drsné nutností. Nerespektovaly zásadu aplikační slabeyshegoiz efektivní v tomto konkrétním pacientovi diuretikum. Proto je růst chislaupornyh refrakterní k léčbě edému, jako terapeuty, zahájením léčby smoschneyshego diuretika, nezanechávají "preparatovrezerva",
Na druhém místě, Jak se dalo očekávat,Ukázalo se, že jmenování inhibitory ACE, vyrobeno 71,2% pacientů, což je o 2,8% vyšší, než slíbil. Tento údaj (71,2%) je respektována a dokazuje, že Rossiyskieterapevty sdílel (s kolegy z Velké Británie), třetí největší inhibitory ACE chastotenaznacheniya, na druhém místě za terapeuty z Maďarska a Itálie. Bylo razpodtverzhdaet, že pokud se něco chybí v naší medicíně, není otsutstvieznany a klinické myšlení. Nicméně, se všemi rossiyskihterapevtov dobrou úroveň ve srovnání se svými evropskými protějšky je třeba poznamenat, že doideala ještě daleko. V praxi je třeba dodržovat zásadu: IAPFpokazany všichni pacienti se srdečním selháním a jejich unassigned záměrně snižuje shansypatsienta k životu. Při analýze léčiv inhibitoru ACE, který používal místní terapeuti bylo zjištěno, že zabírají přední pozitsiiprodolzhayut "klasický" léky: enalapril (47,5%) a kaptopril (41,8%). Ve všech ostatních prostředcích, z nichž většina jsou známy ifozinopril perindoprilu, představují pouze 10,7% skutečný cíl. Tyto výsledky trudnokommentirovat, protože i když teoreticheskiIAPF nové generace mají výhodu oproti "klasický" drogy, praktikovat tento rozdíl až téměř nikdo souhlasil. Proto můžeme radovatsyasamomu jmenování okresní terapeutů ACE inhibitory pro lecheniyaHSN.
Dalších vazhneyshiyvopros aplikované na ACE inhibitory v léčbě srdečního selhání - kteří začínají léčbu etimipreparatami? Jinými slovy, zda je iniciativa dostatečně projevit uchastkovyedoktora nebo potřebují pomoc, odborné tip? Odpověď na tuto voprospriveden na Obrázek 6. Jak je vidět na 39,3% případů, terapeuti přijala rozhodnutí o jmenování ACE inhibitory. Podle etomupokazatelyu Rusové ztratili jen kolegy z Německa a Polska, okazavshisnaravne s Maďarskem a Švýcarskem a porazil ostatní 9 evropských zemí. Tím etomuneobhodimo dodat, že 5,5% případů zahájených na začátku léčby, ACE inhibitory byldrugoy místní terapeuta, který zvyšuje "nezávislost procent" do44,8%. To téměř odpovídá parametrům začátku léčby, odborníci-cardiologists (46,9%).
Rozpoznávat vysoké (byť nedostatečné) chastotunaznacheniya ACEI evropské a zejména ruských lékařů nelzyaoboyti pozornost dávek předepsané léky. Je známo, že ACE inhibitory schopnost zlepšit prognózu nemocných se srdečním selháním bylo prokázáno vysokou idazhe "ultravysoké" dávky (až do 40 mg enalaprilu a 150 mg kaptoprilu). dnes Poetomutrebovanie - pokus (a rozumný a uvážlivý pod uchetevozmozhnyh nežádoucích účinků) postupného zvyšování dávky ACE inhibitorů rekomenduemoy.Estestvenno bylo zajímavé analyzovat, co dávku inhibitoru ACE naznachayutevropeyskie lékařů v každodenní praxi? Tato informace je pro jsou pyatinaibolee populární ACE inhibitory je znázorněno na obrázku 7. jako"sredneterapevticheskih" Byly vybrány dávky léků a komponenty osvědčeného svoyueffektivnost 1/2 maximální doporučené. Dlyaperindoprila - 4 1 mg jednou denně, pro ramipril - 5 mg 2 krát denně, dlyaenalaprila - 10 mg 2 krát denně, pro lisinoprilu - 20 mg 1 krát za den a dlyakaptoprila - 25 mg 3 x denně. Jak je patrné z obr. 7, ramipril na praktikeprimenyaetsya za méně než poloviční dávka. Pro kaptopril, enalapril ilizinoprila dosahuje 2/3 "sredneterapevticheskih" Dávkování a perindoprilimeet výhodou přes všechny tyto léky byly použity v praxi téměř vrealnoy doporučená dávka - 3,6 mg, což je 90% otoptimuma.
Výhody perindoprilu jsou:

• Extrémně vzácná vývoj "hypotenze na pervuyudozu drogy"To ve většině případů začít léčba sostartovoy dávka 2 mg. Je třeba připomenout, že je vhodné, umensheniestartovoy dávka 1 mg u pacientů s hypotenzí iistoriyu nejprve zhroutit použití vazodilatátorů. Odnakobiologicheskie zákony jsou stejné pro všechny členy skupiny ACE inhibitory. Jako nibezopasen perindoprilu, a u pacientů s nízkou výchozí hodnotu krevní tlak a rizika musí být snížena kollapsaego dávka (nebo jakékoliv jiné inhibitory ACE). Když lecheniikonkretnogo bezpečnosti pacientů by mělo být stejně důležitým cílem, chemeffektivnost a lékař nesmí zapomenout.
• V každém případě, optimální dávka perindopril (4 mg) se provádí v jednom nebo nejvýše ve dvou krocích, přičemž pro jiné IAPF- 3-4.
• A konečně, perindopril je výhodné použít 1 krát vsutki v důsledku dlouhé a hladký efekt, což je zvláště důležité priprovedenii dlouhodobá udržovací terapie.

Na třetím místě pochastote účely ruské terapeuti byly BAB, rekomendovannye38,2% pacientů. V tomto ohledu Rusko rozdělil 8-9-tý místo z 14 stranEvropy a ve Švédsku, Maďarsku a Polsku přidělení frekvence BAB má prevysila50%. Mělo by však být poznamenáno, že si uvědomit, že je důležité při léčbě chronického srdečního selhání s nápovědou BAB neustále roste. Teoreticky, jen asi 17% otechestvennyhterapevtov nazývá tato třída léků včetně dlouhodobých aktiv lecheniyadekompensatsii, ale v praxi se používá o 21% více. Nicméně, každý z nich má bochkemeda létat v masti, v tomto případě, to je to, co BAB používá nashiterapevty. Nejčastěji se podává hydrofilní kardioselektivní lék atenolol (57,0%) a propranolol (36,9% pacientů). Všechny ostatní BAB měl pouze 5,1% případů, z toho 3,6% - na metoprololu. Rád bych vám připomněl, že effektivnostatenolola a propranolol k léčbě chronického srdečního selhání neprokázané. Kromě toho, propranolol by měl být podáván alespoň 4 krát denně, která se obvykle neprovádí. Proto můžeme opět vyzýváme okresního vracheyk přechodu na moderní BAB bylo prokázáno, že zlepšit prognózu priHSN. To platí především, bisoprolol, metoprolol a carvedilol zamedlennogovysvobozhdeniya. Větší aktivita by měla uplatňovat terapeutů a vsamostoyatelnosti cílové blokátory u pacientů s CHF. Zatímco pouze 36,4% případů Onishi zahájena léčba a 55,9% pacientů potřebných k tomuto konsultatsiyakardiologa.
Jako výsledek, nejvíce odůvodněné a rekomendovannayaEOK kombinace ACEI + Bab domácí terapeuti používají v 27,2% pacientů, což odpovídá 6-8-příčku mezi 14 evropeyskihstran.
Čtvrtou nejčastější aplikace zanyaliserdechnye glykosidy, přiřazen pouze 38,0% pacientů s CHF. Nalitsosituatsiya inverzní BAB. Srdeční glykosidy uchastkovymiterapevtami 13% méně pravděpodobné, že budou používány, než by bylo základem jejich teoreticheskihpredstavleny. Nicméně i přes některé "chlazení" glykosid, četnost jejich jmenování ruskými terapeuty odpovídal 4-5 th mestu.Gorazdo glykosidy často používány jen v Turecku, Itálii a Španělsku. Odnakoobscheevropeyskaya situace vyžaduje komentář. Na počátku 90. let po provalaryada studií neglikozidnye intropnymi zařízení ve Spojených státech začaly kampaniyao možných negativních dopadů kardioglykosidů na prognózu pacientů se srdečním selháním, zejména v infarktu myokardu a sinusového rytmu. Nicméně pozavershenii DIG studie (1996-1997)., Který ukázal, že i prisinusovom rytmus digoxin nezhoršuje prognózu pacientů s CHF, což tedy kuluchsheniyu průběh nemoci, American Heart odbočil na 180 stupňů. V Americe dnes glukosidy v malých dávkách (0,25 mg / den) primenyayutpochti 90% dekompenzovaných pacientů. V Evropě je situace opačná a v rozporu s údaji "lékařský důkaz"Jmenování prodolzhaetumenshatsya glykosidy. Proto je dnes úkolem přesvědčit ruské terapeuti vpoleznosti cílové glykosidy (samozřejmě kromě ACE inhibitory, diuretika, a je nepravděpodobné případy, BAB a v malých dávkách) u pacientů s CHF. Digoxin je rozhodně ve všech případech je zobrazené v CHF tekoucí s fibrilací síní, a mnoho pacientů ssinusovym rytmu, zejména se sníženou ejekční frakcí levé komory. lecheniyaHSN algoritmy podrobně představené v časopise "selhání srdce"<1 2001.
Kromě toho, Obrázek 5 znázorňuje frekvenční naznacheniyaaldaktona - poslední z osnovnyhpreparatov pro léčbu dekompenzace. Domácí terapeuti, jak můžete vidět, to je zřídka předepsáno - pouze 14,7% pacientů s chronickým srdečním selháním a pouze 10,6% sIAPF dohromady. Zdá se, že v myslích doporučení lékařů není zakořeněna primenyataldakton ACE inhibitory kvůli strachu hyperkalemie. Nicméně, tato kontrola situace slozhnadlya, protože je možné v některých případech naznachalikratkovremenno drogy ve vysokých dávkách překonat dekompenzace. Dnes rechidet na dlouhodobém podávání nízkých dávek Aldactone (až do 50 mg / den), s cílem dále prohloubit kIAPF blokádu procesů remodelace srdce a zlepšit prognozabolnyh. Když vzácná událost Aldactone přinejmenším podivné vyglyaditispolzovanie více než 9% pacientů s jinými draslík šetřících diuretik, govoryainymi slovy - triampur. Pokud tomu tak je lékař rozhodl o kombinovaný primenenieIAPF a triampur která brání přestěhovat do mnohem odůvodněné kombinace ACEI + hydrochlorothiazid + Aldactone?
To znamená, že v obecné rovině, pravý obraz při léčbě srdečního selhání na konci domácích terapeutů HHveka.

Studijní lekce IMPROVEMENTHF 1. Poprvé v ruské kardiologie poluchenarealnaya obrázek o tom, jak diagnostikovat a léčit srdeční selhání uchastkovyevrachi.
2. Je zřejmé, že navzdory nelegkieekonomicheskie, sociální a psychologické podmínky ruských terapeuty Méně alespoň ne horší než protějšky z jiných zemí pochopení problemdiagnostiki a léčbu chronického srdečního selhání.
3. Příklad tselenapravlennoyobuchayuschey kampaň o používání ACE inhibitory, které daly zjevné výhody, zastavlyaetperehodit více aktivní formy vzdělávacích aktivit. Itogikrupnyh studie by měly co nejrychleji, profesionálně a co je nejdůležitější, bez zkreslení dosáhnout primární péče. To se zdá být jedním účely izglavnyh Society for serdechnoynedostatochnosti
4. Hlavními cíli segodnyayavlyayutsya:

• širší a více vědomé primenenieehokardiografii v diagnostice srdečního selhání, které půjdou na pacienty gemodinamicheskoyharakteristike s chronickým srdečním selháním (systolický a diastolický forma), a tudíž k diferencovanému lecheniyu-
• pokračování studie o využití pevného IAPFkak přínosem léčby dekompenzace všechny dekompensirovannyhbolnyh, včetně léků poslední generatsiy-
• Kampaň pro cílenější využití moderních ipravilnomu blokátorů při léčbě HSN-
• rehabilitace srdečních glykosidů (používá se v malých množstvích), a to zejména u pacientů s mertsatelnoyaritmiey-
• Účinné dusičnany propagace netselesoobraznostiprimeneniya a nebezpečí destinace BCCI u pacientů s CHF.

Druhá etapa programmyIMPROVEMENT HF, který se koná v okamžiku, právě předpokládá obuchenieuchastkovyh terapeuti k programu, který je uveden v článku tezisno. V2001, nová nezávislá komise pro kontrolu mimo jiné anamnézu pacientů sHSN, který byl diagnostikovat a léčit všechny stejné lékařům po provedennyhobuchayuschih cyklech. Získané výsledky, které jsme se všichni těšit, ukázat, jak správná byla zvolená cesta a jak snadné mozhnouluchshit praxe diagnostiku a léčbu srdečního selhání na začátku XXI století nové.