Terapie řez 7. Pomocný prostředek pro léčbu městnavého srdečního selhání

Video: Blood Cancer imunoterapie poražen

7.1.5. Pochemupryamye vazodilatancia zastavil ispolzovatsyav jako dlouhodobá aktiva léčby CHF?
Shrneme-li důvody, pro klasické PVDv 90. nadále patřit mezi aktivy lecheniyaHSN, je možné rozlišit čtyři hlavní, což je do značné míry svyazanymezhdu.
Za prvé, je zjištění, že přímá dilatace perifericheskihsosudov aktivuje ochranný reakce těla zaměřený navosstanovlenie vasokonstrikci, která je vnímána v kachestvenormalnogo homeostázy. Jinými slovy, snížíme perifericheskihsosudov tón, a tělo se potýká s dopady našeho snažení sohranitimeyuschuyusya vazokonstrikci. A hlavními „hráči“ v tomto poleyavlyayutsya neurohormonů, které jsme diskutovali v detailu neodnokratno.Eta situace je zobrazeno na obr. 72. Na pravé straně reakci risunkapokazan hemodynamické na PVD. To je účinek, který se vypočte přiřazením všechny vazodilatátory sredstva.Prezhde to snizhenieposlenagruzki, zlepšuje vyprazdňování srdce, což vede k rostuSV a zlepšit klinický průběh dekompenzace. Odnovremennos to je snížení infarktu spotřeba kyslíku blokáda přestavby procesů projevující mensheygibelyu CMC. Nicméně, v reakci na výhodné zdánlivě vazodilatatsiyuproiskhodit pokles krevního tlaku, přičemž aktivovaný Neurohormony mající vazokonstrikčně (CAC RAAS, endothelinu, thromboxanu, vasopresin, a další.). Tyto hormony, jak je podrobně obsuzhdalosv bodu 2.2 vede k srdeční remodelace že soprovozhdaetsyarazvitiem maladaptivní hypertrofie, remodelace, povyshennoygibelyu CMC a progresi srdečního selhání. Jinými slovy, kompensatornayaaktivatsiya Neurohormony blokuje pozitivní gemodinamicheskieeffekty přímé vazodilatátory. Kakvidno na obrázku, zabývat se tyto negativní reakce mohou být přiřazení léky, které blokují aktivitu neurohormonů. Poetomusegodnya, v „éře“ z neurohormonální modulátorů při léčbě srdečního selhání, případně suplementace přímé vazodilatátory ACE inhibitory a blokátory Aldactone, protože tyto léky mohou blokovat negativnyeposledstviya kompenzačními neurohormonální aktivace.Omezený takoykombinatsii ve většině případů nízký krevní tlak, osobennou pacientů se symptomatickým srdečním selháním. V takových situacích není udaetsyadostignut terapeutické dávky některého z léků. V itogeprihoditsya obětovat minor - vazodilatátory.
Za druhé, to se stává mnohem známější mechanismus regulace sosudistogotonusa. Na novou úroveň našeho chápání novayaklassifikatsiya periferní vasodilatátory, založené na mehanizmeih akci byla vytvořena. To klassifikatsiyapozvolila vybrat vazodilatátory s žádnou skutečnou léčbu perspektivv dekompenzace a naopak, najít nové léky s ratsionalnymmehanizmom akci. tj Myšlenka na snížení pre- a poslenagruzkudlya vyzáblé srdce (myokardu) u pacientů se srdečním nedostatochnostyune zemřel, ale jen aby se racionálnější tvar.
. Za třetí, jak je znázorněno na obrázku 11, na straně 46, v CHF perifericheskiesosudy vystaveny nejen vazokonstrikci, ale také remodelirovaniyu.Eti procesy jsou doprovázeny zvýšením UTS a kvůli sredneygdadkomyshechnoy pláště - média. Proto, stejně jako při vozdeystviina srdce od ideálního vazodilatační dnes vyžadují notonly schopnost snižovat vaskulární tonus, ale také pro blokování a luchshepovernut reverzní remodelaci cévní stěny.tj To vyžaduje vazodilatátorů sposobnyeumenshat hypertrofii svalové vrstvy periferní arteriální iokazyvat vazoprotektivní účinku, a to je opět léky moduliruyuschieaktivnost Neurohormony.
A za čtvrté, je to nedostatky vazodilatačních látek samotných ispolzovavshihsyav kliniky v 60-70 letech, v době rozkvětu hemodynamické teoriiHSN. K tomu Dusičnany bolesti hlavy a vývoj tolerance k nitroprusidu sodného pouze intravenózní cesta podání a toxicity, alfa - blokátory hypotenzi a tachykardii antagonistovkaltsiya pro zadržování tekutin a tachykardie. Navíc, z hlediska lékařského důkazů nebylo rozhodující vliv svidetelstvpolozhitelnogo na periferní vasodilatátory prognozbolnyh s CHF.
   7.1.6. Regulyatsiyasosudistogo tón v CHF a PVD klasifikace mechanismu účinku
Princip udržitelného využívání v léčbě CHF sosudorasshiryayuschihpreparatov předpokládá znalost vliyaniyaetih léky na cévní mechanismy tónu. regulace Schéma cévního tonu gladkomyshechnyhkletok periferní je znázorněno na Obr. 73. tsentrerisunka schematicky buněk hladkého svalstva (SMC). Osnovnyevazokonstriktornye mechanismy jsou v horní části obrázku, a vasodilatační - níže. Normálně tyto protilehlé drugusily vyvážené. V CHF, významnou převahu poluchayutvazokonstriktornye faktory a MMC plavidla sostoyaniigiperkonstriktsii plavidla, která jsou ve stavu křeči a pre- a poslenagruzkapovysheny. K dosažení udržitelné effektalekarstvennye vazodilatačních přípravků musí buď přerušit vazokonstriktornyeimpulsy nebo zvýšit účinek pobídky, tón obespechivayuschihsnizhenie MMC, nebo mít oba účinky současně.
Všechny účinky mohou být razdelenyna dvě zásadně odlišné skupiny: dostigayuschieGMK přímo (aktivací receptorů, která je znázorněna jako povrch kruzhochkovna MMC nebo otevření elektrolytové membrány kanály označené křížkem) a zprostředkován endoteliálních buněk (zobrazeno jako šedé ovály).
Jak je možné vidět, vazokonstrikční odezva, přímo ovlivňuje MMC, je v první řadě stimulace alfa receptorů (alfa₁a alfa₂)katecholaminy - ATa v menší míře adrenalinom.Cherez aktivace FLC a inozitoltrifosfatnogo způsobem jít mobilizatsiyakaltsiya ze sarkoplazmatického retikula a buněčnou kontrakci (viz. 5.3.3.4 podrobnosti a Obr.34.). Když se příslušný blokadealfa - receptory (. Obrázky 1 a 2 na obrázku 73), se posune blokirovatsyaeti luštěniny a vazodilataci. Jedním z nejvíce silný a unikalnyhvazodilatatorov přípravy byl flozekvinan, intracelulární regulace vápníku pohyb kaskády modifitsirovavshiyfosfoinozitolny. Nicméně primenenieetogo přípravky, které mají jednak pozitivní inotropnymdeystviem, byla ukončena v souvislosti s schopnost degradovat prognozbolnyh s CHF. Mnozí odborníci se domnívají, že stále etobyl slibná cesta k léčbě dekompenzace a až příliš neudachnyypodbor high dozirovokpreparata pro kontrolované studie aplikační profil diskreditirovalideyu flozekvinana na klinice.
Druhý mechanismus může být vazokonstrikce povyshennoeproniknovenie vápenaté ionty v MMC přes membrány kaltsievyekanaly (QC). Proto naprotjazhenii více než 20 let jako vasodilatátory preparatovprimenyalis blokátorů pomalu QC (číslo 3 na obr. 73). Naibolsheypopulyarnostyu používá dihydropiridine: nifedipinkorotkogo první kroky, a pak amlodipinum.
 Vazokonstriktor reakce, v závislosti na aktivaci II A, realizuyutsyaneskolkimi způsoby. V - Za prvé, A II ovlivňuje jak AP1, nahodyaschiesyana MMC membrány, přičemž aktivace všech zhefosfoinozitolnogo mechanismu intracelulární regulace vápníku, který je doprovázen vazokonstrikcí. Za druhé, existuje aktivatsiyavnutrikletochnyh (tkáň, místní) RAAS (znázorněno na obr. 73znachkom A II v MMC). Proces aktivace místního RAAS mozhetimet několik úrovní, při které proběhne aktivace vnutrikletochnogosinteza A II: endokrinní (A, cirkulujícího II), parakrinní (buňky z jednoho orgánu do druhého), autokrinní (kletkik od sebe) a intracrine (v buňce).
Kromě toho A II stimuluje endoteliální AP1 buňky, čímž se aktivuje produkci růstových faktorů, růstový faktor beta chastnostitransformiruemogo₁ (TFRbeta₁). Sochetannoevliyanie endoteliální receptory (AP1) A II a růstové faktory (REC) stimuluje silný endoteliální konstriktornogofaktora ET, který vazokonstrikčně cherezstimulyatsiyu dva subtypy receptoru endothelinu - ERA a ERV.Takim způsob dokončí komplexní kaskády vasokonstrikční účinky spojené s aktivací A II ,
Nicméně, to je Je důležité si uvědomit, že stejná faktory (II A, ET a růstové faktory) otvetstvennyne pouze vasokonstrikci, ale také šíření MMC zavershaetsyagipertrofiey hladkého svalstva přestavby perifericheskihsosudov, vazhnuyurol a hrát v progresi dekompenzace.
To znamená, léky, které specificky ovlivňují A II-zavisimuyuvazokonstriktsiyu může nejen snížit tónu, ale také blokirovatprotsessy periferní vaskulární remodelace. Ketim léky jsou primárně inhibitory ACE, které jsme podrobnogovorili ve zvláštní části. Bod působení svých činností pokazanatsifroy 4 na Obr. 73. Jak je možné vidět, tyto léky blokují obrazovanieA II, a to nejen v oběhu (extracelulárně), ale také na tkáně (intracelulárně). Při pohledu do budoucna, můžeme, že ACE inhibitory, narushayadegradatsiyu před naším letopočtem, který hraje významnou roli v rozvoji endotelialnyhfaktorov relaxace MMC, a zároveň zvýšit míru rasslableniyaperifericheskih cévy říci.
Je třeba připomenout, že pokud byly použity inhibitory ACE v lecheniidekompensatsii (první poloviny 80. let), byly uvedené skupiny imennok vasodilatátory. prohloubit pouze naši predstavleniyo roli neurohormonů v patogenezi různých poruch v bolnyhs CHF umožnila „vidět“ mnohem širší vozmozhnostiIAPF při léčbě dekompenzace. Nicméně, ať je to jak chce se mozhnokonstatirovat že ACE inhibitory jsou v současné době nejvíce upotrebimymii účinná léčiva s vazodilatační účinky dlyalecheniya CHF.
Jiné léky sposobnymiblokirovat A jáI-zavisimuyuvazokonstriktsiyu jsou antagonisty buněčné receptory typu I (AP I), aby tento hormon. Akce ARA II je uvedeno v ris.73 tsifroy5. Na zvláštnosti uplatňování této skupiny léčiv jsme podrobnogovorili v příslušných oddílech. Je třeba si uvědomit, že jen jako ACE inhibitory, ARA jsou vazodilatátory, které snižují pre- iposlenagruzku.
zajímavý vyhlídky jsou vidět pouze blokatorovretseptorov na ET (Viz Obrázek 6 ris.73). Jak již bylo zmíněno, tento faktor moschnyyendotelialny konstrikci periferních cév, aktivní, zejména A II, faktor krevních destiček (thrombin, TGF beta₁), Vasopressin a další. Existují dva subtypy endotelinovyhretseptorov na membránách MMC (EVP a EEV), jehož úlohou utochnyaetsya.Odnako pochyb o tom, že stimulace podtipaERA ET receptor aktivuje procesy vazokonstrikci a proliferaci GMK.Rol ERV receptory ještě horší známý, neboť tyto stejné receptory umístěné v endotelu, může stimulovat syntézu oxidu dusnatého, což je vazodilatátor a vaskuloprotektorom.
Na klinice pro léčbu srdečního selhání byl zkoumán neselektivní blokatorretseptorov na ET bosentan, odnakoitogi její použití je nejasná, i přes dobré gemodinamicheskoedeystvie. V současné době jsme se vyšetřit řadu nových léků etoygruppy mají schopnost selektivně blokovat endotelinovyeretseptory typu A.
Posledním důležitým Vasoconstrictor faktory, nemluvě kotoromneobhodimo - thromboxan (TX). Vendotelialnyh buněk po stimulaci acetylcholin (ACh), tím, že působí na muskarinové receptory (MR) a serotoninu (CT) prostřednictvím vlivu na receptory serotoninu (CEP) zapuskaetsyakaskad transformací kyseliny arachidonové. Pod vlivem klyuchevogofermenta cyklooxygenázy (COX) metabolizuje s konečnou obrazovaniemvazokonstriktornyh a protrombotických činidla (TCS) nebo vazodilatiruyuschihi antiagregatsionnyh prostanidov, včetně prostaglandinů (PGE₂)a prostacyklin (PGI₂)jak je vidět na Obr. 73. Vzhledem k tomu, že tato fáze určuje tvorbu různých směrech deystvuyuschihsubstantsy, jmenovitě poměr TCS / PGI₂jsou definovány v tomto případě je stav vaskulárního tonu.Vasodilatační látky, s blokádou tromboxanu spetsificheskisvyazannyh cestě na kliniku nastoyaschegomomenta ne.
Jak je patrné z obr. 73 vasodilatační účinky, oslablennyepri CHF, spojené zejména s endotelovými faktory,z nichž jsou tři: NE, identichnyyendotelialnomu relaxační faktor (EDRF), endotelialnyygiperpolyarizuyuschy faktor (EDGF) a PG I₂. Jak je možné vidět, prostřednictvím stimulace bradykininem BK retseptorovaktiviruet všech tří endotelové ACE inhibitor vazodilatační substantsii.Poetomu blokování zničení BR (zobrazeno na obrázku 4 a plyusomna obr. 73), zvyšuje stupeň endotelu závislé relaxace MMC. NO generace jsou zapojeny a ET (stimulací ERV) a AH, a faktory od destiček odvozený (trombinu, ADP). Konečný výsledek činností NO je aktivace cGMP chtoopredelyaet odolného MMC relaxaci a vazodilataci. K SVV, jehož základem opatření je zvýšení syntézy vnutrikletochnogotsGMF patří klasické léky, které jsou často označovány nitrovasodilatátory.Nitroglycerin a nitroprusid natriyaizvestny a aplikovat v klinické praxi již více než 100 let, ale rodina také zahrnuje etihpreparatov izosorbiddinitrat (ISDN), izosorbidmononitrat (ISMN) a molsidominu. akce místo působení nitrovazodilatatorovpredstavlena na obr. 73 ve tvaru diamantu s obr. 7.
Role v vazodilataci mohou hrát aktivatsiyaobrazovaniya cAMP MMC, stimulované vasodilatační prostanoidů. Bohužel, léky, které jsou schopné zvýšit dopad, nejsou zvyklí klinicheskoypraktike (zobrazeno na obrázku 8). Okazalosdlitelnoe neúspěšném použití prostacyklinu jako lechebnogosredstva, stejně jako inhibitory enzymu fosfodiesterázy narushayuschihdegradatsiyu cAMP. Pro více informací o těchto léků, obladayuschihodnovremenno výrazná schopnost zvýšit kontraktilitu CMC, jsme hovořili v sekci 5.3.3.3.
Konečně poslední faktor, který přispívá vazodilatiruyuscheedeystvie možná beta stimulace₂-retseptorovkateholaminami. Mechanismus (znázorněno vztahovou značkou 9 na obr. 73) priHSN proudící z hypercatecholaminemia již zesílen. Primeneniebeta stimulátor v tomto případě není příliš efektivní, protože budetmodulirovat nežádoucí účinky, jako je tachykardie iaritmogeneza zvyšovat. Použití BAB paradoxně citlivosti schetvosstanovleniya adrenoceptorní na kateholaminampri dekompenzace může být doprovázena dilatací perifericheskogososudistogo postele.
Konečně, Obrázek 10 ukazuje účinek podešve jako schitaetsyasegodnya, přímou nebo přímou vazodilatační hydralazin (apressina). Mechanismus účinku této drogy, rasslablyayuschegogladkuyu cévní svalstvo není zcela jasné. Dnes apressinprimenyaetsya při léčbě srdečního selhání je velmi vzácné a většinou v kombinatsiis dusičnanů.
Samozřejmě, také hrají některé další faktory, určitou roli v izmeneniisosudistogo tónem v CHF. Je možné zmínit například o regulaci izvrascheniibaroretseptornoy při vazokonstrikce může paradoksalnovoznikat zároveň snížit stimulaci reflexních zón nebo roligipoksii periferní posilování svalů vazokonstrikční vliyaniyna cévních svalů, ale obvykle všechny etireaktsii nakonec realizován prostřednictvím aktivace nebo blokaduteh a cirkulujících endoteliálních faktorů, které govorilosv tuto část. Na závěr představíme hlavní faktory opredelyayuschiesostoyanie cévního tonu v CHF a cesty expozice k nim (tab. 16).
Jak je patrné z tabulky, dnes jako aktivnyhvazodilatatorov jiné než ACE inhibitory, podrobnosti a znaky léčení aplikace kotoryhv CHF, byly považovány za v detailu ve zvláštní části v klinické praxi jsou používány především alfa-blokátory, blokátory pomalu QC a nitrovasodilatátory (zvýrazněno v tabulce. 16 tučně).
 7.1.7. léčba alfa-blokátory, srdeční selhání
Historicky první a koncepčně sosudorasshiryayuschimipreparatami byly a jsou alfa-blokátory (Znázorněno na obr. 73 diamanty s obrázky 1 a 2). Suschestvuetdva typu alfa-adrenoceptoru pervogotipa jehož receptory jsou lokalizovány na povrchu MMC, který určuje jejich vazokonstriktornoedeystvie (alfa₁ - podtyp), a v hladkém svalstvu prostaty, hrdla močového měchýře a prostatické uretry (alfa₁ - podtyp). Receptory druhého typu jsou rozděleny do pre- a postsynaptické alfa postsinapticheskie.Cherez₂-Receptory provádí vasokonstrikční účinek katecholaminů a přes presynaptických receptorů na mechanismu zpětné vazby svyazireguliruetsya syntézy ZAP.
Prvním klinicky použita neselektivní- blokátory(To je znázorněno na obr. 73 rombikoms obrázek 1). blokátory neselektivní alfa receptoru okazyvayutmoschnoe arteriolodilatiruyuschee akce, doprovázené zvýšením HR a snizheniemposlenagruzki. Nicméně, to je charakterizováno špatnou kontroliruemayagipotoniya a tachykardie v důsledku nekontrolovaného zvýšení na úroveň. Další vedlejší účinek alfa-blokátorů mozhetbyt zadržování tekutin v těle. To je způsobeno tím kompensatornoyaktivatsii neurohormonů, jako ALD.
fentolamin k dispozici v tabletách po 25 mg. Neselektivní alfa blokators další přímé vazodilatační účinky a stimulyatorabeta₂-receptory. Výkonný arteriol vazodilátor. V důsledku bolshogochisla nežádoucích účinků charakteristických pro tuto třídu léčiv a krátkým poločasem rozpadu, vyžadující minimální chetyrehkratnogonaznacheniya den, dnes téměř neplatí. Příprava Vnutrivennayaforma byl použit v 60 - 70 let k selhání léčby ostroyserdechnoy, včetně kardiogenního podání shoke.Vnutrivennoe 2 - 5 mgfentolamina mohou být použity k úlevě od gipertonicheskihkrizov v feochromocytom.
Místo neselektivní přišel selektivní blokátory postsynaptický-adrenoblokatorovpervogo typ (pokazanorombikom s číslem 2 na obr. 73). tyto léky, blokiruyavazokonstriktornoe působení katecholaminů na postsinapticheskiealfa₁-Receptory jsou ponechány zatím presynaptické alfa₂-receptorů, kterými mechanismus zpětné vazby blokiruetsyasintez ON v synapsích. Tak je možné, aby se zabránilo mnoho pobochnyheffektov spočívající v neselektivních a-blokátory před vsegoupornoy tachykardie. Kromě toho, postsynaptické alfa₁-blokátory na rozdíl od fentolaminu dilatatsiyuarteriol způsobit nejen, ale také zvýšení žilního roztažnosti, blížící se kponyatiyu smíšené vazodilatátory.
prazosin - derivát kvinazolina, první z postsynaptických alfa₁-blokátory, široce používán jako lék systém vazodilatatorv chronického srdečního selhání na počátku 80. let. K dispozici ve formě tablet PA1 mg. Poločas 4 hodiny, avšak vzhledem ke krátkým periodadeystviya musí ztrojnásobit přiřazení drog. mozhetbyt dávka postupně zvýšena na 10 mg třikrát denně (30 mg / den). Rezultatyprimeneniya prazosin průměrné dávce 18,8 mg / den u 65 pacientů jsou uvedeny v tabulce sHSN. 17.
Jak je vidět, je lék výrazně snížit žilního tonu o 25% a předpětí (Ppcw 31%), a současně arteriolyarnyytonus (37%), který je doprovázen nárůstem 32% SR.
Prazosin - silný lék, který může způsobit nebezpečné hypotenzi, obvykle v reakci na léky pervuyudozu zesílené v orthostasis. Z tohoto důvodu se doporučuje izbezhaniyapodobnoy reakce přiřadit testovací dávka prazozina0,5 mg večer před zahájením léčby, po bolnoylyazhet lůžko do 2 hodin, aby se zabránilo orthostasis. V sluchaerazvitiya kolapsu při použití prazosin vvedeniyapressornyh aminů je třeba se vyhnout, jako hlavní cíl pro působení a-receptorů budou blokovány, ale vzhledem k beta₂-tlak podpoří akce může dále snizitsya.Poetomu pro úlevu hypotenze by mělo být výhodné vvedeniesteroidnyh hormony a kordiamina.
Po dokončení studie V-HeFT I a získat důkaz, že prazosin neovlivňuje prognózu pacientů s CHF, lék začal být používán pouze jako CHF terapie komponentovkompleksnoy oplývající závažnou chlopenní regurgitací.
Doksatsazin (Cardura) - dlouhodobě působící selektivní alfa₁-blokátor, vhodné pro použití v jediný den. Dávkování u CHF 1-2 mg. Posledosrochnogo ukončení studie léčiva v issledovaniiALLHAT kvůli větší četnosti CHF (ve srovnání sdiuretikami) nemá prakticky žádné vyhlídky pro léčbu serdechnoydekompensatsii.
Další účinky postsynaptické alfa-adrenoretseptorovotnositsya schopnost zlepšit močení kvůli prostatické rasslableniyagladkoy svalu hrdla močového měchýře a močové trubice prostaticheskoychasti. Vzhledem k těmto účinkům, prazosin, a to nejen nezhoršuje, ale mohou dokonce mírně zlepšit účinnost u pacientů s prostaty soputstvuyuscheygiperplaziey. Nicméně, zvláštní alfa-blokátory se používají k léčbě benigní adenomyprostaty, selektivita 20 krát silnější blokiruyuschiealfa₁- podtyp receptoru v porovnání ssosudistym alfa₁ - subtyp (= léčivo je tamsulosin Omnic).
Na závěr je třeba připomenout, že silný alfa₁-blokující účinek a účinek má sootvetstvennodiureticheskim BAB karvedilol o funkcích tohoto účinku při léčení CHF govorilosv sekci na beta-blokátory.
 7.1.8. Blokatorymedlennyh QC při léčbě chronického srdečního selhání
Jednou z nejvíce studovaných léků s arteriolodilatiruyuschimdeystviem měli uvědomit blokátorů pomalu QC skupiny aplikace jejich akce digidroperidinov.Tochka ukazuje číslo 3 na obr. 73. 80-egody jako arteriolárních vasodilatátory primenyalsyarodonachalnik této třídy nifedipinu. Pečlivé studie prováděny naší skupinou a (.. viz Tabulka 17), ukázala, sposobnostnifedipina téměř žádný vliv na žilní tón (- 6%), dostovernosnizhat arteriol (-25%), které bylo doprovázeno růstem NE (do29%). Tím se snižuje FC srdečního selhání. Dopolnitelnympreimuschestvom nifedipin byla schopnost snížit tón arteriolmalogo kruh, což umožnilo, aby se dosáhlo snížení dušnosti v patsientovs další plicní hypertenze. V našem issledovaniyahsnizhenie OPPA na lecheniinifedipinom dosáhla 17% (p<0,05), что не могло быть объясненоуменьшением венозного возврата (см. табл.17).
Nicméně, i přes zvýšení SV, nifedipin a pobochnyereaktsii způsoben zejména tachykardii, zadržování vody, pokrasnenielitsa, hypotenze. Kromě toho je droga má velmi krátký periodpoluvyvedeniya, že jeho použití je dána do 4 - 6 krát sutki.Bylo přiděleny tři hlavní příčiny těchto nežádoucích účinků priprimenenii nifedipinu:
- hyperaktivací Neurohormony (SAS a RAAS) V reakci na periferní vazodilataci a sníženého tlaku;
- Farmakokinetické vlastnosti krátkém nifedipinu, které aplikace kvůli rychlému vstřebávání a krátkou periodapoluvyvedeniya kontsentratsiipreparata doprovázen velkým výkyvům v plazmě, a v důsledku toho, časté re stimulyatsieyneyrogormonov;
- Vývoj otok lýtka by mohla být spojena s místním deystviemnifedipina a zhoršené lymfatické drenáže.
Navíc tím, že poloviny 90. let vydání neskolkihmetaanalizov pro použití nifedipinu v léčbě hypertenze a postinfarktnogokardioskleroza zdůraznila vážné vedlejší účinky nifedipinai jeho schopnost zhoršit prognózu pacientů se srdečními problémy. Naris. 74 představuje retrospektivní analýzu naší skupiny dlitelnomuprimeneniyu nifedipinu je u pacientů s CHF. Jak je vidět na pervyemesyatsy léčbě má nesignifikantní trend ke zhoršení prognózy se nifedipin léčebné skupiny (p = 0,07). Nicméně, v absolutním tsifrahraznitsa je poměrně významné a nedostatek spolehlivosti izmeneniymozhno připisovány pouze nedostatečný počet pozorování. 6mth přes křivky protínají a pak jít paralelně. Proto narubezhe století XXI Použití krátkého formuláře nifedipinau kardiaků se nedoporučuje.
Zdá se, že 90 let podarilinam příležitost, aby se pokusili překonat nevýhody nifedipinu.
Za prvé, v klinické praxi, že je dlouhá deystvuyuschiedigidroperidiny amlodipin, lacidipin, felodipin, osmoadalat, kotoryeimeyut delší poločas v organismu a gorazdoslabee než nifedipin, aktivovaných neurohormonů.
Za druhé, v 90. letech dihydropiridine předpokládaných primenyattolko přírůstek ACE inhibitory, které jsou určeny, aby se zabránilo vozmozhnuyugiperproduktsiyu Neurohormony a vedlejší reakce svoystvennyeblokatoram QC pomalu, při současném zachování jejich hemodynamické účinky.
Ve studii PRAISE1153 Pacienti se srdečním selháním byli randomizováni, byl podáván dvojitě slepá studie po dobu průměrně 13,8 měsícůamlodipinu (10 mg / den) iliplatsebo a stabilní léčba ACE inhibitory, diuretika a serdechnymiglikozidami. Výsledky této studie byly mnogoobeschayuschimi.Amlodipin významně sníženou celkovou úmrtnost o 16%. Odnakopri analýzy podskupin podle etiologii srdečního selhání byly vyyavlenyznachitelnye rozdíly. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční (732 pacientů) amlodipinnikakogo účinek na mortalitu nemá. U pacientů bez ishemicheskoyetiologiey CHF vykazovaly významné a podstatné snížení riskasmerti 45%. V tomto případě, amlodipin nezpůsobil uhudsheniyatecheniya CHF. Nežádoucí účinky při používání amlodipinu bylaizbytochnaya tekutiny ve formě edému (27% vs. 18%) ioteka plíce (15% vs. 10%). Z tohoto důvodu, i když možnost dopolnitelnogouluchsheniya prognózy u pacientů s chronickým srdečním selháním, když ACE inhibitory v kombinaci naznacheniiamlodipina inspiruje, zůstal pochybnosti vzhledem k tomu, že i ACE inhibitory nebyly schopny blokovat negativní vlastnosti dihydropiridine.
V souvisejícím návrhu studie V-HeFT III při teplotě 450 bolnyhs středním CHF zkoumány další dlouhodobě působícího digidroperidinfelodipin. Lék nemá žádný významný vliv na přežití (udělen jen s nepatrným sklonem ke zvýšení počtu úmrtí vgruppe felodipinu 8%). Také mírně a nespolehlivé uvelichilischislo hospitalizace a potřeba diuretika, hotyachastota edém vedlejší terapií účinek léčby významně uvelichivalaspri felodipin c 12,8 až 21%.
Posledním bodem v této dlouhé historii pokusů zpomalit primeneniyablokatorov QC při léčbě chronického srdečního selhání dolzhnobylo put kulminovat ve studii 2000 PRAISEII, které testovaly hypotézu o užitečnosti kombinace inhibitoru ACE je amlodipinas u pacientů s non-ischemické etiologie srdečního selhání, gdev předchozí protokol PRAISE To dosáhlo největšího zlepšení.
Byly zkoumány 1652 pacientů s těžkou srdeční selhání (III - IVFK) na základě ne ischemické kardiomyopatie, průměrný věk 58y.o., s průměrnou ejekční frakci 21%. Jako základní terapie patsientypoluchali všechny inhibitory ACE. Délka léčby s amlodipin (Norvasc) vdoze 10 mg / den nebo placebo bylo 36 měsíců. V důsledku toho smertnostv léčebné skupině byla 33,7%. 31,7% ve skupině s placebem. Inymislovami, amlodipinum nesnížila riziko úmrtí u pacientů s neischemickou etiologie srdečního selhání, a to i při použití ve spojení s ACE inhibitory.zvýšení úmrtnosti pozadí blokatoramedlennyh QC byl 9%, který nedosáhl statistické dostovernyhrazlichy (p = 0,32).
Při dát dohromady výsledky dvou studií amlodipinompri CHF (CHVÁLA + chválí II), úmrtnosti ve skupiněKombinační terapie byl 33,4% ve srovnání s 34% ve skupině monoterapiiIAPF, snižuje riziko - 2%. Jak jsme diskutovali v kapitole posvyaschennoypolozhitelnym inotropní činidla, jako minimální vliv počasí pomáhal glykosidy. Nicméně glikozidovneytralnye vlivu na prognózu byly vítězství tak kakoni snížení nemocnosti (počet hospitalizovaných) a obladalisposobnostyu výrazně zlepšit klinický stav bolnyh.Dlya amlodipin a digidroperidinovyh blokátorů pomalu QC itogiissledovany chválu - porážku, protože antagonistyne vápenatého snížení morbidity v CHF, a jejich použití assotsiiruetsyas riziko nežádoucích účinků, včetně například vážně, jako plicní edém. Tak, na přelomu století XXI je vyrobena okonchatelnyyvyvod: primenenieblokatorov pomalu QC v léčbě srdečního selhání není znázorněno.To zásadně mění tonalnostrekomendatsy umístěn v Ruské Formulary pro léčbu kardiovaskulárního onemocnění v roce 1999, která přijala vozmozhnostostorozhnogo použití amlodipinu (NORVASC) u pacientů s non-ischemické etiologie srdečního selhání. Pouze v případech hypertoničky serdtsakak protože dekompenzace a ne opravitelná jinými lekarstvennymisredstvami AG lze použít amlodipin (Norvasc).
Bohužel, tyto závěry jsou nejtěžší jsou vnímány uchastkovymikardiologami a terapeutů. antagonisty vápníku, zejména naiboleeneblagopriyatny představitelem této skupiny nifedipin korotkogodeystviya oceli v Rusku je skutečně „lidové léky na vsesluchai života.“ Podíváme-li se na výsledky ruského chastiissledovaniya ZLEPŠENÍ HF na skutečnou praxí léčebného uchastkovymiterapevtami CHF v roce 1999, najdeme nápadnou potvrzovací porochnoytaktike iracionální vášně blokátory medlennyhKK bez řádného důkazů. Bylo zjištěno, že 20,3% z okresu terapevtovv venkovských oblastí a 14,6% v městských oblastech prakticheskivsem pacientů s CHF Očekává se jmenuje antagonistů kaltsiya.Prichem v 18.3 a 8,5% případů, v uvedeném pořadí, a korotkodeystvuyuschiynifedipin (!). Jak se říká, žádný komentář. Zůstává lishpovtorit: blokátory pomalý QC digidroperidinovogoryada v CHF nepodložené a nebezpečné.
Použití jiných tříd antagonistovkaltsiya v léčbě srdečního selhání také nemá dostatečné odůvodnění.diltiazem I zkoumali několik protokolů, včetně provodimyhi naší skupiny. Jedno ze své vysoké effektivnostine dat je k dispozici, a u pacientů s počátečním přetížení plicní krovoobrascheniyaon může zhoršit dekompenzace.
verapamil prakticky nebyl studován v léčbě srdečního selhání, hotyaetot lék má mnohem více teoretické předpoklady kispolzovaniyu v dekompenzovaných pacientů ve srovnání s digidroperidinamiili diltiazemem. Nicméně, po vítězství BAB má mnoho skhozhegov jeho účinky a verapamil, jsou vážně pomocí nemluví poslednegopri CHF.