Udržet porodu u těhotných žen s onemocněním srdce

Srdeční problémy jsou přibližně 0,2 až 3% těhotných žen, a v 25% případů je příčinou úmrtí těhotných žen jsou onemocnění srdce. Během těhotenství existují významné hemodynamické změny: zvýšení objemu krve o 40%, děložní průtoku krve a 500 ml / min při dodání (bočník z nízkým odporem) a významně snižuje odpor nádob ve velkých i malých kruhy oběhu. K tomu se přidá na děložní kontrakce autotransfúzní 300-500 ml na snížení a dokonce i 500-1000 ml v časném poporodním období. Srdeční výstup ve druhé polovině těhotenství a na začátku postnatálním období se zvyšuje na 3-3,5 l / min. Průměrná ztráta krve během vaginálního porodu o objemu 500 ml, a při porodu, císařský řez a dvojčata - 1000 ml. Doručení může být komplikována anémie, preeklampsie, chorioamnionitidy, krvácení, což ve spojení s terapií tokolytické výrazně zvyšuje zatížení na srdce.
Vzhledem k tomu, všechny tyto faktory, stejně jako poskytnout nejpříznivější výsledek v rodech srdeční choroby by měly být jejich údržba provádí tým skládající se z porodníka, kardiologa a dětského anesteziologa. Taková spolupráce je nezbytná, protože se odhaduje, že více než polovina úmrtí by mohlo být zabráněno v předstihu s ohledem na rizika pro pacienta, kvalifikovaných lékařů a výhodách a nevýhodách způsobu doručení. Je třeba mít na paměti, že většina z hemodynamických změn dochází na konci prvního trimestru těhotenství a nedostatek kardiovaskulární rezervy se mohou projevit až v této fázi.

Základní principy řízení pracovního u pacientů s onemocněním srdce

Tým specialistů

• kardiolog
• Porodník-gynekolog
• pediatr
• anesteziolog

opatření

• ferule
• Permanentní monitorování EKG
• zástava krvácení
• kyslík Cottage
• monitorování plodu
• arteriální katétr
• sklopná poloha
• Postavení na levé straně
• adekvátní analgezie
• Filtry intravenózní katétr
• Prevence trombózy
• Prevence infekční endokarditidy
• Dodání do konce 39. týdne, pokud je to možné
• Více brzy doručení je uvedeno v preeklampsie či růst plodu zastávky
• poporodní péče

Kromě vytvoření skupiny odborníků pro vedení porodu u žen s kardiovaskulárním onemocněním by měla přijmout určitá obecná opatření, včetně léčby bolesti, přísném režimu, kontinuální monitorování EKG, kyslíkovou chatě, nitrožilních filtrů, v případě, že je posun krve. Kromě toho, matky se doporučuje vodorovné polohy nebo na levé straně, monitorování plodu, prevenci trombózy a infekční endokarditidou. Zmatek často vzniká v průběhu používání antibiotik jako profylaktické opatření, což vede k jejich nadměrné a zbytečné použití. American College of Cardiology a American Heart Association jasně prokázáno, že prevence se doporučuje pro ženy s onemocněním doprovázených středním a vysokým rizikem, s výhradou možného bacteremia. Výzvou pro porodníků a kardiology je, že každý porod bude doprovázena „komplikace“.
Bohužel, mnoho pacientů jsou kombinované postižení, jako je prolaps mitrální chlopně s regurgitací přes trikuspidální chlopně nebo mitrální chlopně (obvykle revmatoidní) s ventrikulární selhání pravé. V posledně uvedeném případě je problémem je udržení srdečního výdeje, sníženou vzhledem k omezené plnění levé komory, a zároveň nesmí být dovoleno přetečení přetížené levou síň. Takové situace vyžadují zkušený tým, důkladně posoudit echokardiogramů a někdy používání inotropních činidel v srdci. I když tachyarytmie může doprovázet jakýkoliv defekt, to je obvykle vyjádřena zejména zvýšením atria. Tyto podmínky obvykle vznikají v defektu síňového septa (ASD), mitrální insuficience a infarktu myokardu. Fibrilace síní je třeba léčit digoxinem, který má a inotropní účinek. Nicméně, amiodaron by měla, pokud je to možné, je nutno se vyvarovat kvůli riziku plodu hypotyreózy. Když komorová tachyarytmie hlavní léčba zůstávají blokátory. Pokud se během těhotenství pacient užívající tyto léky, které mohou a měly by být přidělena během porodu a šestinedělí.
Zvýšený krevní srážlivosti, venózním v dolních končetin a klidu na lůžku během druhého a třetího trimestru těhotenství zvyšuje riziko trombózy být snížena použitím kompresní punčochy, pneumatické nebo heparinu s nízkou molekulovou hmotností. Cyanotické srdeční vady jsou nejnebezpečnější ve vztahu k rozvoji trombózy. Péče o pacienty s umělými ventilů je diskutabilní otázka. Je třeba zvážit výhody warfarinu nad heparinovou aktivitou a možnému riziku warfarinu embryopatie. A konečně, pacienti s Marfanův syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, koarktace aorty (i po operaci) nebo Takayasuova aortitis stratifikaci rizika a aortální prasknutí.
Aplikace sympatického blokádě epidurální analgezie mohou snížit systemický cévní odpor a zvýšit žilní průtok, a blokátory snižují krevní tlak a srdeční frekvenci. Kombinace těchto nástrojů snižuje zátěž na stěny aorty při porodu. Propranolol je široce používaným a nemá vliv na generické aktivity. Císařský řez je s výhodou, ale je-li vybrána vaginální porod, se doporučuje použití vakua nebo pinzety.
Pokud jde o svěráky s pevným srdeční výdej, existují dvě hlavní kategorie, které mohou vést k nepříznivému výsledku: ty, ve kterých nedošlo k hypovolemii (plicní hypertenze, aortální stenóza a hypertrofická kardiomyopatie), a ty, v nichž je hlavní hrozbou je plicní edém (mitrální stenóza, aortální stenóza, hypertrofická kardiomyopatie).
Když je největší riziko je hypovolémie může potřebovat centrálního monitorování hemodynamického, aby byla zachována plnicího tlaku. Císařský řez nemusí provádět pouze porodnické indikace v epidurální nebo celkové anestezii, vyhýbat se spinální analgezii. A konečně, je třeba dbát, aby se minimalizovalo vazovagální reakce a ztrátu krve v průběhu vaginálního porodu (např, pomocí vakua).
Druhá kategorie nemocí s pevnou srdečního výdeje se musí soustředit na snížení rizika plicní edém s dostatečnou srdečního výdeje. Tito pacienti jsou potřeba (3-blokátory a centrálního monitorování hemodynamického k udržení tlaku v zaklínění v plicních cév na 14-20 mm Hg. Art. Zkušení lékaři běžně používají epidurální, vaginální pozici dodání operativní a zvýšenou hlavovou část lože bezprostředně po uzavření narození.
Nyní se musíme soustředit na Eisenmenger syndromu. V prenatálním období, snížená vaskulární rezistence zvyšuje pravděpodobnost velkého kruhu a stupeň vybití krve zprava doleva. Plicní perfuzní klesá, což má za následek hypoxémii nastane stav zhoršení matku i plod a pak. Úsilí by mělo být zaměřena na udržování stabilní stav kardiovaskulárního systému MATE- tudíž vyžadují maximální okysličení, aby nedošlo k hypotenzi. Centrální monitoring zvyšuje riziko, ale nepřidá žádné informace u těch pacientů, plicní a systémový tlak jsou vzájemně propojeny přes defekt komorového septa (komplex Hej zenmengera). Kompletní informace získané sledováním systémový krevní tlak a nasycení krve kyslíkem. Centrální žilní katétr umožňuje hrubý odhad srdečního výdeje. Podle zpráv, císařským řezem v celkové anestezii může snížit kardiovaskulární stres a metabolické poptávky, minimalizovat výtok krve z prava do leva, tak to šetří ženu od fyzické námaze, a poskytnout lepší stav plodu. Nicméně, vzhledem k tomu, že patofyziologie akutní dekompenzaci u pacientů se syndromem Eisenmenger v některých případech není zcela jasno, bez preferované jsou buď císařským řezem nebo vaginální porod.
V nedávno zveřejněné zprávě ze dne 13 těhotenství v 12 žen s Eisenmenger syndromem, hlášeny tři případy úmrtí žen (23%): dva v průběhu těhotenství a jedno po porodu. V této skupině relativně příznivého výsledku přičíst zbytku lože během druhého trimestru, kyslíkovou terapii a profylaxi heparinové plánovaný císařský řez v celkové anestezii. Sedm těhotenství skončilo bezpečně. Jedním z dětí byly defekt komorového septa.
Celková úmrtnost v průběhu mateřské Eisenmenger syndromu se pohybuje v rozmezí od 30 do 60%. V klasické revize Gleicheret al. Je třeba poznamenat, že pro vaginální porod mateřská úmrtnost činí 39%, a při císařském řezu - 75%. Eisenmenger syndrom je defekt komorového septa a, zdá se, že to má větší riziko úmrtí než tohoto syndromu s otevřeným ductus arteriosus nebo defektu septa síní. Kromě hypovolemii a krvácení, a 43% úmrtí žen při porodu jsou spojeny s tromboembolického onemocnění. Použití profylaktické léčby heparinem v průběhu porodu zpochybňována brzy v jedné publikaci, ale předpokládá se, že heparin terapie, oxygenoterapie a klid na lůžku zlepšit výsledky pro matku i plod. Žádné velké a organizované klinické zkoušky pro potvrzení nebo vyvrácení těchto ustanovení nebyla od té doby, naštěstí, počet pacientů příliš malý. Dostupné publikace známo, že náhlá smrt může nastat během 6 týdnů po porodu. Analýza těchto případech navrhuje vznik „vazovagální“ útok doprovázený systémovou vazodepressiey a zachovat nebo zvýšit plicní vaskulární rezistenci na úroveň, která existovala před těhotenstvím. Porod u těchto žen přispěje k přednostnímu krve vyloučen z pravé komory do aorty přímo, obchází plíce. Léčba začíná ukončení těhotenství.