První pomoc při otravě s paracetamolem

Časné příznaky a projevy toxicity s paracetamolem mohou být velmi slabý, neviditelné nebo maskované výraznější dopady jinými látkami u pacientů s otravou způsobenou několika léků. Přestože biochemické důkazy o poškození jater mohou být detekovány pouze po 24-36 hodin po předávkování, profylaktické podávání N-acetylcysteinu může zabránit potenciální toxicity v případě, že je zahájeno nejpozději do 16 hodin (a případně až do 24 hodin) po incidentu. Riziko toxicity acetaminofenu vyvolané jater, a tím, že je třeba pro určení antidotní stanovena koncentrace léčiva v plazmě.

Pokud nemáte cvičení neustálou ostražitost a nezahrnovat paracetamol při rutinním screeningu toxikologie, pak otravy jim mohou zůstat bez povšimnutí až do vývoje hepatotoxických příznaků při léčbě již antidotovaya neúčinné.

farmakologie

Acetaminofen nebo N-acetyl-p-aminofenolu (APAP), - non-narkotické analgetikum a antipyretikum. Jeho antipyretikum akce zřejmě v důsledku inhibice prostaglandinů hypotalamické a provedeny v důsledku rozšíření kožních cév. Deprese CNS a případně periferní syntézy prostaglandinů může být kvůli anestetickým účinkem a APAP.

APAP je k dispozici ve formě roztoků, tablety, kapsle a čípky. Biologická dostupnost APAP obsažený v čípku je pouze 80% z její biologické dostupnosti v orálních formách. Terapeutická dávka je 15 mg / kg jednou za 4-6 hodiny pro děti a 325-1000 mg každé 4 h - pro dospělé. Maximální doporučená denní dávka pro děti je 80 mg / kg, pro dospělé - 4 g

Většina léků APAP rychle a úplně absorbován v zažívacím traktu. bylo dosaženo maximální koncentrace v séru (5 až 20 mg / ml) po půl - dvě hodiny po orální terapeutické dávce. Farmakologický účinek obvykle pozorovány po 30 minutách a trvá asi 4 hodiny. Zdánlivý objem distribuce APAP je 0,9-1 litry / kg, ale jeho koncentrace tkáně variabilní. Rychlá absorpce APAP hepatocytů vede k relativně vysoké koncentrace léčiva v játrech. Vzhledem k tomu, APAP vazba na plazmatické proteiny (zejména albumin) je nízká (5-10%), nedochází významný soutěž APAP těchto vazebných míst s jinými léky.

APAP se vylučuje hlavně kvůli jaterním metabolismem. Kromě toho malá množství léčiva je metabolizována v ledvinách, jakož i absorpce v gastrointestinálním traktu. Přibližně 90% terapeutické dávky je převeden na neaktivní konjugáty s glukuronidem a síranu, který je vylučován. Hlavním metabolitem u dospělých je APAP-glukuronid, a u novorozenců - APAP-sulfát. Paralelně k zrání cesta glukuronidaci různých sloučenin s věkem, zdá se, že je metabolismus změna APAP.

Dospělý metabolický typ je pozorována ve věku 9-12 let. Méně než 4% terapeutické dávky APAP se vylučuje v nezměněné vide- o stejnou část je konjugován s glutathionem, za účasti cytochromu P450-dependentní smíšené funkce oxidázy s (R450-CSF), a vylučuje se ve formě cysteinu a konjugátů merkaptopurovou kyselinou. U dospělých APAP poločas v plazmě je asi 2 hodiny při terapeutické dávce. U dětí a případně opakovaným podáním je o něco kratší, a novorozenců, staří lidé a pacienti s předchozím jaterním onemocněním - trochu víc.

APAP je sám metabolit dvěma dalšími analgetiky - fenacetin a fenazopyridin (piridium). I když, po lze pozorovat perorální podávání těchto léčiv methemoglobinémie, a hemolytickou sulfgemoglobinemiya anémie, Skutečná APAP nezpůsobuje takové účinky u lidí. Avšak zvířata, jako jsou kočky, jsou náchylné k toxickým účinkům APAP a jeho požití může rychle vést ke smrti zvířete.

Když APAP metabolismus P450-CSF produkovaný metabolit arylovaná s vysokou reaktivitou. Tato dosud stanovena volný radikál při navázání na protein makromolekuly může způsobit jaterní nekrózu hepatocytů. I když všechny tyto toxické množství meziproduktu vytvořeného v terapeutických dávkách APAP metabolizace lze rychle neutralizován konjugací s glutathionem jater metabolizace toxických dávkách APAP nakonec vyčerpává glutathione rezervy.

Nasycení glukuronidu a síranu konjugace drah předávkování APAP může rovněž přispět k vyčerpání glutathionu přes "spínací" velké množství APAP na cestě P450-CSF. Se snížením glutathion rezerv více než 70% schopnost jater detoxikovat této vysoce reaktivní meziprodukt metabolitu vyčerpaná a vyvíjející nekrózu. V souladu s lokalizaci maximální aktivity P450 jaterní nekrózy CSF má centrálně sdílení uspořádání.

Minimální dávka APAP, který je schopen způsobit jaterní toxicita akutního příjmu je 140 mg / kg pro děti a 7,5 g - pro dospělé. Nicméně, v důsledku nepřesnosti anamnestických údajů a variabilitě jaterních zásob glutathionu, a také proto, že aktivita P450-CSF a spontánní výskytu zvracení pozorována pouze mezi deklarovaného množství a pravděpodobnost velmi slabá korelace obdržel APAP intoxikaci.

Dále APAP toxicita má tendenci se zvyšovat s chronickou příjem takových drog jako antihistaminika, fenytoin, barbituráty a jiných sedativ, CSF stimulují P450. Naproti tomu, použití piperonylbutoxid nebo cimetidinem mohou inhibovat a chránit systém, tak z atsetaminofenovoy intoxikace. Děti se zdá být méně náchylné k jaterní toxicity než vzroslye- možná to je kvůli rozdílům v metabolismu APAP.

Vliv spotřeby ethanolu o toxicitě APAP jiného. Vzhledem k tomu, ethylalkohol je také metabolizuje s P450-CSF (mikrosomy systém etanolokislyaschaya - MEOS), může kompetitivně inhibují konverzi APAP na této cestě po akutní přijímajícího oba léky. Za těchto podmínek, je pravděpodobnost APAP-indukované jaterní intoxikace se může snížit. Chronická konzumace alkoholu může vyvolat P450 USF, nicméně, v chronické alkoholiky jsou vyčerpané zásoby glutathionu a snižuje P450 USF aktivitu z důvodu podvýživy. V důsledku toho se účinky chronické konzumace alkoholu na náchylnosti k intoxikace APAP nejednoznačný.

Těžká jaterní nedostatečnost obvykle způsobuje CNS intoxikace, srdce a ledviny, které mohou být pozorovány v případech otravy APAP. Nicméně, selhání ledvin v nízkém gepatotoksikoze je vzácná. Navrhovaný mechanismus je přímá renální toxicita v důsledku tvorby reaktivních metabolitů APAP ve dřeni ledvin.

Klinický průběh akutní otravou acetaminofenu může být rozdělena do čtyř etap. Na jevišti jsem často představují gastrointestinální příznaky, zejména u dětí, i když někteří pacienti jsou zcela bez příznaků. Tyto příznaky mohou být mírné a často ne všiml příbuznými k samotným, a dokonce i doktor oběti. Vzhledem k tomu, APAP nezpůsobuje přímé poruchy CNS, kardiovaskulární a dýchací systém, nebo metabolických poruch, v případě výskytu těchto příznaků by měla být podezřelá účinky jiných léků.

Fáze II začíná vymizení příznaků gastrointestinální a končí subjektivní dojem fyzických příznaků a laboratorních příznaků toxicity jater a někdy i ledviny. Zpočátku může dojít k dočasnému klinické zlepšení, ale po přibližně 36 hodin po podání APAP začíná zvýšení jaterních enzymů, bilirubinu a protrombinového času. Potom můžete obdržet bolest v pravém horním kvadrantu břicha, stejně jako zvětšení jater a jeho měkkost. A informoval o vývoji pankreatitidy. Oligurie může být v důsledku dehydratace přímého toxického účinku APAP (akutní tubulární nekrózy) nebo jaterní dysfunkce (hepatorenální syndrom).

V kroku III, pokud se vyskytují největší porucha funkce jater může znovu gastrointestinální symptomy a příznaky mírné žloutenky. Hladina sérového glutamatoksaloatsetattransaminazy (SGOT) nebo aspartátaminotransferázy (ACT), je často větší než 10 000 IU / ml. Hladina sérového glutamatpiruvattransaminazy (SGPT) nebo alanin aminotransferázy (ALT) se může také překročit stokrát normální. Pokud je antidotovaya léčba zahájena během 16-24 hodin po podání APAP, je možné dokončit obnovu, a to navzdory prudkému zvýšení jaterních enzymů.

Krok IV je charakterizována progresivní normalizace laboratorní markery funkce ledvin. Obvykle k tomu dojde na konci prvního týdne, ale někdy i mnohem později, a to zejména v případě, že pacient neobdržel protijed. Chronické jaterní dysfunkce není označen. Po zotavení, histologické vyšetření vzorků jaterní biopsie nezjistil abnormality v nepřítomnosti předchozího jaterního onemocnění.

Malé procento pacientů má mentální zmatenost, stupor, kóma a nakonec smrt v důsledku fulminantní selhání jater. Podle doprovodných příznaků a symptomů patří hypoglykémie, selhání ledvin, změny EKG, což naznačuje, poškození myokardu, žloutenka a krvácivé projevy. hladina bilirubinu větší než 4 mg / dl, protrombinový čas, více než dvojnásobek míry jsou spojeny se špatnou prognózou.

V poslední době bylo popsáno renální syndrom jaterní intoxikace kvůli terapeutickému podávání acetaminophen alkoholiků. U těchto pacientů po obdržení vysoké terapeutické nebo mírně větší dávky APAP (na historických datech) po dobu několika dní vyvinout žloutenka, koagulopatii a hypoglykemii. Bohužel, laboratorní APAP potvrzení není přijat. Došlo k výraznému zvýšení hladin sérového transamináz (více než 50 krát vyšší, než je obvyklé), a vysokofrekvenční akutní tubulární nekróza (50%) a smrt (20-40%).

Na základě pozorování, podle kterého hepatotoxicita APAP odpovídá rezervní depleci glutathionu u pacientů a pokusných zvířat s injekcí předávkováním řady sloučenin, aby se zabránilo úbytku glutathionu a související jaterní toxicitu. Vzhledem k tomu, glutathionu, tripeptid, že jsou, není snadno pronikat do buněk, k témuž účelu, byly studovány a různé jiné sloučeniny strukturně podobné sulfhydrylovou skupinou.

Přestože první úspěch byl získán při použití cysteinu a methioninu nejlepší drogou rozpoznán N-acetylcystein (NAC). Po vstupu do buňky, NAC je metabolizován na cystein glutathionu prekurzoru. Nicméně přesný mechanismus, kterým NAC zabraňuje gepatotoksikoz je nejasný. To může působit zvýšením rozpětí glutathion přímo vázat na toxické meziproduktu metabolitu APAP nebo potlačování tvorby tohoto metabolitu. Je také možné, že se chová jako prekurzor síranu a zabraňuje nasycení konjugace způsob síranu.

Naopak slabá souvislost anamnestických údajů, následovaný onemocnění jater, screeningové velkou skupinu pacientů prokázaly spojení s předávkování plazmatické koncentrace APAP prognózy gepatotoksikoza. Tato závislost je znázorněna v nomogramu Matthew Rumack-. Je použitelná pouze v případě akutní podávání léku a po dobu od 4 do 24 hodin po podání. Hladiny APAP naměřené během prvních 4 hodin po podání (absorpce a distribuce fází) neodrážejí tkáňové koncentrace APAP a nemají žádnou prediktivní hodnotu.

Při provádění udržovací léčbu pouze frekvenční gepatotoksikoza (zvýšené transaminázy účinek) u pacientů, u nichž je hladina APAP na prohlášen "pravděpodobné intoxikace" na nomogramu je 14-89% a 5-11% úmrtnost. Tam nejasný korelace vzdálenost definovaná mezi (vyšší) úrovně APAP a v horním řádku nomogramů a rizika gepatotoksikoza a smrti. Při použití rychlost gepatotoksikoza NAK je 2-7%, když je protilátka léčba je zahájena během 10 hodin po obdržení APAF- přičemž úmrtnost je téměř nulová. Pokud je NAC aplikovat v období 10-16 hodin po podání APAP, gepatotoksikoz se rozvine přibližně u 29% případů, ale mortalita blízko nuly. Účinnost terapie antidotovoy dramaticky sníží, pokud jeho počáteční nejpozději do 16 hodin po podání APAP.

Podle několika studií, během léčby po 16-24 hodin po podání APAP gepatotoksikoza frekvence je 53 až 62%, a úmrtnost - asi 2%. Nomogram není déle než 24 hodin, protože léčba zahájena později, je zřejmě neúčinné.

U pacientů s apap nomogrammic úrovni v oblasti "nedostatek gepatotoksikoza" Velmi zřídka pozorovány abnormality v játrech fermentov- nepotřebují léčbu. Pacientům, kteří mají APAP v zóně "potenciální riziko" Mají gepatotoksikoza nízký, ale nejisté rizik. Tyto pacienti NAC léčby s ohledem na nejistoty a protože i malá (a je to možné), chyba v laboratorních měření nebo odhad času lék může přesunout do skupiny pacientů s "pravděpodobné intoxikace",

Děti, které náhodném požití méně než 140 mg / kg APAP lze léčit doma za předpokladu bezpodmínečnou anamnestickou přesnost dat a zajistit řádnou údržbu. Při požití méně než 100 mg / kg léčiva, není nutná léčba. Pacienti, kteří se 100-140 mg / kg, doporučené ipecac nebo aktivním uhlím, pokud uplynula od přijetí alespoň 4 hodiny. Stabilní gastrointestinální symptomy po indukované zvracení ukazují možnou nepřesnost anamnestických údajů. Děti s těmito příznaky by měly být popsány následující léčbu.

Děti, které požití více než 140 mg / kg drogy a dospělí, kteří si vzali více než 7,5 g a u všech pacientů s úmyslným předávkováním je třeba zkoumat ve zdravotnickém zařízení. Pacienti s předávkováním ukazuje purifikaci v žaludku, je-li po této události není více než 4 hodiny. Je-li nastavena na příjem potravy, anticholinergik, nebo drog, postup čištění je vhodné, a v pozdější době, protože tyto produkty mohou snižovat motilitu žaludku a zpomalit absorpci APAP. Způsob žaludku optimální léčba není znám.

Na rozdíl od předchozích doporučení v rámci způsobu podle vynálezu zjevně zcela přijatelné, je zavedení aktivního uhlí (s projímadlo), spolu s vyvoláním zvracení a praní. Zatímco sirup ipecac často doporučují někteří odborníci proti jeho použití, protože v důsledku zvracení zavedení zpoždění aktivovaného uhlí kromě kumulativní emetický účinek toxickou dávkou APAP, ipecac a NAC (viz. Níže), může vést k selhání a anacatharsis tělu vstřebávat protijed. Výplach žaludku s použitím širokého průměru orogastralnoy trubici s výhodou v kómatu pacientů se smíšenou spotřebu (léky, potraviny a tak dále. D.), ale jeho nucený Zavedení osob, které jsou při vědomí a není náchylný ke spolupráci se nedoporučuje kvůli riziku závažných komplikací, jako je jícnu perforace.

Aktivní uhlí absorbuje účinně APAP a mohou být použity samostatně nebo v kombinaci s ipecac nebo výplach žaludku. I když se s aktivním uhlím adsorbuje i NAC, t. E. Teoreticky brání jeho absorpci, tento účinek je zřejmě není klinicky významná. Avšak kvůli nedostatku dat je pravděpodobně nejlépe před uvedením NAC vyprázdnění aktivního uhlí ze žaludku nebo počkat, (1-2 h), přechází do dvanáctníku. Pokud se pro urychlení eliminace z několika současně přijatých toxinů použity vícenásobné podání aktivního uhlí, dřevěné uhlí a NAC dávka může být podána střídavě každé 2 hodiny.

Krve pro stanovení plazmatických koncentrací APAP třeba vzít co nejdříve v období 4-24 hodin po požití. Vzhledem k tomu, kolorimetrická analýza neposkytuje vždy spolehlivé výsledky, jsou výhodnými způsoby stanovení APAP je vysokotlaké kapalinové chromatografie, plynová chromatografie a enzymatické imunostanovení. Úroveň APAP umístěný nad spodním řádku nomogramu (zóny možné nebo pravděpodobné toxicity), naznačuje, že je třeba pro terapii NAC. I když je následující měření hladiny nomofaficheski hodnotit jako netoxická, se doporučuje antidotovoy celý průběh léčby.

Je-li určení hladiny APAP z jakéhokoli důvodu, nevhodně se antidotovaya léčba je založena na anamnestické dаta: obdrží 140 mg / kg nebo více dětí 7,5g - dospělí. Terapie je možné zrušit později, pokud je tato úroveň je definován jako netoxické v nomogramu. V případě, že množství nebo jeho APAP času příjmu je neznámý, NAK je přiřazen když úroveň APAP nad 8 ug / ml. Druhé měření se provádí stupeň APAP po dobu 4 hodin. Vzhledem k tomu, plazmatický poločas více než 4 hodiny a následně APAP gepatotoksikozom spojena plný průběh léčby NAC je označen, pokud je druhý stanovení hladiny APAP přesahuje polovinu původní hodnoty.

Pacienti s koncentrací APAP odpovídající potenciální toxicity nomogramu zón, rutinní laboratorní studie prováděna, včetně stanovení amylázy, SGOT (ACT), SGPT (ALT), bilirubin, protrombinový čas, dusík, urea, kreatinin a analýza moči. Tyto studie musí být opakována denně nejméně po dobu 3-4 dnů, nebo až do úplného normalizace těchto ukazatelů. Na konci antidotovoy terapie a vyhovujícím stavu z následných studiích pacientů může být provedena ambulantně.

Pacienti, u kterých se rozvine onemocnění jater nebo ledvin toxicitu, obvykle pomůže intenzivní podpůrná opatření. Ačkoli hemodialýza a hemoperfúze APAP schopen odstranit z plazmy, byly prokázáno, že ke změně klinický průběh otravy APAP, takže jejich použití není doporučeno v těchto případech. Nicméně, je vhodné držet při nápravě metabolických poruch způsobených ledvin nebo jater. U pacientů s jaterní nedostatečnost professiruyuschey nereaguje na podpůrnou terapii, můžete zvážit transplantaci jater.

NAC se podává perorálně v počáteční dávce 140 mg / podání kg následuje dalších 17 dávkách 70 mg / kg každé čtyři hodiny. Tento režim byl schválen USA federální agentury pro sledování kvality potravin, léčiv a kosmetiky (FDA) v 1985, G. & větším to nevyžaduje informovaný souhlas pacienta. NAC je k dispozici jako 20% (20 g / 100 ml, nebo 200 mg / ml) nebo 10% (10 g / 100 ml, nebo 100 mg / ml) roztoku ("Mukomist", Company Mead Johnson Labs). jako "Mukomist" má nepříjemný zápach a chuť zkažených vajec se zředí 5% roztokem limonáda nebo ovocný džus (1: 3) a k usnadnění orální podávání.

Časté nežádoucí účinky jsou nevolnost a zvracení. Pokud dojde ke zvracení během první hodiny po přijetí NAK, by měla být dávka opakována. Při opakované zvracení lze změnit zřeďovacího roztoku se ochladí ledem, zředí se ještě více, přičemž se pomalu po malých částech (místo jednoho hlt), nebo jejich podání nasogastrickou trubicí nebo dvanáctníku. Jako antiemetikum úspěšně použit a metoclopramid (raglánového). Léčba NAC by měla být ukončena v předstihu pouze v případě jaterní encefalopatie, kdy lze zátěž aminokyselina vést k vážným následkům. V jiných případech, 18-dávka průběh terapie ukončena.

V Evropě a Kanadě již několik let úspěšně používané intravenózní NAC, ale jako běžnou terapii, tato metoda není dosud schválen ve Spojených státech. Nyní Spojené státy proběhly klinické studie zahrnující celou řadu zdravotnických zařízení. Dávkování intravenózní schéma NAK identické orální podávání, ale ukončení po 12. dávce.

V případě orální podání NAC nelze nemůže být doručena do centra oficiálně zapojen do studie intravenózní NAC může lékař předepsat Mukomist intravenózně a jeho zdravotnického zařízení (například s aktivním krvácení do gastrointestinálního traktu, nebo při současném požití agresivních látek) a pacienta. Nicméně, protože nepřítomnosti pyrogenů v léku není zaručeno, a to se nedoporučuje (výrobcem) pro intravenózní použití je nyní nutné informovaný souhlas.

Karl G. Linden, BG Rameka

Sdílet na sociálních sítích: