Tísňová péče v infekčním (septický) endokarditida. diagnóza

Video: infekční endokarditida současnými přístupy k diagnostice a léčbě

Diagnóza a diferenciální diagnostiku

Diagnóza infekční endokarditidy, obzvláště primární, často způsobuje potíže kvůli variabilitě příznaků a variability průtoku.

Následující diagnostická kritéria jsou považovány za v současné době nejspolehlivější:

vzestup tělesné teploty v nepřítomnosti ohnisek infekce a dalších infekčních onemocnění;
vznik nových či změny v již existující srdeční šelesty;
splenomegalie;
příznaky tromboembolie;
detekci patogenů v krvi kulturách, anémie;
detekce vegetace Vytrháváním nebo chlopní vrcholy při echokardiografii.

Pohotovostního lékaře nebo pohotovost, musí si uvědomit, že vzhled nemotivované prasat (zejména doprovázena horečkou a později), po dobu až dvou týdnů nebo déle, ale vyžaduje odstranění infekčního (septického) endokarditida. Na druhé straně, u starších lidí infekční endokarditida se mohou měnit bez zvýšení teploty tela- teplota může být normalizovány a na komplikace endokarditida difuzní glomerulonefritidu.

Diferenciální diagnostika se provádí v první řadě s chorobami probíhajících s vysokou horečkou.

AV Vinogradov v roce 1987 vyústilo v těchto nejčastějších příčin horečky:

I. umělé horečka (vyznačuje nepřítomností konvenčních denní kolísání tělesné teploty a porušení vztahu mezi horečka, srdeční frekvence a dýchání).
II. Ústavní hypertermie (častější u mladých žen s příznaky neuro distonii- diagnóze lze provést pouze po důkladném vyšetření, aby se vyloučilo ekologickou povahu horečky).
III. General infekce.

sepse

vyznačující se: 1) nesoulad mezi hmotnosti a celkovém stavu pacienta mírné změny v primárním ohnisku infektsii 2) výskytem infekce metastáz do jiných orgánů a splenomegalie po 1-3 týdnech od začátku. Stafylokokové septikémie nejčastěji metastazuje do měkkých tkání, plic, ledvin. Pro meningokokové sepse typických metastáz v malých cévách kůže a mozkových plen. Sepse způsobené gram-negativními bakteriemi, často pozorovány žlutosti pokožky a sliznice, jakož i sklon k infekční-toxického šoku.

Anaerobní vyznačující fulminantní sepse a včasné komplikace žloutenky a hemoglobinurie a gangrenózní tkáně. Nejvýraznějším rysem sepse způsobené plísněmi, je tvorba vícenásobných abscesy na kůži a jejich šíření metastáz ve vnitřních orgánech.

tuberkulóza

Je důležité odstranit nejzávažnější formu - miliární. Pro miliární tuberkulóza je charakterizována těžkou samozřejmě vyjádřená intoxikace, dušnost. cyanóza, tachykardie, na rentgenovém snímku odhalila miliární léze v obou plic, především v oblasti horních částí (fluoroskopie často nejsou detekovány), miliární vyrážku na oko bez lymfocytóza dne- leukocytóza. Rychlost sedimentace erytrocytů se mírně zvýšila.

Tyfus by měl být podezřelé, pokud člověk má horečku bez třesavka, bolesti hlavy, bradykardie, splenomegalie, leukopenie, toxické změny v neutrofilech, mírné zvýšení ESR. Objeví Roseolous vyrážka mezi 7. a 10. den od začátku tohoto období bolezni- lze patogeny izolované z krve. Vidal se stává pozitivní reakce je obvykle ne dříve

Brucelóza se přenáší na člověka z infikovaných zvířat, prostřednictvím svých výrobků (typicky mléka). Vyznačuje se v kombinaci s horečkou a artralgie lymfadenitida (obvykle děložního čípku), zvětšená játra a slezina. Reakce Wright Haddelsona stává pozitivní od 5. dne nemoci.

Meningokokové septikémie náhle začíná s horečkou, vzestup tělesné teploty na 39-40 ° C, spolu s obecným intoxikace, hemoragické vyrážka (hýždí, stehen, lýtek, horních končetin, v tříselných a podpažní oblasti) - meningeální příznaky mohou chybět. Zn tachykardie, neznělé tón, hypotenze. U některých pacientů se rozvine artritida, někdy - meningokokové pneumonie a endokarditidy. V krvi - leukocytóza s levým posunem. Častou komplikací je akutní adrenální nedostatečnost (Waterhouse-Friderihsena syndrom) v důsledku krvácení v rozvojových adrenal: časté, nitkovitý tep, těžká hypotenze (kolaps), cyanóza, zvracení, křeče, závratě, porucha vědomí, kóma.

malárie

Diagnóza je založena na charakteristickým klinickým obrazem:

správně střídající epizody s obdobími zimnice, horečka a pocení;
zvýšení nemocnosti a jater a sleziny;
zvýšení anémie.

Diagnóza je potvrzen detekcí malarických parazitů v krvi.

IV. Ohnisková infekce.

1. Apekalnye abscesy mohou být bez příznaků po dlouhou dobu. Diagnóza pomáhá RTG vyšetření zubů.

2. subfrenické absces vyvíjí nejčastěji po operacích břišních orgánů. Choroba začíná horečkou, zvracením a bolestí v horním kvadrantu vyzařující do zad a bederní oblasti. Označené něhy a poklepal v pravém horním kvadrantu. Je-li bicí vpravo dole plic často určovány otupení a auskultace - dýchání útlum způsobený vysokým postavením membránu nebo výpotek v pohrudniční dutině. V krvi - leukocytózou a zvýšenou ESR. Při rentgenové jsou často zjištěny hladiny kapaliny se bubliny plynu nad ním (v subdiaphragmatic regionu).

3. podjaterní hlíza je obvykle komplikace hnisavých zánětu žlučníku nebo děrovaného vředu. Tam je bolest v podbřišku a v pravé horní kvadrant, horečka, závažné obecné intoxikace, subikterichnost Pouzívejte krev - leukocytóza s levým posunem, dramatické zvýšení ESR. Diagnostická laparoskopie pomáhá.

4. cholangitida a jaterní absces. Akutní purulentní cholangitida dochází v důsledku ucpání společného žlučovodu kameny, nádory nebo tkáně jizvy. Clinic je charakterizován zimnice, horečka, bolest v pravém horním kvadrantu, leukocytóza, příznaky intoxikace, žloutenka. Pohmat určena bolestivé, zvětšená játra. Cholangitida často komplikované jaterní abscesy.

Typický hektická horečka se zimnicí. S hlubokou bolestí abscesu může chybět. Játra zvýšené nahoru a dolů. Vpravo kopule bránice se nepodílí na akt dýchání, často v pravé pohrudniční dutiny - kapaliny. Těžká intoxikace obecně v krvi - značené leukocytózou s levým posunem, zvýšení ESR.

5. Kromě pyelonefritida horečkou pozorovat bolest, dysurie a Pyurie bakteriurie.

6. paranephritis a perinefrického absces, obvykle vznikají v důsledku šíření hnisavé infekce ledvin (někdy v důsledku traumatu). Vyznačující se tím, horečka a zimnice, leukocytóza, zvýšená sedimentace erytrocytů, bolesti v bederní oblasti při pokolachivanii v této oblasti, měkkost bimanuální pohmat ledviny.

7. Bronchiektázie s hnisání, pokračovat s vysokou horečkou doprovázené zimnice a pocení těžké, hnisavého sputa (často zápach), leukocytóza, vysoce ESR. V plicích auscultated mokré, pestrý hripy- diagnóza potvrzena rentgenovým zářením.

V. Difuzní onemocnění pojivové tkáně.

1. Systémový lupus erythematodes, často začíná s prudkým nárůstem teploty, zimnice a pocení, ale příznaky intoxikace, mohou být vyjádřeny mírné. Revmatologické Americká asociace vyvinula tato diagnostická kritéria: 1 erytém na obličeji ( „butterfly“) - 2) diskoidní volchanka- 3) 4 Reyno- syndrom) alopetsiya- 5) fotosensibilizatsiya- 6), ulcerace v ústech nebo nosoglotki- 7) bez deformace artritida - 8) kletki LE-9) falešně pozitivní reakce Vassermana- 10) proteinuriya- 11) tsilindruriya- 12) plevrit- 13) perikardit- 14) psihoz- 15) sudorogi- 16) hemolytická anémie, a (nebo), leukopenie a (nebo) trombocytopenie. Když tam jsou čtyři kritéria diagnóza považována za platnou. Nemocní většinou mladé ženy.

2. Revmatoidní artritida se mohou objevit v giperpireticheskoy (septikémický) formě s vysokou horečkou, zimnice, a pak, kloubních onemocnění a mnohočetného vistseropatiyami V blízkosti této formě se systémovým lupus erythematosus.

3. polyarteritis nodosa, vyznačující se tím polymorfismus klinické projevy. Na začátku onemocnění jsou pozorovány: horečka je progresivní pohudanie- svalové bolesti kloubů. Pro diagnózu nutně kombinace několika (nejméně dvou z pěti) hlavních syndromů: renální arteriální gipertenziey- abdominalnogo- srdce (koronariita) - legochnogo- asymetrické polyneuritida.

VI. Jiné nemoci.

1. Nemoci krve a krvetvorných orgánů. Akutní leukemie je obvykle doprovázena horečkou a zimnicí nesprávného typu. Pacienti si stěžují na progresivní slabost, bolesti v krku, bolesti svalů a kloubů. Existují náznaky, hemoragické diatéza, dušnost, tachykardie, hypotenze. Tlumené tóny, systolický šelest na vrcholu (funkční). Játra a. často zvětšenou slezinu, konzistence měkké. Diagnóza je založena na studiu krve a sternální punkce. Počet bílých krvinek je předmětem ostré výkyvy: leukocytóza mohou být nahrazeny leukopenie.

Že převládajícím leukocytů vzorec mladý, nediferencované forma (jsou 90 až 95%). zralých granulocytů nepřekročí 1-5%. Rostoucí anémie, trombocytopenie. Hrudní kost tečkované dominují mladé, nediferencované formy, zralé formy malých, žádné přechodné formy granulocytů, červené a megakaryocytů klíčky utlačovaných. Horečka mohou být doprovázeny: agranalotsitoz, hemolytická anémie, nedostatek vitaminu B12 anémie.

2. Delší horečka může být doprovázeno tromboflebitida, těžkou tyreotoxikózy. Nesmíme zapomenout na možnost lékové horečky (alergické nebo toxické původu).

léčba

infekční endokarditida Léčba by měla být etiotropic, použité antibiotika mající baktericidní (není bakteriostatický) akce. Před zahájením léčby by měla být krev považována za kulturu. Při nastavení budiče a jeho známou citlivost na antibiotika podávaného léku, na které se patogen je nejcitlivější (jeden lék může být dávkován).

Když neidentifikovaný patogeny nebo negativní výsledek krevní kultury se podává kombinace dvou antibiotik, se zaměřením na klinickém obrazu. Akutní nástup vysoké horečky s zimnice a pak, a to zejména po každé místní hnisavou procesu, výskyt komplikací, jako je meningitida, hemoragické nekróza kůže, navrhnout povahu stafylokokové onemocnění. V této situaci, použití polosyntetického penicilinů kombinaci s gentamycin nebo amikacin, cefalosporiny.

Oxacilinu nebo methicilin podávány v 8,0-12.0 mg dávky (20,0 gramů) za den intravenózně (dávka - intramuskulární vpichu) v kombinaci s gentamycinu v dávce 3-5 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta (druhý - 7-10 dní). Amikacin se používá v dávce 1,0-2,0 mg na den, intravenózně nebo intramuskulárně. Kefzol, keflin podáván v dávce 6,0-12,0 mg denně intravenózně a intramuskulárně. Léčba stafylokokové endokarditidy je doplněn zavedením antistafylokového sérového antistafylokového gama globulin.

Průběh antibiotické terapie pro stafylokokové etiologii onemocnění trvá alespoň 6 týdnů, při streptokokových - 4 týdnů. S enterokokových etiologie používá v dávce ampicilin 8.0-12,0 mg denně intramuskulární a intravenózní lze také kombinovat s kurzy gentamicinu (po dobu 7 dnů). Endokarditida způsobené Pseudomonas aeruginosa, podáván v dávce karbetsillin 30,0-60,0 mg denně gentamicinem v dávce 5 mg / kg, v dávce klaforan 6,0-8,0 mg denně, amikacin v dávce 2,0 mg. Pokud je zaseto Proteus, ampicilin se používá v dávkách až 12,0 mg za den v dávce gentamicinu 0,24-032 mg za den. Trvání léčby je až 8 týdnů.

Účinnost léčby se monitoruje na základě posouzení klinická data (celková teplota dynamika srdeční šelesty hemodynamiku, krevní obraz (počet leukocytů, leukocytů vzorec, rychlost sedimentace erytrocytů. Hemoglobin, erytrocyty, DRR. Kyselinu sialovou, bílkovinné frakce atd), opakované krevní kultury Tabulka č.. 2 jsou antibiotika a jejich dávky používané pro léčení infekční endokarditidu.

Tabulka 2: Antibiotika používaná k léčbě infekční endokarditidy (podle VP Turina, 1987 YG)

K tomu je třeba dodat, že pokud houbové etiologie endokarditida použít amfotericin B v dávce 0.03-0.12 mg intravenózně v kombinaci s flucytosin v dávce 1,5-2,0 mg perorálně (4-6 týdnů).

Ve fázi imunozánětlivých onemocnění je možné použít glukokortikoidní hormonální přípravky v mírných dávkách. V současné době, na rozdíl od konzervativní čas využít a chirurgická léčba infekční endokarditidou. V tomto případě, postižená ventil nahrazen protézy. Chirurgie je produkován v neaktivním fázi (po 4-6 týdnech od začátku onemocnění), a v akutní fázi.

Indikace k chirurgické léčbě jsou následující:

progresivní srdeční selhání;
výskyt akutní nedostatečnosti aortální chlopně;
zničení zařízení ventilů, mezery mezi chlopně;
Absence účinku od konzervativní terapie, retenci činnosti, přes masivní antibiotické léčby;
plísňové endokarditida a protetická endokarditida ventilu.

Při léčbě pacientů s infekční endokarditidu může nastat následující stav vyžaduje urgentní intenzivní terapie: l), infekční a toxické (endotoxický) shok- 2) akutní adrenální nedostatečnost (Waterhouse-Friedrichsen syndrom) - 3) TELA- 4), akutní jaterní endogenní nedostatochnost- 5 ) akutní renální nedostatochnost- 6), akutní srdeční nedostatochnost- 7) embolie mozkových cév, mozkové koma- 8), anafylaktický šok.

Naléhavá opatření v léčbě infekčních-toxického šoku, navržen tak, aby se obnovil plynulý tok krve, odstranění hypoxií a metabolické apidoza, poruchy krevní reologie systému:

zvedněte nohy do 456;
poskytnout zvlhčeného inhalaci kyslíku nosním katetry;
začít podávání reopoliglyukina (poliglyukina) v periferní žíly v dávce 80-100 kapek / min v množství 400-800 ml;
v kateterizovannuyu podklíčkové žíly injekčně roztok do 1000 ml roztoku Ringer, polyiontový roztok (10% roztok glukózy, 3% roztoku chloridu draselného, 15 jednotek. inzulínu) v kombinaci s prednisolonem (150-200 mg), kyselina askorbová, kokarboksilazu, Pananginum, Korglikon nebo strofantinom 40-80 ml 25% roztok albuminu, 400 ml gemodeza roztoku 200-400 ml 5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného.

Video: septický šok podpora Kuzka a sledování VV

Roztoky byly poprvé podána ve formě bolusu nebo časté kapky, a pak se - v závislosti na úrovni arteriální a centrální žilní tlak podávány denně na 5,6 litrů. Proto je nutné kontrolovat tepovou frekvenci, úroveň arteriální a žilní tlak, poslech plic (vzhled vlhké chrůpky -! Rizikem plicní edém). Díky nízké tlakoměry mezaton, dopaminu, norepinefrinu.

Pro prevenci tromboembolických komplikací jsou podávány intravenózně 10 000 jednotek. heparin (v nepřítomnosti hemoragické syndromu podávané za den na 40 000 jednotek)..

Obnova hemodynamiky a diurézy - nejdůležitější ukazatele účinnosti léčby.

Při akutní adrenální insuficience intravenózně 250 mg hydrokortisonu, a 30 mg prednisolonu v 200 ml 10% roztoku glukózy a Ringerův roztok. Následně okapní podávat 20-25 mg hydrokortison nebo prednisolon 5-10 1 mg na kg tělesné hmotnosti pacienta za den. Poskytuje zvlhčený inhalaci kyslíku. Každých 6-8 hodin intramuskulárně injikováno 2 ml 0,5% roztoku deoxykortikosteronu acetátu.

Dále se podává intravenózně v dávce Ringerův roztok 500-1000 ml. 500 ml 10% roztoku glukózy v dávce reopoligljukin 500 ml, 5% roztoku albuminu, plazma. Ukazuje zavedení 300-400 ml 5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného, Korglikon (ouabainu), cocarboxylase, kyselina askorbová. Při zachování mezaton hypotenze, dopamin, noradrenalin.

Základní léčba akutního selhání jater zaměřená na stabilizaci membrán (glukokortikoidy a antihypoxants) a blokáda enzymy lysozomy (trasilol, contrycal et al.), Regulace metabolismu sacharidů a bílkovin, korekce elektrolytové nerovnováhy, poruchy acidobazické rovnováhy a krevní srážlivosti, brání scoretemia ,

Množství vstřikované kapaliny musí být v souladu s denní ztrátou tělesné tekutiny. Podán nitrožilně 500 ml 10% roztoku glukózy, 20 ml 20% roztoku cholin-chloridu, 30 ml 1% kyseliny glutamové. Přiřazení jako 20% roztoku sorbitolu na 250-500 ml roztoku 15% albuminu, 200 ml, nativní plazmy.

Současně podávat při 60-90 mg prednisolonu, 100 mg, cocarboxylase panangina 10-20 ml, 10-20 ml roztoku 5% kyseliny askorbové, a to až do 90 tis. U. kontrikala. Pro detoxikaci používá plazmaferezou, ksenopecheni připojení. Antibiotiky (kanamycin, tetracyklin).

Aktivní léčba akutní selhání ledvin vyžaduje obnovení odpovídající průtok krve ledvinami, odstranění acidózy, stimulaci diurézy, snížení intoxikace. Nejdůležitější podmínkou je intenzivní léčení chorobného procesu (endotoxický šok, akutní adrenální insuficience).

Podán nitrožilně 200 ml roztoku 5% roztokem hydrogenuhličitanu sodného a 20 ml 2,4% roztoku aminofylin. Roztok hydrogenuhličitanu sodného se zavede opět řízen stav acidobazickou rovnováhu stimulovat diuréza injekčně 6-10 ml roztoku 1% Lasix. Pro detoxikaci produkty sifonu klyzma 2% roztokem hydrogenuhličitanu sodného, se také používají výplach. Při absenci účinku mimotělní dialýzy je doporučeno.

Ischemická mrtvice u pacientů s infekční endokarditidou je výsledkem mozkové tepny tromboembolismu trombů s nemocnými srdečních chlopní. Když poruchy dýchání vyjádřily přednemocniční produkují intubaci, platí manuální ventilaci. Podán nitrožilně reopoliglyukina 400 ml. Hospitalizace - v nemocnici s resuscitaci, neurologické, neurochirurgické oddělení.

BG Apanasenko Nagnibeda

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné