Terapie-infekční endokarditida. Vlastnosti kurzu, diagnostická kritéria, diferenciální diagnostika

Moderní infekční endokarditida (IE), vyznačující se tím polyetiology způsobil shirokimspektrom mikroorganismy. Svět zkušeností umožňuje alokovat opredelennyeosobennosti klinický obraz v závislosti na vidavozbuditelya.
streptokoková IE, způsobil S.viridans, razvivaetsyapreimuschestvenno u subjektů, které mají vrozený nebo získaný serdechnuyupatologiyu, subakutní se často vyskytuje s relativně menší a větší projevy vyrazhennostyusepticheskih výskytu immunokompleksnyhsindromov (nefritidy, vaskulitidy, artritidy, myokarditida) v svyazis než míra chyb v diagnostice této formy prevyshaet50 onemocnění% případů. IE kvůli b-gemoliticheskimistreptokokkami, naopak, je mnohem vzácnější, nootlichaetsya větší ostrost a agresivita průtoku chastymiembolicheskimi komplikací a vysokou mortalitou, dostigayuschey40% [1, 2].
enterokokových IE Často se vyvíjí u lidí starších vozrastnyhgrupp po lékařských procedur v urogenitální (>70% případů) a gastrointestinálního traktu (20-27%). Predshestvuyuschayaserdechnaya patologie se vyskytuje asi u 50% pacientů. Dannoyforme stále tendenci subakutní s preimuschestvennymvovlecheniem procesu v levém srdci (včetně bolnyhnarkomaniey) a poměrně nízký (10%) výskyt embolie[3].
pneumokokové IE chaschevstrechaetsya u pacientů s alkoholismem, chronickou zabolevaniyamibronholegochnoy systému, stejně jako u starších pacientů. Toky, kakpravilo, akutní (subakutní a možný vývoj nemoci), rychle rostoucí zničení ventilů (obvykle aorty) formirovaniemobshirnyh vegetací, abscesy a systémové embolie. Harakternyotsutstvie „periferní“ symptomy IE a vysoká úmrtnost (při zpoždění chirurgického zákroku), [4].
stafylokokové IE, způsobené S. aureus, udeří kakintaktnye a poruchy srdečního ventily (včetně klapannyeprotezy). Nejobvykleji akutní hřiště s výrazným yavleniyamiintoksikatsii, rychlé zničení ventilů, roztroušené lokalizace abstsessamirazlichnoy (slezina, ledvina, myokardu), časté porazheniemTsNS jako purulentní meningitida, nebo hemoragické mrtvici. IE způsobené koaguláza-negativní stafylokoky (S.epidermidis), byly významně větší pravděpodobnost vzniku chlopní protézy, a další charakteristické nesmotryana to subakutní, frekvence neliší od oslozhneniysuschestvenno IE způsobené S. aureus. V posledniegody je větší pozornost věnována další reprezentativní koagulazonegativnyhstafilokokkov - S.lugdunensis-IE způsobené tímto patogenem, i přes vysoký chuvstvitelnostposlednego k většině antibiotik, a liší se znachitelnoychastotoy perivalvulyarnogo extrakardiální rasprostraneniyainfektsii [5].
Tabulka 1. Diagnostická kritéria IE [18]

   IE způsobené bakteriemi gruppyNASEK¹, vyznačující se subakutní hřiště s dostatečně chastymrazvitiem periferních symptomů, formirovaniemobshirnyh ventilů vegetace, často ve formě komplikace emboliykrupnyh tepny a progresivní městnavého selhání krovoobrascheniya.Otlichitelnaya funkce Haemophilus-IE - preventivní porazheniezhenschin mladém věku (20-40 let) s převažujícím lokalizatsieyprotsessa na mitrální chlopně [6 ].
Pseudomonas IE Ve většině případů, to je spojeno s P. aeruginosa, častější u narkomanů, upotreblyayuschihnarkotiki intravenózně, pokračuje s subakutními symptomy porazheniyapravyh srdce a obvykle dobře reaguje na antibakterialnoyterapii. Jedinci, kteří nepoužívají léky, Pseudomonas IEobychno rozvíjí na pozadí nabytých chorob srdce či klapannyhprotezov- hlavní „vstupní brány“ infekce - urogenitalnyytrakt a infikované rany- pro - většinou akutní, ve většině případů kvůli medikamentoznoyterapii nízké účinnosti vyžadují chirurgické léčby [7, 8] ,
klinický obraz Rickettsiální IE, způsoben Coxielaburnetii (Původce horečky Q) může rozvinout v techeniedostatochno dlouhou dobu - od několika měsíců až 1 goda.Kak obvykle postihuje pacienty s získaných vad mitralnogoi / nebo aortální ventily a ventil protezov.Znachitelno více příjemců ve srovnání s jinými formami IE vyyavlyayutsyagepatosplenomegaliya , kluby typových prst „paličky“, změny v laboratorních parametrů funktsiipecheni a ledvin. vegetace ventilu mají malé rozměry a vizualiziruyutsyapri echokardiografie pouze ve 50% případů [9].
Tabulka 2. Diagnostická kritéria subakutní IE [19].

Tabulka 3. Onemocnění s kotorymineobhodimo rozlišovat IE

• Akutní revmatická horečka
• Systémový lupus erythematodes
• Primární antifosfolipidový syndrom
• Nespecifická aorto-arteritida
• polyarteritis nodosa
• lymfoproliferativní onemocnění
• nádory
• chronická pyelonefritida

   brucelóza IE obychnorazvivaetsya na změněné mitrální a / nebo aortální klapanahi / nebo protézy ventilu. Obvykle se vyskytuje subakutní, průměrná délka intervalu od začátku příznaků domomenta diagnóza byla 2,6 měsíce. Často vstrechaetsyasustavnoy syndrom. Vyznačuje se velkou vegetace ventilu a vysokayachastota žilní tromboembolie (>65%) [10].
Mezi nejvýznamnější rizikové faktory houbové IEjsou srdeční chirurgie, intravenózní zneužívání drog, dlouhotrvající centrální žilní katetry, imunosuprese. Vpodavlyayuschem většině případů vliv levou stranu vegetace serdtsa.Harakterny velké, dosahuje průměru 2 cm a bolee.Chastota z embolie (hlavně v mozkových cév mozgai ledviny) je větší než 70%. Perivalvulyarnoe distribuce infektsiis infarkt abscesy tvorbu pozorované u více než 60% pacientů, a to zejména v Aspergillus IE [11].
V uplynulých letech, velká pozornost badatelů privlekaetproblema IE u pacientů vstřikování forma léku navíc vnutrivenno.Dannaya specifické etiologické struktuře (viz část I) má řadu klinických projevů. V drtivé bolshinstvesluchaev ovlivněn trikuspidální chlopně (vpravo srdce IE) .V nástupu onemocnění do popředí klinického kartinadvustoronney (často absces), zápal plic, špatně poddayuscheysyalecheniyu. Na pozadí krátkodobé léčbě uluchsheniesmenyaetsya nových ohniscích septického procesu, který obyasnyaetsyapovtornymi microthromboembolism z infikovaného trehstvorchatogoklapana. Auskultační symptomy trikuspidální klapannogoporoka objevuje později. Kromě toho, i když chastichnomrazrushenii trikuspidální chlopeň regurgitace vyskytující potokakrovi relativně malé a snadno snášen pacienty pro schetvklyucheniya kompenzačních mechanismů a malý objem krve vozvraschayuschegosyav pravé síně [12].
Pravostranné srdeční IE u narkomanů otnositelnoblagopriyatno toků a ve většině případů lze úspěšně antibakterialnoyterapii. S porážkou levého srdce v tomto kategoriipatsientov stále více zapojeni do procesu aortální chlopně (>80%), "periferní" symptomy jsou pozorovány u 25% případů, septická artritida, osteomyelitida - 20%, embolie velké tepny - 25%, městnavého srdečního selhání - 50% [13]. Aktualizace indikátorů smertnostipri levoserdechnom IE v narkomanů podle objednávky prevyshayuttakovye s porážkou pravého srdce (29,4 a 2,9%, v tomto pořadí). [14] Jak již bylo zmíněno, existuje jasný trend narastaniyuchastoty IE u starších osob. V dannoyvozrastnoy skupiny převažují takové predisponující k razvitiyuIE faktorech, jako je diabetes mellitus, infikované kožní vředy meditsinskiemanipulyatsii v katetru močových cest a tlustého střeva dlitelnostoyaschie, centrální žilní chlopní a další. V 23% případů IE u starších pacientů nosokomiální (nemocniční) genezi. výrazně větší pravděpodobnost, že se objeví jako etiologické a faktoroventerokokki S.bovis [15,16]. Identifikuje řadu klinických situacích, ve kterých osoby mají pozhilogovozrasta měli podezření na přítomnost IE: horečku s poškozením ledvin nebo neobyasnimoyserdechnoy nedostatochnostyu- s horečkou nebo bolestmi v tserebrovaskulyarnymirasstroystvami spine- anémie neznámého původu a poteryamassy tela- znovu vynořila nad oblastí srdce hluku gospitalnayainfektsiya s horečkou u pacientů s intravenózní kateterami- hypotenze-zmatek [17].   

DiagnostikaV moderní svět klinickou praxí diagnostikiIE používaná kritéria vědeckých issledovatelskoygruppoy Duke endokarditidě Servis Durham University (USA) pod dohledem D.Durack [18]. Tento systém predusmatrivaetdiagnosticheskie gradace zadaných kritérií a možných otvergnutogoIE (tab. 1).
Definitivní diagnóza IE má nárok na přítomnost dvou nebo odnogoiz patologických kritérií nebo issledovaniioperatsionnogo detekován pitvě nebo sovokupnostiklinicheskih určitých kritérií. Poslední podle jejich diagnosticheskoyznachimostyu rozdělen na velké i malé, podobné kriteriyamDzhonsa pro diagnózu akutní revmatické horečky.
Diagnóza možné IE je kladen při imeyuschayasyaklinicheskaya obrazová data a další studium tselomsootvetstvuyut onemocnění, které nespadají do kategorie otvergnutogoIE, ale zároveň není dosaženo dostatečné množství kriterievdlya specifické IE. V takových situacích, konečný IE dostupnost reshenievoprosa a vhodnost terapie trvá empiricheskoyantibakterialnoy lékaře.
IE diagnóza považována zamítnuta v případě, že pacient onemocnění liboinogo má podobný klinický obraz s IE (např oncopathology), nebo s úplnou regresi příznaků boleznipri krátké (méně než 4 dny) antibiotická léčba.
Tato kritéria jsou, pokud jde o specifičnost (do95%) spíše sofistikovanější jsou citlivější než dříve predlagavshimisyaskhemami a obecně přijímáno v dnešní době. Tento systém však kriterievstavit základním kamenem paraklinických zjištění odstraňuje některá položka většinu klinických příznaků na vedlejší koleji. Dannyymoment není zcela logické z hlediska klinických pracovníků, kteří jmenuje některé další testy, vypočtené na základě dostupných klinickým obrazem. Kromě toho, použití upomyanutyhkriteriev vyplývá dostatečně vysokou zařízení ambulatornogoi ústavní péče, která nastavení usloviyahrossiyskogo zdraví, bohužel, často ostavlyaetzhelat lépe.
S ohledem na výše uvedené, výzkumníci domácí kritéria bylirazrabotany subakutní IES tak často, vstrechayuscheysyaformy, kde maximální přidělené informativní a paraklinicheskiepriznaki klinické onemocnění (tabulka. 2) [19].
Mezi hlavní klinické příznaky patří horečka bez ogranicheniyaurovnya tělesné teploty, hluk regurgitaci, včetně nových shumili dynamiku hluku u pacientů s pre-existující onemocnění srdce, splenomegalie, nelze vysvětlit jinými příčinami a vaskulitidy, vklyuchayapetehialnuyu vyrážka, Osler uzly apod Dodatečná. klinicheskimpriznakam přiděleno glomerulonefritidy a trombózy. Paraklinicheskieproyavleniya rozdělena do dvou vlastností: a) echokardiografie - potvrzení, včetně vegetace na ventilu a ventilových struktur, protézy, destruktivní změny ventilu, abscesy, jakož i rostoucích v přítomnosti podezření ventilu regurgitatsii- b) laboratornyepokazateli: pozitivní krevní kultury a / nebo anémie a / nebo uskorenieSOE>30 mm / h. IE spolehlivý možné na sochetaniidvuh velkých klinických příznaků diagnostikovat, z nichž jedna obyazatelnoyavlyaetsya hluku regurgitaci a paraklinických dvě funkce. Dlyaustanovleniya IE dostatečně pravděpodobné, ze které mají více než dva osnovnyhklinicheskih známky nebo dvě základní a jednu volitelnou nebo dva hlavní a jeden paraklinických, kde vsehsluchayah nutně v přítomnosti šumu regurgitace.
Podle autorů, tato kritéria jsou srovnatelné s kriteriyamiDuke citlivost pro klinickou diagnózu IE boleeradikalny spolehlivé v diagnostice IE méně závislé na tehnicheskogourovnya ultrazvuku a bakteriologickou diagnostiku že vesmavazhno pro včasnou detekci IE alespoň v předpokládaném kategorii.
Je třeba poznamenat, že komplexní a mnohostranný proces diagnostikiIE, jako každá jiná nemoc, to je nemožné, aby v ramkikakoy jakýkoli režim. Jakýkoli systém kritérií vyžaduje dostatečnou vysokoyvrachebnoy kvalifikaci a správný výklad klinicheskoysimptomatiki dat a další výzkum. Zherol rozhodující při diagnostice patří do dovedností a úsudku lékaře.   

Diferenciál diagnozChrezvychaynoe celá řada tvarů a možností proudění neredkayastertost klinické a laboratorní příznaky jsou istochnikomkak hypo a overdiagnosis IE. Spektrum klinických jednotek, které mají odlišit IE, a to zejména v rannihstadiyah onemocnění je velmi široká. Proto se v tomto článku jsme se rozhodli omezit perechnemtolko těmto chorobám, ve kterém nejlépe voznikayutdifferentsialno diagnostické problémy (tab. 3).
na akutní revmatická horečka (ARF) Na rozdíl od otpervichnogo IE vysledovat chronologický vztah s A-streptokokkovoyinfektsiey hltanu (což potvrzuje mikrobiologické a serologicheskimiissledovaniyami), artritida je symetrický a migrační v přírodě, je převládající zapojení mitrální klapanaserdtsa s pomalejším tvorba vady vysokayapodvizhnost a rychlou regresi klinických a laboratornyhsimptomov na pozadí protizánětlivé léčby , Více slozhenprotsess diferenciální diagnóza opakované útoky revmatické horečky a vtorichnogoIE na pozadí získaných srdečních vad. Přítomnost v blízké anamnezemeditsinskih manipulace zahrnující bakteriémie (dentální, urogynaecological et al.), Zimnice, i když subfebrile temperaturetela, rychlá tvorba nových onemocnění srdce (nebo usugublenieuzhe k dispozici) s převahou valvulární regurgitace a razvitiemzastoynoy oběhového selhání, výskyt petechie nakozhe a sliznic, zvýšenou sleziny vysokým parametryvospalitelnoy laboratorní činnost, nedostatek účinku protivovospalitelnoyterapii - to vše dělá podezření na přítomnost sekundárního IEesche k načtení dat a echokardiografie studie na krevní kultury.
pro diagnostiku systémový lupus erythematodesjsou důležité nízký věk, ženské pohlaví, vlasy usilennoevypadenie, zarudnutí na lících a nad jařmové oblouky, fotosenzitivita, ústní vředy nebo nosu. Nejčastějším příznakem porazheniyaserdtsa u tohoto onemocnění je perikardit- patologiya- ventil endokarditida Libman - Sachs - vyvíjí mnohem Pozdneev je klasifikována jako vysoce aktivních vlastností bolezni.Sleduet poznamenat, že faktor a antinukleární protilátky nativnoyDNK mohou být detekovány a IE, ale opětovné nabytí v dannyhpokazateley vysoké titry typičtější systém krasnoyvolchanki.
V procesu vyšetření pacienta je často nutné, aby provedeniedifferentsialnoy diagnózu IE s srdeční vady v antifosfolipidnogosindroma - druh symptomu, harakterizuyuschegosyanalichiem arteriálních a / nebo žilní trombózy v jakémkoliv místě, různé formy porodnických onemocnění (zejména privychnoenevynashivanie těhotenství), trombocytopenie a drugimiraznoobraznymi neurologické (chorea, křeče, cerebrální ischemie), srdeční (chlopní, infarkt myokardu), kůže (netto livedo, bércové vředy), ledvin (renální nedostatečnost, renální arteriální hypertenze), hematologických (gemoliticheskayaanemiya) poruchy. Někteří pacienti mohou rychle razvitietyazheloy onemocnění ventilu vzhledem k trombotickým vegetací, nerozeznatelné od IE [20]. V takových situacích, zásadní rozdíl-diagnosticheskuyurol hraje přerozdělení krevní kultury.
Určité problémy mohou nastat při differentsialnoydiagnostike IE a nespecifická aorto - arteritida (bolezniTakayasu), pokračovat s tvorbou aortální nedostatečnosti v důsledku dilatace aorty. Posledně uvedené se často charakterizované prehodyaschieparestezii, intermitentní klaudikace u mladých žen, sosudistyeshumy, asymetrie nebo nepřítomnosti impulzu (obvykle v loketní oblasti, radiální a krční tepny), krevní tlak rozdíly v končetinách. Vazhnoeznachenie pro ověření aorto-arteritidy diagnózy mají dannyeultrazvukovogo skenování nádob a kontrastní angiografii.
Intenzita a trvanlivost febrilní syndrom, zejména primární vdebyute IE vyžaduje diferenciální diagnostikis nodulární polyarteritidy, a lymfoproliferativní onemocnění.Jsou-li tyto formy nejsou označeny novologicheskih formace porokovserdtsa a pozitivní krevní kultury, ale v některých případech mozhetpotrebovatsya morfologickou potvrzení (respektive priznakivaskulita biopsie kůže a svalů klapek a dostupnosti kletokBerezovskogo-Sternberg buněk v biopsii lymfatických uzlin).
Poměrně složitá diferenciální diagnostika IE zlokachestvennyminovoobrazovaniyami, zvláště u starších pacientů. Vysokayalihoradka často označeny clear-karcinomu, nádorů tolstogokishechnika, slinivky břišní a dalších. Ve stejné době, pozhilyhlyudey neobvyklé drsné systolický šelest mitralnoyregurgitatsii v důsledku chronické koronární onemocnění serdtsaili protodiastolic hluku ateroskleroticheskogogeneza aortální regurgitace. U těchto pacientů, pokud je nádor pozorována anémie, zrychlené ESR. V takových situacích, před usazováním nadiagnoze IE, budete muset agresivně hledat nádor použitím vsesovremennye diagnostických metod. Je třeba mít na paměti, chtou pacientů starších lidí je to možné kombinace IEI nádorů [20].
Představuje značné obtíže a diferenciální diagnostikaIE chronická pyelonefritida v akutním stadiu, osobennou starších pacientů. To znamená, že vývoj pyelonefritidy s charakteristickou klinicheskoykartinoy (horečka, zimnice, anémie, zrychlené sedimentace erytrocytů, někdy -bakteriemiya) může navrhnout přítomnost IE s procesem vovlecheniemv ledvin. Na druhou stranu, u pacientů s dlouhým stradayuschihpielonefritom může vyvinout IE způsobil mikroflóry naiboleechasto setkal při infekcích močových cest (kishechnayapalochka, Proteus, enterokoky a dalších.) [21].
Na závěr je třeba zdůraznit, že IE dolzhenbyt nutně zahrnuty v diagnostickém algoritmu vyhledávání ve všech bolnyhs horečky neznámého původu.   

Reference:
1. Roberts R. streptokoky endokarditida: se viridans andbeta hemolitic streptokoky. V: Kaye D., ed. Infekční endocarditis.New York: Raven Press, 1992- 191-208.
2. Baddour L. M. infekční endocardiJe to způsobeno tím, b-hemolitic streptokoků. Clin Infect Dis 1998- 26: 66-71.
3. Megran D. W. Enterokokových endokarditida. Clin Infect Dis 1992 - 1915: 63 až 71.
4. Aronin S. J., Mukherjee S. K., J. C. West, Cooney E. L. Reviewof pneumokokové endokarditida u dospělých na penicilin era.Clin Infect Dis 1998- 26: 165 až 71.
5. Vandenesh F., J. Etienne, REVERDY M. E., Eykin S.J. Endocarditisdue Staphylococcus lugdunensis: zpráva o 11 případech a review.Clin Infect Dis 1993- 17: 871-6.
6. Hessen M.T., Abrutyn E. gramnegativní bakteriální endocarditis.In: Kaye D., ed. Infekční endokarditida. New York: Raven Press, 1992- 251-64.
7. Levine D. P., Crane L.R., Zerrios M.J. Bakteriémie v narcoticaddicts v Detroit Medical Center. II. Infekční endokarditida: prospektivní studie. Rev Infect Dis 1986- 8: ​​374-96.
8. Komshian S. V., Tablan O.C., Palutke W., Reyes Teplota tání Characteristicof vlevo; oboustranný endokarditidu vyvolaných Pseudomonas aeruginosa v theDetroit Medical Center. Rev Infect Dis 1990- 12: 693-702.
9. Rauolt D., Marrie T. Q - horečka. Clin Infect Dis 1995- 20: 489-95.
10. Jacobs F., Abramowicz D., Vereerstraten P. a kol. Brucellaendocarditis: úloha kombinované lékařské a chirurgické treatment.Rev Infect Dis 1990- 12: 740-4.
11. Mayer D., J. E. Edvards Houbové endokarditida. V: Kaye D., ed. Infekční endokarditida. New York: Raven Press, 1992- 299-312.
12. Shevchenko YL, Shihverdiev NN, Matveev SA et al., Infektsionnyyendokardit pravé srdeční komory. Klin. med. 1992- 1: 37-40.
13. Sande M.A., Lee B. L., Mlýny J., Chambers H.F. Endocarditisin nitrožilních uživatelů drog. V: Kaye D., ed. infekční endocarditis.New York: Raven Press, 1992- 345-59.
14. Faber M., Frimodt-Moller N., Espersen F. a kol. Staphylococcus aureus endokarditida v dánských nitrožilních uživatelů drog: high proportionof vlevo; oboustranný endokarditidu. Scand J Infect Dis 1995- 27: 483-7.
15. Gleckman R.A. Endokarditidy u starších pacientů. V: Kaye D., ed. Infekční endokarditida. New York: Raven Press, 1992- 329-43.
16. Selton - Suty C, Hoen B., Grentzinger A. a kol. Clinicaland bakteriologické vlastnosti infekční endocarditisin seniory. Heart 1997- 77: 260-3.
17. Gantz N. M. Geriatrické endokarditida: vyhnout se trendu towardmismanagement. Geriatrii 1991- 46 (4): 66-8.
18. Durack D. T., Lukeš A. S., Bright D.K. a kol. Nová diagnostika criteriafor infekční endokarditidy: využití specificechocardiographic zjištění. Amer J Med 1994 až 96 (3): 200-9.
19. VinogradovaT.L., Chipigina NS Subakutní infekční endokarditida - voprosydiagnostiki. Ter. archiv. 1998- 6: 36-8.
20. Sergakova LM Fomicheva OA, Wilczynski MY et al., Osobennostiporazheniya srdeční chlopně v antifosfolipidový syndrom. klín. med. 1996- 9: 39-42.
21. Butkevitch OM, Vinogradova TV .l. Infekční endokardit.M., Star`Ko 1997.