Infekční endokarditida speciálních skupin pacientů

Infekční endokarditida z protetických ventilu (IEIK) srdce je jedním ze závažné, a v některých případech velmi závažné onemocnění. Vyskytuje se ve 4% pacientů po protézy ventilu (1 až 6%, v závislosti na různých zdrojů), což je přibližně 15% všech případů IE. Infekční endokarditida přibližně stejný počet vyvíjí jako mechanický ventil, a bioprotéza. V posledních letech došlo k výraznému nárůstu IEIK, a to především z důvodu multirezistentních flóry a zpočátku změněn imunity u pacientů po protézy ventilu. Studie, která skončila v roce 2007 (ACII Prospective Studi), IEIK diagnostikována u 20% pacientů. Ve všech případech, IEIK pohled na život tvrdě.

Mezi IEIK obvykle vyznačují: brzy, roste do 1 roku po operaci, a tento růst na 1 rok po operaci. Základem tohoto rozdělení jsou různé kmeny byly izolovány z pacientů v různých časech po operaci. Někteří autoři v rámci IEIK období předčasného uvolnění 1-2 měsíců, když nejpravděpodobnější původce nemoci - odolný flóra charakteristika chirurgického oddělení, kde se provádí operace. Největší registr mikroflóra způsobil IE uvádí, že 37% IEIK způsobil nozoko mialnoy infekci. V časném pooperačním období, infekce je obvykle lokalizován mezi prstencem ventilu a srdeční tkáně, což vysvětluje charakteristický rys na počátku IEIK - vzhledu píštěle, abscesy rozvíjet. Pro IEIK pozdějším období, naopak, vyznačující se tvorbou biologický film, v případě, že jako bioprotéza vede k perforaci a ke tvorbě vegetací. Pro IEIK obvykle vyvíjejí na operované regurgitace ventilu. V některých situacích, vegetace je vytvořen větší, což dává obraz auskultační stenózou ovládaným ventilem.

IEIK diagnóza obtížná. Základem diagnostiky IEIK je pokus vysvětlit lékařské hypertermii a toxicitu u pacienta po operaci. Pro potvrzení diagnózy pomocí výsledky echokardiografie a krevních kultur. Avšak konvenční echokardiografie, hrál transthorakální obvykle neodhalí patologii. V klinické praxi je výklad negativních výsledků echokardiografie zastaví diagnostického hledání zaměřený na identifikaci infekční endokarditidu a přepne pozornost lékaře k hledání jiných důvodů. Vyhnout se této diagnostické chyby vyplněním echokardiografie s jakýmkoli podezřením IEIK jícnovou.

Lékař čelí negativním krevních kultur, jako všichni pacienti dostávají antibiotika. V případě předčasného IEIK stafylokok a plísňové infekce jsou mnohonásobně častěji než strep. Hlavní příčinou IEIK - gramnegativní flóry. V případě pozdních (více než jeden rok po operaci) IEIK flóry, které ji způsobily, že je téměř totožný s flórou, což způsobuje IE u pacientů s přírodními ventily. V této situaci významné enterokokových a streptokokové flora, tj Původcem - typické získané v komunitě, flóry.

Vzhledem k tomu, že kritéria Duke mají významnou diagnostickou hodnotu IEIK, bdělost lékař sleduje poslechem obrázky a vytrvalost při plnění echokardiografie může diagnostikovat IEIK v raném stadiu nemoci.

Pro IEIK vyznačuje vysokou úmrtností v nemocnici, dosahuje 40%. Princip agresivní diagnostiku a agresivní léčby pacientů i ve fázi podezření a vytvoření diagnostických pojmů požadovaných v každodenní praxi. Za závažnou prognózu skupiny pacientů by měly být klasifikovány jako mající alespoň jednu ze známek: věk >60 let-ověřený stafylokokové infekce (rovněž považováno předpoklad internist vysoká pravděpodobnost stafylokokových infekcí) - IEIK- časné příznaky objevil a progresivní srdeční selhání krovoobrascheniya- OHMK- absces.

Při závažném prognózy a pravděpodobnost úmrtí je odůvodněno co nejrychlejší konzultace lékařů a chirurgů určit taktiku pacienta. Pokud rozhodnutí antibioti-koterapii vzhledem k vysoké pravděpodobnosti přítomnosti S. aureus, je třeba připomenout, že by mělo být vždy kombinirovannoy- zahrnují amino-glykosidy a rifampitsin- vždy trvá déle, než antibakteriální úpravou IE přírodní ventilu. Indikace pro chirurgickou léčbu IEIK shodné modelové označení v infekční endokarditidy přírodního ventilu. Při identifikaci plísňové infekce v důsledku vysoké odolnosti proti plísní na léčbu antibiotiky otázkou chirurgického zákroku by mělo být považováno za přednostně. V klinické praxi, chirurgická léčba IEIK pracují méně než 50% pacientů. Nepochybně je chirurgická léčba pozdního IEIK nelze považovat za naléhavé opatření.

Tak, aby při rozhodování o vhodnosti chirurgického zákroku lékař domnívá, že následující.

• Když se po protéza ventil vyvinuty IE.
• Co komplikace provázet IEIK.
• Jaký je celkový stav pacienta.

Obecné pravidlo - princip povinného chirurgické léčbě stafylokokové raného IEIK.

Infekční endokarditida u pacientů s kardiostimulátorem a defibrilátorem

Infekční proces, který vychází na ventilech po instalaci kardiostimulátoru a kardio-defibrilátoru (CC a HPC) je jedním z vážných onemocnění s vysokou mortalitou, která zaujímá střední pozici mezi úrovní IEIK mortalita v IE přírodních ventily. Lékař se musí rozlišovat mezi dvěma různých klinických situacích.

• Místní infekce se vyvíjí v korytě COP a HPC a projevuje lokální hypertermie, zarudnutí, otok, bolest, zánět, okraje rány, čirý fluktuace, zánětlivé výtok z rány.
• Infekce elektrod lokalizován na COP a STI, na ventilech na endokardiálním povrchem. Tato infekce - základ IE. Studie ukazují, že 70% z elektrod nainstalován intravazalno nést flóru (pravděpodobně hraje roli během operace osev). Setí COP nebo HPC pro odborníky instalačních věří, že hlavní důvod. Druhou nejdůležitější - způsob flóry migrace elektrod. Zvláštností tohoto IE - tváření vegetace nejen na ventily, ale také podél elektrod na stěnách podklíčkové žíly, horní duté žíly, pravé síni a endokardu pravé komory. Druhá vlastnost - společný plicní embolie septický embolii.

Mezi více vzácných mechanismů infekční endokarditidy u těchto pacientů zahrnují hematogenní cestou infekce bez pohonu provozu. Poškozený vaskulární endotel a montáž ventilu HPC COP a stane citlivější k flóry.

Mezi rizikové faktory pro infekční endokarditidy u pacientů s COP a HPC zahrnují: horečku jakékoliv etiologie v předoperační nastavení periode- prozatímní COP COP Reimplantace. Podle konvence, odborníci profylaktické používání antibiotik u těchto pacientů je oprávněná.

Klinické příznaky infekčních pacientů endokarditida s CC a HPC se může měnit v širokém rozsahu a často uniknou v počáteční fázi onemocnění. Nelze předpokládat, že horečku - povinná příznak IE, jako u starších pacientů je možné IE bez horečky. V tomto ohledu je důležité pro lékaře výslechu pacienta. Zhoršení zdraví, zvyšuje únavu, vzhled příznaků intoxikace by měla být považována za možnou debut IE. Výskyt horečky nebo plicní embolie obrázku, aby tento předpoklad pravděpodobnější. Nepřítomnost zánětu v krabici sada CS a HPC nevylučuje IE. Pro ověření pravděpodobnou infekční endokarditidu pomocí echokardiografie (jícnová přístup) a krevní kultury. Nedostatek vegetace na trikuspidální chlopně neznamená absenci infekce, protože se může vyvinout na cévní endotel. krevní kultury v jedné třetiny pacientů jsou negativní, vzhledem k předcházející antibakteriální léčbu. Analýza nasazené flóry ukázaly, že stafylokokové flóru - nejběžnější flóru. Ve většině dalších mikroorganismů izolovaných S. aureus. Kritéria Duke prakticky použitelná u těchto pacientů, které vyžadují komplexní posouzení zhoršení zdraví u pacientů s COP a HPC a ostražitost o možnosti IE.

Léčba IE u pacientů s KS nebo HPC je jedna z výzev. Antibiotická léčba by měla být zahájena co nejdříve, téměř k bodu formulování diagnostické koncept. Antibakteriální empirická základna léčba v časném pooperačním období na flóru, typické nemocnici (intraoperační kontaminace), nebo potenciální flóra S. aureus - nejpravděpodobnější původce. Kmeny rezistentní stafylokoky jsou mnohem pravděpodobnější, že bude identifikován u těchto pacientů. flora analýzu pacientovy kůže v předoperačním období, analýza flóry kůže s rukou lékaře nebo zdravotnické pracovníky pracující s pacienty po operaci, analýza planě rostoucích rostlin na chirurgickém oddělení, kde pacient je důležité, protože to může pomoci při výběru empirické léčby pacienta. Mezi nejdůležitější principy antibiotické léčby - kombinace a trvání. Trvání léčby je vždy větší než 4 týdny. Nicméně, léčba antibiotiky bez kombinace s chirurgickou léčbou nevede k významnému snížení úmrtnosti. Nejdůležitějším aspektem léčby IE - výměna COP nebo HPC.

Výměna COP nebo HPC - způsob výběru, v případě, že pacient má jasnou představu o infekční endokarditidy bez extrakardiální ohniska infekce. Klinický obraz IE a přítomnost COP a HPC vyžaduje kolektivní rozhodnutí o jejich nahrazení a její metody. Pokud se malé množství vegetace (>10 mm), je možné nahradit malé chirurgicky (perkutánní) pod velkými vegetace (>25 mm), je možné pouze chirurgická plný objem náhradní metoda. Po odstranění COP nebo HPC optimálně agresivní léčbě antibiotiky a následné vložení nové COP nebo ARC. V případě, že klinický stav pacienta, aby zpoždění instalace nového zařízení není možné, pokračujte okamžitě nainstalovat elektrofyziologické zařízení s přístupem z druhé strany.

Pravděpodobnost IE se značně snižuje při profylaktické podávání antibiotik, před operací. V případě, že COP nebo KVD instalován před několika lety, jeho odstranění může představovat vážný problém. Vždy byste měli umožnit velké operaci. U těchto pacientů, s největší pravděpodobností flóra typická pro pacienty s nezměněnými ventily

Trvání léčby antibiotiky - alespoň 6 týdnů.

Infekční endokarditida s ventily porážkou "doprava" srdíčka

Infekční endokarditida ventilu „právo“ srdce je přibližně 5-10% veškerého IE. Rozvíjí nejen injekčních uživatelů drog, ale také u pacientů s prokázanou intravenózní katetr v katetrizaci plicní tepny, COP a HPC. Největší podíl mezi důvody pro rozvoj infekční endokarditidy - shpritsevat závislostí. V srdci prevalence IE ventily „právo“ srdce u injekčních uživatelů drog z několika důvodů: nesterilní jehly a řešení, výrazně snížila imunitní závislý.

Nejčastější lokalizace IE - trikuspidální chlopeň, plicní méně a ještě méně ventily „odešel“ ze srdce. Nejčastějšími patogeny detekovatelného infekčního procesu - S. aureus (90%), P. aeruginosa. Jiné mikroorganismy se vyskytují méně často.

Nejčastějšími klinickými projevy projevy infekční endokarditidy z pravých srdečních chlopní - horečka, únava, příznaky intoxikace a obrazem septického plicní embolie. V klinické praxi, pacienti často na vědomí, hemoptýza a kašel, který je interpretován jako možného vstupu tuberkulózy při snížené imunity. Absence charakteristických změn na hrudníku rentgenových snímcích jsou obvykle diagnostické Vyhledávání se zastaví dříve, než v době, kdy oběhové selhání zřejmé nebo embolie nastane větší nádoby.

Když je lokalizace infekční endokarditidy v trikuspidální rozlišení ventil echokardiografie provedena transthorakální přístup, je obvykle dostačující. Díky lokalizaci IE na plicní výhoda ventilu patří přístup transesofageální. Prognóza pro IE „správnou“ Srdce relativně příznivé. nemocniční úmrtnosti <10%. К внутригоспитальной смертности располагают вегетации, достигшие размер >20 мм, и идентифицированная грибковая флора.

Empirická léčba je vždy založena na dvou skutečnostech.

• Nejpravděpodobnější počet aureus- kmenů Staphylococcus methicilin-rezistentní výrazně v posledních letech zvyšuje.
• Pokud je pacient užívající heroin, to rozpuštěním v citronové šťávy, pak s největší pravděpodobností planě rostoucích rostlin - Candida spp. To vyžaduje antimykotické léčby. V případě, že pacient v průběhu léčby zachovány příznaky nekontrolované infekce, by měl diskutovat antipsevdomonadnuyu aktivitu antibiotika používaná k vytvoření další strategii léčby. Při zjevné známky degradace chlopně, které mají být projednány antienterokokkovuyu aktivitu antibiotika používaná k dalšímu pacientovi taktiky. S šířením ventilů „odešel“ z prioritních srdeční účinky na stafylokoky a enterokoky. Typicky, antibakteriální ošetření trvá po dobu 4-6 týdnů. Nicméně, v některých případech - absence komplikací, přítomnost flóry, které jsou citlivé na methicilin, vegetace <20 мм и отсутствие значимого снижения иммунитета (СД4 <200/мл3) отсутствие ВИЧ-инфекции — продолжительность лечения может быть сокращена до 2 нед.

V uplynulých letech, tam byly zprávy o úspěšné léčbě IE trikuspidální chlopně léky užívanými ústy: Ciprofloxacin 750 mg 2krát denně a rifampicinu 300 mg 2 krát denně. Tato taktika je použitelná v situacích, kdy hospitalizace není možné. Je třeba mít na paměti, že jeho účinnost je závislá především na povaze flóry, MRSA a nízkou komplaent-nost je neúčinný.

Chirurgická léčba trikuspidální chlopně IE není metodou volby. To se stává jednou z hlavních priorit v následujících situacích: mikroorganismy rezistentní k léčbě - se stane nekontrolovatelná infekce (bakteremie je ověřena během více než 7 dní), které lze identifikovat podle S. aureus a P. aeruginosa, pokračovat zaseté ve vzorcích krovi- vegetace na trikuspidální chlopně >20 mm v pozadí se konala epizodou plicní embolie arterii- rostoucí známky pravé srdeční selhání žáruvzdorným na diuretika.

Léčba spočívá v injekčních uživatelů drog navíc k antibakteriální a chirurgickou léčbu vyžaduje speciální zacházení protidrogové zaměřené na zastavení patologického touhu po drogách. Nicméně, v praxi, pokračování užívání drog, a to i s účinnou léčbou je dlouhodobé nepříznivé.

Infekční endokarditida u starších pacientů

Ve starších věkových skupin (>65) ve všech polohách označených nárůst počtu nových případů IE. Podle Evroserdtsa Survey (2001), počet pacientů s příznaky infekční endokarditidy 65 let 26%. Pro infekční endokarditidy v této věkové skupině je charakterizován vysokým počtem komplikací, multirezistentních rostlin a těžkou prognózou. Bylo zjištěno, že v trávicím traktu - nejčastější zdroj flóry, což vede k IE- S. bovis - nejběžnější mikroorganismy detekovatelné u těchto pacientů. Proto IE ve stáří, obvykle se vyvíjí ve střevě nemocí, včetně rakoviny.

U S. bovis je charakterizován ztrátou jednorázovým několika ventilů a velmi vysokou pravděpodobností embolických komplikací.

Druhou nejčastější příčinou infekční endokarditidy u starší - enterokoků.

Videa: „Prasečí chřipka“, je na denním pořádku v Rusku: lékaři předpovídají epidemie

Ve skupině starších pacientů s infekční endokarditidou byla významně častěji než ve skupině jiné konfliktní situace anémie a nedostatek reakční teploty na infekci ventilu. To znamená, že diagnóza nemoci je obtížná, protože světlé, zjevné příznaky nástupu onemocnění se tak nestane. Pacient si stěžuje na vzrůstající slabost, únava, dušnost.

Postrádají vysvětlit podmínky související s horečkou. Infekční endokarditida se často stává náhodně nález rutinní identifikuje echokardiografie nebo posmrtně od pacienta, který zemřel na rakovinu.

Jakékoli postupné zhoršování starší zdravotní pacient může být způsobeno nejen onkologické onemocnění nebo progresi existujícího onemocnění, ale i infekční endokarditida.

Antibiotická léčba je obtížná prakticky realizovat, protože vyžaduje povinnou registraci a analýzu GFR kompatibility údajné antibiotik odebraných nemocným léky. Chirurgická léčba je omezena z důvodu vysoké provozní rizika. To znamená, že nejúčinnější opatření v léčbě infekční endokarditidy u starších pacientů - Pozor lékař, včasnou detekci onemocnění, předčasného empirické antibakteriální úpravou namířené proti S. bovis jako nejčastější patogenu, účetní komorbiditu.

Libman Sacks nemoc

E. Liebman (E. Libman) a B. Sachs (V. Sacks) v roce 1924, s patologickými a anatomických studií srdce 4 pacienti zemřeli na systémový lupus erythematodes (SLE), ukázala tvorbu bradavic v mitrální, aortální ventily a endokardu levé komory. Histologická analýza těchto struktur, ukazuje, že jsou složeny z fibrinu a sterilní. Po dlouhou dobu věřil, že Libman-Sacks endokarditida (Libman-Sacks- EBW) - jen projevem SLE (jak je uvedeno na hormonální léčbu éry SLE). Posmrtná bylo zjištěno v 35-65% případů, a ve všech případech, zdůraznit, že tekla EBW vivo bez významných chorob hemodynamických-ing, vzhledem k malé velikosti vegetací. V kroku zavedení do klinické diagnostice echokardiografii je zřejmé, že v EBW nastat ztluštění chlopně místní formace Warty excrescences, což vede k narušení funkce ventilu. Dlouhodobé sledování pacientů se SLE léčených steroidní léky, ukázaly, že Warty porosty zmizí a na jejich místě, rozvoj fibrózy, což vede k deformaci ventilu.

V roce 1985, George. D`Alton (J. C. D`Alton) navrhl souvislost mezi EPS a antifosfolipidový syndrom (APS), vyvinout u pacientů s SLE. Od roku 1989, kdy byl tento předpoklad potvrdil, že se předpokládá, že ASF je zodpovědný za vývoj ventilových klapek změny u pacientů se SLE. V následujících letech se zjistilo, že u pacientů s primárním APS také vyvíjejí podobné změny na ventilech. Značný počet popis posmrtných klapek ventily u pacientů s primárními nebo APS SLE naznačuje, že tyto změny jsou typické: ztluštění z vrcholů, warty výrůstky. Kombinace ventilů a zahušťování warty porostů - nejčastější post-mortem nález. Klinické a anatomické paralely naznačují, že ELS vždy vede k regurgitaci, což je stupeň se liší. Nicméně, v roce 1994 výsledky evropské multicentrické studii 114 pacientů s APS hlášeno několik případů stenózou otevření ventilu. S ohledem na tyto údaje, je třeba zdůraznit, že detekovatelná regurgitace diagnosticky důležité.

Warty porosty v EBW se mohou objevit ve všech oblastech endokardu, ale významně mísa se objeví na mitrální chlopně, a co je nejdůležitější, na svém vnitřním povrchu. Tato lokalizace endokarditidy vyžaduje použití diagnostických jícnovou echokardiografií s připojením na internet. Warty fixního obvykle mají rozměry 34 mm a skládá se z fibrinu, fibroblastů, krevních destiček a lymfocytů. Lék je dokončena vytvořením místní ELS fibrózou s následným kalcifikace.

Video: Professor Obrezan AG Curation konkrétní provedení hypertenze

Pro EBW je charakterizována ani tak hemodynamické kompromisu, jako embolizační syndrom. Léčba ELS zůstává výzvou. Neexistují žádné způsoby, jak zabránit rozvoji EBW. Dokonce i léčba kortikosteroidy nezabrání APS EBW. Experti se dohodli, že ošetření s kyselinou acetylsalicylovou je odůvodněná jen v sekundární prevenci nové embolie. Lékem volby při léčbě ověřené vegetací - kortikosteroidy. Včasná léčba vede k vysoké pravděpodobnosti vyléčení EBW.