Mechanickou ventilaci v novorozeně

semifinále

IVL je jedním z nejvíce invazivní léčbu předčasně narozených dětí. To může zachránit životy, ale při nesprávném použití může vést k život ohrožující komplikace a následné dlouhodobé nemocnosti (BPD).

Předpokladem pro pochopení této kapitoly je znalost o výhodách a nevýhodách různých forem větrání.

Mnohem důležitější než schematickém použití umělé plicní ventilace, je to intenzivní monitoring každého jednotlivého nedonošené dítě přizpůsobit individuálním požadavkům mechanické ventilace. Za tímto účelem je někdy nutné k lékaři po dostatečně dlouhou dobu (přibližně 1 hodinu) byl při yuoveza pozoruje dítě, a může optimalizovat ventilaci.

Optimální montáž větrání se mohou rychle měnit za určitých podmínek.

V některých případech, aby se zabránilo barotraumatu ventilaci nebo plic v důsledku vysokého tlaku, vrchol v dýchacích cestách nebo objemu v průběhu mechanického větracího přijatelné vyšší hodnoty RS02-permisivní hyperkapnii (IVH se zvýšeným rizikem předčasně!)

Vysoká hodnota PIP (pozitivní inspirační tlak), vysoké úrovně PEEP (pozitivní endexpiratory tlak) a delší doba inspirace vést ke snížení srdečního výdeje.

Absolutně nezbytným předpokladem znalosti jsou také funkce respirátoru a zvlhčovače (čte manuál je nutností!).

Základní principy větrání u kojenců

Při zavírání výdechový ventil prostřednictvím vysokého hlavní proud se zvyšuje tlak v systému v dýchacích cestách hadice přiřazený PIP, čímž nesený dech.

Feed inhalaci do plic.

Na konci inspirační trubky ke konektoru a v alveolech při stejném tlaku (stačí, když nastavit dobu inspirace), označované jako PIP. Inspirační průtok končí.

Pokud se otevře výdechový ventil, se tlak v systému hadice klesá na úroveň PEEP. Nyní způsobuje vysoké intrapulmonálních tlaky na výdechu.

Výdech trvá tak dlouho, jak alveolární prostor tlak poklesne na nastavení Peep premise - dlouhou expirační dobu. Hlavní tok plynu do dýchacího systému hadice je automaticky nainstalována v Kojenecká-Star, Sechrist a dalších uživatelských zařízení, od Stephanie.

Indikace pro umělé plicní ventilace

• Jen by měl být celkový klinický obraz toho, co se děje s dítětem hlavní zázemí pro zvážení jiných indikací k umělé plicní ventilace:
• FiO₂ > 0.4 s rostoucím trendem.
• Respirační acidóza pH < 7,25 с тенденцией к снижению.
• apnoe > 3 za hodinu, trvání 20 s, nutnost dýchací masky (centrální a / nebo ucpání, a přetrvává pomocí CPAP nebo podávání léků).
• Je pravidlem, že předčasné < 28 недель гестации, особенно если не проводилась антенатальная профилактика стероидами.
• Brániční kýla.
• Apgar < 4 после 5 минут.
• Každý šok.
• V případě pochybností - to je lepší převést na ventilátor a extuboval brzy.
• Riziko rozvoje syndromu PFC nebo novorozence perzistující plicní hypertenze (zejména v zralých dětí) s pozdním nástupem ventilátoru.

cíle IVL

RaO₂ 50-70 mm Hg. Art.

Raco₂ 40-50 mm Hg. Art. nebo pH > 7.25.

Nejnižší možné úrovni, PIP-PEEP 3-4 cm vody. Art. (Nejnižší riziko barotraumatu).

Aby se zabránilo nadměrné hodnoty, tj. E. Not > 8 ml / kg tělesné hmotnosti (nejnižší riziko volyumotravmy).

Pozor: Tvrdý, aby se minimalizovalo trauma plic při umělé ventilaci s vysokým tlakem a / nebo vysokou koncentrací kyslíku₂:

• Tlaku v dýchacích cestách asi 20 cm H₂O v hmotnosti nedonošené dítě < 800 г уже экстремально высокое, но может быть адекватным для зрелого новорожденного с паренхиматозным заболеванием легких.
• Endotracheální trubice je tenčí a kratší, než v době inhalace je možné minimální inspirační tlak dosáhne alveolů.
• Vysoké hodnoty průtoku mohou být někdy příliš problematické.

závěr: No patentovaný recept na větrání u předčasně narozených dětí. Tlaku v dýchacích cestách, musí být zvolena tak, že růst hrudníku v průběhu času a zdálo se, podél rozpětí „fyziologické“, tj. přílivové objemy byly ve fyziologickém prostředí.

Základní nastavení na začátku umělé plicní ventilace

Doba inspirace (Ti): 0,3 sec.

Pro Stephanie / Babylog 8000: Ti doba exspirace 0,7 sekundy, při Infant-Star - frekvence 60 / min.

Proud (na požádání - Poptávka): 12 l / min-mísa všech předčasně nastavena menší průtok (10 l / min), a tím zvýšení tlaku na nádechu se stane „měkčí“ pomalejší.

PIP a PEEP tak nízké, jak je to možné, a tak vysoko, jak je nezbytné pro:

• PEEP 3-4 (-5 až 6), pozor! Dopad na minutového objemu krve (MOV)!
• Pip instalován tak, že hruď je „dobrý“, a bylo dosaženo přesunut do (VT) 5 (-8) ml / kg tělesné hmotnosti. Montáž hodnot rodzala, v případě pochybností, začněte s 15 cm H20 je.

FiO₂ zvyšovat, dokud se dítě nevypadá růžově dost (pulzní oxymetrie během hyperoxii nepřesné!).

Teplota v komoře zvlhčovače 36-37 ° C.

V Infant-Star jako první hrát režim Hvězda Sync SIMV nebo asistované-kontroliruemur ventilaci.

Řízení umělé plicní ventilace

Kontrola správné polohy endotracheální trubice:

Poslechem: Ještě rovnoměrně větrané obě plíce? Dýchací šelesty přes břicho sotva slyšitelným?

Laryngoskopie je to možné - kontrolovat, pokud je to nutné.

Video: ALV pro vepře

Normální signál výdechový průtok (na obrazovce respirátor / Stephanie, Babylog 8000) Kapnografie dat nebo důkazy jsou ustanovení endotracheální trubice.

Rentgen hrudníku: špičkou trubky k Th2.

Sledování krevních plynů:

Držet po dobu 20 minut:

• Po startu ventilátoru.
• Po každé změně, respirátor nastavení. Dokumentace arteriální nebo transkutánní dat krevní plyn.

cíl:

• RaO₂ 50-70 mm Hg. Art.
• Raso₂ 40-45 mm Hg. Art.
• SaO₂ 85-95% (měřeno pomocí pulsní oxymetr!)

plot Technika:

Video: nový ventilátor se objeví v perinatální centrum №1 RB

• "Gold" standard - preduktalny analýzu arteriální krve plynů.
• Při kapilární plot pH a RSO₂ spolehlivě měřit, PG je rovno nebo menší Rao₂ (Částečná shoda).

když FiO₂ > 0,21 obdržené transkutánní testy plyny (tcpCO₂ a tcpO₂) By měly být kontrolovány, alespoň 6-12 (- 24) hodin stěny žíly nebo tepny.

Výběr z ventilačních parametrů

Raso₂ Záleží na alveolární ventilaci, a tím, ze minutového objemu dýchání, tj. respirační rychlosti a dechový objem:

Dechový minutový objem = rychlost x dechový objem.

Alveolární ventilace = frekvence x.

Dechový objem: v první řadě závisí na PIP minus PEEP.

• Ti, příliš krátká (doba exspirace) se snižuje hlavně dechový objem.
• Hrudní koš před dalším dech by měly být plně dolů.
• Upozornění pro Te < 0,5 с.
• Aby se omezilo riziko volyumotravmy, dechový objem (Vt), musí být vyšší než 8,5 ml / kg.

Ra02 závisí především na:

• inspirační koncentrace kyslíku (FiO₂).
• Hodnota pravolevé zkratem.

Pozor! Vysoká úroveň MAP někdy snižuje minutový objem krve (MOV), a tím, přepravní kapacitu krve kyslíkem!

Zjednodušeně výše uvedeného sdělení může být popsán následujícím způsobem:

Okysličování přispívat:

• high FiO₂.
• Prodloužená doba inspirace (Ti).
• High PEEP.
• High PIP.

Větrání (eliminace CO₂) Jsou příznivé:

• High PIP.
• Vysoká frekvence dýchání.
• Adekvátní PEEP.
• Adekvátní inspirační čas (Ti).
• Ne příliš krátká doba exspirace (Te).

Doba inspirace (Ti):

• Začněte s 0,3 sekundy. kontrakce < 0,2 сек почти никогда не имеет смысла.
• prodloužení > 0,3 sekundy je znázorněn jako pokus o zlepšení okysličení.
• Po dlouhou dobu se vdechování map = high = vysoké riziko barotraumatu.

expirační doba (Te):

• Začněte s 0,7 sekundy. kontrakce < 0,5 сек показано редко (внимание: PEEP).
• Vždy zkontrolujte, zda je plně snížena hrudníku nebo exspirační signál průtoku plynu nebo křivky toku (y Stephanie a Babylog) dosáhne nulové linie.

Inspirační tlak (PIP):

• Postihuje hlavně na Raso₂ (Alveolární ventilace) s PIP> 25 cm vody. Art. by v případě nutnosti, domácí vysoké hodnoty Raso₂.
• děti s hmotností < 1000 г иногда достаточен уровень PIP 6—8.
• V případě, že na hrudi spadne „nefyziologické“ rychle nebo příliš mnoho, měli byste si ověřit parametry větrání.
• Při změně PEEP pro udržení amplitudy, tj zároveň je třeba změnit PIP, as jinak dechový objem se snižuje / zvyšuje.

Pozitivní end-expirační tlak (PEEP):

• To zabraňuje nebo snižuje alveolární kolaps, a tím zvyšuje funkční zbytkové kapacity (FRC). Proto by děti měly být odpojeny od obvodu tak málo, jak je to možné.
• Děti (CAP) nezávislé výkyvy Rao₂ stabilizovat obvykle Peep 4-5 cm vody. Art. (Velmi vzácné ve vysokých hodnotách).
• High PEEP zejména snižuje IOC hypovolemii.
• X-ray snímek plic na výdechu vám umožní určit, zda ventilace vede k plicní hyperinflace: bílá plic, bránice kupole nad Th8 PEEP, může být příliš malé. Široký úhel costophrenic dome membrána je nižší než Th9 -> PEEP nebo příliš velké, nebo expirační doba je příliš krátká.

Koncentrace kyslíku v inspirace (FiO₂):

• Tak nízké, jak možností tak vysoko, jak to nezbytné.
• FiO₂> 0,4-toxické pro alveolárních buňkách. Proto - Ti zvýšení prodloužení MAP a / nebo zvýšení PEEP.

Průtok (Flow): Infant-Star, Babylog, starší modely Stephanie:

• Při vysokém průtoku PIP je dosaženo rychleji, protože z této dlouhé plošině na rovné riziku barotraumatu Ti nahoře, ale lepší otevřených atelectatic oblastech (kontroverzní alternativa - zvýšit PEEP).
• Velký proud umožňuje kratší Ti.

Analgosedaci / relaxace

Žádné zásadní relaxace! Relaxační musí zůstat naprostou výjimkou!

V případě, že dítě je vážně „bojuje“ s dýchacím přístrojem, nejprve zkontrolujte nastavení parametrů. často nemohou uspokojit potřeby dítěte. Ventilátor často lepší synchronizované vysokofrekvenční (80-90 / min).

respirátor instalovat dítě často vyžadují hodně trpělivosti a času (může trvat po dobu 1 hodiny nebo více). Koordinovat nastavení pomocí své vlastní dýchání dítěte.

Asistovaná řízené větrání Infari -Star (Hvězda Sync) nebo Stephanie nebo v režimu SIPPV na Babylog 8000 usnadňuje koordinaci dýchání a dítě respirátoru.

Sedace je možná synchronizace chybí:

• Midazodam: 0,1 do 0,2 mg / kg tělesné hmotnosti v jednotlivé dávce intravenózně. nebezpečí: Záchvaty a křeče.
• Fenobarbital: za prvé, 10-20 mg / kg intravenózní podávání ve dvou, a pak (3 -) - 5 mg / kg / den. S neúčinnosti analgezie.

Analgezie, např. Morfin, není-li již dosaženo efektu, 0,05 - 0,1 (-0,2) mg / kg i.v., pak se 10 až 15 ug / kg / h intravenózně.

Zda a kdy takový Analgosedace nemůže být účinná respirační terapii, svalové relaxace možné pankuronium norkuroniumom nebo 0,1 mg / kg (v jednotlivé dávce) intravenózně, potom, pokud je to nutné, 0,1 mg / kg / h.

Pozor: Prodloužená relaxace vede k zadržování tekutin a atrofii dýchacích svalů s následným zhoršením dodržování plic.

fyzioterapie

Sporný, může být vhodné v případě zápalu plic a bronchopulmonální dysplazie.

Pozor: Opatrně v nestabilním dítěte, například PDA, a pneumotorax.!

odstavení

Odvykání od ventilátoru vyžaduje zvláštní dovednosti a sestry a lékař nemůže uskutečnit schematicky. Dítě musí být pod zvlášť přísným dohledem. Epizody cyanóza, šedý tón pleti a apnoe může být příznakem nedostatku závazku k odstranění dítěte od respirátoru. Navzdory tomu, extubace by měla být provedena dříve, než je to možné. Některé děti zvládnout sami, nebo faryngálními CPAP výrazně lepší než zpětně zbytečnému větrání.

Souvislosti:

• Dítě na ventilátor klinicky a neurologicky stabilní.
• Malé množství odděleny během endotracheální odsávání.
• No hemodynamicky významné PDA.
• Stabilní periferní perfúze.
• Termoneutrální okolní teplota.
• Nejšetrnější péči o dítě. Často Výhodná poloha na břiše!
• Sedativa není kontraindikací k odstranění.
• Monitoring: tcpO₂/ tcPCO₂ - snímače, saturace krve kyslíkem, pH, hematokritu. Měření krevního tlaku.
• Kontrola: ukazuje, zda theofylinu nebo kofeinu?

Průběh akce:

možnosti zmírnění ALV:

• Zpočátku nižší PIP do jemných pohybů hrudníku (poslechem dýchací zvuky). děti < 1000 г часто только (6-) 8 см Н2O.
• PEEP, pokud je to možné, být snížena na 2-3 cm H2O (při krátkodobé větrání).
• Fi02 by měla být < 0,4.

Assistiruemaya ventilace (IMV, SIMV, A / C): Tato fáze může trvat několik dní!

• Monitor pH RSO₂, pO₂, Apnoe?
• Postupné snížení frekvence - alespoň až do 15-20 / min (SIMV).
• Kojenecká-Star / Babylog 8000 ve spolupráci s kontrolovanou režimu nebo v režimu SIMV.
• S vyčerpáním opět přechod na IMV pro zbytek dítěte k úplné větrání, opakujte snížení.
• Indikace pro CPAP čisté (bez PEEP PIP) v intubován dítěte jsou pouze ve výjimečných případech (například horních cest dýchacích anomálií).

Pozor: CPAP prostřednictvím endotracheální trubice v průdušnici > 1 Chasa je „zneužívání dětí“ (zejména na trubce < 2,5)!

extubace:

• Přijatelných hodnot RSO₂ extubace (pouze přibližně individualizovat!): 1 týden až 50 mm Hg. v., v 55 až 60 (-70) mm Hg. do pH > 7,25 (-7,20).
• Otsanirovat dítě dobře a necháme znovu odpočinku (bakteriologie tracheální sekret).
• Fi02 poté by měla být posílena extubace ve většině případů - přísný dohled!
• Enterální prolomit 3:00, možná víc.
• Možná použití oscilujícího matrace
• ovládání pO₂, pCO₂, SpO₂- alespoň tak dlouho, dokud se podává zvýšenou koncentraci kyslíku.

Pozor: Atelektáza v pravém horním laloku -> rehabilitace!

CPAP nebo neinvazivní ventilace přes nosní trubky zvyšuje pravděpodobnost úspěšného extubaci. Zvláště je uvedeno v případě spontánního dýchání a po extubaci nedostatečně / nebo se vyskytují > 2 vyžadují stimulaci apnoe za den.