Gipoandrogeniya u mužů: příznaky, léčba, příčiny, příznaky

Patogeneze symptomů a příznaků

Gipoandrogeniya vyvíjí v důsledku nedostatečné sekrece nebo biologického účinku testosteronu. Na druhé straně, hypogonadismu, ke kterému dochází v důsledku nedostatečné sekrece testosteronu, se dělí na dva typy:

• hypogonadotropický (nebo sekundární) hypogonadismus v důsledku nedostatečné sekrece gonadotropinů;
• Hypergonadotropní (nebo primární) hypogonadismus spojené s lézemi varlete.

Hypersekrece gonadotropinů s hypergonadotropic hypogonadismem je způsobeno tím, že po snížení hladiny testosteronu v krvi disinhibited GnRH sekrece hypotalamu a hypofýzy gonadotropními hormony (regulace zpětné vazby). Nicméně, v závislosti na hypersekrecí gonadotropinů patologický proces varlata postiženou nesplní zvýšená sekrece testosteronu, což vede k primárním hypogonadismem udržuje konstantní sekreci gonadotropinů (tedy - hypergonadotropic hypogonadismus).

fetální gipoandrogeniya. Diferenciace mužských pohlavních orgánů - androgenozavisimy proces, který se vyskytuje v I. trimestru těhotenství. Od 13. týdne těhotenství sekrece hypofýzy LH v kombinaci s hCG nadále stimuluje vylučování testosteronu. V případě nedostatku testosteronu v tomto období, nebo pokud žádná odezva na testosteron v cílových orgánech psevdogemafroditizm vyvíjí. Míra nejistoty z pohlavních orgánů, závisí na závažnosti nedostatku androgenů a může se projevit jako minimální hypospadií a až do ženské vnější genitálie fenotypu krátké pochvy (pseudohermafroditismus). Je-li nedostatek testosteronu po kartách mužských pohlavních orgánů, může se projevit mikrope-. Posledně uvedená situace nastává v vrozeného deficitu GnRH.

pubertální gipoandrogeniya. U prepubertálních sekrece GnRH, FSH a LH nízké. Označuje začátek puberty, zvýšená noční pulzační sekreci GnRH a gonadotropinů. zvyšuje testikulární velikost od 2 do asi 15 až 35 ml.

Pokud se nedostatek androgenu se objeví v prepubertálních období, ale po narození, je klinicky opožděná puberta a eunuchoidní strukturu skeletu. Penis nezvyšuje, varlata zůstávají malé, plotnoelasticheskoy konzistenci a kůže šourku nezíská osobitý vzhled, který je tvořen v pubertě. Hlas je stále vysoká. Nevyvíjí dostatečné svalové hmoty, což vede ke snížení fyzické síly a vytrvalosti. Nedostatečná stimulace růstu vlasů u androgenů se projevuje v konečném důsledku zvyšuje vzácné vlasy podpaží a ochlupení (pouze kvůli nadledvin androgenů) a žádné nebo jen velmi málo růst ochlupení v obličeji, na břiše a zádech.

U pacientů s hypogonadismem je nepřítomen růst pubertální spurt, ale nedostatek testosteronu a jeho metabolit 17p-estradiol zpoždění uzavření růstových epifýzy zón a růst dlouhých kostí trvá déle, a to je normální, a je před růstem těla. To se projevuje eunuchoidní kostra rozměry (délka kyvné rameno je 2 cm nebo větší, než růst a délka nohou ze spony stydké na 2 cm nebo více větší než délka těla od koruny na spony stydké). V důsledku růstu u těchto pacientů obvykle průměr, nebo dokonce nad průměr, zatímco poměr dlouhých kostí horních a dolních končetin k velikosti osového skeletu (hlavy a těla) se zvyšuje. Vzhledem k relativně rychlejší růst na koncích hypogonadismus celkové délky ve směru zředěných ramen překročit nárůst o více než 5 cm. V případě nedostatku androgenu a doprovázena nedostatečnou sekrecí růstového hormonu, eunuchoidní podíly kostra nevyvíjí.

Gipoandrogenii příznaky u dospělých

Příznaky mužského hypogonadismu, seskupené podle systému.

Diagnostické funkce a kontrola

Historie nemoci

• Historie vývojových poruch zevního genitálu jako hypospadie, a později v šourku varlata.
• Zpožděné sexuální vývoj.
• Gynekomastie v pubertě nebo v dospělosti.
• Přenesená infekce zejména příušnic, chirurgie prostaty, a v oblasti gipotalamogipofizarnoy, nemoci, sexuálně přenosné, chronické choroby dýchacích cest (zvláště, neurologické, srdeční, infekce virem lidské imunitní nedostatečnosti), trauma genitální expozice.
• Historie léčení chorob: sulfasalazinu, antihypertenziv, chemoterapie, cimetidinu, příjem alkoholu a drog.
• Rodinná anamnéza - Yang syndrom (zánět vedlejších nosních dutin, plicní choroby a neplodnost) v rodině, Kallmann syndrom (ztráta čichu), cystická fibróza.
• Historie sexuální aktivity: erektilní funkce, frekvence pohlavního styku, sexuální chování. Nedostatek ranní erekce uvést organické léze, spíše než funkční poruchy.

lékařská prohlídka

• Růst a jeho porovnání s rozsahem ruce, tělesné proporce (eunuchoidní).
• Distribuce ochlupení na obličeji a těle, vrásek, přítomnost akné.
• ukládání tuku (může být žena nebo muž typ).
• Gynekomastie.
• Vývoj svalové soustavy.
• Nepřímé klinické příznaky osteoporózy (zlomeniny, kyfózy, kosterních deformit, atd.).

Mimo výzkumné genitálie:

• To by mělo být provedeno v teplé místnosti, aby se zabránilo kontrakci hladkých skořápky vajec.
• Penisu zkoumány na Hypospadias epispadias a kmenů.
• Změřte délku hřbetní penis je vzpřímený, od stydké na temeni hlavy.
• Konzistence varlat jsou normální plotnoelasticheskoy. Správná varle je zpravidla vyšší než na levé, a v levém šourku umístěné pod pravé straně. Maximální délka vajíčka dopubertatnogo dobu kratší než 2,5 cm. U zdravých dospělých mužů testis délky 3.5-5.5 cm, šířka 2,1-3,2 cm, objem 15-35 ml. Testikulární objem (V) je možno vypočítat na základě měření jeho podélné a příčné rozměry, podle vzorce: V = 0,52 x délka x (šířka 2 x). Každé vajíčko je ve srovnání se stejným elipsoidu. Se svazek dospělý muž, stanovený touto metodou, je obvykle vyšší než 15 ml. Varlata mohou být také měřena pomocí přístroje pro ultrazvukové orgánů. Vzhledem k tomu, 80-90% varlata sestávají ze semenných kanálků, snížení jejich objemu indikuje nedostatek vývoje tubulů nebo atrofie.

Laboratorní a pomocná vyšetření

Charakteristické změny ve složení krve gipoandrogenii kdy uvedeny v následující tabulce.

instrumentální vyšetření To je získat objektivní důkazy o osteoporóze a posuzování růstu kostí oblastech:

• snížení minerální hustoty kostí (denzitometrie);
• zpoždění kostní uzávěr věk / zpomalení epifýzy (X-paprsky kostí).

studie osivo To má velkou diagnostickou hodnotu, protože jeho normální Druh se vyskytuje pouze ve velmi vzácných forem gonadální dysfunkce. Na druhé straně, jeden semeno patologie studie někdy detekovány a u zdravých mužů, například po infekčních chorob a dalších faktorů, které dočasně porušují spermatogenezi. V této souvislosti, při detekci patologie osiva v první studii se opakuje 3 krát v intervalech 2-3 měsíce s vyloučením všech potenciálně nepříznivých účinků spermatogeneze. Spermie zkoumal ne později než 2 hodiny po jeho přípravě. Normální množství osiva je 2-5 ml a obsahuje 106 20x spermií v 1 ml.

testikulární biopsie mužů s hypogonadismem je znázorněno zejména v případech normální velikosti gonád - diferenciální diagnóze mezi selhání spermatogeneze a zablokování semenných vývodů. Ačkoli oligospermie testikulární biopsie k diagnostice různých forem poruch spermatogeneze, v těchto případech je specifikace diagnózy nemá vliv na léčbu onemocnění. V důsledku toho je testikulární biopsie se obvykle provádí při oligospermie mírné nebo středně závažné.

hormonální vyšetření

Koncentrace testosteronu byla stanovena v séru v bazálním stavu, v 0900, a to je důležité, protože testosteron označen její denní kolísání koncentrace velkého 30%. Za mírných, neotchotlivyh projevy nedostatek hormonu doporučit gonády, alespoň 3-krát za přijetí testosteronu v krvi, což se provádí v ranních hodinách v intervalech 20-40 minut.

Vyšetřování SHBG. Obvykle zkoumat celkového testosteronu v krevním séru, což je ve většině případů dostačující pro klinické účely. Avšak za určitých patologických podmínek hladina SHBG je snížena, např hypotyreóza, akromegalie nebo obezitu, a pak se snižuje celková koncentrace testosteronu a hladinu volného testosteronu - normální.

v gonadotropinů - sekrece pohon, který určuje podobný charakter sekrece testosteronu. V tomto ohledu se vzorky krve pro analýzu gonadotropinů se provádí podobně jako testosteron. Obsah FSH a LH se měřily každý z přijatých částí krevního séra nebo v jejich směsích.

estradiol je vhodné zkoumat, pokud je pacient nalezen gynekomastie nebo se předpokládá, testikulární nádor.

Důvody pro vysoký obsah estradiolu u mužů

• novotvar:
• varlata;
• nadledvinek;
• hepatom
• Primární testikulární nedostatečnost
• onemocnění jater
• tyreotoxikóza
• obezita
• Odolnost proti androgenů
• antiandrogen terapie

Testovací klomifen (klomifen citrát) byl použit pro diagnostiku funkčního stavu regulace hladiny pohlavních žláz hypothalamo-hypofyzární. Clomiphen (klomifen citrát), patří do skupiny léků zvané antiestrogeny. Jak již bylo uvedeno výše, mechanismus zpětné vazby není testosteron, a z nich vyplývající v hypotalamu estradiol má regulační účinek na sekreci hypotalamu. Clomiphen (klomifen citrát), tím, že blokuje receptory estrogenu v hypothalamu způsobuje nedostatek estradiol.

Test s GnRH. Dekapeptidu GnRH (gonadorelin- faktrel) přímo stimuluje sekreci gonadotropinů hypofýzy, a test se zaměřuje na lokální diagnostiku lézí v hypotalamo-hypofyzární systém. V případě, že zavedení GnRH nezvyšuje hladinu gonadotropinu v krvi, znamená to selhání gipofiza- při počátečním sníženou hladinu gonadotropinů zvyšuje po podání GnRH - postižených hypotalamu.

Test intravenózně podáno 100 pg GnRH, po kterém krev byla testována na LH a FSH v následujících časových bodech: -15,0, 15, 30, 45,60, 90, 120 a 180 minut. Normálně je hladina LH stoupá ve 2-5 krát ve srovnání s počátečními a FSH - asi 2 krát.

Lokalizace patologického procesu

Lokalizace patologického procesu (Primární / sekundární hypogonadismus) lze nastavit současným vyšetřováním gonadotropního hormonu a testosteronu.

Vyšetření semene a stanovení bazální hladiny testosteronu, FSH a LH odlišují pacientů z primárního hypogonadismu, kteří narušení spermatogeneze, nízké nebo normální hladiny testosteronu a zvýšené hladiny FSH a LH z pacientů se sekundární hypogonadismem, kteří narušení spermatogeneze, snížení testosteronu a nízkým obsahem nebo nedostatečně normální (i když snížené koncentrace testosteronu) hladiny gonadotropinů.

Při zvýšené hladiny gonadotropinů v důsledku primární léze testikulární provádět výzkum chromozomu, který umožňuje diferenciaci geneticky podmíněných onemocnění, získaných pohlavní žlázy.

U pacientů s izolovanými lézemi semenných kanálků v pozadí závažných hladin oligospermie FSH v krvi normální nebo zvýšené a testosteronu a LH do normálu. Když azoospermie by měla vyloučit ucpání chámovodu, které mohou být odstraněny chirurgicky. Pokud se vyrábí semenných váčků fruktóza nebyla detekována v semenné tekutině, což indikuje nepřítomnost nebo ucpání bublin.

U pacientů se sekundárním gonadální nedostatečnosti snížené hladiny testosteronu, FSH, LH a narušil spermatogenezi, komplex dalších studií regulaci hypotalamus-hypofýza systému.

Přidružená onemocnění, nemoci a komplikace

Když takový doprovázející hypogonadismus možný stav / onemocnění a komplikace:

• vasomotorické nestability;
• deprese;
• gynekomastie;
• impotence / erektilní dysfunkce;
• neplodnost / sterility;
• atrofie tesgikul / selhání varlat;
• osteoporóza / osteopenie;
• patologických zlomenin;
• chudokrevnost.

Léčba androgenní nedostatečnosti

K dispozici jsou následující indikace pro léčbu androgenní:

• nedostatek androgenu;
• oddálit sexuální vývoj u chlapců;
• věk hypogonadismus u mužů s nízkou hladinou testosteronu;
• angioedém;
• mikrope- (neonatální);
• Hodnoty, které jsou v současné době studují:
• hormonální antikoncepce u mužů;
• oslabující onemocnění v kombinaci s rakovinou / AIDS, chronické infekce;
• menopauze v kombinaci s estrogeny.

Laboratorní testy, které mají být provedeny před jmenováním androgenů.

• Obsah antigenu prostatického specifického, i když v posledních letech je zpochybňována jeho prognostický a diagnostická hodnota.
• Hemoglobin a hematokrit pro diagnostiku polycythemia.
• Sérové ​​lipidy pro diagnózu hyperlipidemie a včasné léčení / prevenci komplikací aterosklerózy.

Monitorování léčby se provádí 3 měsíce po jmenování léčby a poté každých 6-12 měsíců:

• Vyhodnocení klinických příznaků hypogonadismu, a vedlejších účinků léčby;
• testosteronu v séru;
• prostatický specifický antigen, je-li ve věku nad 45 let;
• hemoglobinu a hematokritu;
• sérové ​​lipidy. Rizika a nežádoucí účinky:
• onemocnění prostaty;
• polycythemia;
• kardiovaskulární onemocnění;
• další onemocnění / stavů:
• akné;
• gynekomastie;
• zadržování tekutin;
• Noční obstrukční apnoe;
• hepatotoxicita;
• náladu nestabilitu.

Léčba Testikulární (androgenní) selhání (hypogonadismus) s primárním hypogonadismem zaměřen zejména na vyrovnání hyposekrece androgen, protože žádné metody obnovení exprimovaného varlat léze.

Androgeny jsou lékem volby v léčbě hypogonadismu:

• estery testosteronu se podává intramuskulárně.
• Testosteron.
• testosteronu implantáty.
• Transdermální náplasti 2,5-7,5 mg denně. Dosáhl fyziologickou koncentraci v krvi.
• Tablety testosteronu undekonoata a Mesterolon (analogový DHT) 40 nebo 25 mg třikrát denně. Optimální dávka uniká. Zvýšené riziko hepatotoxicity.
• Cheek testosteron. Dosáhl fyziologickou koncentraci v krvi.

Léčba androgenů chlapce přimět puberty má některé zvláštnosti. Za prvé, je to obvykle není předepsán na 13 let, protože androgeny může urychlit uzavírání růstových zón epifyzárních, což snižuje potenciál pro růst. Kromě toho se od začátku léčby duševních a emocionálních androgeny vyvolat změny v chování, takže léčba zahájena s minimálními dávkami testosteronu enanthate.

Vyvinula speciální testosteronu pelety pro podkožní implantaci, ale tato léčba není široce populární.

Oral testosteronundekanoát droga se rychle metabolizuje v těle, takže se užívá 3x denně.

Jedním z nových způsobů léčby je zahrnutí chemické testosteronu léku v polyethylenovou membránou, který se aplikuje denně šourku. Absorpce testosteronu přes kůži šourku je velmi vysoká, a 40krát vyšší než absorpce kůží předloktí.

Nejlepší kritériem pro účinnosti substituční terapie je dynamika příznaků hypogonadismu.

androgenní léčba je kontraindikován u pacientů s karcinomem prostaty. Androgeny způsobit retenci tekutin, což zvyšuje krevní tlak a srdeční selhání u náchylných pacientů. Vzhledem k tomu, androgeny stimulují syntézu erytropoetinu, během léčby se mohou lišit erythrocytózy, který má jen malý klinický význam.

Androgeny potlačení spermatogeneze, inhibice sekrece gonadotropinů. Od začátku léčby se může vyvinout gynekomastie, která mizí při pokračující terapii. Při předávkování přípravky mohou objevit priapismus, akné, agresivní chování, které se obvykle zmizí po snížení dávky.

gonadotropiny předepsané pro stimulaci spermatogeneze a virilization při hypogonadismus je důsledkem nedostatečné sekrece gonadotropinů. Vzhledem k tomu, Gonadotropiny - proteiny s krátkým poločasem rozpadu, jsou podávány parenterálně 2-3 krát týdně. Náklady a obtíže při léčbě androgenní nedostatečnosti s těmito léky omezit jejich použití: Používejte pouze pro léčbu kryptorchizmu a indukci spermatogeneze u mužů, kteří chtějí mít děti.

K indukci spermatogeneze u pacientů se středně těžkou poruchou gonadotropin zacházení pouze dostatečně lidský choriový gonadotropin. Přibližně 2-3 měsíce léčby proti takové normální hladiny testosteronu, která dosahuje hodnoty 200 ng% nebo více, a pak ještě po dobu 6 měsíců zvyšuje objem varlat. Pro kompletní spermatogeneze cyklus je 75 dní, a spermie dopravy stále trvá 15 dní, příznaky stimulace spermatogeneze v semeni se zobrazí nejdříve 90 dnů od zahájení léčby.

Ve vážnějších gonadotropní selhání způsobené neplodnosti, choriogonadotropin léky v kombinaci s menopauzálním gonadotropinem (menotropiny, Pergonal), který začíná léčbu po růstu v monoterapii choriogonadotropin plató nebo varlat spermatogeneze. Indikace pro menopauzální gonadotropin - pokračování po dobu 6 měsíců, a to navzdory léčby choriového gonadotropinu, azoospermie a žádné další testikulárního růstu. Dávka menopauzální gonadotropin indukci spermatogeneze dostačující pro inseminaci je 37,5-75 ED, je to intramuskulárně 3x týdně, současně s lidského choriového gonadotropinu.