Diabetická nefropatie, stupeň úpravy, příznaky, znaky, příčiny

Riziko rozvoje diabetické nefropatie shoduje s T1DM a T2DM. Epidemiologie diabetické nefropatie je nejlépe studována s diabetem 1. typu, protože se dostatečně přesně znám ke vzniku diabetu. Mikroalbuminurie se vyskytuje u 20-30% pacientů po 15 letech, tok T1D. Spustit zjevné známky nefropatie pozorované u 10-15 let po nástupu diabetu 1. typu. U pacientů bez proteinurie, nefropatie může vyvinout v 20-25 letech, i když v tomto případě je riziko jejího rozvoje je nízká a činí 1% ročně.

V DM2 frekvence mikroalbuminurie (30 až 300 mg / den) po 10 letech onemocnění je 25%, a makroalbuminurie (>300 mg / d) - 5%.

Symptomy a příznaky diabetické nefropatie

Klinické diagnostickým ukazatelem diabetické nefropatie je proteinurie / mikroalbuminurie u pacienta s diabetem. To znamená, že v klinické praxi pro diagnostiku diabetické nefropatie je albuminurie dost výzkumu. Dále mikroalbuminurie i proteinurie a nefrotický izolovaný úrovni proteinů močí: > 3500 mg / g kreatininu, nebo > 3500 mg / den, nebo > 2500 mg / min.

Takže z výše uvedeného, ​​výstavba klinickou diagnózou logiky v tomto případě je následující. Pokud má pacient diabetes zjištěny žádné známky chronické onemocnění ledvin CKD pak to, ale pokud to odhalit mikroalbuminurie / proteinurie, diagnóza chronického onemocnění ledvin je spojena s diagnózou diabetické nefropatie. A obráceně: pokud je diabetik mikroalbuminurie / proteinurie, a pak nemají diabetické nefropatie, a to pouze CKD, pokud existují jiné, s výjimkou proteinurie, známky chronického onemocnění ledvin.

Dále, když pacientův detekován laboratoře nebo instrumentální diagnostické příznaky ČKD, určit stupeň poruchy funkce ledvin, za použití konvenčních stadia CKD klasifikace rychlostí glomerulární filtrace (GFR). V některých případech narušení glomerulární filtrace může být první a někdy jediným diagnostiky chronického onemocnění ledvin, jak může být snadno vypočtena podle rutinního měření krevního kreatininu, které jsou v diabetika je zkoumán v plánovaném způsobem, a to zejména při použití (viz. Níže uvedené vzorce) ,

Klesá s progresí CKD glomerulární filtrace (GFR) je rozdělen do 5 kroků počínaje od 90 ml / min / 1,73 (m čtverečních toaletního tělesa ..) a pak s krokem 30 kroku III a kroku 15 - s III poslední, V fáze.

GFR lze vypočítat pomocí různých metod:

• Cockcroft-Gault (bude vést ke standardním povrchu karoserie 1,73 m²)

GFR (ml / min) = {[88 x (140 - věk) x hmotnost (kg)] / (72 x sérový kreatinin (mol / l)} x 0,85 (ženy)

Příklad (žena 55 let, hmotnost 76 kg, kreatininu 90 mmol / l):

GFR = {[88 x (140 - 55) x 76] / (72 x 90)} x 0,85 = 76 ml / min;

• MDRD vzorec

GFR (ml / min / 1,73 m²) = 186 x (sérový kreatinin v mg%) 1L54h (věk)^-0,203 x 0,742 (u žen).

Vzhledem k tomu, že žádný diabetické nefropatie stupně poškození ledvin, pak je diagnóza je vždy doprovázena diagnózou CKD fází I-IV. S ohledem na výše uvedené a v souladu s ruskými standardy mají diabetes pacienta, který překryt nebo mikroalbuminurie, proteinurie, diagnostikovali diabetické nefropatie (DN). V tomto případě je pacient s DN by měla být ověřena funkčním stadiu chronického onemocnění ledvin, po kterém všechny diagnózy NAM se dělí do dvou skupin:

• diabetická nefropatie, mikroalbuminurie stádium CKD I (II, III nebo IV);
• diabetická nefropatie, proteinurie stupeň ČKD II (III nebo IV);
• diabetická nefropatie, chronické selhání ledvin (azotvydelitelnaya porucha funkce ledvin).

Když pacient není mikroalbuminurie / proteinurie, pak diagnóza diabetické nefropatie, zdá se, že ne. V nejnovějších mezinárodních doporučení naznačují, že diagnóza diabetické nefropatie může být instalován u pacientů s diabetem, GFR, když < 60 мл/ мин/1,73 м² (III předchozím kroku) a jiné než diabetes, způsobuje renální poranění, není odhaleno.

Výsledkem může být formulována a takové diagnózy:

• diabetická nefropatie, CKD III (IV nebo V).

Mikroalbuminurie frekvence se pohybuje v rozmezí od 7 do 22%, s diabetem typu 1 a od 6,5 do 42%, s diabetem typu 2 podle populace. Dynamika mikroalbuminurie na makroalbuminurie fázi je nezávislý rizikový faktor pro progrese chronického onemocnění ledvin a snížit SKF- mikroalbuminurie je sám o sobě spojen se zvýšeným rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality. V této souvislosti doporučuje screening mikroalbuminurie a rychlosti glomerulární filtrace u všech pacientů s diabetem typu 1 do 5 let po nástupu diabetu, a poté každý rok, a u pacientů s diabetem typu 2 - bezprostředně po stanovení diagnózy a poté každý rok.

histopatologické změny

Tři třídy histopatologických změn charakterizovat diabetické nefropatie:

1. glomeruloskleróza;
2. strukturální změny v cévách, především arteriol;
3. tubulointestinalnoe porážka.

Patologické změny v glomerulární mesangiu takové prodloužení a zahuštění bazální membrány, jsou nejtypičtější morfologické znaky diabetické nefropatie a způsobit difúzní skleróza celkovou glomerulus. Tubulointestinalnye patologické změny porušit vylučování vodíku iontů draslíku a to vyvolává určitou metabolickou acidózu a hyperkalémie doprovázející poškození ledvin při cukrovce.

„Nediabetických“ nefropatie u pacientů s diabetem

Variabilita závažnosti diabetu typu 1 a heterogenní povaze patofyziologii diabetu typu 2 vyplývá, že ve všech případech je v důsledku detekce mikroalbuminurie je specifická pouze pro diabetické onemocnění ledvin. Např., Které lze identifikovat u pacientů s nově diagnostikovanou diabetické mikroalbuminurie vyžaduje, lišící se s nediabetických ledvin lézí ( „nediabetických“ nefropatie), jak je uvedeno přímý vztah mezi dobou trvání diabetu a rozvoje diabetické nefropatie, a to zejména u diabetiků 1. typu.

U pacientů s diabetem 1. typu s diabetickou nefropatií je téměř vždy pozorovány jiné známky mikroangiopatie, retinopatie zejména. V nepřítomnosti retinopatie, a to zejména na pozadí makroalbuminurie, existuje možnost alternativního diagnózu diabetické nefropatie. V DM2 diabetická nefropatie nemusí být nutně v kombinaci s retinopatií - přibližně 40% pacientů s diabetem typu 2 ověřených biopsií diabetické nefropatie nedetekují retinopatie. Můžete určit seznam klinických stavů, pro které by měla být zaměřena na pohled jiné než diabetické nefropatie, příčinou chronického onemocnění ledvin u pacienta:

• no retinopatie;
• rapidně klesá GFR;
• rychle zvyšuje proteinurie nebo nefrotický syndrom;
• Rozvoj proteinurie až 5-leté období nemoci (více spolehlivým ukazatelem při LED1);
• refrakterní hypertenze;
• příznaky zánětu močového sedimentu, nebo počet červených krvinek;
• příznaky jiných systémových onemocnění;
• >30% snížení GFR během 3-4 měsíců po zahájení léčby ACE inhibitory.

Příčiny diabetické nefropatie

Diabetická nefropatie postihuje až 35% pacientů s T1D a 30-40% pacientů s diabetem 2. typu. Proč jen někteří pacienti rozvíjet tento patologický stav - není známo.

Na začátku diabetu u všech pacientů se zvyšuje GFR (hyperfiltrace) a téměř ve všech sledovaných mikroalbuminurie, který je spojen především s cévní faktoru, a nikoli s porážkou renálního parenchymu.

U diabetické nefropatie vývoje zahrnující různé patogenní mechanismy. Předpokládá se, že nemoc ledvin je spojeno s patologickou interakcí metabolických poruch doprovázejících hyperglykémie a hemodynamické faktory. Hemodynamické faktory jsou spojeny s aktivací vazoaktivních systémů, jako je renin-angiotensinového systému a endotelu, kromě zvýšené systému a intraglomerulyarnomu tlaku u jedinců s genetickou predispozicí k rozvoji nefropatie.

Metabolické poruchy zahrnují takové procesy, jako je neenzymatické glykosylace, zvýšenou aktivitu proteinové kinázy C a polyolu zhoršení metabolismu glukózy. Nedávné studie ukázaly, že aktivní faktory zánětů, cytokinů, růstových faktorů a metaloproteináz se mohou podílet na vzniku diabetické nefropatie.

Ačkoli glomerulární hypertenze a hyperfiltrace jsou pozorovány u všech pacientů s diabetem, ale ne všechny, rozvoj nefropatie. Je zřejmé, že pokles intraglomerular tlak u pacientů s albuminurie blokátory renin-angiotensinového systému (RAS) má jasně pozitivní efekt. S potlačením profibrotických efekty angiotensinu II může být také v důsledku pozitivní vliv těchto látek.

Hyperglykemie může způsobit poškození přímo mesangiu a expanze, zvýšení produkce glikoziliruya matrice nebo matrice proteiny. Další mechanismus, kterým může hyperglykémie stimulovat vývoj diabetické nefropatie je spojeno se stimulací protein kinázy C a expresi heparinázy, které má vliv na bazální membránou, na albumin.

Cytokiny (profibrotických prvky zánět faktory a vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF, vaskulární endoteliální růstový faktor), se může podílet na akumulaci matrice v diabetické nefropatie hyperglykémie zvyšuje expresi VEGF - .. Mediátor diabetes poškození endotelu Hyperglykémie zvyšuje, jak expresi transformačního růstového faktoru-p (TFG-p) v glomerulu a proteiny matrix. TFG-P se mohou zúčastnit jak v buněčné hypertrofii a zvýšení syntézy kolagenu pozorované Nam. bylo prokázáno experimentálně, že kombinovaný účel protilátek inhibitorů TFG-P a ACE zcela eliminovat protein-říběh u krys s diabetickou nefropatií. Sledujte a zvrátit vývoj glomeruloskleróza a tubulointestinalnyh poškození. Mimochodem, jsem na vědomí, že podávání protilátek proti enzymů a jiných proteinů podílejících se na vývoji dobře studoval na biochemické úrovni patologického procesu, dnes jeden z zásadně nových přístupů k léčbě onemocnění a to nejen v oblasti diabetologie. Nabídnout tento způsob léčby, vyžaduje podrobnou studii o biochemii patologie a možnosti léčby jsou nyní omezena není obvyklou metodou před „pokusu a omylu“, a směrem akupresury na nemoci na subcelulární biochemické úrovni.

Bylo prokázáno, že zvýšená aktivita plazmového proreninem je rizikovým faktorem pro rozvoj diabetické nefropatie. Všimněte si, že inhibitory ACE způsobují nárůst proreninem, ale zároveň mají pozitivní vliv na průběh diabetické nefropatie.

Nefrina exprese v ledvinách, což je důležitý protein v podocytů, byla snížena u pacientů s diabetickou nefropatií.

Rizikové faktory a typické pro diabetické nefropatie

NAM riziko vzniku nelze plně vysvětlit jen tím, trvání diabetu, hypertenze a kontrolu kvality hyperglykémie, a proto je třeba vzít v úvahu jak vnější a genetické faktory v patogenezi DN. Zejména v případě, že rodina byla diabetických pacientů s diabetickou nefropatií (rodičů nebo sourozenců), riziko jejího vývoje u pacienta je významně zvýšena při cukrovce a diabetu 2. typu 1. typu. V posledních letech se také otevřít geny diabetické nefropatie, který, zejména, byly identifikovány na chromozómech 7q21.3, 15,3 Ure a další.

Prospektivní studie ukázaly vysoký výskyt DN u pacientů s dříve zjištěnou hypertenzí, ale zůstává nejasné, zda hypertenze urychluje vývoj DN, zda se jedná o marker renální zapojení výraznější u patologického procesu.

Nejlepší ze všeho role kontroly glykémie na rozvoj DN byla prokázána u diabetu 1. typu - v kontextu intenzivní inzulínové terapie byla pozorována regrese glomerulární hypertrofie a hyperfiltrace, na pozdější datum vyvinuté mikroalbuminurií stabilizoval a dokonce snížil proteinurii, a to zejména s dobrou kontrolou glykémie po dobu delší než 2 roky. Další potvrzení účinnosti kontroly glykémie se připraví diabetických pacientů po transplantaci pankreatických buněk, což umožňuje normalizaci glykémie. Oni pozorovali opačný histologické (!) Vývoj příznaky diabetické nefropatie, kdy byl euglykemii uchovávány po dobu 10 let. Na přednášky, prezentace těchto výsledků jsem byl přítomen, a zdá se mi, zvláště důležité, aby prokázaly histologické známky výrazného zlepšení bylo pozorováno ne dříve než 5 let dokonalé kompenzaci diabetu a navíc začaly mizet charakteristiku diabetu tvárná glomeruloskleróza , Z tohoto důvodu je klíč nejen k prevenci, ale také k regresi i pokročilém stadiu Nam stává dlouhodobé, trvalé normalizace metabolismu. Vzhledem k tomu, že je stále nedosažitelné pro drtivou počtu pacientů s diabetes mellitus jsou považovány za alternativní způsoby prevence a léčení diabetických komplikací.

NAM často vyvíjí na pozadí obezity a tělesné hmotnosti snížení obézních snižuje proteinurii a zlepšení funkce ledvin. Ale zůstává nejasné, zda jsou tyto účinky jsou nezávislé na zlepšení metabolismu sacharidů a snižují krevní tlak, hubnutí spojené s obezitou.

Když se diabetes typu 1 v přibližně 25% pacientů se vyvinou mikroalbuminurie v 15 letech této nemoci, ale pouze <50% она перейдет в более выраженную стадию болезни почек. При СД2 через 10 лет после установления диагноза частота микроальбуминурии, макроальбуминурии и повышенный уровень креатинина наблюдались соответственно в 25, 5 и 0,8% случаев.

Léčba diabetické nefropatie

Existují tři klíčové prvky v oblasti prevence a léčby DN:

• tak blízko, jak je to možné, aby normální glykémii;
• pečlivé řízení a normalizace zvýšeného krevního tlaku, a to zejména pro angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátory angiotensin receptoru (ARB);
• pečlivé sledování albuminurie.

Antidiabetické terapie je popsáno v předchozích částech, a antihypertenzní - viz „Diabetická makroangiopatie“, takže zde nejsou zahrnuty.

Neantigipertenzivnye léky, které ovlivňují mikroalbuminurie

pentoxifylin

V malém měřítku randomizovaných kontrolovaných studií u pacientů s diabetes typu 2 netrpí hypertenze, jmenování pentoxifylin (trentala) 400 mg 3 krát podporoval respondentů pokles mikroalbuminurie. Ale jeho vliv na progresi NAM k těžším stádiu a kardiovaskulárními chorobami nebyl dosud nastaven.

agonisty PPAR

Předběžná data ukazují, že agonisté PPAR-y, jako je pioglitazon, snížení albuminu močí u pacientů s DN. To je zvláště zajímavé zpomalení postupu mikroalbuminurie působením PPAR-a agonisty fenofibrátu, a také jeho pozitivní vliv na průběh diabetické retinopatie. Nicméně, přísnější studie jsou nezbytné k vyhodnocení rizika a přínosy s těmito třídami látek Nam.

Dietní léčba u diabetické nefropatie

omezující protein

V posledních letech se obnovil zájem o low-diety snížit progresi DN. V pokusech na zvířatech bylo prokázáno, že dietní omezení protein snižuje a hyperfiltrace intraglomerular tlak a snižuje progresi diabetické glomerulopatií. Meta-analýza několika menších studiích u pacientů s DN ukázala, že dieta s omezením proteinů mírně snižuje proteinurii a zpomaluje tempo poklesu GFR.

V současné době není známo, zda protein dieta má stejný účinek zachování funkce ledvin, jako blokátory RAS nebo normalizaci krevního tlaku a hladiny glukózy v krvi.

Vzhledem k tomu, diabetici jsou omezení sacharidů a tuků ve stravě, omezení v proteinu může být problemu- však, že je vhodné, aby se zabránilo strava bohatá na proteiny, přičemž omezuje spotřeba NAM vyjádřený proteinové hladiny, která je relativně snadno držet - 0,7-0, 8 g / kg / den.

Snížená kalorií (úbytek hmotnosti)

V malé randomizované kontrolované studie ukázala, že u pacientů s diabetem a obezitou se proteinurie jmenování nízkokalorické dietě za následek 5 měsíců k výraznému snížení proteinurie v těch, jejichž tělesná hmotnost snížila o 4%.

omezením soli

Strava s vysokým obsahem sodíku snižuje antiproteinurický účinek inhibitorů ACE a blokátory vápníkového kanálu, a to i v případě, že krevní tlak je v cílových hodnot. Střední omezení sodného 100-110 mEq / den (-2,2-2,6 g sodíku) v souvislosti s tímto výhodný.