Polycythemia vera: léčba, prognóza, příznaky, stádia

To může také vyvinout hepatosplenomegalií. Diagnostika je založena na celkové analýze krve, testování genových mutací přítomnost 1AK2 a klinických kritérií. Léčba spočívá v použití nízkých dávek aspirinu u všech pacientů a mielosuppressivnyh léků u pacientů s vysokým rizikem. Pouštění žilou bylo kdysi standardní léčby, ale nyní jeho role je sporný.

SP - je nejčastější myeloproliferativní onemocnění. Jeho výskyt v USA je 1,9 / 100 000 s tím, že riziko roste s věkem. SP se vyskytuje o něco častěji u mužů. Děti FE je velmi vzácný.

Patofyziologie polycythemia vera

Když SP je zřetelný nárůst proliferace všech buněčných klíčků. V této souvislosti, IP se někdy označuje panmielozom kvůli zvýšeným obsahem zástupci všech tří buněčných linií, periferní krve. Zvýšená produkce erytrocytů klíčků s názvem erythrocytózy. Izolované thrombocytosis lze pozorovat na IP, ale to se vyskytuje častěji z jiných důvodů (sekundární polycytémie).

Vnekostnomozgovoe hematopoeza může nastat ve slezině, játrech a dalších orgánů, který může sloužit jako místo krvinek. Obrat periferních buněk se zvyšuje v krvi. V konečném důsledku onemocnění může jít do vyčerpání fáze, projevy, které jsou k nerozeznání od primární myelofibróza. Transformace do akutní leukemie, je vzácná, ale riziko se zvyšuje s použitím alkylačních činidel a radioaktivního fosforu. Poslední by měl být použit pouze ve výjimečných případech, nebo nepoužívá vůbec.

Komplikací. Když SP zvyšuje objem krve a zvyšuje jeho viskozitu. Pacienti by mohly vyvinout trombózu. Trombóza se může objevit u většiny cév, což vede k mrtvice, přechodných ischemických záchvatů nebo Budd-Chiari syndrom. V minulosti, odborníci věří, že zvýšená viskozita krve je faktor v riziku trombózy. Nedávné studie ukazují, že riziko vzniku trombózy je v první řadě závislá na stupni leukocytózou. Nicméně, tato hypotéza se ještě testována v speciálně vyvinutá pro tento účel prospektivních studií.

funkce krevních destiček může být snížena, což zvyšuje riziko krvácení. Rychlý obrat buněk může způsobit zvýšení koncentrace kyseliny močové v krvi, čímž se zvyšuje riziko vzniku dnu a tvorby ledvinových kamenů.

Genetické faktory. Klonální hematopoeza je charakteristickým znakem SP. To znamená, že příčinou je mutace proliferace hematopoetických kmenových buněk. Mutace JAK2 V617F (nebo jedné z několika dalších vzácnějších mutací JAK2 gen) se nachází v téměř všech pacientů s SP. Ale téměř jistě to může být argumentoval, že existují i ​​další mutace, které jsou základem onemocnění. Podporují JAK2 protein je schopen stálé činnosti, která vede k nadměrné proliferaci buněk, bez ohledu na koncentraci erytropoetinu.

Známky a příznaky polycythemia vera

IP je často bez příznaků. Někdy zvýšení počtu cirkulujících červených krvinek a zvýšení viskozity doprovázena slabostí, závratě, rozmazané vidění, únava a dušnost. Běžným příznakem je svědění, a to zejména po sprchování. Tam může být zarudnutí obličeje a expanze retinálních žil, stejně jako zarudnutí a bolestivost na dlaních a chodidlech, někdy v kombinaci s ischémií prstů (rodonalgia). hepatomegalie se často vyskytuje, v 75% pacientů nalezeno splenomegalie (někdy významně zvýšený).

Trombóza může způsobit příznaky v postižené oblasti (např, neurologické patologie mrtvice nebo přechodných ischemických záchvatů, bolesti nohou, otoky nohou nebo jak vaskulární trombózy dolních končetin, jednostranné ztrátu zraku retinální trombózy).

Krvácení byly hlášeny u 10% pacientů.

Zrychlený metabolismus může způsobit subfebrile teploty a vést ke ztrátě hmotnosti, což ukazuje posun v fázi vyčerpání onemocnění. Trvat klinicky k nerozeznání od primární myelofibróza.

Diagnostika polycythemia vera

• Kompletní krevní obraz.
• Testování mutací JAK2 genu.
• V některých případech - vyšetření kostní dřeně a stanovení plazmatické koncentrace erythropoietinu.
• Použití kritérií WHO.

Podezření IP často již ve fázi obecné analýzy krve, ale musí se také vyskytují v přítomnosti vhodných příznaků, zejména Budd-Chiari syndrom (však třeba poznamenat, že u některých pacientů, Budd-Chiari syndrom je zvýšit hematokrit). Leukocytóza a trombocytóza jsou běžné, ale ne nutně projevy. Pacienti s izolovanou zvýšení hemoglobinu nebo erythrocytózy mohou mít také SP, ale v těchto případech je třeba nejprve odstranit sekundární erythrocytózy. SP být podezření u některých pacientů s normálními hladinami hemoglobinu, ale s mikrocytózy a známky nedostatku železa. Tato kombinace vlastností se může objevit v krvetvorby, tekoucí na pozadí omezených zásob železa, což je charakteristickým znakem některých případech SP.

Kdo je nový diagnostická kritéria byla vyvinuta (tabulka. 151-3). Tak pacienti s podezřením na SP typicky musí být testovány na přítomnost mutace genu JAK2.

Studie vzorku kostní dřeně není vždy nutné.

V případech, kdy je v držení, v kostní dřeni obvykle přitahují pozornost panmieloz, velké množství a hustoty megakaryocytů. V některých případech, nalezeno retikulinovye vlákno. Nicméně, žádné změny z kostní dřeně se zabránilo s absolutní jistotou odlišit SP z jiných patologických stavů (např., Kongenitální familiární polycythemia), doprovázené erythrocytózy.

Koncentrace erythropoietinu v plazmě pacientů s SP je obvykle nízká, nebo se nachází v blízkosti spodní hranici normálu. To znamená, zvýšená koncentrace sekundárního erythrocytózy přírody.

V některých případech, studie na endogenní tvorby erytroidních kolonií in vitro (erytrocytů prekurzory získány z periferní krve nebo kostní dřeně u pacientů s SP, na rozdíl od těch erytroidní buňky mohou tvořit u zdravých jedinců bez přídavku erytropoetinu v kultuře).

Stanovení celkové hmotnosti červených krvinek pomocí červených krvinek, značených chrom, mohou přispět k odlišení pravou a relativní polycytémie, jakož i pro odlišení od myeloproliferacemi polycythemia. Nicméně, toto zkušební zařízení je složitá. Obvykle se neuskuteční, protože jeho omezené dostupnosti a skutečnost, že je standardizován pro použití na hladině moře.

Nespecifickými laboratorní abnormality, které mohou nastat při SP se týká zvýšení koncentrace vitaminu B₁₂ a zvýšení₁₂ - vazebná kapacita a hyperurikemie a hyperurikosurie (přítomné v >30% pacientů), zvýšené expresi PRV-1 genu v leukocytech, snížení exprese genu c-MPL (trombopoetin receptor) v megakaryocyty a krevní destičky. Tyto zkoušky nejsou nutné pro diagnózu.

předpověď polycythemia

Obecně platí, že IP je spojena s zkrácení délky života. Medián přežití všech pacientů se pohybuje v rozmezí od 8 do 15 let, i když mnozí žijí mnohem déle. Častou příčinou smrti - je trombóza. Příští ve frekvenci jsou komplikace myelofibróza a vývoje leukémie.

Léčba polycythemia vera

• léčba aspirin
• Možnost krvácení,
• Možné myelosupresivní terapie.

Léčba by měla být upravena individuálně v závislosti na věku, pohlaví, zdravotního stavu, klinické projevy a hematologických studií. Pacienti byli rozděleni do rizikových a skupiny s nízkým rizikem. Pro vysoce rizikové skupiny patří pacienti >60 let s anamnézou trombózy nebo přechodných ischemických záchvatů, nebo obojí, které, a další.

Aspirin. Aspirin snižuje riziko vzniku trombózy. Proto by pacienti, kteří strávili jen flebotomii nebo žilou, by měly dostávat aspirin. Vyšší dávky kyseliny acetylsalicylové jsou spojeny s nepřijatelně vysokým rizikem krvácení.

Rend. Bloodletting byl základem léčby pro pacienty v obou vysokým a s nízkým rizikem, protože odborníci věří, že snižuje pravděpodobnost vzniku trombózy. Platnost krveprolití je v současné době nejasné, protože nové studie ukazují, že hladina hemoglobinu nemusí korelovat s rizikem trombózy. Někteří lékaři nebudou dodržovat přísná doporučení pro pouštění žilou. Pouštění žilou je stále jednou z možných alternativ pro každého pacienta. Malý podíl pacientů s zarudnutím kůže a zvýšené viskozitě krve phlebotomy může snížit závažnost symptomů. Prahové hodnoty hematokritu výše, který je proveden, phlebotomy >45% mužů a >42% u žen. Jakmile je hodnota hematokritu je pod prahovou hodnotou, se kontroluje každý měsíc a udržována na stejné úrovni dodatečných krvácení, které fungují podle potřeby. Pokud je to nutné, intravaskulární objem je naplněn krystaloidními nebo koloidní roztoky.

Myelosupresivní terapie u pacientů s vysokým rizikem.

Radioaktivní fosforu (32P), se již dlouho používá pro léčení SP. Účinnost léčby je od 80 do 90%. Radioaktivní fosfor je dobře snášen a vyžaduje méně frekvenci návštěvě kliniky po kontrole onemocnění. Avšak použití radioaktivního fosforu je spojena se zvýšeným rizikem vzniku akutní leukémie. Leukémie, ke kterému dochází po této terapie je často rezistentní na indukční terapii a vždy nevyléčitelné. To znamená, že použití radioaktivního fosforu vyžaduje pečlivý výběr pacientů (např., Lék by měl být podáván pouze na ty pacienty, jejichž délka života v důsledku komorbidit méně než 5 let). Přiřadit je to jen ve výjimečných případech. Mnozí lékaři nepoužívají to vůbec.

Hydroxymočovina inhibuje enzym ribonukleosid difosforečnany reduktázy. To je také používáno k potlačení činnosti kostní dřeně. Konečné údaje o schopnosti indukovat leukémie hydroxymočovinu ne. Nicméně pravděpodobnost, že transformace na leukémii tam, i když je malý. Pacienti provádět týdenní krevní testy. Po dosažení rovnovážné intervaly mezi krevních testů se zvyšuje až 2 týdny a potom 4 týdny. Je-li hladina leukocytů klesne <4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Interferon alfa-2b se používá v případech, kdy použití hydroxymočovinu nemůže udržet požadovanou hladinu krevních buněk nebo neúčinnost druhé. Je třeba poznamenat, že pegylovaný interferon alfa-2b, je obecně dobře snášen. Tento lék působí na onemocnění na molekulární úrovni a má relativně nízkou toxicitu.

Alkylační léky mohou vyvolat rozvoj leukémie, takže je třeba se vyhnout.

V současné době je fáze klinického vývoje, existuje několik inhibitory JAK2 kaskády. Většinou zkoumán u pacientů s pokročilým myelofibróza.

Léčba komplikací. Hyperurikémie korigovat pomocí allopurinol, v případě, že zvýšení koncentrace kyseliny močové spojená s příznaky, nebo v případě pacientů současně přijímat myelosupresivní terapii. Svědění se může pokusit ovládat s antihistaminiky, ale někdy je obtížné dosáhnout. Myelosuprese je často nejúčinnější metodou. Příkladem potenciálně účinné léčby může být cholestyramin, cyproheptadin, tsimetedin nebo paroxetin.