Angioplastika a tepna cévy koronární

Správa Národního institutu pro klinickou Excellence Medicine uvádí, že „nastavení perkutánní stent by měl být použit v běžné praxi u pacientů se stabilní anginou pectoris a Národního shromáždění nebo u akutního infarktu myokardu.“

angioplastika

Před širokému rozšíření stentu v polovině-1990. nejběžnější metodou pro perkutánní léčení zúžení koronárních tepen bylo balónková angioplastika. Dnes obvykle používají dvě hlavní možnosti balonkové katetry - na vodič a rychlou výměnu systému.

Oba typy katetrů se skládá ze tří částí:

• rukojeť: Existují dvě hlavní možnosti:

1. Tubulární, výhodou je nejlepší poměr mezi tvrdostí požadované pro podávání a flexibilitu.
2. Vzhledem k tomu, jádro je pružnější.

• výška: Nejčastěji se používá koaxiální (trubka v tubě) katétry.
• válce: vyrobeny z různých materiálů (např. polyethylen, nylon), přičemž tato směs poskytuje odolnost proti chybám válec. Je struktuře tipů důležité, výhodněji se zužující, protože jsou méně traumatické. Balónek může mít hydrofilní potah.

Jednoduchý klasický balónková angioplastika stále zobrazuje některá provedení léčení zúžení koronárních tepen, zejména malých cév, žilních zkratů, bočních větví u rozdvojení, pro který bez spolehlivého a přínosů zavedení stentu.

koronárního stentu

Hlavní funkcí stentu - jeho role jako záloha pro udržení průchodnosti cévy, a proto je účinnost stentu je hlavně závislá na schopnosti poskytnout rychlé velké zvýšení luminální oblasti. Stenty mohou být vyrobeny z nerezové oceli, slitin na bázi kobaltu, tantalu, nitinolu nebo z polymeru, ale většina dnes používá stenty z ušlechtilé oceli, umístěných ve válci. Forma stenty je výsledkem mnoha experimentů zaměřených na získání ideální poměr pružnosti, usnadňuje umístění stentu a radiální tuhost potřebnou k provedení úlohy kontejnerového rámu.

Technika angioplastice

• Získat souhlas pacienta.
• Kanylována tepna odpovídající vedení katétru. V ideálním případě, že vodicí katetr musí splňovat ústí věnčité tepny (což pomáhá maximalizovat podporu a minimalizovat trauma nádoby). Řízené vodič průřez 0,35 mm se zavede do katétru přes hemostatického ventilu. Špička vodiče může mít předem stanovený tvar, ale mnoho provozovatelů přednost použití přímého vodícího drátu a ručně tvarovat špičku.
• V části s radiografické kontrastem pro vizualizaci koronárních tepen vodicí drát se posunuje podél nádoby na úrovni zúžení a distální jak je to možné v průběhu nádoby.
• je zvolen balón vhodné velikosti, zatímco jako orientační bod může sloužit jako vodící katétr, odpovídající průměru do nádoby. Pro Calcified lézí a restenózy v dříve nainstalované stentu je výhodné použít kratší válce s vyšším tlakem vyrobené.
• Podle vodič tlačí balón podél nádoby do požadované polohy. V některých případech existují potíže s propagací balónu. V takových situacích může být nutné další úvod do hloubky vodící katétr nebo vodicí katetr tvrdý.
• RTG kontrastní markery se používají pro korekci polohy balónu. Naplnění nádrže musí být provedeno pod kontrolou x-ray, aby zajistily, že balónek nepohybuje.

Restenóza po perkutánní transluminální angioplastice koronárních tepen

patofyziologie

restenózy proces se skládá z řady po sobě následujících událostí:

• Cévní poranění aktivuje krevní destičky a trombózy lokálně.
• Zánětlivá odpověď způsobuje migraci neutrofilů, monocytů a lymfocytů v místě léze.
• Pod vlivem aktivovaných krevních destiček a zánětlivých mediátorů dochází proliferaci buněk hladkého svalstva.
• Konečně, může být změna konfigurace stentu.
• Tyto procesy probíhají v různých rychlostech, což může vést k různým stupněm poškození v závislosti na povaze poškození cév a individuálních charakteristik pacienta.

Podstatou problému

Ve velkých randomizovaných studií ukazují, že výskyt restenózy po perkutánní zákroky na plavidlech je v rozmezí od 30 do 60% (po angioplastice), a od 15 do 30% (po umístění stentu), ale stále vyšší v jednotlivých skupin (např. Při diabetu diabetes). Nicméně, když takový relativně vysoká četnost angiograficky detekovatelný restenóza revaskularizace se provádí pouze u 10% pacientů - ty, v nichž existují klinické příznaky restenózy.

Prevenci restenózy

mechanický

Stent umístění:

• Snižuje výskyt restenózy zvýšením sekundární lumen po angioplastice a prevence snížení adventicia.

Optimalizace umístění stentu pomocí ovládacího prvku v intravaskulárního ultrazvuku:

• Využití intravaskulárního ultrazvuku pro určení umístění stentu zlepšuje perkutánní zásah.

farmakologická

Výsledky výzkumu v oblasti prevence restenózy pomocí farmakologické prostředky dosud žil až do očekávání. Antikoagulační a antiagregační terapie Early intenzivní antikoagulační a antiagregační léčba heparinem, aspirinem, antagonisty receptoru, glykoprotein IIb / IIIa a klopidogrel snižuje výskyt akutní stentu trombóz.

S elucí léku stenty:

• Podobnost nádorového růstu a proliferace benigní cévní intimy vedlo k hypotéze, že imuno-supresor a cytotoxické léky mohou být účinné pro prevenci restenózy intravaskulárních stentů.
• Zahrnutí takových léčiv různými způsoby v plášti pokrývající stent je nyní možné dodávat aktivní činidla přímo do místa působení, aniž by došlo k systémové nežádoucí účinky.
• Je zvláště důležité, aby plášť udržuje uvolňování léčiva, tak, že se zpracování provádí po celou dobu procesu fyziologické aktivity, pro které je činnost směřuje.
• Nejčastěji se používá cytotoxické léky sirolimus a pakpitaksel.

Instalace stenty vede k významnému rozšíření dutiny, čímž se eliminuje problém s pružnou deformací a vaskulární remodelace po perkutánní koronární angioplastice. Je tedy zřejmé, že hlavním faktorem, který omezuje účinnost zavedení stentu, - proliferaci intimy nádoby, což vede k stenózou stentu. Mnohé studie se zaměřují na objasnění role antiprolifera-nice léků v prevenci restenózy, a více nedávno jako řešení tohoto problému v první řadě zvažuje stenty vymýváním. Potahování stentů přiděluje blízkého tkání a oběhu krevního, biologicky aktivních látek. Zavedení stentů jako základ pro dodávání léčiv a výsledné snížení incidence restenózy radikálně změnil přístup k léčbě pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Počet koronární tepny bypass operace po celém světě klesá, stále více a více pacientů, kteří již dříve mohli nabídnout pouze CABG podstoupit perkutánní koronární intervence.

Stenty potažené sirolimu. Droga sirolimus má silný antimykotický, Imunodifúzní nosupressivnym a antimitotickou efekt otevřený během expedice na Velikonoční ostrov (cca. Rapa Nui, odtud původní název léku rapamycin * `) této drogy, byl schválen pro prevenci odmítání transplantátu při transplantaci ledvin. O něco později zahájila studii o využití koronárních stentů potažených sirolimu

První aplikace sirolimu potažených stentů u lidí (45 pacientů) ukázala, že intimální proliferaci při sledování pacientů prakticky nevyskytují.

Studie RAVEL zahrnuty 238 pacientů, náhodně prováděné stentu konvenční stenty BX Velocity stenty nebo BX rychlosti, potažené sirolimu (Cyfer Stent). Frekvence restenózy u pacientů s stenty potažené léčivem byla 0%.

Studie ve velkém měřítku Sirius (1100 účastníků) potvrdily účinnost stentů (Cyfer) v prevenci restenózy.

Stenty potažené paclitaxelu. Paclitaxel má silnou protinádorovou aktivitu. Účinná látka byla izolována z kůry tisu korotkolist-ných (Taxus brevifolia). Paclitaxel potažený koronární stenty byly rozsáhle studovány.

Studie TAXUS I zkoumala 61 pacientů, kteří náhodně nainstalované stenty potažené paklitaxelu a holé kovové stenty. Studie potvrdila bezpečnost obou stentů. Nicméně, bylo zjištěno, že v průběhu jednoho roku po interferenční frekvenci hlavní koronární příhody ve skupině s stenty potažené léčivem byl 3% ve srovnání s 10% - ve skupině s běžnými kovovými stenty.

Studie porovnávala Taxus II potažení pomalé uvolňování paklitaxelu a středních a nepovlečených kovových stentů. Bylo zjištěno, že výskyt závažných koronárních příhod je v obou skupinách se stenty výrazně nižší, a s médiem s pomalým uvolňováním (2,3 a 4,7% v uvedeném pořadí) ve srovnání s kontrolní skupinou, která byla nastavena nepotažené kovové stenty (20,2%).

Sirius a Taxus studie, jakož i následné péče z těchto skupin ukázalo, že stenty a Taxus Cyfer vyznačuje podobně nízkou rychlostí restenózy v místě zásahu. Nicméně, bylo ukázáno, že stenty Cyfer srovnání s stenty Taxus vyznačuje velkým snížením incidence restenózy a později spadenie lumen. Spadenie lumen slouží předpovídá klinické a angiografické restenózy, který byl použit pro srovnání s potažených stentů a bez něj. Stejně jako dříve, snížení exponent vytrácí lumen, stenty poznámky pomocí Cyfer naznačuje zlepšení klinických výsledků. V poslední době prezentovány výsledky přímého srovnání Cyfer stentu a Taxus (výzkum skutečnosti).

U pacientů s příznaky koronární lézí a průměru nemocné srdeční méně než 3 mm, o délce více než 15 mm léze National Institute of Medicine doporučuje zlepšit klinické použití 4 kB stenty eluce. Z praktického hlediska jsou tyto léze se vyskytuje asi u 60 až 70% pacientů podstupujících 4 kB.

Fyziologické hodnocení koronárního průtoku

Je zřejmé, že koronární angiografie má nevýhodu v hodnocení vlivu změn koronárního průtoku krve v fyziologickém funkce. Intravaskulární ultrazvuk může poskytnout informaci o průměru lumen a složení plaku však neposkytuje informace o dopadech na atheromatous plaku v koronární průtok krve. Data, která umožňuje potvrdit, že je detekován koronární angiografie zúžení způsobuje hemodynamické účinky a příznaky ischemie, respektive, jsou velmi užitečné pro plánování 4 KB.

Frakční rezervní toku spojuje tlak v distální části koronárních tepen s průtokem krve v myokardu během maximální hyperemie (vyvolané podáním adenosinu nebo papaverinu). Frakční tok rezerva je definována jako maximální průtok krve v myokardu v přítomnosti stenózy, dělená teoretického maximálního průtoku krve v nepřítomnosti stenózy.

To znamená, že míra frakční průtokové rezervy určit úlohu stenózy na určité úrovni v rozvoji ischemii myokardu (angina a) u pacienta a také pomáhá při rozhodování o potřebě revaskularizace. V současné době nejvíce jasně dokládá použití frakční průtokové rezervy k posouzení vyjádřené zúžení věnčitých tepen, což je nejvyšší citlivost v tomto hodnocení má hodnotu indexu 0,75 nebo méně. Tento postup byl použit pro zlepšení výsledků stentu.

V současné době existují dvě metody, které umožňují získat informace o hemodynamiky založené na frakční průtokové rezervy. Tato metoda s použitím vodičů, které měří tlak (snímač tlaku uložený ve vodicím drátu o průměru 0,35 mm), a přičemž tento způsob s odhadem toku Dopplerova krve (v případě, že se vyhodnocuje koronární průtok krve pomocí spektrální analýzy).

Tlakové snímače, např. PressureWire (Radi lékařské Sys tems):

• Snímač tlaku je uspořádán v přechodu mezi kontrastem X-ray a nekontrastní hrotu vodiče.
• Analyzátor současně označuje tlak v aortě a věnčitých tepen, a okamžitého frakční průtokové rezervy.

Dopplerův senzor, např. FlowWire (Endosonics):

• Ve studii, můžete získat informace o rychlosti koronárního průtoku krve v centrální lumen tepny.
• Porovnání průtoku krve k EKG dovoluje vypočítat systolický a diastolický krevní tok složky rychlosti.
• Při indukované hyperemie počítač může vypočítat rychlost koronárního průtoku rezervy.

Primární angioplastika při infarktu myokardu s ST elevací

patofyziologie

V přítomnosti bolesti na hrudi srdečního původu elevací ST segmentu na 12-svodové EKG obvykle označuje neprůchodnosti proximální části epikardiální koronární tepny. To je vzhledem k prasknutí nebo erozi ateromatózního plátu nestability, která vede k aktivaci a adheze krevních destiček na destiček formace (bílá) trombus, ukládání fibrinu a zachytávání červených krvinek za vzniku červeného trombu. Pokud je neléčená, pro začne 30 minut nekróza myokardu vypěstované po dobu 6 hodin na všech glubinu- 40% pacientů zemře před hospitalizace.

Video: Zavedení nových technologií v kardiologii praktikovat Erebuni lékařské centrum

léčba

Urgentní obnovení koronárního průtoku krve (reperfuze), aby se zabránilo dalšímu poškození levé komory a zlepšuje prognózu. Objem infarktu, které mohou být uloženy klesá exponenciálně s časem. Nejlepší výsledky zaznamenány při intervenci 3 hodin od nástupu symptomů, zatímco při 12 hodin později zásah bod je pouze k mírnému zlepšení.

Video: angioplastika a stentu z koronárních tepen

Primární Angioplastika - reperfuzní Výhodnou technikou v případě, angiografii se provádí po dobu 1,5 hodin po nástupu symptomů.

Od pacienta okresní nemocnice mohou být přesouvány do kardiologického centra provést primární angioplastice (pokud trénoval sanitních posádek a doprovodný personál, který je schopen poskytovat kvalifikovanou resuscitace).

provedení reperfuze

• Primární angioplastika.

Urgentní koronární angiografie a angioplastika ovlivněn nádobu s stentu bez předchozího fibrinolýzy. Kompletní arteriálni průchodnosti dosáhnout 90-95%.

• Intravenózní trombolýza.

Okamžité přiřazení fibrinolytická činidla (nazývané také thrombolytika) bez úplného rutinní arteriografie arteriálni průchodnosti dosáhnout 50-60%. Kontraindikace této metody, existuje více než 30% pacientů. Tato technika neovlivňuje plak, který se stal příčinou trombózy.

• „Ukládání“ angioplastika.

Urgentní angioplastika ovlivněn podle koronární cévy a stentu provádí, když pokus reperfúze pomocí fibrinolýzy (ochrana zvedání ST segmentu se syndromem bolesti nebo bez během 60-90 minut po zásahu).

• Zpožděné angioplastika.

Koronární angiografie a stentu nemocné tepny po úspěšné trombolýze.

Primární angioplastika: Metodologie

indikace:

• bolest na hrudi trvající déle než 12 hodin.
• elevace ST1 mm nebo více ve dvou sousedících vede.
• Kardiogenní šok.
• Schopnost získat souhlas pacienta.
• Dávejte pozor! LBBB a „nejsou pravdivé infarktu zadní stěny absolutních indikací k primární angioplastiky, i když v některých centrech věří jinak. V tomto případě je nutné diskutovat o této otázce s operátorem.

Kontraindikace:

• Podezření disekce aorty.

Relativní kontraindikace:

• Aktivní krvácení (v tomto případě je třeba se vyhnout antiagregační léčbu, ale to může mít vliv na výsledek lecheniya- takových případech by měly být považovány ve spojení s lékařem provádějící zásah).

- Příprava zásahu (výsledku rozhodujícím okamžiku, jakmile je to možné)

• Získat souhlas pacienta.
• Je riziko rušení je vyšší než u volitelného 4 KB. Je nutné informovat pacienta, že četnost příhod (úmrtí, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda) dosahuje 5%.
• Laboratorní testy: úplný krevní obraz, koagulace, krev, močoviny a elektrolyty, kreatinkinázy, troponinu.
• Analgetické a antiemetika (95 mg diamorfin, metoklopramid 10 mg).
• Kyslíku na méně než 94% nasycení.
• Aspirin 300 mg (žvýkání).
• Kpopidogrel 300-600 mg.
• V nepřítomnosti kontraindikací jmenovat antagonisty receptoru glykoproteinu IIb / IIIa (abtsiksimab43®).
• Úloha trombolýza není jasné.

metoda:

• Access - přes stehenní nebo radiální tepnu. Stehenní region by měl být vždy připraven v případě, že potřebujete žilní přístup nebo zavedení intraaortální balónkové protipulzační pro.
• Kdykoliv je to možné, je nutné provést implantaci stentu. Přímý stentu bez předchozího dilatací může snížit riziko distální embolizace sekcích plavidla.
• Aplikování hodnotové stenty eluováním HMnST do setu.
• antagonisty receptoru se podávají glykoproteinu IIb / IIIa (pokud není podávána dříve).

Další poznámky:

• Hlavním významem je perkutánní intervence v postižených cév. Aby se zajistilo úplné revaskularizace může být provedena na intervencích a jiných plavidel. Nicméně, ve většině případů, měli byste se vyhnout složité perkutánní cévní intervence, nejsou příčinou ischemie.
• Tento postup byl považován za úspěšný v krvi 2-3-tého stupně.

Invazivní testy nestabilní plaky

Při používání intravaskulárního ultrazvuku vyšlo najevo, že nevede k obstrukci hemodynamicky nevýznamný deska může způsobit náhlou smrt v důsledku infarktu myokardu. Tyto desky jsou vystaveny vysokému riziku nebo nestabilní plaky, které nejsou podrobeny ošetření, protože není jasné, který z nich bude přestávka angiografie nelze rozlišit benigní a nebezpečný zubní plak, a tudíž pomoci nové technologie vyvinuté ve studiu těchto plátů.

Histopatologické znaky nestabilního plaku

• Lipidů bohaté jádro.
• Tenké vláknité čepice.
• Nekrotické jádro.
• Vysoký stupeň infiltrace makrofágů.

intravaskulární ultrazvukové

• To umožňuje rozlišit plaku nízká (lipidů) a vysoké (fibrózou) ehoplotnosti.
• To nám umožňuje rozlišit kapsle plak.
• To umožňuje definovat oblast plaku poškození.
• Data týkající se typů tkání v kombinaci s analýzou obrazu může sloužit k vytvoření „histologický mapu“ plakety.

termografické katetr

Takové katétry může teplotní rozdíly past minute způsobeno zánětlivým procesem dochází v nestabilních plaků v porovnání se stabilními plaky.

Optická koherentní tomografie

• Tato technika je založena na stejném principu jako u intravaskulárního ultrazvuku, používat pouze světlo namísto zvukových vln.
• Systém se vyznačuje vysokou rozlišovací axiálním tak vysoko, jak 20 mikronů.
• V současné době je použití této techniky, můžete získat užitečné informace o anatomii, ale jeho výsledky by měly být porovnány s údaji z funkčních studií.

intravaskulární Elastografie

• V této metodě, jak se intravaskulární ultrazvuk, se používají zvukové vlny.
• Obraz je konstruován na základě údajů radiální napětí, a systém tak umožňuje rozlišit mezi hustou a měkké tkáně.
• Je známo, že poškození dochází často v oblasti plaku s vysokým napětím, jako je například na okraji plaku.

Koronární angioplastika v obtížných podmínkách

Chronická totální okluze

Pod chronická totální okluze je stát se kompletním uzávěrem průsvitu arterie, je k dispozici po dobu delší než 3 měsíce. Trvání a rozsah uzávěru jsou hlavními faktory, které přispívají k úspěchu perkutánních intervenčních cílů perkutánní intervence v chronickém celkovém uzávěru:

• perforace prostor neprůchodnosti vodič a drží ji v distální části nádoby (nemožnost pronikání vodičem je příčinou selhání v 50% případů vykonávají zásah obnovit luminální chronické úplného uzavření);
• dostupné dilatace occlusion;
• uložení nově vytvořené lumen stentu a používání léčivých přípravků.

Techniky, které zvyšují účinnost zásahů

• Aktivní podpora vedení katétru, včetně hluboké zavedení do věnčité tepny.
• Aplikační válec vyčnívající nad vodičem podporovat vodící drát při navrhování přes prostor chronické úplného uzavření.
• Použití tuhého vodícího drátu, který vyžaduje hodně úsilí, což umožňuje úspěšně zlomenou část chronické celkové uzávěru. Použití takových vodicích drátů vyžaduje velkou opatrnost vzhledem k riziku perforace postižené cévy.
• Bohužel, reokluze rychlost lumen rekanalizační je poměrně vysoká i na místech stentu chronické úplného uzavření. Použití těchto stentů prokázala mírně lepší výsledky, pokud jde o snižování výskytu restenózy a opakuje okkpyuzy s takovými zraněními.

léze rozdvojení

• Jednoduché určení rozvětvení léze mohou být v záběru s bočním průměru větve stenóza větší než 2 mm. Intravaskulární ultrazvuk ukazuje, že plak v hlavní nádobě je téměř vždy šíří určité vzdálenosti v odvětvích, které vznikají na úrovni plaku. Kromě toho, angioplastika z těchto plaků často vede k jeho pohybu (tzv „pluh efekt“) v nádobě o dítě.
• Až do zásahu hlavního toku krve skrz vedlejší větve, plavidlo nebude vážně narušena nebo v ústech by se významně snížil, je vhodnější použít techniku ​​s jedním stentem než okamžitě dal dva stenty. Tato takzvaná metoda „provizorní T-stentu“.
• Dilatační balónek z jiné nádoby přes stentu nese riziko deformace distální části stentu a porušení jeho správné polohy vzhledem k arteriální stěny. To vede k vysokému riziku restenózy a trombózy.
• Nedávné údaje o použití stentů. potažené sirolimu, pro léčení lézí rozdvojení ukazují, že jejich implantace snižuje výskyt restenózy a opakování intervence.

Co dělá angioplastika složité?

• Zvýšené riziko neúspěchu intervence.
• Vysoká pravděpodobnost menší než optimální výsledky.
• Vyšší výskyt komplikací.
• Horší dlouhodobé výsledky (úmrtí, infarkt myokardu. Re-intervence).

charakteristiky pacientů

• Klinické projevy - akutní ambulance, není stabilní stav pacienta.
• Diabetes mellitus.
• Constitution.
• Těžká komorbidity.
• Potíže s přístupem - ischemická choroba dolních končetin.

Vlastnosti porážka

• Charakteristika plaku, jako je délka, kalcifikace, umístění na rozdvojení, hlavní kmen poškození levé věnčité tepny, chronické celkové okluze.
• Anatomická složitost.

Angioplastika hlavní kmen levé věnčité tepny

Správa Národního institutu pro klinickou Excellence doporučuje lék odvolat pacientům se stenózou kmene levé věnčité tepny provádět bypass. Nicméně informace registr s informacemi o použití holých kovových stentů, a později - stenty potažené léčivem ukazují, že 4kilobajt na hlavní kmen levé koronární arterie u pacientů s vhodným anatomické struktury dosahuje přijatelné výsledky za nižší cenu, komplikací a zajišťuje průchodnost nádoby na dlouhou čas. Širší použití stentů s elucí léku a významně nižším výskytem restenózy stentu oblasti z nich, v porovnání s bez povlaku, dále změnila názory mnoha odborníků v oblasti intervenční kardiologii v bývalé „tabu“. U pacientů, kteří byli běžně léčených pro stenózou kmene levé koronární tepny, nejvíce významné faktory léčby jsou faktoramiuspeshnosti velikosti plavidla a funkce levé komory.

Skupina pacientů, u nichž je perkutánní zásah zobrazí v hlavním kmene levé věnčité tepny:

• Nouzové perkutánní koronární intervence na hlavní kmen levé věnčité tepny:

1. Náprava komplikací zahrnující hlavní kmen levé koronární tepny, které vzniknou během perkutánní koronární intervence.

• Plánovaná perkutánní koronární intervence na hlavní kmen levé věnčité tepny:

1. Pacienti, kteří odmítají operaci koronárního bypassu, u nichž angina přetrvává.
2. Pacienti, kteří odmítají operaci.

Mladších pacientů s příznivým anatomické struktury (tj., Bez ústí léze tepny, který není příliš krátký hlavní kmen levé koronární arterie).

Optimalizace výsledky perkutánní zákroky na hlavní kmen levé věnčité tepny

Přijatelné pouze vynikajících výsledků na angiografii. Intravaskulární ultrazvuk může být použit jako pre-zásah - posoudit skutečný průměr nádoby, a poté - k ověření polohy stentu.

Rušení na rozdvojení léze hlavní levé koronární arterie může být provedena v souladu s výše uvedeným postupem je prokázáno, že použití stentů s elucí léku na bifurkace léze hlavního kmene levé věnčité tepny vede k lepším klinickým výsledkům.

Většina angiologů obvykle provede posouzení restenózy levé věnčité tepny pomocí angiografie po 2-4 měsíce po zákroku.

Udržovací terapie s angioplastikou a stentu

aspirin

Pozitivní vliv aspirinu během perkutánní zákroky prokázané při studiu Montreal srdečních onemocnění v této studii v porovnání léčby s aspirinem a dipyridamolu s placebem v prevenci infarktu myokardu spojených s postupem s abnormální zubních O. studia později ukázaly, že tento účinek byl spojen pouze s použitím aspirinu. Pacienti, kteří se připravují na 4 kB, doporučuje alespoň před 24 hodin postupem přiřadit aspirin v malých dávkách (obvykle 75 mg jednou za den).

Tienopiridiiy

Clopidogrel a ticlopidin - thienopyridinu deriváty, které inhibují funkci destiček, působící nezávisle na aspirinu na destiček ADP receptory (ADP - adenosin difosfát). První studie ukázala, že kombinovaná terapie s efektivně aspirin a aspirin monoterapie tikpopidinom. Nicméně, použití tikpopidina bylo omezeno kvůli riziku těžké neutropenie. V tomto ohledu je nejvýhodnější léčivo klopidogrel stala - nový thienopyridin s méně závažnými vedlejšími účinky. Studie PCI-Cure ukázaly, že profylaktické použití ve spojení s aspirinem, klopidogrel (úvodní dávka 300 mg a následně 75 mg denně), v průměru do 10 dnů před perkutánní intervenci do koronárních arterií se snižuje o 30%, ve srovnání s použitím pouze jednoho aspirin, frekvence celkové kardiovaskulární mortality, MI, a naléhavé revaskularizačních zákroků pro postižené cévy. V mnoha centrech přijatých technika účel vysoké klopidogrel nárazovou dávku (600 mg po dobu 2-4 hodin před perkutánní intervenci), ne-li dříve provedeny profylaktickou terapii s tímto léčivem.

heparin

I když je obecně známo, že pacienti podstupující 4 kB, je třeba upravit heparin před provedením postupů jsou stále rozdíly na optimální dávkování. Navzdory tomu, že poznámka inverzní vztah mezi úrovní antikoagulační (definované aktivovaného času srážlivost) a výskytem akutních ischemických příhod, prodloužení aktivovaného srážecího času spojených s vyšším rizikem krvácení. V současné době doporučuje zachovat tuto sazbu u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervence, na úrovni vyšší než 300. Účinnost LMWH (enoxaparin) ve výkonu 4 KB, ale v každodenní praxi se dosud nahradil UFH.

Inhibitory receptoru glykoproteinu IIb / IIIa

Posledním krokem srážení destiček regulováno destičkový receptor glykoprotein lib / IIIa. Vyšetření pacientů s diabetem a bez prochází PTA, ukázaly, že použití inhibitorů glykoproteinu IIb / IIIa v kombinaci s stent se vyznačuje instalací menší výskyt komplikací a mortality než stentu a placebem.

bivalirudin

To je přímý inhibitor trombinu, snižuje jeho účinnost specifickými reverzibilní interakci s (neaktivní) cirkulující a tvoří součást krevní sraženiny (aktivní) trombinu. Klinická studie bivalirudinu, - na 4 KB pokazapo stejné s kombinací heparinu a abciximab účinnost s menším rizikem klinicky významné krvácení. Doporučení Národního institutu pro zlepšení klinické medicíny na inhibitory aplikace IIb / IIIa glykoproteinových receptorů.

Video: balónková angioplastika a stentu z pravé věnčité tepny

Adaptace pro prevenci embolii

Pevné částice distální embolie (například kousky plaku, trombů a fibrinu), které ucpávají mikrocirkulace cév při naplnění balónku a implantaci stentu, stále příčinou byla považována za nedostatečnou optimální výsledky 4kilobajt Nyní se předpokládá, že žíla rouby a trombotické léze jsou zvláště citlivé na komplikace spojené s distálním embolie, jako je fenomén non-obnovení toku krve, který se slaví ve více než 30% případů perkutánní zákroky v žilních štěpů, které obsahují tromby. V tomto ohledu, v průběhu angioplastiky v těchto okolností je třeba vzít v úvahu emboloprotektorov aplikace.

Zařízení pro ochranu vzdálených částí plavidla

Přípravky lze rozdělit do dvou typů: zavírání lumen distální a umožňují sběrnou nečistoty, jakož i zpoždění zbytky po proudu.

Balón okluzní zařízení:

• PercuSurge GuardWire. Toto zařízení se skládá ze tří částí: časový okluzní katétr GuardWire, který je umístěn distálně k průběhu nádoby pro zajištění okklyuzii- MicroSeal adaptér, který umožňuje kontrolu balonku, nafukování a vyfukování jeho vdechnutí katetru, který umožňuje nečistoty sbírat aspirační objemu injekční stříkačky o obsahu 20 ml.
• Jednou z hlavních nevýhod tohoto systému - potřebné dočasné okluzi postižené nádoby, a proto je distální část myokardu může být ve stavu ischemie.

Filtrování nástroje:

• AngioGuard. Toto zařízení se skládá z vodícího drátu pro angioplastiku roztažitelného filtrem na distálním konci. Filtr lze otevřít po uplynutí léze místě. Antegrádní průtok krve v nádobě se udržuje, a přesouvacího fragmenty teoreticky blokování filtrů. Filtr je poté uzavřen a odstraněn pomocí speciálního katétru.
• FilterWireEX. Zařízení se skládá z vodicí drát připojený k angioplastice filtru ve tvaru „rybí tlamy“ pokles distálně. Teorie „ústa“ filtru se otevře, zaujímající celý lumen nádoby. Při vyjímání katetru a odstraní zaváděcí katetr filtrovat místa instalace.

Omezení z použití zařízení, které brání embolie

• Průchod filtrem může způsobit distální embolie.
• Neúplná shoda v místě filtru nebo neúplného uzávěru průsvitu cév.
• Nedostatečná ochrana bočních větví.
• Distální ischémie při použití balónového okkpyuzionnyh zařízení.

trombektomie

Ve světle výše popsaných nevýhod distapnyh emboloprotek Tori rozvinuté nástroje pro odsávání krevních sraženin a částic v proximálním směru.

X-Sizer

X-Sizer se skládá z rotujících lopatek ve tvaru půlměsíce (o průměru 1,5 nebo 2 mm), nacházejících se na distálním konci katetru. Začali s ručním pohonem. Katétr má dva lumeny - jeden pro vodiče a druhý aspirace odstraněny fragmenty. Zařízení je dodáváno odděleně, které jsou určeny pro jednorázové použití, je kompatibilní se standardním koronární katétrem a průměru vodičů 6 Fr nebo 8 Fr.

Transluminální extrakce katétr

To je také řezací zařízení, ale jeho čepel není chráněn, což omezuje použití v koronární tepně neporušený.

Angiojet

Toto zařízení je založeno na použití Venturiho efektu, ke kterému dochází při stanovení opačný směr proudu kapaliny. Tyto toky vytvářejí turbulence a oblast sníženého tlaku, které umožňují, aby se odstranily nečistoty z katétru distální části nádoby a jejich odsátím.

mitrální valvuloplastika

U pečlivě vybraných skupin pacientů, nejvíce preferovaný způsob pro léčbu mitrální chlopně je v současné době slouží perkutánní mitrální valvuloplastika. V praxi je American Heart Association a American Institute of Cardiology stanovena takto:

„6 centra s zkušenostmi připravené angiologů perkutánní mitrální valvuloplastice by měl být považován za výhodný způsob u pacientů se středně těžkých až těžkých příznaků mitrální chlopně zajištěny vhodné morfologie a v nepřítomnosti těžkou mitrální regurgitace nebo trombů v levé síni. U asymptomatických pacientů s vhodným ventilem morfologii lze považovat perkutánní mitrální valvuloplastika v přítomnosti hemodynamických účinků na tlak v levé síni (nově vzniklé AF) nebo plicního krevního průtoku (plicní arteriální tlak je větší než 50 mm Hg v klidu nebo 60 mm Hg; .st. při námaze)",

výběr pacientů

Rozhodující pro pečlivý výběr pacientů. Je třeba vzít v úvahu následující faktory:

• věk

U starších pacientů, výsledky perkutánní angioplastiky mitrální je horší. Nicméně se zdá, že má více co do činění s morfologií ventilu v této skupině, ale ne s věkem. Pacienti, kteří otevřené operace na mitrální chlopně kontraindikovány (např., Velmi stáří nebo těžké souběžných poruch), mohou být získány uspokojivé výsledky, i když je ventil suboptimapnoy morfologie.

• morfologie ventil

Posoudit vhodnost ventilu pro perkutánní mitrální valvuloplastice použít body stupnice (na základě ultrazvuku). Studie ukázaly, že pacienti s odhadem ventilu je menší nebo roven 8 bodů v perkutánní intervence dosáhnout lepších výsledků, které vydrží déle než u pacientů s hodnocením morfologické ventilu je větší než 8 bodů.

• Mitrální chlopeň nedostatečnost

1. Přítomnost těžkého mitrální regurgitace - kontraindikací pro perkutánní mitrální valvuloplastice. Trombus v levé síně.
2. Toto zjištění je kontraindikací pro perkutánní mitrální valvuloplastice. Pacienti s FS po dobu 4-6 týdnů před operací by měly dostávat antikoagulační terapie.

• těhotenství

Perkutánní mitrální valvuloplastika lze provádět v průběhu těhotenství. Riziko expozice byla omezena na plod po 14. týdnu těhotenství.

Komplikace mitrální valvuloplastika

• Mitrální nedostatečnost ventil.
• Perikardiální tamponáda.
• Tromboembolické komplikace.
• Iatrogenní poškození interatriálního septa.