Taktiky a způsoby léčení ischemické choroby srdeční

Video: Metody léčby ischemické choroby srdeční

Významným úspěchem při léčbě ischemické choroby srdeční byl vznik chirurgické léčby - od infarktu revaskularizačních postupů.

Revaskularizace myokardu - široký pojem, který zahrnuje jak koronárního bypassu, (CABG), a koronární bypass mammarnokoronarnogo a endovaskulární intervence (EVV) - transluminální koronární balónková angioplastika (TBCA) a implantace koronárních stentů.

V případě CABG je poskytnut průtok krve obtéká zúžený úsek AC pomocí své vlastní tepny nebo žíly.

Způsob endovaskulární intervence je okamžité odstranění stenózy nebo occlusion přes vysoké intravaskulárních manipulací (rozšíření cév balónu, stent, trombektomií, bougienage).

Aplikace nových technologií EVV - Intrakoronární stenty - pomohl snížit riziko komplikací po zákroku a nechá se rozšířit škálu indikací pro její výkon.

chirurgická léčba

Chirurgická a endovaskulární léčba ICHS se používají v klinické praxi, není to tak dávno: CABG byla poprvé provedena v roce 1967, TBCA - v roce 1977, zavedení stentu - v roce 1987. V následujících desetiletích se počet těchto zásahů se stále zvyšuje. Oni otevřel možnost péče o pacienty s hemodynamicky významnými stenózami kosmické lodi a těžkou srdeční nedostatečností.

CABG - jsou složité a traumatizující zásah, protože počet bypassů zvyšuje riziko vzniku komplikací. Nicméně, vzhledem k moderní pokrok srdeční úmrtnost v CABG se snížil na 3,7%.

EVV méně traumatizující, než operaci CABG, a mohou být použity opakovaně. Od roku 1994 se staly hlavním způsobem revaskularizace u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Počet postiženého CA, je nyní složitá morfologie nejsou překážkou k provádění emulzních trhavin. Tento proces se bude zvyšovat v důsledku použití stentů potažených léky.

Význam infarktu revaskularizačních operací přeceňovat. Obnovení průtoku krve do ischemické oblasti prostřednictvím endovaskulární zásahy nebo CABG vede k eliminaci symptomů anginy pectoris, zlepšení kvality života a prognózu pacientů (infarkt myokardu profylaxe, náhlá smrt).

Díky chirurgického zákroku, je možné zvětšit délku života pacientů s těžkými CA lézí (nemoc tří cév, zúžení levého AC) ischemickou dysfunkcí levé komory, s vysokým rizikem těžké angíny a pozitivních výsledků zátěžových testů.

EVV úspěšně používá jako běžně v léčbě pacientů se stabilní anginy pectoris a chronickou ischemickou chorobou srdeční a v případech nouze u pacientů s ACS (nestabilní angina pectoris a akutního infarktu myokardu), k obnovení průtoku krve v uzavřeného SV a perfuze myokardu. Pokud reperfuzní terapie je akutní infarkt myokardu začíná TBCA, jako TBCA nazývá primární.

Při akutním infarktu myokardu endovaskulární rekanalizace v infarktové tepny (IRA) ve srovnání s TLB má určité výhody. Při použití moderních i trombolytik pouze 31-60% pacientů s trombolýzy dokončení obnovení průtoku krve, zatímco primární EVV obnoví průtok krve v uzavřeného SV v 90-97% případů.

Pokud je úsporný akutní infarkt myokardu s elevací ST segmentu léčby během prvních 3 hodin, a primární účinnost TLB TBCA stejné. TLT EVV jako účinná, jsou-li použity v období po 3 hodinách od začátku MI. V době reperfuze po 3 hodinách od zahájení úmrtnosti myokardu v TLB vyšší (15,3%) než u emulzních trhavin (6%).

Primární TBCA u akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu výhodné, pokud jsou k dispozici:
- Angiografické a zkušený laboratorní výzkumný pracovník provádějící alespoň 75 primární TBCA za rok, a doba od prvního kontaktu s lékařským profesionální před TBCA (první inflace balónku SC) - ne více než 90 min,.
- U pacientů se závažnými komplikacemi infarktu myokardu: akutní srdeční selhání, kardiogenní šok, život ohrožující arytmie;
- kontraindikace trombolytické terapie: vysoké riziko krvácení a hemoragické mrtvice;
- pozdní hospitalizace pacienta - symptomů trvání myokardu po dobu 3 hodin;
- pochybnosti o diagnózu infarktu myokardu nebo podezření na jiné než trombotické okluze zastavení mechanizmu toku krve kosmické lodi.

Bylo to po širokém zavedení do klinické praxe endovaskulární intervence by mohly výrazně snížit úmrtnost na akutní infarkt myokardu v USA a Evropě. Nouzové endovaskulární infarkt reperfuzní významně zlepšit prognózu života u pacientů s infarktem myokardu, snížení úmrtnosti v nemocnici a dlouhá. Iosseliani DG a Machitidze E.TS. V roce 2009 vykázala pokles úmrtnosti v nemocnici z 12% na 4-5% v léčbě akutního infarktu myokardu u NPTSIK (Moskva).

Bohužel, výhody endovaskulární intervence, pokud jde o Ruské federaci s pozdní předání pacientů k lékařské pomoci a složitost jejich dodání do nemocnice pro nouzové manipulace může být provedena pouze ve velkých městech a regionálních center.

TBCA s stenting u pacientů s anginou pectoris stabilní a kosmických lodí vhodné anatomie umožňuje dilataci jedné nebo více nádob s vysokou pravděpodobností obnovit jejich průchodnost a přijatelné riziko.

S elucí léku stenty (paklitaxel, sirolimus, everolimus) významně zlepšit výsledky léčby a snížení rizika restenózy nežádoucích výsledků, včetně potřeby opakované revaskularizace postižených satelitů.

Kandidáti na plánované revaskularizaci myokardu (EVV) je stabilních pacientů s anginou pectoris, ve kterém:
- farmakoterapie neposkytuje uspokojivé řízení příznaků;
- To má těžkou anginu pectoris III-IV FC, nebezpečné arytmie (i historie);
- Pozorovali jsme historii epizodami náhlého úmrtí;
- je progrese onemocnění podle neinvazivních testů;
- neinvazivní metody demonstrují přítomnost společného pásma ischemie;
- (. 1 měsíc) po MI a časné revaskularizace vyvíjí těžkou anginu pectoris (III FC);
- Očekává vysokou pravděpodobnost úspěchu s přijatelným rizikem pooperačních komplikací.

Zaměřen na CAG a následné výbušnin emulze také možné:
- sporné výsledky neinvazivní testy u pacientů s společensky významných profesí (řidiče veřejné dopravy, piloti a kol.);
- Pacient preference invazivní léčbu a úplné informace o rizicích spojených se zásahem.

To znamená, že výraznější příznaky, tím horší prognóza klinických příznaků, tím větší důvod k přiřazení pacienta koronarografii následně řeší otázku revaskularizaci myokardu.

Kompletní revaskularizace myokardu zlepšuje jeho kontraktilní oslabenou funkci v důsledku ischémie. Klinicky se přenáší do významného snížení nebo vymizení záchvatů anginy pectoris, zvýšení LVEF (průměr 45% u 2/3 pacientů) a FC snížit chronickou HF.

Indikace pro použití emulzních trhavin na ischemickou chorobu srdeční s akumulací nové poznatky rozšiřuje. Tyto experimentální studie se nechá předpokládat, „pozdní otevření tepen.“ Podle této hypotézy, snížení toku krve v IRA i v období, kdy je infarkt myokardu při záchraně zóně nepravděpodobném (24 hodin po začátku okluze), lze očekávat, že příznivý vliv na remodelaci levé komory a srdeční elektrické nestability.

Hypotéza o „pozdního otevření tepny“ byla potvrzena v několika klinických studiích. H. Horie a spol. v roce 1998, jsme popsali výsledky pětiletého pozorování pacientů podstupujících Q-pozitivní přední MI se.

Srovnávali klinické účinky pozdní (v období od 24 hodin do 3 týdnů od začátku) IRA reperfúzní emulzní výbušniny nebo konzervativní terapie. Použití EV zlepšuje prognózu života těchto pacientů: nižší (9%) vyvinula řadu srdečních příhod (ve srovnání s 49% pro konzervativní terapie) a méně často (u 2,3% případů) postoupila městnavého CT (oproti 25,6% v konzervativní terapie ).

Po EVV měl pozitivní změny v řadě hemodynamických parametrů (EF, systolického a koncové diastoly objemy levé komory).

A tak, i později (od 24 hodin až 3 týdny), emulzní výbušniny má příznivý vliv na funkci komory a dlouhodobé prognózy u pacientů po akutním infarktu myokardu. Počet pacientů s akutním infarktem myokardu, který úspěšně emulze výbušniny produkované odloženého označením (od 24 hodin do 21 dnů) zvýšení.

Podle GŘ Iosseliani a Machitidze E.TS., 10 let, než u těchto pacientů NPTSIK (Moskva) byl 29,7%, nebo jedna třetina všech zásahů onemocnění.

Je-li to možné endovaskulární rekanalizace ke zvýšení přežití u pacientů s okluzí tzv chronickou ischemickou srdeční (Hawkeye), tj dobu okluzní existence, která přesahuje 3 měsíce. Nicméně, toto je nejproblematičtější oblastí použití emulzních trhavin především kvůli technickým potížím.

Vzhledem k tomu, úspěchu v emulzních trhavin Håkan pohybuje od 55 do 80%, že se provádí v přibližně 10% případů (v některých centrech, a to až do 20%) všech emulzních trhavin. Pacienti s Hakan stále více používá CABG.

U pacientů, kteří podstoupili endovaskulární cestou se může týkat různých skupin podle jejich klinickými charakteristikami, klinických a angiografických charakteristik (jedno nebo postižením více onemocnění SC) a načasování EVV (v prvních hodinách akutního infarktu myokardu, nebo se po 12 a 24 hodinách od začátku), atd. d..

Celková EVV dává dobré klinické výsledky. Nicméně, po emulzních trhavin navzdory neustálé zlepšování různých technik a nástrojů, angina návratnosti v dlouhodobém horizontu je stále poměrně vysoká (asi 20% pacientů), a v souladu s tím, zvyšuje nutnost opakované revaskularizace myokardu.

Jedním z důvodů pro zhoršení stavu pacientů po endovaskulární intervence je restenóza (zúžení) v místě zásahu - je Achillovou patou endovaskulární intervence. Dalším důvodem - další progrese aterosklerózy v SC.

Incidence restenózy je v průměru 32-42%, v závislosti na průměru arterie, lokalizaci a rozsahu lézí, přítomnost diabetu a dalších rizikových faktorů. Restenóza po TBCA spojené s opačným elastické zúžení nádoby (s poklesem elastické reakci - recall), prevenci negativní remodelaci plavidla, stejně jako suboptimální proliferace.

Vymývá stenty drogy

Úvod do klinické praxe stentů - „intrakoronárního trotezov“ - bude částečně řešit problém restenózy po TBCA. Konstrukce účinně zabraňuje tomu, aby elastické stenty zmenšuje a cévní negativní remodelaci.

Po implantaci SC nepotažené kovové stentu restenózy pravděpodobností se snížil na 22%. Podstatný pokrok v prevenci restenózy bylo dosaženo po zavedení stentů potažených léky (omámí stentů), - frekvence restenózy byla menší než 5%.

Který se vymývá jako stenty léky složené z kovového substrátu a polymerní vrstvy, na kterou je aplikován lék (sirolimus - sirolimus, Paclitaxel - paclitaxel), nebo ve směsi s nimi. Polymer se chová jako kontejner léčivého prostředku a zajišťuje jeho výstup dávkovat.

Dokonce u pacientů s CHD s diabetem, které se vyznačují velmi vysokým rizikem restenózy po TBCA, použití stentů potažené léčivem, čímž se výrazně snižuje potřebu následného revaskularizace část poškození SC na 7-10%.

Přímé srovnání účinnosti léčiva povlakem a bez povlaku kovových stentů vykazovaly zřetelné výhody elucí stenty sirolimus:
- po 6 měsících. binární rychlost restenózy 0% až 26%, pokud je implantován holé kovové stenty;
- výskyt závažných srdečních příhod 1-rok byla 5,8% ve srovnání s 29%, v uvedeném pořadí;
- po 3 letech opakované revaskularizace stentovaného nádoby zapotřebí 11,4% oproti 33,6%, v uvedeném pořadí.

Zůstává však určitá nejistota ohledně rozvoje pozdní trombózy na implantaci stentu, potaženého lék, i když jeho frekvence není příliš vysoká (0,2-1,1%). Na každých 100 pacientů s endoprotéz pokryté léky, máme 3 případy úmrtí nebo IM, ve stejné době jejich implantace, aby se zabránilo 5 případů revaskularizace postižené cévy.

Takový kompromis je velký klinický význam v případě, že většina pacientů implantován stent, uvolňování léčiva.

Pitevní údaje ukazují vysoké potenciální riziko trombózy v ramenových úseků implantovaného stentu léčiva: pomalý reendotelizatsii, ukládání fibrinu a infiltraci zánětlivých buněk.

trombóza

Trombóza se mohou vyskytovat jak v průběhu postupu, nebo přímo po implantaci stentu, a následné dlouhodobé období.

Rozlišit následující typy trombózy stentu, v závislosti na době jejího vývoje:
- akutní trombóza - (během prvních dnů po EVV) ve většině případů vzhledem k technickým problémům, jako je například disekci nádoby za distální části protézy, která nebyla dostatečně vyřešen;
- subakutní trombóza - doba od 1 do 30 dnů. po emulzních trhavin;
- Pozdní trombóza - jakýkoliv stent trombóza vyskytuje více než 30 dní. a do 1 roku po implantaci stentu;
- velmi pozdní trombóza - méně než 1 rok po zákroku.

Prodloužením doby diagnózu trombózy EVV zatrudnena- například, v případě, že pacient zemřel náhle, po 14-16 měsících. po postupu v nepřítomnosti pitvy údajů je možné určit vztah této události trombózy stentu.

Po propuštění z nemocnice úspor dosáhnout EVV úspěchu, zlepšit klinický průběh onemocnění koronárních tepen, pacienti návrat do aktivního života a práce je velmi kvůli jejich zapojení do obnovy a sekundární prevence programu.

Mezinárodní zkušenosti ukazují, že ke zlepšení prognózy onemocnění, které brání rozvoji kardiovaskulárních komplikací a zlepšit kvalitu života u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, a to i po EVV v cévách srdce, by měla být zahrnuta do komplexní rehabilitace a preventivní programy.

Bubnov MG, DM Aronova, Krasnitskiy VB

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné