Embolické syndrom. antikoagulační léčba

Největší prospektivní studie provedená v 80-tých letech XX století., Které prokázaly, že po dobu 10 let embolické syndrom se vyskytuje u 44% pacientů s kulovou okluzor. Každý desátý embolie vede ke smrti, více než polovina z embolie - porušení mozkové cirkulace. Studie analyzovala skupinu pacientů s umělým ventilem nepřijímá antikoagulancia. Tromboembolismus v této skupině došlo u 34% pacientů do 1 roku.

Každý mechanický IR vytváří turbulentní proudění krve přispívá k destrukci krvinek, krevní stagnaci (rotační disk model), což v konečném důsledku vede ke vzniku krevních sraženin. To významně zvýšena u pacientů s fibrilací síní, ventrikulární dysfunkcí levé. Zvýšené riziko vzniku krevních sraženin a je nedílnou součástí bioprotéza. To je nejvýraznější bezprostředně po implantaci následných klesá a dosahuje minimální hodnoty do 3. měsíce po operaci. Pacienti s mechanickým IR cut riziko trombózy zůstává vysoká životnost.

Pravděpodobnost tromboembolické závisí na typu umělého mechanického ventilu. To znamená, že pacienti syndrom porovnání frekvence embolickému ve skupinách nepřijímá antikoagulancia ukázaly, že po implantaci typ ventilu Starr-Edwards (koule) embolické syndrom se vyskytuje v 30-34% pacientů do jednoho roku, a typ ventilu implantace St. Jude (dva okvětními lístky mechanismus) - 7% pacientů. Požití antikoagulant výrazně snižuje výskyt embolie. Léčba warfarinem menším počtem embolií ročně na 2,5-4% pro typ IR Starr-Edwards (kulový ventil), typ IR Bjork-Shiley (rotační pohon) v mitrální polohy a až do 4% v aortální pozici - 2, 5%, IR typ St. Jude (dva okvětními lístky) v poloze mitrální - až 2,5% v aortální pozici - 1%.

Minimální počet embolie dochází pouze při cílové úrovně MHO u pacientů s IR. Tak jednoduché označení warfarinu bez následnou titrací, aby se dosáhlo cílové úrovně MHO neumožňuje pacientovi, aby se dosáhlo optimální úroveň ochrany. Na druhé straně, je dosažení terapeutického cílové výše MHO vede ke zvýšení krvácení.

Meta-analýzy zahrnující 46 studií a 13000 pacientů užívajících warfarin, vyrobený v roce 1995, S.C. Cannegieter, ukázal, že masivní krvácení dochází s frekvencí 1,4 úmrtí na 190 pacientů užívajících warfarin v cíli udržovací dávky MHO, do 1 roku. 44% letální konec, jako krvácení (6 pacientů užívajících warfarin v roce 1000 po dobu jednoho roku v dávkách podporujících MHO na 3,5). Drtivá většina pacientů zahrnutých do této metaanalýzy měl typ IR Starr-Edwards v mitrální pozici.

Pochopení těchto skutečností je nutné pro lékaře, protože musí pracovat ve velmi úzkém rozmezí hodnot MHO.

Přebytek optimální úrovně vede ke zvýšené krvácivosti pravděpodobnost selhání, aby se dosáhlo optimální úroveň výrazně zvyšuje pravděpodobnost embolické syndromu.

Na frekvenci embolie a krvácení adičního typu a úrovně IR MHO ovlivňuje věk pacienta. Ve stejném meta-analýzy zjištěno, že výskyt krvácivých komplikací u pacientů do 50 let a více než 70 let je 2,5 úmrtí na 100 pacientů, kteří dostávali warfarin po dobu jednoho roku v dávkách, které zaručují zachování požadovaného MHO a 5.6 pouzdra, v tomto pořadí, tj. e. starších věkových skupin, riziko krvácení se zvyšuje o 2,3 krát. embolie frekvence závisí také na věku. Jeho frekvence ve skupině pacientů mladších 50 let a starší než 70 let se lišila o 10 krát.

Hlavním závěrem - je důležité nejen optimální úroveň MHO, ale také potřeba trénovat pacient je sledován denní vat MHO a snažit se udržovat stabilní přijímací dávky antikoagulancií. Nízká compliance pacienta v ústní antikoagulační otázku vede ke zvýšení počtu komplikací.

Zvláštní místo v léčbě pacientů s IC odtahových desagregants. V polovině 1990, A. G. Turpie porovnávala účinek aspirinu (100 mg) se přidá k warfarinu s placebem. Ve skupině léčené ASA kompozitní indikační embolie smrti byla 4,2% ve skupině s placebem - 11,7%, zatímco frekvence případné krvácení byla 22% (placebo) a 35% ve skupině s aspirinem, a frekvence silné krvácení je stejný. Kombinovaný poměr zejména u osob s anamnézou embolie, nebo mají vysoké riziko toho. Výzkumný tým zdůraznil, že ischemická choroba srdeční mělo 35% pacientů zahrnutých do této studie, a počet infarktů myokardu méně než u pacientů léčených aspirinem. To znamená, že přidání kyseliny acetylsalicylové v dávce 100 mg / den pro léčení warfarinem snižuje počet nových případů embolie a infarktu myokardu, a to zejména u pacientů s rizikovými faktory pro tromboembolismu.

Vedle aspirinu u pacientů s IR studoval dipyridamol a tiklopidin. Data z těchto studií jsou velmi kontroverzní, ale nedávné studie převládá názor, že účinek těchto léků je srovnatelná s aspirinem, když přidal se k léčbě warfarinem. Je možné, že tyto předběžné údaje budou potvrzeny ve větších prospektivních studií, které bude najít náhradu za aspirin v jeho nesnášenlivosti.

Analýza vývoj embolické syndrom u pacientů s biologickou IR ukázaly, že transplantace heterografts to s mnohem častěji než při transplantaci homografts, při transplantacích který embolické syndrom je velmi vzácné. Když transplantované heterografts největší riziko tromboembolické nemoci v prvních 3 měsících po operaci. To je vzhledem k traumatu endokardu, hyperkoagulability v pooperačním období a vývojových modelů pro velký počet vysoce gradientu tlaku ve ventilu, který podporuje poškození buněk v krvi, a především krevní destičky. Nejvyšší riziko embolie charakteristiky biologické transplantací umělé mitrální chlopně v poloze, dosahuje 7%. Pro aortální poloze je charakterizována nižším výskytem jeho komplikací - cca 3%. Po 3 měsících, celková frekvence embolie u pacientů s umělými bioklapanami klesá, dosahuje 2%. Během prvních 3 měsíců po implantaci vyžadována heterografts warfarin. MHO cílová hladina by měla odpovídat 2-3, optimální - 2,5. U pacientů s anamnézou embolie warfarinu prodloužit až na 12 měsíců pro ty, kteří trpí přetrvávající fibrilací síní warfarin života. Někteří autoři se domnívají, že příjem aspirin střední dávky v transplantačních heterografts v mitrální pozici 3 měsíce povinné warfarin významně snižuje počet embolií v dlouhodobém horizontu.

Riziko embolie je obvykle rozdělen do 3 stupňů: vysoké, střední a nízké.

Všichni pacienti s mechanickými ventily a bioprotéz mají vysoké riziko embolie, která podtrhuje lékaře odpovědného za závazek a přesně pět antikoagulační léčby.

• Pacienti s mechanickými protetických ventilů musí brát antikoagulanty pro život uvnitř.
• Pacienti s mechanickým typu Star-Edwards ventily, Bjo-RK-Shiley, Ak4, měli MK4 dostávat antikoagulancia uvnitř v dávkách, které zajistí dosažení a udržení MHO na 3,0-4,5.
• Pacienti s umělým mechanický typ «St. ventily Jude Medical »,«Medtronic»,«Face ‚‘ Emiks ‚‘ Mix ‚‘ Karboniks ‚‘ MedEng-2 „v mitrální pozici by měly dostávat antikoagulancia uvnitř v dávkách, které zajistí dosažení a udržení MHO na 2,5 3.5.
• Pacienti s umělým mechanický typ «St. ventily Jude Medical »,«Medtronic»,«Face "" Emiks "" Mix "" Karboniks "" MedEng-2 „a fibrilace síní by měly dostávat antikoagulancia, zaručující dosažení a udržení MHO na úrovni 2,5-3,5 bez ohledu na polohu ventilu.
• Pacienti s mechanickými ventily a anamnézou systémové embolie se doporučuje přidat k léčbě aspirinem, warfarinem v dávce 80-100 mg / den.
• Pacient s bioprotéza v mitrální nebo aortální pozici, musí se dostat dovnitř antikoa1ulyanty dávce zaručení dosažení a udržení MHO na 2,0-3,0 během prvních 3 měsíců po implantaci ventilu.
• Bioprotéza s pacientem v libovolné poloze s systémové embolie v historii požití antikoagulantů je prodloužena až na 12 měsíců.
• U pacienta s bioprotéza v libovolné poloze a fibrilace síní nebo mající intraatrial sraženina požití celoživotní antikoagulace. Cílová úroveň MHO 2,0-3,0.
• Titraci dávky warfarinu - komplexní a důležitou fázi léčby. Počáteční dávka - 2,5 až 5 mg. Před jmenováním warfarinu je nezbytné určit počáteční úroveň MHO, jehož hodnota vám umožní vybrat výchozí dávku. Čas určuje léčivo pacientovi předem, musí být vždy konstantní, optimální -. 17-19 h 2. den dávkování opět určena MHO, v závislosti na jeho hodnotě korekčního dávkování warfarinu. Například, v den 2 příjem 5 mg warfarinu MHO <1,5 — дозу следует сохранить- MHO 1,5-1,9 — дозу сократить до 2,5 мг- MHO 2,0-2,5 — дозу сократить до 1,0-2,5 мг- MHO >2,5 — препарат не назначать. Аналогично поступая на 3-й и последующие сутки, добиваются стабильной ежедневной дозы препарата. Больной обязан вести ежедневник и записывать в него ежедневные и еженедельные дозы. Если к концу 1-й недели доза не оттитрована, то проще ориентироваться на недельный уровень доз. Например, если на 8-й день титрации MHO <1,5 (целевой уровень MHO 2,5), то недельную дозу следует увеличить на 20%, равномерно распределив прибавку дозы по ежедневным дозам. Если MHO на 8-й день в пределах 1,5-1,9, то еженедельную дозу необходимо увеличить на 10%, распределив ее равными частями по ежедневным дозам. Если на 8-й день MHO 2,0-3,0, то доза оптимальна и не требует коррекции. При MHO на 8-й день 3,1-3,9 недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая ежедневную дозу. При MHO на 8-й день приема препарата 4,0-4,9 прекращают прием препарата на 1 день, а недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая суточную дозу. При MHO на 8-й день 5,0-6,0 — 2 сут (!) пропуск приема препарата с последующим сокращением недельной дозы на 15%.
• U pacienta s mechanickým IR a blížící plánovanou operací, v níž malé množství krve pravděpodobně, warfarinem nelze přerušit. V případě, že množství ztráty krve mohou být velké, warfarin zrušit 72 hodin před operací (poločasem warfarin v rozmezí od 18 do 36 hodin) a pacient je převeden na heparin. Zvláštní pozornost je třeba věnovat situaci, kdy typ IR Star-Edwards implantován v mitrální pozici, nebo v trvalé formě pacienta fibrilace síní. V tomto případě je antikoagulační léčba změna-vání s sebou nese zvýšené riziko embolické syndromu. Návrat na léčbu warfarinem ve lhůtě nepřesahující 10 dnů, nezvyšuje riziko embolické syndromu.
• Pokud se u pacienta s IR došlo k mozkové embolie ischemický syndrom, by měl být warfarin přerušit na dobu 5-7 dnů z důvodu rizika hemoragické impregnace ischemického poškození mozkové tkáně. To platí pro velký objem ischemického poškození. U malých lézí a absence příznaků hemoragické skenuje warfarin léčby impregnace může pokračovat. To platí pouze s regulovaným tlakem (!). V hemoragické cévní mozkové příhody u pacientů s IR warfarinem je zastaven po dobu 2 týdnů s následnou individuální rozhodnutí v otázce, zda a kdy to pokračovalo.
• Pacient s IR a infekční endokarditida léčení warfarinem by měla být přerušena a převést na léčbu heparinem. V této situaci je velmi obtížné učinit rozhodnutí: na jedné straně, endokarditida IR riziko zvyšuje embolie až o 50%, na straně druhé, léčba antikoagulační 14% zvýšené riziko krvácivých komplikací. V této situaci, je přechod na heparin, a to zejména o nízké molekulové hmotnosti, nejméně nebezpečné. Tato léčba, pokud je to nutné, můžete okamžitě zastavit bez uložení antikoagulační účinek (pro srovnání, poločas 18-36 hodin, warfarin).
• Jedním z velmi složitých problémů - pro těhotné ženy s mechanickým ventilem. Warfarin prochází placentární bariérou a teratogenní účinky, může způsobit smrt plodu nebo potratem v I. trimestru. Zvláště výrazné negativní účinek léku mezi 6. a 9. týdnu těhotenství. To vyžaduje vzdělávání žen kontrolu nad jejich stavu, těhotenství po 6 týdnech nemůže být viděn. V I. trimestru léčby warfarinem by měla být kategoricky odmítají a přesunout ženu s léčbou heparinem pod kontrolou aktivovaného parciálního tromboplastinového času. Riziko krvácení při léčbě heparinu nepřekročila 2%, je riziko potratu je snížen z 34 na 6% až 9,5% warfarinu na heparinu. V trimestru II a první poloviny III trimestru warfarinu je v bezpečí. Nicméně, s 38-tého týdne warfarinu opět nahrazen s heparinem, který zůstal až do posledních dnů před porodem. V poporodním období, heparin a warfarin jsou bezpečné pro novorozence, protože nespadá do mateřského mléka.