Vyhodnocení pacientů s kardiovaskulárním onemocněním

Pro potvrzení běžně držel definice není invazivní a neinvazivní vyšetření.

anamnéza

Pečlivá anamnéza má prvořadý význam, a to nemůže nahradit žádný průzkum. Historie by měla obsahovat podrobný přehled orgánů a systémů, as Někdy se příznaky charakteristické onemocnění jiných orgánů (např., Dušnost, poruchy trávení), může být v důsledku onemocnění kardiovaskulárního systému. Shromažďovat a rodinná anamnéza, as Mnoho kardiovaskulární choroby jsou dědičné.

Významnými příznaky patří bolest nebo nepohodlí na hrudi, dušnost, slabost, únava, bušení srdce, závratě a otoky u synkopy. Popsané symptomy jsou často přítomné v různých srdečních poruch a dalších onemocnění.

Objektivní posouzení stavu kardiovaskulárního systému

Plná vyšetření všech systémů potřebných k identifikaci periferních a systémové manifestace kardiovaskulárních onemocnění a příznaky jiných patologických stavů, které by mohly mít negativní vliv na srdce.

Průzkum by měl obsahovat:

• Zhodnocení vitálních funkcí.
• Pulse pohmatem a poslechem.
• Posouzení stavu žil.
• Poklep, pohmat a poslech hrudníku.
• Poklep, pohmat a poslechem srdce.
• vyšetření plic.
• Vyhodnocení břicha a končetin.

vitální

Krevní tlak se měří v obou větvích. Gumové nafukovací manžety odpovídající velikosti komora pokrývá 80% obvodu končetiny, a šířka je 40% obvodu. První tón, který nastane, když snížení ukazatel rtuti odpovídá systolického krevního tlaku, a úplné vymizení tónů - diastolický arteriální tlak (pátá fáze Korotkovovy zvuky). Rozdíly v krevním tlaku mezi rameny přípustných v 15 mm Hg, je-li větší, pak to znamená, vaskulární onemocnění (např., Disekce hrudní aorty), nebo onemocnění periferních cév.

Kotník-brachiální index (poměr hladin systolického krevního tlaku v oblasti kotníku a ramen) je typicky větší než 1. Je možné posouzení úrovně krevního tlaku v kotníku pomocí Doppler, v případě, že je obtížné posoudit arteriální pulzace zastavení pohmatem.

Frekvence srdečního tepu a rytmu odhadované palpací krční puls na nebo radiálních tepen nebo srdeční arytmie auskultace podezření - některé srdeční arytmie, redukuje se slyšet na poslech, ale nevede k hmatatelného pulzní vlny.

Změny v rychlosti dýchání může být údaj o srdeční funkce, dekompenzace nebo plicní onemocnění. Zvýšení rychlosti dýchání srdečního selhání nebo úzkosti a klesá nebo se stane přerušovaný charakter umírajícího pacienta. Mělké, rychlé dýchání může nastat při léze pohrudnice.

Teplota může být zvýšena u revmatické horečky nebo infekce srdce (např., Endokarditida). Po infarktu myokardu je často pozorován mírný horečku. Vyhledávání z jiných důvodů je vhodné, aby horečka trvající déle než 72 hodin.

Video: Více než 800 obyvatelů vesnice mužů, kteří trpí kardiovaskulárními chorobami

Změny v přechodu na orthostasis

Krevní tlak a srdeční frekvence se měří v vleže na zádech, sedí, a stojí v intervalech 1 min před každým polohy pro výměnu. rozdíly <10 мм рт.ст. считаются нормальными, однако у пожилых пациентов отмечается тенденция к увеличению различий в связи с уменьшением эластичности сосудов.

Paradoxní puls

K tomuto problému dochází, když

• srdeční tamponáda (časté)
• konstriktivní perikarditida, těžké astma nebo COPD (někdy)
• restriktivní kardiomyopatie, těžká plicní embolie a hypovolemický šok (vzácné).

Krevní tlak se sníží na inhalaci se tím, že negativní uvnitř prsu zvyšuje tlak žilní návrat a plnění pravé komory (RV), což vede k mírnému vyboulení interventrikulárního septa na odtoku z levé komory traktu (LV), snížení srdečního výkonu, a proto, hladina krevního tlaku. Tento mechanismus (a snížení systolického krevního tlaku), je obzvláště důležité v případech zvýšení negativní nitrohrudní tlaku (např. Bronchiální astma), nebo obsah omezení RV (např., Srdeční tamponáda, kardiomyopatie) nebo srdečního výdeje.

Pro posouzení REM impuls potřebný pro čerpání vzduchu do manžety sfygmomanometru na hodnoty mírně přesahující systolický krevní tlak, následované velmi pomalým deflace. Hladina krevního tlaku určeny prvním výskytem Korotkovovy zvuků (původně pouze při výdechu) a jsou-li Korotkovovy zvuky neustále slyšet. Rozdíly mezi úrovní krevní tlak, a odrážet „magnitudy“ parodaksalnogo puls.

vlnění

periferní zvlnění. Hlavní oblasti pro posouzení periferní zvlnění na nohou a rukou jsou zkoumány pro symetrii a množství (intenzity), a pozorované pružnosti arteriální stěny. Nepřítomnost pulzací může znamenat poškození srdeční (např. Ateroskleróza), nebo systémové embolie. Prohmatání periferní pulzace může být obtížné nebo obezity u pacientů s čerpaných svalů. Pokud je následné rychlé náplň s rychlé zastavení, může být podezření na onemocnění, charakterizované rychlým zpětným odlivem arteriální krve (např arterioveoznye píštěle, aortální regurgitace). V přítomnosti pulzního asymetrie poslech může být užitečný pro detekci hluku v důsledku stenózy periferních tepen.

Pulsace krkavice. Inspekce, pohmat a poslech z krčních tepen na obou stranách mohou pomoci identifikovat konkrétní změny. Stárnutí aterosklerotického procesu a vést ke zvýšené tuhosti tepen, které mohou bránit detekci specifických změn. U dětí, a to iv těžké aortální stenóza pulsace krčních tepen může být normální.

Na poslech z krčních tepen lze rozlišit zvuky přicházející ze srdce a velkých tepen cévní hluku. Hluk pocházející ze srdce a hlavních tepen obecně hlasitější v oblasti horní části precardiac a jejich objem se sníží poslechem na krku. Cévní šum je obecně vyšší auscultated pouze na ploše tepen a zdá se, více povrchní. Třeba rozlišovat žilní a tepenné zvuky. Na rozdíl od arteriální, žilní hluk obvykle konstantní, je auscultated je nejvhodnější umístit sedícího pacienta nebo stojí a zmizí během stlačování vnitřní krční žíly na stejné straně těla.

Vídeň

periferní žíly. Na vyšetření periferních cév by měl hledat známky křečových žil, arteriovenózní malformace (AVM) a zkraty, zánětu a bolesti v důsledku trombózy. Bočníky nebo AVM a vést k trvalému hluku (který může být slyšen na poslech) a hmatatelnou chvění (stejně jako během systoly a diastoly odporu v žilách vždy nižší v porovnání s tepen)

krční žíly. Žíly na krku mu zkoumal posoudit žilní vlna, její výšku a tvar. Výška - úměrná krevního tlaku pravých srdečních komor, a tvar odpovídá období srdečního cyklu. Výška a tvar se měří na vnitřní krční žíly.

Typicky, výška sloupce krve v žilách je možno rychle vyhodnotit, tlačí ruku na břiše (nebo gepatoyugulyarny abdomoyugulyarny reflexu). výška sloupce je snížena zpět během několika sekund (maximálně do 3 dýchací frekvence nebo 15), i přes pokračující tlak na břicho (protože objem dodržování RV zvýšení zdvihu). Avšak výška sloupce krevním může zůstat vysoká (>3 cm) během probíhajícího tlaku na žaludečních onemocnění spojených špatnému dodržování nebo rozšířením prostaty nebo pankreatu obstrukce plnění trikuspidální chlopně nebo pravé síně nádoru.

Typicky, výška sloupce krevním mírně snížen na inhalaci, jako Snížení uvnitř hrudní výsledky tlaku v proudu krve z periferní žíly do vena cava. Zvýšení žilní výška sloupce krve v inspirace (Kussmaul příznak) je pozorována u chronických constrictive perikarditidy, komory myokardu pravé a CHOPN, a obvykle při srdečním selhání a trikuspidální chlopně.

žilní tepové vlny do krčních žil mohou být obvykle viděn s klinickým vyšetřením, ale to nejlepší, co lze vidět na obrazovce během sledování centrálního žilního tlaku.

Wave „a“ zesílené s plicní hypertenzí a trikuspidální chlopně. Obří vlny „a“ ​​( „dělo vlny“), pozorované ve atrioventrikulární disociace, když jsou atria sníženy v uzavřené trikuspidální chlopně. Wave „a“ fade při fibrilaci síní a zesílen ve špatném souladu slinivky. Waves «V» jasně viditelná při trikuspidální regurgitace. Recesi ‚x‘ yarkovyrazhen srdeční tamponády. Díky špatnému dodržování RV propadu „y“ velmi prudké vzhledem k tomu, že zvýšená sloupec žilní krev se vlévá do pravé srdeční komory při otevření trikuspidální chlopně a náhle zastaví při kontaktu s tuhou stěnou slinivky břišní (při restriktivní myopatie), nebo osrdečníku.

Prohlídka a prohmatání hrudníku

Hodnocené hrudníku obrys a viditelné srdeční pulsace. Prekordium nahmatat určit pulzace (apikální rozdrtit a proto umístění srdce) a jitter.

inspekce. Deformace hrudníku, jako je štítné žlázy nebo kýlem (sloužící hrudní kosti, „kuřecí prsa“), může být důsledkem dědičných onemocnění, a onemocnění srdce obsahující (např Turnerovým syndromem). Velmi zřídka lokalizované výstupek v horní části hrudníku, může být vzhledem k výdutí aorty syfilitické etiologie. Nálevka hrudníku deformace se snižujícím se předozadní průměr hrudníku a patologicky přímý hrudní páteře může indikovat přítomnost nebo myxomatous degeneraci chordae ventilu (zejména mitrální chlopně) nebo Marfanův syndrom.

palpace. Srdeční impuls je stanovena v centrální části prekordia by se na hrudní kosti a úseky přiléhající k ní přední hrudní stěny a na levé hrudní kosti a může znamenat exprimovaný prostatické hypertrofie (GPZH). Někdy dědičné patologie, které vedou k rozvoji LVH určena asymetrické zvlnění vlevo od hrudní kosti.

Vyjádřeno apikální impuls (který může být snadno odlišena od nositele rozptýlenější srdečních impulzu na GPZH) může indikovat přítomnost ventrikulární hypertrofie (LVH). Patologické místní systolického prekordiální šoky v oblasti někdy lze pozorovat u pacientů s dyskinetickou komorovou výdutí. Patologická difuzní systolický pulsace v prekordiální regionu byly hlášeny u pacientů s těžkou mitrální regurgitací. Zvlnění vznikají v souvislosti s rozšířením levé síně, což má za následek posunutí přední části srdce. Difuzní a posunul na spodní straně oblasti je detekováno na tlačné fibrilace dilatace a hypertrofie levé komory.

shake Lokalizace pomáhá pochopit jeho příčinu.

Zřetelný tlak v druhém mezižebří vlevo od hrudní kosti, může být důsledkem zvýšené uzavření plicní ventilu plicní hypertenze. Podobně jako časný systolický tlak u srdečního hrotu může odrážet uzavření stenotické mitrální chlopně a otevření stenotické ventilu může někdy pocit, na začátku diastoly. Tyto nálezy jsou obvykle v kombinaci s posilováním první tón a klikněte na otvor v mitrální chlopně určeném poslechem.

cardiophony

Poslechem srdce vyžaduje výborný sluch a schopnost rozlišovat drobné rozdíly v charakteristikách frekvenční a čas výskytu. Zdravotníci se sluchovým postižením mohou využít zesílených stetoskopy. Vysokofrekvenční zvuky jsou obvykle lepší poslouchat na bránici stetoskopu. Zvuky nízkých frekvencí obvykle lepší poslech s korunou. V tomto případě je tlak hlava by měla být minimální. Když kůže je předmětem přetlaku vstupuje do otvoru, který zabraňuje poslech zní velmi nízké frekvence.

Auscultated všechny prekordiální oblast, obvykle začíná v apikální oblasti. Pacient se obrátil na záda a poslech pokračuje podél levého okraje hrudní kosti směrem k hlavě v každém mezižebří, a pak směrem k nohám pravém okraji hrudní kosti. Rovněž je nutné provádět poslech levého podpaží a nad klíční kosti. Poslechem zpět pacient sedí vzpřímeně, pak se nakloní dopředu, aby se usnadnilo poslechu aorty a plicní diastolický hluk nebo perikardiální tření.

Hlavní data přijatá poslech zahrnovat

• srdeční ozvy,
• hluk,
• třecí hluk.

Srdeční ozvy - to je jen malý, přechodné zvuky, se sdružovat s otevírání a zavírání ventilu.

Mohou být systolický, diastolický, nebo trvalé. Jsou rozděleny podle intenzity, místa a času výskytu vzhledem k srdečního cyklu.

Zvuky tření - to vysoká stírací zní často se 2 nebo 3 oddělených složek. Během tachykardie může být téměř kontinuální.

Je třeba důsledně zaměřit na každé periodě srdečního cyklu, všímat si každý srdeční zvuk a hluk. analýza intenzity, frekvenční charakteristika, a čas výskytu intervalů hluku může pomoci stanovit přesnou diagnózu mezi nimi. graf údaje získané poslechem a pohmatem na prekordiální regionu, by se mělo odrazit v primární dokumentaci Pokaždé, když provedl vyšetření kardiovaskulárního systému pacienta. S těmito grafy můžete porovnávat údaje získané v průzkumech.

Intenzita srdeční šelest

Zvuky jsou slyšet během systola

Tím, během systoly jsou slyšet zvuky jsou následující:

• První srdce zvuk (S₁).
• Kliknutí.

S₁ a druhý tón (S₂, diastolický srdeční zvuk) jsou normální součásti srdečního cyklu, slavný «Lub-dub» tónem.

S₁ nastane ihned po začátku systoly a souvisí především s uzavřením mitrální chlopně, může také obsahovat zvuk a uzavření trikuspidální chlopně. Obvykle je rozdělit a vysoká. S₁ posílena mitrální chlopně. To může být nízký nebo žádný mitrální regurgitace, ale obvykle jasně rozlišitelné mitrální regurgitace vsledstvii myxomatous degenerace mitrální chlopně nebo infarkt patologie (například papilární sval dysfunkce, komorové dilatace).

Kliknutí dochází pouze během systoly, a měly by být odlišeny od S₁ a S₂ při vyšším frekvenčním pásmu a kratší dobu trvání. Některé kliknutí se vyskytují v různých časech během systoly důsledku hemodynamických změn. Kliknutí mohou být oba singulární a množné číslo.

Předpokládá se, že klikne vrozená pulmonic nebo stenóza aorty jsou výsledkem patologického tonu v komorové stěny. Tato kliknutí se vyskytují v raném období systoly (v blízkosti S₁) A nemají vliv na hemodynamické změny.

Kliknutím na miksematoznoy ventilu degenerace může dojít kdykoliv během systoly, ale blíží S₁ během manévrů, které přechodně snižují ventrikulární objem náplně (např., stoupající, Valsalvův manévr). Pokud plnící objem zvýšeny komory (např., Na zádech), pak klikne blíží S₂. Z neznámých důvodů charakteristiky kliknutí se mohou výrazně lišit od průzkumu k průzkumu, stejně jako se objevují a mizí.

Zvuky jsou slyšet v průběhu diastoly

Tím, během diastoly jsou slyšet zvuky jsou následující:

• druhý, třetí a čtvrtý rozteč (S₂S₃ a S₄)
• diastolický kliknutí
• zvuky spojené s mitrální chlopně.

Na rozdíl systolického zvuků, poslouchá během diastoly odpovídají nízkofrekvenčním pásmu, natož co do intenzity a trvání. s výjimkou S₂, Tyto zvuky jsou vždy nalezeny pouze na patologii.

S₂ Vyskytuje se v časné diastole a je spojena s uzavřením aortální a plicní chlopně. Uzavření aortální chlopně obvykle předchází plicní, pokud první zpoždění, či není tento není uzavřen předčasně. Uzavření aortální chlopně je v prodlení s blokády levého raménka začátku pobočka bloku nebo aortální chlopně. Uzavření pulmonální chlopně dochází předčasně v některých formách fenoménu preexcitace. Zpožděné zavírání pulmonální chlopně může být spojen se zvýšením průtoku krve prostaty. zleva doprava za normálního objemu průtoku krve v pankreatu bočníky nevede k pevné rasschepleniyayu. Jeden S₂ může být auscultated s aortální regurgitace ventilu, po expresi stenózy nebo atrézie (při celkové arteriální kufru, když je společný ventil).

S₃ To se vyskytuje v rané fázi diastoly, kdy komora je rozšířený a nekomplaenten. Vyskytuje se v pasivním diastolického plnění komory a uvádí vážný ventrikulární dysfunkci u dospělých. U dětí to může být normální. S₃ RV lepší auscultated (někdy pouze) na inhalaci (jako negativní nitrohrudní zvýšení tlaku objem prostaty náplň) v poloze na zádech pacienta. S₃ LV lepší auscultated výdech (jako srdce je blízko k hrudníku) s pacientem ležící na levém boku.

S₄  To nastane, když změny komorová plnicí způsobeny fibrilací kontrakce a poslouchat na konci diastoly. To je podobné S₃ a nejlepší (nebo pouze) může být slyšen pomocí stetoskop hlavou. inspirační S₄ RV zvyšuje, a S₄ LV klesá. S₄ auscultated často než S₃ a naznačuje ventrikulární dysfunkci méně výrazný, diastolickou normálně. S₄ online během fibrilace síní (fibrilace, protože není snížen), ale obvykle vždy přítomen s ischemií myokardu nebo po infarktu. S₃, s nebo bez S₄ Obvykle to nastane, když významnou systolickou dysfunkcí levé komory. S₄ no S₃ obvykle dochází při diastolické dysfunkce.

Canter Do součtu se započítají když S₃ a S₄ jsou přítomny u pacientů s tachykardií, čímž se zkracuje diastoly, což vede k sloučení dvou tónů. hlasitý S₃ a S₄ lze nahmatat na vrcholu se pacient leží na levém boku.

Diastolický rána se vyskytuje ve stejnou dobu jako S₃, v časné diastole. To není doprovázeno S₄, hlasitější knock podobá a odráží náhle zastavil komorovou náplň v důsledku nedodržování, utažení perikardu.

Kliknutím otvor se může objevit v raném období diastoly v mitrální chlopně nebo vzácně trikuspidální chlopně. Těžká mitrální chlopně, že čím blíže je otvor přichytí k plicní složky S₂. Intenzita zvuku je závislé na splnění těchto chlopně: hlasitý kliknutím když klapky jsou pružné.

Přístupy k posuzování hluku

hluk čas výskytu vzhledem k srdečním cyklu v korelaci s příčinu. Poslechem údaje korelují s konkrétními onemocnění srdeční chlopně. Různé manévry (např dech, Valsalva, krčí, inhalace dusičnanem amyl) se může lehce změnit fyziologický stav srdce a pomoc při rozlišování příčin srdeční šelest.

Všichni pacienti se srdečními šelesty by mělo být provedeno rentgenové vyšetření hrudníku a EKG. Většina potvrdit diagnózu, určit závažnost a sledování změn gravitace v průběhu času bude vyžadovat echokardiografie. Obvykle v případě podezření na významné patologie je konzultovat kardiologa.

systolického šelesty

Systolický šum může být normální nebo abnormální. Mohou být brzy, uprostřed nebo na konci systoly a pansystolic. Systolického šelesty lze rozdělit do vyhnanství hluku, říhání a zkratů.

Zvuky vyhoštění vznikají v důsledku turbulencí průtoku krve zúžených či nerovné ventilů nebo výtokové. Obvykle se vyskytují v polovině systole a mít „rostoucí-klesající“ charakter, čímž se stává silnější a déle vydrží, jak zvýšit obstrukce průtoku krve. Čím stenóza a turbulence, tím delší je vzestup fáze a rozpad fáze je kratší.

Systolický hluk vyhození se mohou měnit bez hemodynamicky významné obstrukci výtokové části, a proto nemusí nutně znamenat přítomnost patologie. U zdravých kojenců a dětí často málo je turbulentní proudění krve, což může vést k vyhoštění malým hlukem. Starší vyhoštění hluk často spojován s sklerózou ventilů a nádob.

Hluk vznikající z fyziologického zvýšení objemu krve a srdeční výdej se zvyšuje průtok krve normální struktury. Tyto zvuky mohou být výrazně zvýšena v přítomnosti závažné anémie během těhotenství.

Zvuky jsou regurgitace nebo abnormální zpětný průtok krve přes komoru s malým odporem. Obvykle pansystolic a hlasitější vysokou rychlostí, malém regurgitace nebo zkratů a slabší při vysoké objemové regurgitace nebo zkratů. Obvykle to vyžaduje různé manévry upřesnit čas výskytu a druh hluku.

Zvuky zkraty. Může dojít v místě zkratu nebo hemodynamických změn v oblasti bočníku (např., Systolický hluk v důsledku defektu síňového septa s zleva doprava bočník).

diastolický šelesty

Diastolický šelesty jsou jen nalezené v patologii. Většina z nich se vyskytuje v časných nebo střední diastoly, ale může být pozdě diastolický (presystolický). Rané diastolický šelesty jsou obvykle spojeny s plicním nebo aortální regurgitace. Hluk v prostředním diastole (nebo dříve - v polovině diastole) jsou obvykle spojeny s mitrální nebo trikuspidální chlopně.

Mitrální nebo trikuspidální zvuky v důsledku přítomnosti nádoru nebo fibrilace trombu může být prchavé a jsou závislé na poloze těla a na různých průzkumů měnit v důsledku změn v intrakardiální nádoru.

konstantní hluk

Stacionární hluk vždy znamenat patologie a přejděte na trvalé napěťové proudu během systoly a diastoly. Stacionární zvuky se vyskytují v různých srdečních chorob. Některé vady za následek vzestup chvění, mnoho z nich je spojena s příznaky GPZH a LVH. Když systémový odpor a plicní tepny jsou vyrovnány, hluk by mohl zmizet.

Hlučnost při ductus arteriosus nejhlasitější ve druhém mezižebří pod mediálním okraji levé klíční kosti. Zvuky aortikopulmonalnom okno Central a poslouchal ve třetím mezižebří. Zvuky systému arteriovenózní píštěle nejlepší auscultated přímo nad center a na plicní arteriovenózní píštělí a stenózy větví plicnice a jsou slyšet více rozptýlených po celé hrudníku.

Během těhotenství, konstantní hluk z žilních mléčných nádob mohou být zaměněny za konstantní šelest.

Video: Studie provedená na klinice Premium lékařské

perikardiální tření

Perikardiální hluk tření je vysokofrekvenční pískací zvuk, který může být systolický, diastolický a systolický nebo třífázové (když diastolický atriální kontrakce zvyšuje uzavírací díl v průběhu diastoly). Hluk je podobný tření dohromady kousky kůže se nejlépe auscultated při naklonění dopředu nebo kolenoloktevom pozici s dechem při výdechu.

Vyšetření končetin a břicha

Končetiny a břišní oblast kontrolovat na přítomnost charakteristik zpožďovacích tekutiny, která se vyskytuje u srdečního selhání a jiných onemocnění (například ledvin, jater a lymfatického systému).

končetina. Na koncích (nohama napřed) zadržování tekutin projevuje jako otok, které představují měkké tkáně otok kvůli zvýšenému množství intersticiální tekutina. Otok lze vidět při pohledu, ale mírný otok u pacientů s obezitou nebo svalová viziualno někdy obtížné vidět. Proto končetiny provádí palpaci určit přítomnost a závažnost jam (jak viditelné a hmatatelné depresí objevujících se po tlakem prstu, který se pohybuje na intersticiální tekutina). Oblast edému se vyhodnotí výskyt symetrie (tj., V porovnání obou končetin), teplo, zarudnutí a přítomnost měkkosti. S podstatným zadržování tekutin v těle, může být přítomen na křížové kosti, genitálie nebo obojí zachytit region edém.

Měkkost, zarudnutí, nebo přítomnost obou označení, a to zejména unilaterální umožňují podezření zánětlivé etiologie (např., Celulitida nebo tromboflebitida). Otoky bez boxů po stisknutí tlačítka vám umožní přemýšlet o lymfatického nebo cévní obstrukce, spíše než zadržování tekutin.

žaludek area. Břišní oblast označená zadržování tekutin se objeví ve formě ascitu. Vyjádřil ascites zvyšuje žaludek, který se stane těsná a silná na pohmat vymístění otupení perkusí a fluktuace. Játra může být zvýšena, a to se stane trochu měkčí na pohmat v přítomnosti gepatoyugulyarnogo varu pod zpětným chladičem.