Protetické srdeční chlopně: Komplikace

Indikace pro tyto operace je nevratná narušení ventilů a nemožnost jejich odstranění plastu. Tyto poruchy jsou způsobeny vrozené nebo získané abnormality struktury tkáně srdeční chlopně.

Nejčastěji je třeba nahradit mitrální a aortální ventily. V současné době, vzhledem k pokrokům kardiochirurgii, Náhradní chlopeň chirurgie je společný pro všechny specializované dálkové centralizace účinek provozu závisí na následné kvalifikované ošetření a kontroly ze strany specialisty - kardiolog, který provedl ambulantní, v místě bydliště pacienta.
V případě, že nedojde k žádné změně poznamenali exprimovaný vláknitý nebo chlopní kalcifikace chlopně, se provádí možné kmenových panosohranyayuschaya operace. Když je protéza může být použit jak umělých a biologické protézy.

Umělá (mechanické) ventil vybaven speciálním závěrného prvku nebo typu daisy ventilu. Tento prvek je vyroben z grafitu a silikonových sloučenin a je upevněn na kovovém rámu. Vzhledem k vysokému stupni spolehlivosti je poměrně vysoká prevalence přijatých takzvané „koule“ protézy, ale v některých případech je jejich použití není možné vzhledem k výraznému velikost rámu. V takových případech se dává přednost relativně malý a lehký křídla nebo disku protézy, které mají také menší setrvačnost závěrného prvku.

Bez výjimky jsou všechny umělé chlopně mají značnou nevýhodu: pacient, kde jsou instalovány, musí brát léky na celý život - antikoagulancia. Kromě toho vyžaduje měsíční sledování parametrů srážení krve, jako je vysoké riziko tromboembolie. Antikoagulační terapie může mít několik kontraindikace, jako je pokročilý věk, II V kroku hypertenze, močových kamenů, žaludeční a duodenální vřed, a tak dále. D. V těchto případech je nutné, pro použití protézy s biologickým protetickou trikuspidální závěrný prvek přírodního původu. Zejména použití tkáně ksenoklapany perikardiální ventilů a ksenaortalnye alloklapany z tvrdé tkáně, které jsou namontovány na rámu z kovového nebo polymerního materiálu. Výraznou výhodou biologických ventilů je, že mají relativně malou hmotnost a velikost, a co je nejdůležitější - mají hemodynamické vlastnosti, nejvíce v blízkosti přírodní, a riziko tromboembolických komplikací u nich je nízká. Méně protéza přírodní ventil - vysoká pravděpodobnost selhání, v důsledku kalcifikace a protržení ventilů ve vzdálených obdobích.

Veškeré operace na protetické ventilu, bez ohledu na typ protézy, která se konala v zastavené srdce ve studené kardioplegii (zavlažování srdce chlazené léčivých řešení pro ochranné účely) a připojit zařízení, poskytující umělé oběhu.

Za účelem určení taktiku léčby a nutnosti chirurgického zákroku, by měl určit závažnost onemocnění srdečních ventilů, jakož i pro vyhodnocení kontraktilní funkce srdečního svalu. K tomu, používání obvykle není invazivní metody výzkumu, jako je například rentgen, EKG, echokardiografie a phonocardiography.

Jednoznačná indikace pro náhradu srdeční chlopně je vyjádřena špatný krevní oběh v důsledku kalcifikace a fibróza jeho klapky. Také indikace pro provoz může být bakteriální bakteriální endokarditida, pokud jsou komplikace embolické provedena antibiotická léčba je neúčinná, nebo když echokardiografie odhalila známky selhání ventilu.

Kontraindikace chirurgický zákrok může být podmíněna tím, že katastrofální stav pacienta, vzhledem k poškození různých orgánů, vyvinutých na pozadí srdečního selhání. Hlavním problémem u pacientů se srdečním selháním je rozvoj ireverzibilní respirační a (nebo) jaterní selhání ledvin v důsledku mimotělního oběhu, což má velký význam včasné identifikace patologie a nasměrování na zubní protézy. Také kontraindikací operaci náhradě chlopně v srdci, pokud je pacient ložiska chronických infekcí (r. H. pyelonefritida, angína, a dokonce i zubního kazu), protože to výrazně zvyšuje riziko infekčního zánětu endokardu v pooperačním období. V tomto případě je nejdůležitější je plný vyšetření pacienta s cílem identifikovat možná místa infekce a léčbu existujících chronických onemocnění, včetně kompletního reorganizaci ústní dutiny.

Po operaci je pacient, který byl nahrazen srdeční chlopně, který vyžaduje značné omezení fyzické aktivity a přísné dodržování režimu vody a soli, který zahrnuje snížení objemu příjmu tekutin a soli, stejně jako přítomnost ve stravě produktů s vysokým obsahem hořčíku a draselných solí. Dále, do šesti měsíců ukazuje použití malých množství draslík šetřící diuretika, srdeční glykosidy a anabolika. Zvláště důležité dodržování vody soli režimu je u pacientů s diagnózou, že mají nedostatečný krevní oběh stadiu IV. Kromě toho, tito pacienti jsou uvedeny předpisy z jater skupiny a vazodilatátorů. Je-li pacient s diagnózou revmatické horečky, on ukazuje protizánětlivou léčbu, což je stanoveno individuálně, s přihlédnutím k rozsahu patologických procesů činnosti.

Video: Minimálně invazivní náhrada aortální chlopně

Nejvážnější komplikace, které mohou nastat po operaci nahradit srdeční chlopně, se trombózy. Jeho vývoj je možné v důsledku fibrilace síní, provedla nedostatečné antikoagulační, akutní exacerbace chronické revmatické procesu a protetické dysfunkce. Za účelem zabránění rozvoje této komplikace, je nutné provést racionální antikoagulace. Tak, v provozu, poslední bez komplikací, pacient vykazuje heparin 4-6 krát denně, počínaje od druhého dne po operaci. Pacient vybrán individuální dávku antikoagulantu. Počínaje pátým dnem jazyce úvod antikoagulancia a heparin, dávka se postupně snižuje. Jak jste dosažení normální index protrombinu, heparin zrušen a pacient je převeden na kontinuální příjem nepřímých antikoagulancií. Je důležité mít na paměti, že požadovaná denní dávka antikoagulačních léků se mohou lišit v závislosti na přítomnosti ve stravě potravin pacienta, které obsahují vitamín K. V této souvislosti vyžadují zvláštní sledování indexu protrombinu v jarní sezoně, protože v té době existuje jasná tendence ke snížení srážlivosti krve - stejně jako v pozdním létě a počátkem podzimu, protože v tomto období naopak existuje tendence ke zvýšenému srážení krve ...

Vliv nepřímých antikoagulancií významně zvýšena u pacientů užívajících nesteroidní protizánětlivé léky (např, pentoxifylin a ksantinola nikotinát) a může oslabit jmenování diuretika, jater (Essentiale®), některé hormonální antikoncepce a kortikosteroidů léků. Pokud některý z těchto léků užívaných pacientem, vyžadují častější kontrolu indexu protrombinového a v případě potřeby, úpravu dávky antikoagulancií. Indikace pro snížení dávky (bez náhlém přerušení!), Antikoagulancia, symptomy, jako je zvýšené krvácení dásní, krvácení z nosu, vzhled červených krvinek v moči. Vývoj nekontrolované snížení srážlivosti krve a krvácení Intrakavitární příznaky jsou signálem pro okamžité hospitalizaci a další ošetření v nemocnici.

Je třeba mít na paměti, že prudký pokles odolnost organismu k anti blízkosti je často jedním z příznaků hepatitidy B!

Speciální ovladač pro pokračující antikoagulační terapie je nutná, pokud pacient s protetickou ventilem vyžadující okamžitou nebo plánovaný chirurgický zákrok. Nouzové operace užívajícím antikoagulancia okamžitě převrátil. Po operaci, počínaje od druhého dne, pokračujte zavedení heparinu n / k je alespoň 4 krát denně. Počínaje pátým dnem, bez komplikací, pacient se postupně uskutečnily v předávacích nepřímých antikoagulancií. Pokud je operace, které mají být naplánován, nepřímé antikoagulanty zrušit tři dny před operací, a pacient je podáván heparin n / a v denních dávkách od 2500 do 5000 IU ED poslední injekce prováděny v noci před operací (12 hodin). V nekomplikovaného pooperačního taktické heparinu a převést pacienta na nepřímých antikoagulancií podobně jako v záchranné operace (viz. Výše). Je-li pacient s umělé srdeční chlopně vyžaduje ambulantní chirurgický zákrok (včetně extrakce zubů), antikoagulační nepřímé akce končí dnem před zásahem a pokračovala druhý den po.

Ve věci v časném nebo pozdním pooperačním období po umělé srdeční chlopně u pacienta objeví příznaky infekční endokarditidy, znamená to pro okamžitou hospitalizaci v nemocnici profilu nebo v kanceláři. Prevence této komplikace je oživení jakékoliv chronické infekční ohniska a jmenování antibakteriálních léků založených na citlivosti vůči nim mikroflóry. Pokud se u pacienta s umělé srdeční chlopně je označen příznakem jako prodloužená horečka z nejasných důvodů provádět léčbu antibakteriálními léky širokospektrálních. V tomto případě se ukazuje, drží opakované (alespoň 3 krát za den), krevní kultury plodin izolovat patogen a výběr optimální v tomto případě antibakteriální léčivo. Léčba se provádí pouze ve stacionárních podmínkách, tj. To. Mají důvod se domnívat, že je infekční endokarditida.

Dlouholeté zkušenosti v provádění operací pro umělé srdeční chlopně ukazuje, že průměrná délka života a kvalita operovaných pacientů je několikanásobně vyšší než u non-provozoval. Je důležité, že většina pacientů po operaci vrátil do normálního naplňující život a práci.

druhy protéz

bioprotéza

• Získá se při pitvě (homograft nebo aloimplantátu), nebo je vyrobena z bovinního perikardu nebo prasat (xenograft, například Carpentier-Edwards protézy). Ventily perikardu mohou být připojeny ke třem kovové podpěry ( „frame“), nebo na vnější drát rámu ( „bezrámové“).
• Nevyžadují dlouhodobou antikoagulační terapie (Ve většině případů, které jsou instalovány v ruských pacientů s fibrilací síní a / IAS atriomegaly která vyžaduje varfarinadazhe na Ortopedické ventily.). Obvykle po operaci podávat warfarin nebo aspirin po dobu 6 týdnů, dokud není proces endothelization protézy povrchu.
• Provozní doba 10-15 let, takže oni jsou obvykle implantovány:
• starší pacienti snížením tělesné aktivity snižuje fyzickou zátěž na ventil;
• ti, kteří jsou kontraindikovány pro antikoagulační;
• mladé ženy s podezřením na těhotenství.

kov

Video: Výměna mitrální chlopně

• Existují tři hlavní typy:
• Kulové protézy (např Starr-Edwards protéza) - zastaralý typ, zřídka používal dnes. Odolný, funguje dobře, ale vytváří vysokou odolnost a průtok krve je vysoce trombogenní;
• povorotnodiskovye protéza (například protéza Bjork-Shealy, MedtronikHoll);
• dvoukřídlé protéza - nejčastější dnes. Dlouhá životnost, nízká odolnost vůči průtoku krve a nízkou trombogenicity.
• Dlouhá životnost (více než 20 let), ale vysoká trombogenní, proto vyžadují celoživotní antikoagulační profylaxe.

klinické příznaky

• bioprosthetic ventily by měla znít trochu jinak, než nativní, ale může mít vyhození šelest.
• Pro kovové protéza se vyznačuje „kliknutí“ při otevírání a zavírání. Mělo by být jasné, zvuk - piglushenny tupý zvuk nebo dává důvod se domnívat, trombózy nebo vegetace na ventilu. Může být auscultated kontextových zvuky průtok krve. Ostatní šum (pansystolic, diastolický) znamenají regurgitaci vzhledem k dysfunkci protézy.
• Všechny postupy nekardiohirurgicheskie a chirurgie u pacientů s umělými srdeční chlopně vyžadují pre-antibiotické profylaxe.
• Pacienti s umělými ventily by měly být podrobeny roční screening.
• Zásady antibiotické profylaxe.

echokardiografie

V normálním provozu protézy Transaortální systolické rychlosti toku krve se obvykle zvyšuje. Kovové protézy může poskytnout vysokou rychlost průtoku (> 3 m / s), a je třeba brát v úvahu jejich normální rozmezí pro takové ventily.

Menší ventilu je, že čím vyšší je průtok krve.

• Bioprotézy: homografts vypadat jako normální klapany- y Armatury z perikardu kruhu obvykle menší průměr a tím i prokrvení rychlosti se mírně zvýší, i když ventily nový typ bezrámové vypadá podobně jako nativní a rychlosti proudu v ní v normálním rozmezí.
• Kovové ventily způsobit „stín“ na echokardiogramem, které omezují přístup k informacím. Proto v případech, kdy je nutné důkladně posoudit fungování ventilu, může vyžadovat odpaliště. Pro kovové klapka normálně tenké přítomnost „mytí“ regurgitace trysky.

Video: Realitní operace srdce

komplikace

protetická trombóza

Obvykle se vyskytuje v důsledku nesprávného používání antikoagulancií. Stupeň rizika je vyšší v případě mitrální chlopně. Zdá se, srdeční selhání dekompenzaci nebo systémovou embolii. Léčba: heparin ± trombolýza nebo trombektomie reprotezirovanie.

hemolýza

• Střední hemolýza charakteristika kovových armatur. Vyjádřeno hemolýza dochází při umělé dysfunkce ventilu, tvorba paraproteznoy píštěle nebo protetické endokarditida ventilu.
• V krvi: anémie, počet retikulocytů, LDH, haptoglobin.
• Identifikace hemosiderinu v moči.
• Anémie působí síran železa ± transfuze krve, a její příčiny může vyžadovat reprotezirovaniya, i když v současné době jsou k dispozici nové zařízení pro perkutánní uzávěr paraproteznyh píštěle.

infekční endokarditida

Se mohou vyskytnout u 5% pacientů s umělých chlopní.

• Early protetická endokarditida ventilu (<2 месяцев после имплантации) обычно развивается из-за контаминации во время операции или при инфицировании внутривенного катетера. Типичные возбудители: S. aureus, грамотрицательные бактерии, грибы.
• V případě pozdního protetických ventilu endokarditida patogeny podobné těm z nativního endokarditidy ventilu.

Antikoagulační terapie u pacientů s kovovými protetickými chlopněmi

Za normálních okolností, je riziko trombózy kovové protézy během několika dnů bez antikoagulace nízká, mělo by však být snížena, pokud je to možné za použití heparinu.

nouzové operace

Koagulace homeostázy lze obnovit čerstvé mražené plazmy (FFP), která se bude držet nouzový provoz. Po stablilizatsii stavu může opět začít dávat warfarin.

akutní krvácení

Riziko úmrtí z vyvinula těžká vnugrimozgovogo nebo krvácení do gastrointestinálního traktu u pacienta je významně vyšší kov protéza trombóza a warfarin by měly být zrušeny a začít zavedení čerstvé zmrazené plazmy ± vitaminu K, pokud je riziko krvácení se snižuje. Dokonce i nejvyšší odhady rizika trombózy protézou ventilu bez antikoagulační se pohybuje v rozmezí 30-50% ročně (asi 0,5 - 1% za týden). Riziko krátkodobé krvácení po akutním krvácení je obvykle mnohem vyšší než toto číslo, takže prospěšné riziko analýza poukazuje na nutnost první řadě pro léčbu hemoragické komplikace.

Rutinní postupy, které vyžadují pozastavit přijímání antikoagulancia

Některé postupy (např., Odstranění zubu) správně provádět při současném snížení MHO do asi 2,5, zatímco pokračuje antikoagulační terapii.

V případě chirurgických zákroků nebo jiných postupů, které vyžadují zastavení přijímání antikoagulancia (obvykle pacientů během několika dnů před operací), warfarin je předepsán místo intravenózního nefrakcionovaného heparinu. Zavedení léčiva může být přerušeno na několik hodin před operací a pokračovat po úspěšné operaci s nízkým rizikem krvácení, čímž se minimalizuje čas bez antikoagulace. Pacienti s umělé chlopně by neměl být podáván nízkomolekulární hepariny. Warfarin může obnovit a psát pacienta, kdy MHO překročit 2,5.

MHO nad normální

Pokud nejsou k dispozici žádné příznaky závažného krvácení (bez navýšení nouze ± snížení BP), jehož hlavním cílem - hladký návrat do terapeutického rozmezí MHO. Vitamín K ve vysokých dávkách zrušit účinek warfarinu, že na nějakou dobu dělá další antikoagulační obtížné.

• MHO < 6: уменьшить дозу варфарина/пропустить прием таблеток;
• MHO 6-8: warfarin zrušit, obnovit jeho jmenování, pokud bude MHO < 5;
• MHO > 8: zrušit warfarin. Pokud máte rizikové faktory pro krvácení, zavést 0,5-2,5 mg vitaminu K perorálně (fitomenadion).

Mnoho krvácení: zrušit warfarin. Zavedení čerstvé zmrazené plazmy ± 5 mg vitamínu K (pomalu intravenózně nebo perorálně). Požádat o pomoc od odborníka, zastavit krvácení.