Http://sweli.ru/media/k2/items/cache/b1da35673a92af40fb0d8e72cefac177_s.jpgискусственные biologické ventily v těhotenství

Očekávané zhoršení biologické chlopně, implantované o harmonogramu plánovaných těhotenství - je cena, kterou mnozí potenciální rodiče jsou ochotni zaplatit mít dítě. Ale v každém případě je třeba vysvětlit pacientům, že re-protetické chirurgie může být požadováno za několik let po implantaci biologické protézy. Druhá operace je velmi riskantní, a to se provádí v době, kdy je dítě ještě malé, a je zcela závislá na péči rodičů. Navzdory tomu, že v každém konkrétním případě, výsledek reoperaci je nepředvídatelné, nejvyšší úmrtnost charakteristika podíl pacientů s funkční třídy III / IV, podle klasifikace asociace New York Heart pro pacienty s levé komory poruchou funkce, stejně jako u pacientů s endokarditida implantovány ventilem stejně jako v případech, kdy byla operace provedena v naléhavých indikacích. Pravděpodobně úmrtnost nepřesahuje 5%, když byl první operace provedena rutinně. Kromě toho by měl pacient opět posunout rizika v prvním roce po operaci, když je vysoká pravděpodobnost úniku ventilu, tromboembolické nemoci a protézy endokarditida ventilu.

biologické protézy

Ve dvou studiích se ukázalo, že operativní úmrtnost v průběhu primární implantaci protézy srdeční chlopně bylo 4,3%. V současné době ve specializovaných centrech a s nižší úmrtnosti protetické aortální chlopně je 1-2%, a s mitrální protézy ventilu - 3-4%. Údaje získané Badduke et al. . A Jamieson et al, ukazují, že po protetické srdeční chlopně za použití prasat bioprotézy frekvence ventil strukturální léze byl během deseti let 55 a 76%, - rychlost reoperace po biologické protézy srdeční chlopně bylo 60 až 80%. Ventilové konstrukční léze výskyt u žen, které otěhotní po první operaci, ve srovnání s nezaberemenevshimi byl 76,7 + 14% oproti 25,8 + 8,5% (P < 0,5- частота выражена в процентах ± стандартное отклонение, СО), по данным одного исследования, и 55,3+8,2% против 45,7+4,8% (различие недостоверно). Самым важным в этих исследованиях является не тот факт, что частота структурного поражения протезированного клапана у забеременевших женщин не равна частоте структурного поражения клапанов у женщин, у которых беременность не наступила, очень высокая частота структурного поражения биологического клапанного протеза у больных в возрасте 16-39 лет, зависящая от времени, прошедшего после первой операции: в течение первых десяти лет поражение наступало в 50% случаев, а в течение пятнадцати лет — в 90% случаев. Более того, в этой возрастной группе структурное поражение протезированного клапана начинается через 2—3 года после имплантации биологического протеза. Смертность при повторных операциях составляла 3,8—8,7%. На девятом году, после применения усовершенствованных свиных клапанных протезов и лишенных стента свиных протезов, выяснилось, что частота структурных поражений протезированных клапанов остается в тех же пределах, что и ожидаемая частота структурных поражений после применения старых свиных протезов, а это указывает на то, что для всех свиных клапанных протезов частота структурных поражений одинакова. Несмотря на то, что срок службы свиных биологических протезов, равный 10—15 годам, указывает на целесообразность их имплантации, тщательный анализ Данных показывает, что у больных в возрасте 16—39 лет структурные поражения появляются уже через 2 года, а на пятом году встречаются уже в 10—15 % случаев. Беременность, сама по себе,приводит к учащению случаев структурного поражения клапанных протезов- средняя частота составляет 24%, что отчасти можно объяснить тенденцией к повышенной частоте структурных поражений у молодых больных.
Kromě toho, většina žen podstupujících implantaci ventilu vzhledem k revmatické, byla vada mitrální chlopně, to znamená, že tyto ženy byly implantovány prasečím mitrální chlopně, která se vyznačuje sklonem k dřívějším vývoji strukturálních lézí než prasata aortální chlopni. Výsledkem je, že frekvence strukturálních lézí mitrální protézy ventilu, aby byla vyšší než redukovaná protetické aortální chlopně. Kromě toho, mnoho žen s dětmi, sinusového rytmu je zachována, ale s časem, mohou vyvinout fibrilace síní, která vyžaduje jmenování antikoagulancií. Pacienti s mitrální nebo dochází vyvíjí prodloužení levé síně a / nebo vysoký krevní tlak v levé síni, což může vést k tromboembolismu a fibrilace síní, a to dále zvyšuje pravděpodobnost embolie, což je frekvence, u pacientů neužívajících antikoagulancia, jako stejně jako u pacientů s mechanickými protetických užíváte antikoagulancia. Zvýšené riziko tromboembolické příhody může znamenat spontánní vznik „mlhy“ do levé síně během kontrastní echo kardiografie.
Před tím, než mladá žena implantována biologická protéza srdeční chlopně, je třeba vzít v úvahu tři důležité body. Sbarouni Oakley a žádal rozumnou otázku: „Proč se mladá žena izolována na zvláštní skupiny pacientů, kteří na povinnou opětnému ovládání protézy ventilu, zřejmě takový vysokým rizikem?“

Opakované operace v důsledku strukturálních lézí valvulární protézy

Biologické protézy / homograft
To může být prokázáno,
- ještě před těhotenstvím
- během nebo krátce po těhotenství
- zvyšuje pravděpodobnost 10-15 let
v kombinaci s
- vysoká míra komplikací
- mortalita (malé děti mohou být ponechány bez biologické matky)
Během života ženy může být nutné provést dvě až čtyři reoperací

Klíčové aspekty související allografts, implantaci umělých chlopní

• Operace je technicky náročnější, protože vyžaduje reimplantace věnčitých tepen
• Intraoperativní infarkt myokardu se vyskytuje u 6% pacientů, kteří nemají originální ischemickou chorobou srdeční
• Výskyt strukturálních lézí je stejné jako při použití biologické protézy
• Postup je dražší než biologické protézy
• Během života ženy mohou být požadovány dva až čtyři operace
• Opakovala chirurgie je technicky náročnější než ta první, tím více, že je třeba znovu reimplantace věnčitých tepen. To platí pro opakované operace nahradit biologické protézy bez stentu.

Perikardiální biologické protézy
Informace o perikardiálním implantaci biologických protéz pro pacienty ve věku 16-40 let nestačí. V jednom článku (bez statistického zpracování) o výrazně nižší frekvenci strukturálních lézí po implantaci protézy perikardiální ve srovnání s prasečí biologických protéz.

Aloštěpy (homografts)
Při implantaci alloprotezov strukturální léze frekvence je stejná jako při implantaci prasečí bioprotéz. O používání této techniky u těhotných žen dat otsutstvuyut- Kromě použití allografts obecně je věc debaty.

Podpisy: použití plicní implantace ventilu pro aortální chlopně v místě (princip Ross)

Princip Ross poprvé popsána autorem - Donald Ross v roce 1967, poskytuje pro implantaci obou ventilů v jednom onemocnění ventilu. Operace je technicky poměrně složitá, ale má některé významné výhody, například, je-li ventil implantovaných dětí, roste spolu s dítětem. Z osmi žen, které byly implantovány autograftů v jednom tam byl dilatační kardiomyopatie (poporodní kardiomyopatie?) 6 měsíců po porodu, u jednoho došlo k obstrukci nepodporovaný fasciálních protetickou plicní ventil a jeden vyvinula akutní endokarditida lyofilizuje homograft aortální chlopeň implantována do sedla ventilu plicnice. Ostatních pět žen nejsou žádné komplikace byly po dlouhou pozorování nebyla detekována.

Analýza této metody je možné říci následující:

• Riziko tromboembolické nemoci - 0-1,2% ročně.
• Riziko infekční endokarditidy - 0-1,2%.
• Potřeba reoperací během prvních šesti měsíců dochází s frekvencí 1,5 až 3,8 a 0 až 10%, v závislosti na čtyřech různých studií, resp.
• Vpoyavlyaetsya potřeba frekvenci 0,4-1,5% v pozdních reoperací ročně.
• U osob trpících revmatickou chorobou srdeční, vysokým rizikem revmatické záněty implantovaného štěpu.

Nedávná evropská studie, která zahrnovala pacienty s průměrným věkem v době operace Ross bylo 27 let, ukázal, že dysfunkce frekvence implantovaného štěpu, který je definován jako vzhled středně těžké až těžké aortální nedostatečnost byla 15% po 5 letech a 25% pro 7 let. Kromě toho v sedmém roce po operaci aortální rozšíření kořenové se vyskytuje u 58% mladých pacientů.
Jediná studie, v níž byli pacienti sledováni po dobu více než 10 let po operaci, byly provedeny skupin v Rusku. Podíl pacientů, kteří potřebují transplantaci opětovný ventilu pohybovalo od 48 do 13,7% + 19 let po chirurgickém zákroku, a 85% - ve dvacátém roce. Pravděpodobnou příčinou tak velkého rozpětí je metoda výběru pacientů pro tyto čtyři studie. Podle vyjádření státní nemocnici:

• Operativní úmrtnost 13%.
• Mezi těmi, kteří podstoupili chirurgický zákrok (tj, s vyloučením operativní úmrtnosti), pozdní mortalita byla 40,5%, a statisticky významná mortalita v 15. a 20. let po operaci - 25% a 39% v tomto pořadí.
• Statisticky významné absence nutnosti re-implantaci autograft ve dvacátém roce - 75%.

Z hlediska pacienta pohledu, zkušenosti a dovednost chirurga hraje významnou roli v provedení operace Ross, než při provádění Ortopedické operace. Sam Ross v článku publikovaném v roce 2000, napsal, že operace musí být přejmenován na principu Ross jako operační technika je velmi odlišná od původních originálních technik.
Opakovaná výměna autograft operace může být technicky velmi obtížné. Je nutné nahradit kořene aorty Autograft a dělat reimplantace věnčitých tepen. Během chirurgického zákroku je často nutná výměna autograft plicní chlopeň.

Klíčové aspekty týkající se zásadou Ross

• Střídání dvou místopředsedů ventilů, když jeden ventil.
• Vysokofrekvenční strukturálních lézí alotransplantátu v poloze pulmonální chlopně
• Frekvence dysfunkce autograft do sedmého roku po operaci dosahuje 25%
• Frekvence rozšíření kořene aorty u mladých lidí na sedmém roce dosáhne 58%
• U některých pacientů s dysfunkce štěpu vyvíjí velmi brzy (až do 10%)
• Zkušenosti a dovednosti potřebné k provedení operace chirurgové mají méně, než je počet lékařů jsou schopny provádět kvalitativní biologické protézy implantaci
• Reoperace pro výměnu Autograft může být technicky velmi složité. Je to nutné: vyměňte autotransplantat- nahradit kořen aorty- realizovat reimplantace koronární aloštěpu arteriy- nahradil v pozici plicní ventilu.

taktiky péči o pacienta

Klinické vedení mladých žen se srdečními vadami, které chtějí otěhotnět, výběr protetických srdečních chlopní, pokud je to nutné, a léčbu těchto pacientů během těhotenství byly podrobně popsány a Hung Rahimtoola v roce 2003. Selekční ventil protéza by mělo být provedeno společně pacienta, kardiologie a srdeční chirurgie. Mladé ženy je velmi důležité vštípit, který vyžaduje co nejvíce včasné diagnóze možném těhotenství. K rukám pacienta by měl být informován, že v případě, že nepřijde další menstruaci a je pravděpodobné, že toto zpoždění je vzhledem k těhotenství, měla by okamžitě přijmout těhotenský test. Pokud se potvrdí těhotenství, ženy by měly okamžitě konzultovat s lékařem. Sledovat její kardiolog by měly spolupracovat a Perinatologie. Pokud žena se implantuje mechanickou srdeční chlopeň, šestý až dvanáctý týden před porodem (pro jakýkoli způsob doručení) zrušit warfarin, a pacient je převeden na intravenózní nefrakcionovaného heparinu. Warfarin prochází placentou, zárodek se vyvíjí hypocoagulation, což vytváří riziko nitrolebního hematomu v průběhu vaginálního porodu. Z tohoto důvodu, dva týdny před očekávaným termínem dodání pacient by měl být převeden na intravenózní nefrakcionovaného heparinu, který zrušené před porodem. Alternativou je plánovaným císařským řezem. V případě, že pacient je implantován biologické protézy, je nutné co nejdříve odstranit závadu strukturální ventilu. Pacienti s aortální nebo mitrální nedostatečnosti lépe tolerovat zvýšení cirkulujícího objemu krve br těhotenství než pacienti s stenotickými chlopenních lézí, jako je charakteristické snížení těhotenství periferního cévního odporu snižuje stupeň nedostatečnosti ventilu. Zvýšené zatížení v kombinaci s těhotenstvím špatně tolerována u pacientů se závažnou chlopenní stenózou (aortální stenóza definována jako snížení průřezové plochy aortálního ústí ventilu je menší než 1,0 cm2 nebo 0,6 cm2 / m2, mitrální chlopně je definována jako pokles průřezu mitrální otvoru je menší než 1, 5 cm²).

Antibiotická léčba během a bezprostředně po porodu

Profylaktické podávání antibiotik
U pacientů s indikací vrozeným srdečním onemocněním, pro profylaktické podávání antibiotik jsou stejné „, a že v non-těhotné ženy, jsou antibiotika v zubní a jiné postupy, které by mohly vést k vývoji gram-pozitivní bakteriemie.
American Heart Association ve svém bulletinu a American College of Cardiology v jeho příručce nedoporučuje rutinní profylaktické podávání pacientům antibiotika s srdečních vad v nekomplikované vaginálního porodu, pokud nejsou k dispozici žádné krvácení nebo perineální slzy, ale také s plánovaným císařským řezem, pokud neexistuje podezření z nákazy , American Heart Association doporučuje profylaktické podávání antibiotik u vysoce rizikových pacientů s protetických srdečních chlopní pouze v případech, tedy u pacientů s infekční endokarditidou v historii, s komplexní vrozenou srdeční vadou, nebo přítomnost chirurgického anastomózy mezi velkým a malým oběhu.
Zvláštní komise na infekční endokarditidy Evropské kardiologické společnosti v pokynech pro prevenci, diagnostiku a léčbu se doporučuje provádět preventivní údržbu při vysoké nebo střední riziko (například umělé srdeční chlopně) během gynekologických postupů v přítomnosti infekce, ale mnoho lékařů, i přes to, je zavedena antibiotika ve všech případech.
Zvláštní komise pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění v těhotenství European Society of Cardiology doporučuje antibiotickou profylaxi u pacientů s protetických srdečních chlopní s odkazem na infekční endokarditidu v anamneze- Navíc antibiotika se doporučuje zavést i při předpokládaném normálním porodu kvůli komplikacím v každém případě nepředvídatelný. Antibiotika by měla být podávána před operativním porodu a kardiochirurgie.

Doporučení American Heart Association v souvislosti s pacienty s vysoce rizikových kategorií: srdečním onemocněním, u kterých profylaktické podávání antibiotik

• Protetické srdeční chlopně
• Komplexní „modré“ vrozené srdeční vady
• infekční endokarditida
• Chirurgické anastomózy v malém či velkém oběhu
• Získané chlopenní srdeční vada
• Prolaps mitrální chlopně s těžkou mitrální nedostatečností nebo těžkou zahušťování chlopně
• „Bílé“ kongenitální srdeční vady (s výjimkou typu defektu síňového septa secundum)
• hypertrofické kardiomyopatie

Doporučení zvláštní komise pro léčbu kardiovaskulárních chorob v těhotenství Evropské kardiologické společnosti

• Profylaktické podávání antibiotik není požadováno v normálním toku práce, ale je třeba jmenovat ženy s protetických srdečních chlopní nebo s anamnézou infekční endokarditidy
• Antibiotická profylaxe může být poskytnuta a očekávaná normální průběh porodu, jako komplikace mohou být nepředvídatelné
• Antibiotika by měla být před operací, císařského řezu nebo srdečních zásazích, pokud je vysoké riziko infekční endokarditidy

Oficiální dokumenty American Heart Association, co se týče prevence infekční endokarditidy, doporučuje antibiotickou profylaxi v průběhu normálního porodu u pacientů s protetických srdečních chlopní nebo s infekční endokarditidou v historii, ale v doporučeních American College of Cardiology a American Heart Association také řekl, že léčba chlopenní srdeční antibiotika profylakticky podávat na základě rozhodnutí ošetřujícího lékaře (red).

Frekvence bakteriemie po normálním porodu, v závislosti na různých údajně v rozmezí od 0 do 5%, s detekovaným počtu různých mikroorganismů. Kromě toho, v klinické praxi, neexistuje žádná záruka, že v době porodu není krvácení nebo protržení hráze. Proto doporučujeme preventivně antibiotika podávané všem ženám s vysokým rizikem infekční endokarditidy.

na závěr

• Oba muži a ženy ve věku 16 až 39 let, kteří prováděli biologické protetické srdeční chlopně jsou vystaveni zvýšenému riziku strukturálních lézí protetických ventilů. Tato léze začíná v 2-3 let po operaci protezirovaniya- 10-15 let procento destruktivních poškození se stává velmi vysoký (50 až 90%). Prasečí ventily jsou často předmětem strukturální poškození během nebo bezprostředně na konci těhotenství. Kromě toho, za deset let, také, je vysoké procento poškození konstrukce (55-77%), v souvislosti s tím, že vysoké procento reoperací (60-80%).
• Je třeba porovnat nebezpečí konstrukčního ničení a jeho důsledky pro matku a rodinu v implantaci biologických protéz s malým rizikem embryopatie v případě implantace mechanické protézy ventilu.
• Relativně perikardiální ventil protéza implantace je v současné době již není nahromaděné málo údajů.
• Vzhledem k implantaci Alografty dat je také malý.
• Doplňkové údaje jsou potřebné k posouzení proveditelnosti a účinnosti Autograft náhrada aortální chlopně plicní ventilu na způsobu Ross (zásada Ross).