Primární glaukom s otevřeným úhlem: léčba, příznaky, prognóza, příčiny

Glaukom s otevřeným úhlem: klasifikace vychází z mechanismu snížení odtoku

Příčiny primárního glaukomu s otevřeným úhlem

Ačkoliv etiologie glaukomu s otevřeným úhlem se může měnit, u 60-70% pacientů zjistit přesná příčina není možné.

patofyziologie

IOP mohou být jak rostly a byly v normálních mezích.

Normotenzní glaukom. Tito pacienti jsou s větší pravděpodobností, než je průměr populace, existuje Vasospastická onemocnění (migréna, Raynado choroby).

Symptomy a příznaky primárního glaukomu s otevřeným úhlem

IOP může být v normálním rozmezí, nebo větší než, ale téměř vždy měří IOP v oku bude vyšší, s více významných změn zrakového nervu.

Charakteristické změny zrakového nervu u glaukomu jsou:

• změna velikosti ražby optického disku,
• řídnutí neurosenzorické ráfku,
• zářez nebo prohlubeň ráfku,
• krvácení nervová vlákna vrstvy, není omezený prostor ONH (peripallyarnye, petechie)
• Vertikální rozšíření ražby optického disku,
• křivolaké nádoby v papilární a peripapillary oblastech.

V některých případech je diagnóza glaukomu může být dodáván, pouze na základě ztenčení neurosenzorické ráfku v průběhu času, a to i v přítomnosti kompenzované IOP a zorného pole intaktní. Avšak ve většině případů, je počáteční diagnóza stále zahrnuje změnu zorné pole.

Naopak, porážka proximální části vodivých drah ztráty zraku se obvykle vyjadřuje v kvadrantech nebo polokoule bez překročení vertikální poledníku.

Diagnóza primárního glaukomu s otevřeným úhlem

• Studium zorného pole.
• Oční pozadí.
• Měření nitroočního tlaku.
• Diferenciální diagnostika s jinými optickými neuropatií.

Diagnóza je založena na vyšetření. Nicméně, jiné optikoneyropatii může také produkovat podobné výsledky.

Dynamická kontrola frekvence se může lišit od jednoho nebo několika týdnů až let.

Diagnóza: oční pozadí, gonioskopie zkontrolujte vizuální pole, měření nitroočního tlaku.

Pro potvrzení diagnózy POAG použity morfologické vyhodnocování optického disku. Jak nemoc postupuje, doplněné o výskytu paracentrální dobytek, prodloužení mrtvém úhlu, Bjerrum obloukovité scotoma, nosních krok Rennes. Včasná diagnóza glaukomu podporuje používání zátěžovém testu.

primární glaukom s otevřeným úhlem léčba

• Snížení IOP o 20-40%.
• Farmakoterapie (analogy prostaglandinů, beta-blokátory, jako je timolol).

Ztráta zraku v důsledku glaukomu je nevratná. cílový tlak je obvykle 25 až 40% nižší než původní. Rozsáhlé škody způsobené glaukomem, nižší tlak je vzat jako referenční bod cíle. Pokud je poškození postupuje, přibližný tlak poklesne a cílová jmenovaný další farmakoterapie. V prvním stupni zpracování obvykle zahrnuje léky.

Pokud nemůže být dosaženo tlaku prostřednictvím léčby drogové závislosti cílů je držen laser nebo tradiční (jizvě) chirurgie. Na velmi vysoké úrovni IOP, léčba může začít ihned s chirurgií.

farmakoterapie. V současné době existuje velké množství glaukomu. Nejběžněji používané analogy prostaglandinu, následovaný adrenoblokatory (zejména timolol). Jiné dávkové skupiny zahrnují ₂-selektivní agonisté, cholinomimetika a inhibitory karboanhydrázy. Orální inhibitory karboanhydrázy jsou účinné, ale jejich použití je omezeno vedlejšími účinky.

Pacienti, kteří žádají místní glaukomu činidla by měl být schopen tlačit víko pro uzavření slzného bodu, protože to pomáhá snížit systémovou absorpci přípravky a následné projevy doprovodných vedlejších účinků. Nicméně účinnost této metody periodicky zpochybňována. Pacienti, kteří nemohou tolerovat instill kapky přímo na spojivku, může dát pokles mediálního koutku oka, pak otočit hlavu na stranu, aby se tekutina dostane do očí.
Často posoudit účinnost lékař předepsal léky ji pouze na jedno oko, a je-li pozorován následná kontrola (obvykle během 1-4 týdnů) zlepšení, jiné zpracování je uveden pro druhého oka.

Chirurgická léčba. Chirurgie primárního glaukomu s otevřeným úhlem a nízkou glaukom obsahuje laserový trabeculoplasty, filtrační chirurgii glaukomu a odvodňovací možné implantace nebo držení tsiklodestruktsii.

Při selektivní laserové trabekuloplastiky (SLT) se používá neodym yttrium-aluminium-granát laser je dvojitý taktovací frekvence. V časném období po ALT a SLT ošetření stejně účinné.

Nejčastěji se používá chirurgický postup se dávkuje filtrační operaci (trabekulektomie).

Novější verze operací jsou viscocanalostomy, canaloplasty a držení trabeculectomy pomocí přístroje „Trabektom“. Prostřednictvím těchto operací, namísto vytváření píštěle mezi přední komorou a subkonjunktivální prostoru, rozšíření je z Schlemmova kanálu (viscocanalostomy, canaloplasty) nebo oddělené části trabekulární síťoviny ( „Trabektom“ -hirurgiya). Trabekulektomie zůstává zlatým standardem filtrovacích operací, ale nové metody znamenat větší bezpečnost pro pacienta. V této fázi dlouhodobého výzkumu o účinnosti nových technik.

Cílem léčby glaukomu - udržování odpovídajících individuálních potřeb vizuální funkce s minimálními vedlejšími účinky a bez nich po celou očekávanou dobu životnosti pacienta za přijatelnou cenu léčby.

Taktika léčby pacientů s glaukomem zahrnuje tři hlavní cíle:

• snížení nitroočního tlaku nižší než projektované „bezpečné“ úrovni, což může zabránit progresi onemocnění;
• udržování a potenciálně zvyšuje perfuzního tlaku do oka;
• neuroprotekce.

V současné době široce používané léky, laser, chirurgie a jejich kombinace. Před zahájením terapie antihypertenzivy se shromažďují veškeré potřebné důkazy pro diagnózu glaukomu, včetně výsledků vícenásobných měření IOP pro určení úrovně maximální hodnoty, systematické vyhodnocování optického disku a zorného pole. To hraje důležitou roli objasnění riziko progrese glaukomu (věk, rodinné anamnézy, rasy, perfuzního tlaku, arteriální hypotenze, vasospasmus, migrény, hypercholesterolemie, diabetes, myopie nad 4,0 D, tloušťku rohovky, atd), stejně jako komorbidity a léky s nimi zacházet, což do značné míry určuje správný výběr očních léků.

Při výběru strategie léčby je třeba posoudit dopad předepsané léčby pro každého pacienta individuálně oči.

Při návrhu optimálního terapie by měly být považovány:

• účinek na hydrodynamiky oka (by se měla snažit snížit nitrooční tlak efektivně s použitím minimálního počtu léků);
• řízené úroveň snížení nitroočního tlaku 24 hodin;
• Kontraindikace při používání;
• snášenlivost léčby;
• návyk nepřítomnost (tachyfylaxe);
• požadovanou frekvenci aplikace;
• adherence pacienta na léčbu.

Ideální lék proti musí splňovat celou řadu požadavků:

• maximální snížení IOP v monoterapii;
• stejnoměrné snižování nitroočního tlaku během dne;
• Nedostatek tachyfylaxe;
• zvýšení průtoku krve v oku;
• neuroprotektivní účinky;
• Minimální režim instilace;
• nedostatek systémové a lokální vedlejší účinky;
• pohodlné nádobu.

K dosažení tohoto cíle parametry potřebné usilovat o použití minimálního počtu léků. Léčba začíná monoterapii léčivem první volby v neefektivnosti (nebo intolerance) je nahrazen jiným léčivem nebo přijímat kombinace léků s použitím druhé volby.

Neuroprotektivní terapie. přímo působící léky se používají u všech pacientů s glaukomem, jsou optimálně střídání těchto léků v průběhu celého roku. Výběrová léky nepřímé akce by měla být založena na jednotlivce a klinických příznaků onemocnění v konkrétního pacienta. V současné době neexistuje žádná neuroprotektivní léky s prokázanou multicentrické, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studii vlivů.

V současné době probíhají práce na vypracování způsoby podávání neurotrofních faktorů do sklivce - gliových buněk neurotrofický faktor produkovaný neurotrofní faktor z mozku odvozený, ciliární neurotrofní faktor, neurogenní růstového faktoru, neurotrofin a růstového faktoru podobného inzulínu.

Chyby a nerozumné jmenování v otevřeným úhlem léčby glaukomu

• Mylně jmenování přebytek terapie jako léčebné strategie začíná v raných fázích glaukomu.
• Nedostatečné snížení IOP, například na horní hranici statistické normy (odpovídající tlak, není cílový), významné denní změny nitroočního hypotenzních léčby může vést k progresi onemocnění. V dvoustranné glaukomatosní procesu hypotenzivní odpovědi na léčbu pravého a levého oka mohou být různé. V důsledku chybné nedostatek trvalé monitorování účinnosti léčby a zpoždění při rozhodování o operacích vyčerpání možností farmakoterapie.
• Před tím, než která má být přiřazena „maximální toleranci“ laseru nebo chirurgické léčby pacienta, nebo jako je tomu nyní obvyklé říci, „nejpřijatelnější“, „nejvhodnější“ léčba - ne více než tři léky ve dvou baňkách. Je třeba mít na paměti, že pokud je léčba snížila na 1-2 za den instilaci, adheze je 70% a zvýšení četnosti přijímání kapek 3-4 krát denně snižuje pravděpodobnost lékař pacientovi provádění úkolů na 50 a 40%, v tomto pořadí. Proti glaukomu léky, zejména ty, které obsahují benzalkonium-chlorid, je žádoucí zrušit 2 týdny před hypotenzních provozu, aby se minimalizovaly pooperační zjizvení. Ale i včasné storno 2-3 antihypertenziva byly použity po dobu jednoho roku nebo déle, zaručuje úspěch operací v přibližně 45% případů v důsledku nadměrného fibroblastic činnosti oka krycí tkání. Pro srovnání, pravděpodobnost úspěchu sinustrabekulektomii bez předchozí léčby u pacientů, je 80-90%. Použití prostaglandinů a po fakoemulzifikace fakotrabekulektomii nevede k významnému zesílení sítnice v oblasti makuly. Jedná se o chybu lékař touha změnit kombinaci léků, kde je dosaženo „cílový tlak“, glaukomové optické neuropatie postupuje při maximální přípustné terapii a pacientů s nesnášenlivostí léky a / nebo nízkou přilnavost.
• Všichni pacienti s měřením glaukomu krevního tlaku a srdeční frekvence je povinná. Kromě toho by mělo být počítáno perfúzní tlak, rovnající se rozdílu v diastolického krevního tlaku a IOP. Perfuzní tlak je nižší než 60, a zejména 50 mm Hg. Art. To vyžaduje zvláště pečlivé sledování krevního tlaku antihypertenzní terapií, jakož i opatření, jehož cílem je zvýšení krevního tlaku.
• V průběhu léčby by mělo vzít v úvahu možnost vzniku závislosti na drogách. Pro prevenci možné tachyfylaxe pravidelných náhradních produktů nebo využívání kombinovaných zdrojů.
• Je třeba mít na paměti, o účinku „vymývání“ při aplikaci dvou antihypertenziv: snížení interval mezi nakapání do 30 sekund, snižuje účinnost prvního léku na 45% - 2 min - 17%, 5 min - umožňuje první lék proniknout do tkání oka s malou nebo žádnou ztrátou.
• Když POAG s normální IOP aplikace timololu nežádoucí jako taková, v patogenezi glaukomu hraje významnou roli ONH prokrvení a noční pokles krevního tlaku. S ohledem na tyto faktory je výhodné použít selektivní -adrenoblocker betaxolol, protože jeho pozitivní vliv na průtok krve v optickém disku a analogy prostaglandinu (to lepší kontrolu IOP noc), než je neselektivní adrenoblokatorov (které snižují rychlost průtoku krve v noci). V případě, že pacient užívá systémové antihypertenziva, se dává přednost jmenování blokátorů kalciového kanálu. Je nesmírně důležité, monitoring IOP a (monitoring Holter) BP. Monoterapie je často neúčinné, a jako ošetření semen ve většině případů je nutné se uchýlit k fixních kombinací s maximální hypotenzivní účinek. Vzhledem k tomu, aktuální farmakoterapie je často neúčinné, je vhodné naplánovat správné léčby alternativy (argonlazernaya nebo selektivní trabeculoplasty, často doprovázeno významným snížením nitroočního tlaku). Léky, které zvyšují žáka může způsobit zvýšení nitroočního tlaku v důsledku dodatečného uvolnění pigmentu. Při použití miotikov a po laserové periferní iridotomii eliminovat zpětného uvolňování pupilární blok klesá pigmentu, a snížení IOP. Chirurgická léčba se používá častěji než u pacientů s glaukomem, zejména v mužské populace. Dlouhodobé užívání léků pro léčbu glaukomu, zvláště benzalkoniumchlorid, může způsobit a / nebo zhoršit existující povrch oční onemocnění, jako je například RESS DMZH a chronických alergie, které mají mnohem vyšší výskyt pacientů s glaukomem, než v obecné populaci.
• Je třeba zdůraznit, že ne všichni pacienti jsou citliví na konzervační látky a ne všichni místních vedlejších účinků pozorovaných při užívání antihypertenziv, vyvolané konzervačních látek. Velká pozornost je věnována pacientům s glaukomem a pre-existující oční povrch nemocí nebo ty, kteří mají RESS nebo podrážděné oči se vyvíjely v průběhu léčby.
• Nežádoucí účinek benzalkoniumchloridu je snížit pravděpodobnost úspěchu klasických hypotenzních operací.