Plicní embolie: léčba, příznaky, příčiny, příznaky, diagnóza

Reklamace jsou nespecifické a zahrnují dušnost, pleuritická bolest, kašel. Příznaky onemocnění jsou také nespecifické a zahrnují tachypnoe, tachykardii, hypotenzi a důrazu 2. Prosedání z plicní tepny. Diagnóza je založena na údajích z CT angiografie, vzduchotechnika-perfuzní scintigrafii a angiolulmonografii. Léčba se provádí antikoagulancia, trombolytika někdy používán trombu nebo odstraněny chirurgicky. Preventivní opatření by měla jmenovat antikoagulační av některých případech - při instalaci cava filtr.

Výskyt PE je asi 117 případů na 100 000 obyvatel za rok, což způsobuje vývoj asi 350 000 případů a 85 000 úmrtí ročně. PE vyvíjí především u dospělých.

Plicní embolie non-trombogenní genesis

Léčba sipmtomaticheskoe. Vzduchová embolie je způsobeno příjem velkého množství vzduchu do pravé strany srdce, ze které později se přestěhoval do plicnice. To může být obstrukce výtokové, které mohou rychle vést k úmrtí. Důvody mohou být operace, tupé poranění, poškození nebo neuzavřený žilní katetry chyba ve vložení nebo vyjmutí centrální žilní katétry. Léčba je přesunout pacienta v poloze na zádech na levé straně, nejvýhodněji v pozici Trendelenburg (hlavy nižší než nohy). To umožňuje vzduchu pohybovat komory vrchol pravého a prevenci mozkové embolie. Také je symptomatická léčba. Rychlá dekomprese po potápění může vést ke vzniku mikrobublinek v plicních cévách, což vede k endoteliálním poškození, hypoxemie a difuzní infiltruje formaci. Tuk embolie způsobené tuku příjem nebo krevního oběhu, a potom - v plicní tepně. Early uložení pneumatiky zlomeniny dlouhých kostí a operativní, spíše než zevní fixace, zdá se, že může pomoci v prevenci tukové embolie.

Plodová voda embolie - vzácný syndrom způsobený příchodem plodové vody do žilního systému matky, a pak se do arteriální systém plic. Tento syndrom se vyskytuje v průběhu porodu, alespoň - při manipulaci poporodní děložní.

Septický embolie nastane, pokud infikovaný materiál embolie plic. Důvody mohou být intravenózně drogy. Septický embolie vede k rozvoji sepse nebo zápal plic. Brzy na rentgenových snímcích vzniknout nodulární zatemnění pak infiltruje tvořit obvodovou dutinu (zejména embolie způsobené Staphylococcus aureus).

Cizí těleso embolie způsobené vniknutí pevných částic do arteriální systém plic. Výsledek může být generována plicní infiltráty. Nádorová embolie je vzácná komplikace rakoviny, v níž maligní buňky vstupují do žilní průtok krve a arteriální systém plic, kde se přetrvávat, proliferují a blokovat průtok krve. Diagnóza, která se předpokládá na základě přítomnosti nebo mikrouzelkov difuzní plicní infiltráty na RTG plic může být potvrzena biopsií, nebo ve vzácných případech, cytologii a histologického vyšetření plic kapilární krve.

Příčiny plicní embolie

Příčinou téměř všech PE jsou sraženiny. Krevní sraženiny v žilách dolních končetin a v žilách pánevních orgánů nemůže vyjadřovat. Riziko embolizace se zvyšuje, pokud se krevní sraženiny jsou umístěny proximálně k žilách dolních končetin. Faktorů, které přispívají často slouží jako klid na lůžku a stavu, ve kterém ještě po dobu několika hodin, neexistuje žádný způsob, jak jít.

Patofyziologie plicní embolie

Malé embolie nemají bezprostřední vozdeystviya- mnoho z nich začnou bezprostředně lyžovaly a po několika hodinách nebo dnech, aby se rozpustil. Velký embolie může způsobit reflexní zvýšení ventilljatsiej plic (tachypnoe), hypoxemie což vede k nesouladu ventilace-perfuze, vypouštění krve a nízký obsah kyslíku v žilní krvi snížením srdeční výstup, atelektázu kvůli alveolární hyperkapnii a patologické změny povrchově aktivní látky, jakož i ke zvýšení odolnosti plicní cévy způsobené mechanickou obstrukcí a vazokonstrikce. Většina krevních sraženin, a to i střední velikosti, se rozpustí v důsledku endogenního lýze bez dodatečného zpracování.

PE může být také non-trombogenní a geneze.

Symptomy a příznaky plicní embolie

Ve většině případů, PE je nonmassive, bez příznaků.

Velké embolie vést k náhlému výskytu dušnosti a / nebo pleuritická bolesti. Dušnost může nastat pravidelně nebo jen při námaze. Méně časté příznaky jsou kašel a hemoptysis. Prvním příznakem u starších pacientů, může být porušením duševního stavu. Masivní plicní embolie projevuje hypotenze, tachykardie, synkopu nebo srdeční zástava.

Mezi nejčastější příznaky plicní embolie - je tachykardie a tachypnoe. Tam může být horečka, ačkoli mnozí lékaři zapomínat, že příčinou horečky může být DVT a PE.

Když infarkt nastane plic bolest na hrudi (většinou pleuritická), horečka a někdy - hemoptysis. Chronická tromboembolická plicní hypertenze vede k selhání pravé komory.

Diagnóza plicní embolie

• Vysoká míra pravděpodobnosti.
• Posouzení předtestové pravděpodobnosti.
• Další zkoumání, na základě odhadu pravděpodobnosti.

Diagnóza je obtížné stanovit, t. K. Stížností a nespecifickými příznaky, vyšetřovací metody nejsou dostatečně přesná diagnóza nebo jsou invazivní. PE je třeba zvážit při diferenciální diagnostice, pokud jsou nespecifické příznaky, jako je dušnost, pleuritická bolesti, horečky, hemoptýzou a kašel. To znamená, že PE musí být zahrnuty do diferenciální diagnostice podezření ischémie myokardu, exacerbace CHOPN, pneumotorax, zápal plic, sepse, akutního hrudního syndromu a akutní úzkosti s hyperventilací. PTE by měla být podezřelá v každém starší osoby s tachypnoe a poruchou duševního stavu.

Jako počáteční diagnostických technik za použití X-ray pulzní oximetrie. Někteří odborníci doporučují další EKG. Radiografie obvykle nedává konkrétní informace, ale může odhalit atelektázu, lokální infiltrace, horolezecká poloviční kopule bránice nebo pleurálního výpotku.

Pulsní oxymetr je pohodlná a rychlá metoda pro stanovení oksigenatsii- hypoxémii fondy soukromého kapitálu často detekován. Analýza krevních plynů by měla být provedena u pacientů s dušností a tachypnoe, ve kterém, když pulsní oximetrie nebyl detekován hypoxemie.

EKG je často detekována tachykardie.

Klinická pravděpodobnost. Předpoklad, že PE je větší pravděpodobnost než ostatní onemocnění, spíše subjektivní. PE lze stanovit s větší pravděpodobností, pokud alespoň jeden symptom nebo stížnost, zejména dušností, hemoptýzou, tachykardie nebo hypoxemie, nemají žádnou zjevnou příčinu klinických či radiologických dat. Pacienti s nízkou klinickou pravděpodobností TEQ / 1A mohou vyžadovat pouze minimální dodatečné vyšetření. Pacienti s vysokou pravděpodobností zahájením léčby k potvrzení diagnózy pomocí dalších diagnostických metod. Pacienti nevyžadují další zkoušky, pokud klinická pravděpodobnost plicní embolie je velmi nízká, nebo existují objektivní důkazy o narušení srdce a plic.

neinvazivní diagnostika. Neinvazivní diagnostika se většinou provádí rychleji a je spojeno s menším počtem komplikací než invazivní. Nejužitečnější pro diagnostiku nebo vyloučení z PE se stanovení úrovně D-dimeru, ventilace-perfuzní scintigrafie, oboustranné skenování dolních končetin, CT angiografie (spirální CT s intravenózním kontrastem) a echokardiografie.

Univerzální algoritmus pro sekvenční preference a diagnostické nástroje byly vyvinuty, ale obecně dodržovat následující:

• Stanovení D-dimeru.
• Ultrazvukové vyšetření dolních končetin (bez vystavení ionizujícímu záření), v případě, že D-dimerů je zvýšené.
• Jestliže duplex patologie studie v režimu offline, bylo provedeno CT angiografie (nebo ventilace-perfúze stsintitrafiyu).

Pacienti, u nichž je pravděpodobnost z choroby klinickými údaji - střední až vysoké, a v souladu s ventilace-perfuzní scintigrafie - nízká nebo střední, se provádí angiopulmonography nebo CT angiografie, k potvrzení nebo vyloučení diagnózy. Ultrazvukové vyšetření dolních končetin nedetekuje plicní embolii, ale může odhalit krevní sraženiny, která vyžaduje jmenování antikoagulancií a vyžaduje další doplňující vyšetření. Absence lézí na ultrazvuku nezastaví další diagnostické vyhledávání.

D-dimerů je tvořen fibrinoliza- Čím vyšší úroveň, dojde v nedávné trombózy. Avšak zvýšení D-dimerů není specifická pro žilní trombózy, t. K. Mohou být také detekovány u mnoha pacientů bez DVT a PE. Další relevantní je hladin D-dimer žádné zvýšení, což indikuje nepřítomnost nedávné trombózy. Více než 95% pacientů s DVT nebo plicní embolie se zvýšení D-dimerů. To znamená, že negativní prediktivní hodnota nízké úrovni D-dimeru >95%, což má za následek vysokou spolehlivost výsledku, aby se zabránilo PE běžně u pacientů s nízkou nebo středně pravděpodobností.

Větrání-perfuzní scintigrafie odhalí větrané oblastí plic s nedostatkem krevního oběhu v nich, jak je tomu v případě PE. Výsledky jsou interpretovány jako nízkou, střední nebo vysokou pravděpodobností s PE na základě nesouladu ventilace-perfuze. Nedostatek patalogii PE odstraňuje téměř 100% přesnost, ale nízkou pravděpodobnost nutnosti BODY scintigrafie ukazuje 15% pravděpodobnost, že má orgán na. Porušení perfuze se může objevit i jiné onemocnění plic, včetně pleurální výpotek, léze v hrudníku. Scintigrafie meziprodukt pravděpodobnost PE - 30 až 40%, a vysoká pravděpodobnost -80-90%.

Duplexní skenování dolních končetin je bezpečná neinvazivní metoda vyšetření pro detekci thrombů v žilách dolních končetin (hlavně ve stehenní žíly). Sraženina může být detekován vizualizaci žilní stěny, do žíly na nekompressiruemogo části přítomnosti nebo snížení průtoku krve v Dopplerův ultrazvuk.

CT angiografie je alternativou k větrání-perfuzní scintigrafie a angiografie u většiny institucí, vzhledem k tomu, že studie rychle proveditelné, cenově dostupná a neinvazivní, poskytuje více informací o dalších plicních chorob. Pacienti by však měli být schopni zadržte dech po dobu několika sekund. Citlivost CT angiografie s vyšším lokalizaci PE akciových a segmentových cév a dále pro subgementarnyh embolie v malých cév (asi 30% PE). Proto je tato metoda je méně citlivá než scintigrafie. Při studiích za použití starší skenery, celková senzitivita se pohyboval mezi 53 a 100% - hodnoty poklesly blíží subsegmentární plavidel. Specifičnost pohybovala v rozmezí od 81 do 100%. Nejnovější skenery jsou citlivější (asi 83%), a specifický (90%). Magnetická rezonance angiografie (MRA) je alternativou k CT angiografie u pacientů, kteří nemohou tolerovat kontrastní látky, a těhotné ženy.

Použití echokardiografie jako diagnostický test pro detekci plicní embolie v pochybnost.

Stanovení kardiomarkerů je viděn jako užitečný způsob pro stratifikaci rizika úmrtí u pacientů s akutní PE. Zvýšené hladiny troponinu mohou naznačovat přítomnost kmene pravé komory.

U pacientů s plicní embolií bez známých rizikových faktorů, nezbytných pro určení, koagulace, zejména je-li věk pacienta <35 лет, в анамнезе уже была ТЭЛА или с семейным анамнезом ТЭЛА.

invazivní diagnostiky. Angiografie ukazuje:

• v případě, že pre-test pravděpodobnost PE je střední až vysoká, a neinvazivní testy nejsou informativní,
• v případě naléhavé potřeby vytvořit nebo vyloučit diagnózu, například akutní vývoj nemoci,
• V případě kontraindikace antikoagulační,
• V případě podezření na chronické tromboembolické plicní hypertenze.

Angiografie zůstává nejpřesnější diagnostická metoda pro detekci plicní embolie, ale potřeba toho vzniká ne tak kvůli přítomnosti takových citlivých technik, jako je ultrazvuk a CT angiografie. Pro znaky PE vyplňování vady nebo náhlé přerušení plavidla. Znaky, detekce, která zahrnuje, ale není diagnostikovat PE zahrnují: částečné okluzi cév se zvýšení a snížení v proximálním distální ráže gipovolemichnye zóny a zachovat kontrast v proximálním tepny v průběhu pozdní (venózní) fázi.

Predikce plicní embolie

Pouze u 30% pacientů, kteří prodělali plicní embolii, diagnózu a léčbu jmenovaného >95% z těchto pacientů přežije.

Léčba plicní embolie

• Anticoagulants.
• Instalace cava filtr, když jsou antikoagulancia kontraindikováno nebo neúčinné.
• Odstranění trombu (např., Trombolytická terapie, embolektomii) s masivní embolií.

Počáteční léčba PE II je odstranění kyslíku hypoxemie, intravenózní injekci fyziologického roztoku a vasopresorů opravit hypotenze přiřazení antikoagulancia. Odstranění trombu by měla být prováděna u pacientů s masivním PE ihned v době diagnózy.

Odstranění trombu. Eliminace trombus přes embolektomii nebo intravenózní trombolýzou by měla být prováděna u pacientů s hypotenze, stejně jako u pacientů s klinickými, elektrokardiografické nebo echokardiografické příznaky pravé komory přetížení nebo poruchy. Nicméně data týkající se použití této metody u těchto pacientů hubené a uninformative a chování kontrolované, prospektivní studie na toto téma je nepravděpodobné.

Embolektomie indikována u pacientů s plicní embolií, ve které se přes symptomatické terapie, hypotenze přetrvává nebo existuje riziko srdečního selhání nebo zástavě dýchání. Chirurgická embolektomie pravděpodobně zvyšuje přežití u pacientů s masivní PE, ale to není příliš rozšířena. Embolektomie katétr přes cévní pracovat endovaskulární chirurgie.

Trombolytické terapie je neinvazivní způsob obnovení plicní průtok krve. Nicméně, tato metoda je diskutabilní, protože neexistuje žádná záruka, že dlouhodobý příznivý vliv léčby nepřeváží riziko krvácení.

Relativní kontraindikace patří nedávný chirurgický zákrok, hemoragická diatéza, těhotenství, přičemž antikogulyantov a MHO >2, propichovací nekompressiruemyh velké žíly (např., Subclavia nebo vnitřní krční), nedávná femorální tepna katetrizace (např. < 10 дней), язвенная болезнь или другие заболевания, при которых увеличивается риск кровотечения, высокая артериальная гипертензия.

Léčiva používaná pro trombolýzu. Standardní intravenózní režim zahrnuje podávání streptokináza, urokináza, altepláza, v případě, že klinické údaje a angiografie neprokázala rozpuštění trombu a počáteční dávka by neměla způsobit krvácení. Zatímco dávek léku ve srovnání s jinými neprokázané.

Paralelní heparinu by měl být podáván v úvodní dávka, ale přijatelné snížení APTT 1,5-2,5 krát nižší, než je normální předchozího infuzí heparinu.

antikoagulancia. Vzhledem k tomu, venózní trombus je zřídka úplně emboliliziruetsya, by měla být antikoagulační terapie provádí v naléhavé, aby se zabránilo dalšímu šíření embolizace a zbývajícího thrombu. Pacienti, kteří jsou kontraindikovány pro antikoagulační nebo nově vznikající, a to navzdory antikoagulační terapie, tromboembolismus, použijte odnímatelný filtr do duté žíly.

Heparin má zásadní význam při léčbě akutní DVT a PE. To by mělo začít okamžitě zahájí po diagnóze, nebo i dříve, pokud existuje vysoká pravděpodobnost klinické nebo těžké onemocnění srdce a plic. Nedostatečná antikoagulační během prvních 24 hodin, je spojeno s vysokým rizikem recidivy plicní embolie v průběhu prvních 3 měsíců. Vzhledem k dlouhému poločasu LMWH vhodné pro ambulantní léčbu pacientů (obvykle podáván pacientům s DVT bez PE) a umožnit dřívější pacienty vybíjení, kteří nejsou terčem koagulace na warfarinu bylo dosaženo.

Nežádoucí účinky patří:

• krvácení,
• grombotsitopeniyu,
• kopřivka,
• gromboz nebo anafylaxe (vzácné).

Dlouhodobé podávání heparinu může způsobit:

• hypokalémie,
• zvýšení jaterních enzymů,
• osteoporóza.

Před jmenováním pacientů heparinových muset projít stolice testu na okultní krvácení jako screening pro krvácení do zažívacího traktu. Krvácení způsobené předávkování heparinu může být zastaven infuzí protaminu, nefrakcionovaného heparinu na 15-50 min.

Warfarin je lékem volby pro udržení dlouhodobé antikoagulační u všech pacientů, s výjimkou těhotných žen a pacientů s nově vzniklého nebo re-PE v pozadí jeho přijetí. Počáteční dávka 5,10 mg 1 krát za den přiřazena při stabilně APTT >1,5-2,0 násobek kontrolních hodnot. MHO Cílová úroveň zhruba 2.0-5.0.

Lékaři předepisující warfarinem by měla mít na pozoru před jeho interakci s jinými léky, včetně interakcí s non-předpis léků a bylin.

Krvácení - to je nejčastější komplikací léčby varfarinom- největší riziko krvácení u pacientů starších než 65 let a mají komorbidity, s hematokritu nižší než 30%. Krvácení lze zastavit podkožní injekcí nebo orální podávání vitaminu K, a v extrémních případech - zavedení čerstvé zmrazené plazmy. Vitamin K může vést k zahlcení, místní bolesti a vzácně -k anafylaxe.

Prevence plicní embolie

Prevence plicní embolie - je prevence TGV- potřeba záleží na riziku. Největším přínosem prevenci přináší pacientům na bedrest. Většina z těchto pacientů může být poskytnuta pomoc, než se vytvoří krevní sraženina. Volba léku nebo zařízení závisí na tom, zda byly pacienti podrobeny operaci, trvání léčby, kontraindikace, relativní náklady a snadnost použití.

Léky. Imobilizovaných pacientů podstupujících chirurgický zákrok není by měly dostávat každých 12 hodin dávka frakcionovaného heparinu až do propuštění z nemocnice.

LMWH Dávkování závisí na účinné látce a na účelu, pro který se používá. Pro prevenci hluboké žilní trombózy a PE enoxaparin, Dalteparin a tinzaparin jsou stejně účinné jako nízké dávky frakcionovaného heparinu.

Dávka fondaparinuxu, rovná v účinnosti LMWH v ortopedické chirurgii a v některých jiných případech.

Nové antikoagulanty, včetně hirudinu, přímého inhibitoru trombinu pro subkutánní podávání, a lepirudinu, rekombinantní hirudin, prokázaly účinnost v prevenci DVT a PE.

Aspirin je účinnější než placebo, ale má nižší účinnost než všechny ostatní drogy pro prevenci DVT a PE.

zdravotnické prostředky. Pro prevenci plicní embolie v kombinaci s chemoterapii mohou být použity filtry Cava přerušovanou pneumatickou kompresí a speciálně vybrané elastické kompresní punčochy.

Cava filtr může pomoci zabránit plicní embolie u pacientů s hlubokou žilní trombózou v dolních končetinách, ale jeho nastavení je spojeno s rizikem dlouhodobých komplikací. Přínosy převažují nad riziky v případě, že následné PE se očekává být život ohrožující. Nicméně u většiny pacientů je riziko komplikací je vyšší, než je možný pozitivní efekt. Cava filtr často set pacientů s kontraindikací pro příjem antikogulyantov opakované DVT (nebo PE) i přes adekvátní antikoagulační po embolektomii. Vzhledem k tomu, že mohou rozvíjet žilní kolaterály, které umožňují embolii, aby se vyhnula cava filtr, pacienti s rekurentní plicní embolie nebo non-ovlivnitelných rizikových faktorů by mělo zůstat na antikoagulační terapie. Některé Cava filtry jsou odnímatelné. V ojedinělých případech se cava filtr se může pohybovat, migrovat do žilního lože, a to až do srdce, pak musí být odstraněny nebo instalovat znovu. Thrombosing cava filtr vyžaduje pečlivé posouzení rizika komplikací a zásahů.

PKI postup je účinný v prevenci DVT holenní kost, takže její použití po operacích kolenního nebo kyčelního kloubu nepraktické. PKI je kontraindikován u pacientů s obezitou, a může teoreticky podporovat Pate v imobilizovaných pacientů s latentní DVT nepřijímá profylaktickou léčbu.

Elastické kompresní punčochy často používán ve spojení s výhodami pneumatických tlačných holeně.