Léčba pronikající břišní zranění

Příprava raněné v žaludku pro operaci, v podstatě redukuje na odstraňování materiálu z šoku (klid, teplo, krevní transfuze) - je-li to, po všech manipulací, hodinu a půl zraněn nepochází z šoku, ale vzhledem k tomu zranění na sebe nenechala dlouho, bude to chyba ho okamžitě zapsat v kategorii fungovat: některé z těchto zranění bude jistě předmětem chirurgického zákroku (pokud možno v lokální anestezii), protože některé z nich jsou poměrně málo, ve kterém je vnitřní krvácení.

Odmítat provoz těchto úrazů, chirurgové dělat těžkou chybu odsouzen k téměř jisté smrti těch, kteří možná mohl zachránit operaci. Diagnostika těchto případech náboje může být usnadněna výroba opětovné stanovení hemoglobinu krve: rostoucí pokles hemoglobinu je objektivnější a přesvědčivý indikace přítomnosti probíhající krvácení než samotný poškození dat impuls, který, mimochodem, může záviset na mnoha faktorech (šok, intoxikace, srdeční selhání a tak dále. p.).

Překážkou provozu slouží pouze extrémně těžkou stav zraněného s velkým časovým rozpětím od okamžiku úrazu (více než 24 hodin) jsou obvykle nepřevádějí do zraněné operaci.&emsp-

Operace není zobrazen a v těch případech, kdy pomocí stejného časového období (více než 24 hodin po zranění) je zraněné v poměrně dobrém stavu bez známek zvyšující peritonitidy. V takové situaci, nejvhodnější je „temporizing s nožem v ruce,“ - .. Tj přetrvávající konzervativní léčba (jako ovládané), ale s konstantním ochotou zasáhnout chirurg tam jsou komplikace, které vyžadují chirurgický zákrok.

Obecná pravidla vyžadují chirurgický zásah do rány na břiše, krásně prezentovány v učebnicích o vojenské operaci, zejména MN Ahugina, a na ně jsme se nezastaví.

Obracím se na techniku ​​operaci pronikající poranění břicha.

Břicha obvykle odhalí velký řez ve střední čáře.

Main, na které se sbíhají všechny autory - je maximální provozní konzervatismus.

Je vždy lepší, aby se šití více nalezený v malých nebo tlustého střeva děr, než se uchýlit k jejich resekci. Nenechte se špatně připomenout, že i velké podélné vady střeva nebo na opačné straně od boční bryzhzheyki nepředstavují úplný resekci tlustého střeva. V takových případech, měli byste se pokusit, aby se klínový resekci střeva, při zachování bryzhzheechnuyu část s bryzhzheykoy a šít defekt v příčném směru osy tlustého střeva. Pooperační průběh s takovými zásahy podstatně hladší než po kompletní resekci. Avšak tam, kde druhá je nevyhnutelné, že je lepší, aby jeden velký resekci než dva malé.

Když vinutých parenchymálních orgánů - defekt v játrech a omentem ucpávání ushivaetsya- žádné významné narušení sleziny vyžadující jeho odstranění, aby se zabránilo opakovanému, obvykle právní, krvácení.

Zpravidla všechny manipulace s operací v břišní dutině by měl být jemný a opatrný hemostáze. Nachází se v dutině břišní krve musí být zcela odstraněny jemným sušení gázou. Odstranění kapalného obsahu dutiny břišní lze nejlépe dosáhnout pomocí odsávání, který, mimochodem, není v nástroji nastaví MSP a BCP.

Proto vítám iniciativu Dr. Kolodkina že bychom se takové zařízení určené po vybalení z krabice na munici. Ale zdá se mi, že z vojenského hlediska je lepší mít žádný proud elektrické energie, az ručním pohonem. Význam takového odsávačka je obrovský.

Otázka užívání drog sulfa při operacích pro pronikání břišní ran bylo naším předmětem zvláštní studie (viz. Článek podplukovník m / s A. Gurevič et al. V „Proceedings of the prvního setkání chirurgů Volkhov přední“).

Dojem, že operace v dutině břišní sprej 10-15 gramů streptotsida těsně před zavřením ji zcela opodstatněné samo, pokud jde o okamžité výsledky. Zdůrazňujeme, že je nutné, aby sprej streptocid tenkou vrstvu (pouze pro tento účel je možné použít různé typy insuflátoru), ale nemůžete nalít svou velkou hmotu na jednom místě, protože to není tak lhostejný ke tkáním. Stalo jsme se podívat na pitvy, která vedle shluků streptotsida střeva serózní kryt někdy ve stavu nekrózy, a tam byl velký počet srůstů v kruhu. V této souvislosti mají hypotézu, že značný počet případů pooperačních překážky mohou být dodány ve spojení nejen s nedokonalou odstranění břišní krve dutiny a effused střevního obsahu, ale také s poškozením serózní krycích střev, k němuž dochází pod vlivem zavedeného do sulfa léky peritoneální dutiny.

Často jsme požádáni, zda uzavřít břicha těsně nebo vypustit jej používat tampóny.

Tam může být žádný standard.

V případě, že celá operace proběhla hladce, v případě, že případ břišní rány čerstvé, vnitřnosti všechny sešita, hemostáza pečlivý a krev z břišní dutiny se odstraní volný břišní dutina byla zjištěna velké množství střevního obsahu, tedy v tomto případě operace by měla být dokončena v dutém švu břišní dutina.

Pokud se však od té doby se poškozené chirurgie má za sebou dlouhou dobu, a pokud dojde k významnému poškození tlustého střeva, a to zejména v oblasti slepého střeva, stoupající oheň dolů její útvary, pak zraněn máme tendenci dávat přednost dokončit operaci s tampóny.

Doporučujeme, aby výstupní podložky přes operační část (středové) je přes volitelný na bočním povrchu břicha (jako Mac-Burneevskogo) co nejblíže k místu největšího zničení břišní dutiny. Někdy je vhodné použít pro tento účel vstup nebo výstup panevym díry.

dva nebo tři tenké proužky gázy být vložen místo jeden velký. Doporučujeme dobře navlhčené tampóny Vishnevsky mast a poté je lehce lisování. Takové tampony nemají bobtnat, a proto mají vynikající odvodňovací vlastnosti po dlouhou dobu zůstávají baktericidní (bez nakažení cizí tělesa) a nezpůsobují otlakům na stěnách střeva.

Zdá se nám, že námitky proti používání tamponů v těchto okolností a v systému, které nabízíme k jejich použití - není opodstatněné. Tyto námitky se redukuje na dvou bodech:

1. Na konci pevně břišní pobřišnice je snazší vyrovnat se s infekcí.

2. Kolem tamponu vytvořen ukládání fibrinu, a už není roven vypustit dutiny břišní.

Oba jsou pravdivé.

Ale pokud budeme sledovat naše raněné s tampony, je snadné vidět, jak první den po operaci, celý obvaz namočí seropurulent, často silně páchnoucí kapalina. To dokazuje, že v prvních hodinách po operaci, zvláště důležité pro raněné, mnoho toxinů, místo sání a dostat se do krve, je zobrazena v obvazu.

Další den, ve skutečnosti, že bandáž je téměř suchá, protože v důsledku tvorby fibrinových překryvných podložky v břišní dutině jsou izolovány. Do této doby se celý břišní dutina po vymezení tamponu je v podstatě stejných podmínek, jak bylo původně pevně uzavře.

To znamená, že tampon-drain „aktivně pracuje“ jen pár hodin, ale jednou za čas, což je zvláště důležité v životě raněných: v závažných případech až výpotek má tekutou konzistenci a umožňuje odvodnění, peritoneum je stále značně vzdáleny od kde infektsiey- ona se s tím vyrovnat a vypouštěcí stane nadbytečným, poté změní a povaha výpotku, - se stane fibrinózní a izoluje odvodnění. Podíváme-li se na křivku úmrtí po operaci, vidíme její dva hroty: jeden odpovídá na první dva dny po operaci (šok, otrava), a druhý - po dobu 4-6 dnů (smrt z peritonitidy). V těchto případech používáme drenážní gázy napuštěné olejem balsamico emulze, považujeme za vhodné a užitečné. Zdůrazňujeme, že impregnovaný mastí, není suchý, jak suchou gázou, absorbuje hnis, který je sám stává zdrojem toxicitu a podráždění pobřišnice.

Když už mluvíme o komplikacích, chci tady říci o pooperační eventeratsii.

Pro její prevenci je velmi důležitá péče o uzavření první vrstvy břišní stěny - pobřišnice a vazivové tkáně. Často švů je velmi snadné, ale někdy i v úplné uvolnění svalů v důsledku silné otoky střeva může být obtížné, aby tak učinily. A pak můžeme vidět, jak chirurg stehy, tvrdé vázání každého z nich jednotlivě, přičemž trhací niť a tkáně.

Zde můžete zadat najednou, takže je snadné a jednoduché zašít břišní stěny.

Take široký gáza hadřík, složený do dvou sloya- to pokrylo všechny vyčnívající z vnitřní strany břišní dutiny. Okraje gázy je dva až tři cm pod napadají abdominálním řezem hrany, pak první řádek oček použity, a to prostřednictvím pobřišnice a palubní desky, v celé rány, aniž by je uzlování. Chirurg pak začne upevnění první horní šev. V tomto okamžiku, asistent prochází část jiných vláken, čímž se snižuje okraje rány (viz. Obr. 1).

Vzhledem k tomu, uzavření gáza tkáň postupně táhne chirurgickou ránu. To vše technika umožňuje snadno zvládnout i ty nejsložitější případy.

Kůže máme, zpravidla zašít, vložením pod celé délce rány tenký proužek gázy, silně nasáklé naši masti, která se odstraní při 5-6 dnů.

Osobně vždy děláme a doporučujeme totéž ostatním. Lékař Škłoŭ shromážděny materiály o pooperační eventeratsiyam a ukázal, že při nezashitoy eventeratsiya pokožky se setkal v 16% případů provozována, a když šité kůže - jen v 3,4% případů. Čísla mluví sama za sebe.

Upozorňujeme na skutečnost, že ranění provozován pro proniknutí rány na břiše, na sešité řezem v žádném případě by neměl být provedeno nálepkou. Takže je potřeba, aby obvaz na zraněné břišní široký obvaz - a to nejen bezprostředně po operaci, ale zejména během evakuace. Někdy jsme se divit, když zkušený chirurg odstraněním dne 8. švů, pak evakuovat raněné z malých a středních podniků tak malé nálepce na 20-30 kilometrů na hrbolaté cestě k další fázi evakuace. Výsledkem je celá řada komplikací.

To je o to více překvapující, když si uvědomíte, že i za starých časů Russian kočí věděl těsně uzlování břiše široké pásy, které chrání před nadměrnými vibracemi.

Obracím se k důležité otázce výběru způsobu anestézie a trvání operace. 

Neexistuje absolutně spravedlivý názor, že operace v pronikání břišní zranění by měly být provedeny v co nejkratší srok- průměrně asi hodinu a půl. Je-li operace odloženo na dlouhou dobu, raněné, obvykle zemře. Aniž by zpochybnila skutečnost, že jako takové, jsme si jisti, že ve většině těchto případů je zraněný umírá ne tolik z chirurgie, ale z celkové anestezii. Zde se zdá vhodné připomenout odrazy jednoho velkého francouzského chirurga, který napsal: „Při práci v celkové anestezii, je vždy na stole máte dva pacienty: ten, který má přijít k vám s onemocněním, o kterém děláte operatsiyu- a druhý, který vás přinutil se špatně tím, že mu anestezie. " Podle našeho názoru „druhý pacient“ s pronikavým břišní zranění může přinést lékaři častěji než „první“. To vše je tím větší je pravděpodobnost, že sledování činnosti provádí v místním znecitlivění, jsme byli schopni, aby se ujistil, že operace trvala i po 2-2½- hodin často daný příznivý výsledek.

Proto je jedním z nejdůležitějších faktorů při snížení procenta pooperační úmrtnosti v zraněného s pronikající poranění břicha, je správná volba metody anestézie.

Nejlepší způsob anestezie proniknout rány břicha, věříme, že místní infiltrační anestezii ve způsobu plíživé infiltraci.

Autor osobně udělal asi 200 operací při pronikání břišní zranění pouze v lokální anestezii, nikdy nebyl nucen se uchýlit k celkové anestézii, protože anestézie bylo vždy polnoy- pooperační úmrtnost není vyšší než 38%.

Námitky proti použití lokální anestezie ve vojenských operacích v oblasti, kdy žaludek je hodně. Jsme na ně se nezastaví. Postačí, když řeknu, že jedinou skutečnou překážkou pro použití takových anestezie na přední straně je neschopnost lékařů na to. Nevíme, chirurg, který jsme již dříve naučili vyrábět lokální anestezii pro břišní chirurgii a kdo by pak ovládat pomocí jiného typu anestezie. Samozřejmě, že v případě, že lékař není schopen provést lokální anestezii, je povinen provést operaci s použitím celkové anestezii, je nejlepší nezbytné. Tímto způsobem si přinese úlevu raněného a neohrozí naši metodu. 

Nebudeme bydlet tady na způsobu lokální anestezii procesu plíživé pronikání pronikání rány na břiše, jak je uvedeno v kapitole o lokální anestezii.

Zdá se nám, že provoz v pronikání rány na břiše pro chirurga obeznámeného s břišní chirurgii míru, by neměly představovat žádné potíže. Výjimkou může být kombinovaná poranění hrudníku a břicha s ránou k membráně, břišní dutiny a retroperitoneální prostor (ledvin, močového měchýře, tlustého střeva extraperitoneální oddělení), stejně jako v případě zranění eventeratsiey.

Si dovolíme, aby se některé připomínky k této části. Lidé se často ptají: „Co když se kombinovaná poranění hrudníku a břicha? Kde začít operaci: ať už s hrudníku nebo břicha pneumotoraxu.

Zdá se, že v případech, kdy je otevřený pneumotorax, operace by měla začít s jejím uzavřením. To vyvolává na druhou otázku - kde jinde zašít clonu. Není pochyb o tom, že stehy na defektu bránice snadněji z břišní dutiny, s výjimkou těch případů, kdy je vada nachází v blízkosti bočního povrchu hrudníku a do mezery rána pneumotoraxu.

To je obzvláště nutné vzít v úvahu, pokud jde o pravou polovinu membrány, kde je přístup k nim ze strany břicha jsou zablokované v játrech. Připomeňme zde, že levá polovina jater může být dokonale mobilizována pro přístup k bránici z dutiny břišní řezem levé koronární vazu játrech.

Švy na membráně by měly být použity velmi opatrně. Zbytek operace se provádí jako obvykle v závislosti na zničení břišních rozměrů dutiny. Tato zranění jsou většinou pooperační období je velice těžké a vyžadují mimořádně dobrou pooperační péči.

Často se můžete setkat s kombinovaným poraněním břicha a zničení ledvin. Zde je třeba mít na paměti, že ledviny a tak by měla být obecně odstraněna z dutiny břišní. Parietální peritoneum by měly být, pokud je to možné, sešita a renální postel v retroperitoneální prostor by měl být vypuštěn ze strany. Doporučujeme vypustit gázu namočenou v masti. K tomu je před zesíťováním pobřišnici pod ledvin counteropening dělá postele a zavedl do něj (ze žaludku) s naším mast tampon, který je vysílán prostřednictvím otvoru vytvořeného v dolní části zad.

Během jeho chirurgické činnosti nemáme čas, aby se takové operace, z nichž většina skončil šťastně.

Nemáme ocelový prodlevy na tom, jestli ne případ, svědka, který nám stalo, že není to tak dávno.

Na operačním sále jednoho MSP jsem operoval pronikavým rány do břicha. Vedle mě na druhé tabulky se kladly další operaci pro střelné rány tenké střevo a ledviny, doprovázené velkou retroperitoneální hematom. Ledviny sám byl rozdělen téměř na polovinu, a operoval chirurg mě požádal o radu, jak to udělat. Jdi ode mě souhlas k odstranění ledviny, vyzval ho, aby pomohl urologa, docent v jedné z nemocnic hlavního města. Být jisti, že o osudu raněných, pokračoval jsem s jeho provozem. Po maturitě jsem šla do vedlejšího stolu, a ke svému překvapení zjistil, že „urolog“ a „lékař“ byly plné ruce práce s odstraněním ledviny z již produkoval druhé, boční, řez. Když jsem se zeptal, proč neměli produkovat ledvinu odstranit z dutiny břišní, jsem dostal tuto odpověď: „Proto je profesor, je vhodnější, aby se odstranily. A stále je třeba vypustit Retroperitoneum, tak jsme se rozhodli udělat, jak je to obvyklé. " A že místo jedné operaci zraněné musela být přesunuta dva, zdá se, že nikoho nenapadlo!

Často jsou také kombinovat poranění břicha a močového měchýře. Zde je nutné, pokud je to možné, uzavřít defekt ve stěně močového puzyrya- pečlivě šít peritoneum pokrývající močového bublinu a pak, po absolvování zákroku v dutině břišní, a zavírání pevně, dát na močového měchýře suprapubickou píštěle.

Rádi bychom Vám v případě poranění zadní stěny močového měchýře a oblasti trojúhelníku (zastupující velké potíže uzavřít defekt v tom smyslu, že přístup k ní) musí být omezena na vojenského okruhu překrýt suprapubickou fistula, poté, co udělal prstem tunely v tkáni po stranách močového měchýře v savum Retzii a vložení do gáza kanalizace, nasáklé naší mast emulze.

V tomto stavu je zraněný je přenosná a může být evakuován na jeviště, kde bude vykonávat kvalifikovaný urologické výzkum a provozní návod. Tato technika mě a mé kamarády několikrát zachránil v případech rozsáhlého ničení základny močového měchýře (jednou, i když v doprovodu odtržením od močovodu, diagnostikováno nás na operatsii-, kdy byl takový zásah vyhnout močového infiltrace a zraněných dorazila k další fázi v dobrém stavu, zvýraznění moč přes vypouštěcí trubice a přes tamponu vytvořené kolem strany močového měchýře, močové píštěle).

To neznamená, že bychom v žádném případě, propagovat, a to zašívat rány močového měchýře. Tam, kde to udělat, je to možné, aniž by velké dodatečné zranění, je třeba dělat.

S odvoláním ran tlustého střeva, je třeba poznamenat, že jsou splněny obtíže pro chirurgický zákrok, zejména závady, která se nachází v oddělení retroperitoneálním sestupným a vzestupným tlustého střeva, stejně jako ve spodní konečníku.

Obvykle se v tomto místě je vstupní nebo výstupní otvor projektil zraňovat. Je třeba široce snížit ránu, aby se tak vystavil povrchu poškozeného retroperitoneální tlustého střeva mnohem déle, než samotné vady. Potom se defekt sám ve střevech by měly být uzavřeny dvouřadá šev (první - strunné nástroje, druhý - hedvábí). Pak je třeba, aby se pečlivě excisi zničené tkáně břišní stěny a spolehlivé procesu hemostázi všechny povrch rány (včetně retroperitoneální celé holé části střevní stěny v oblasti spoje a na svém obvodu) 96º- alkohol pro dvě nebo tři minuty zatamponirovav rány namočeným v alkoholu marley- a konečně několik stehů v určité vzdálenosti od střeva do svalů střeva na opravu, jak je znázorněno na obrázku (viz. obr. 2).

Poté se celá rána dutina ucpávání gáza, silně nasáklé masti Vishnevsky. Od třetího dne, tampony navlhčené alkoholem, a v přestávkách mezi injekční stříkačkou vstříkne určité množství našich masti. To se provádí do té doby, až nakonec, v 7-9 denních tampony nezmizí samy od sebe bez jakéhokoliv úsilí. Celý povrch rány do této doby pokryté šťavnaté granulací, které v některých případech již uzavřen kishku- následné jizvy svalu vede k úplné uzdravení. Rána po odstranění prvního tamponu promyje s peroxidem vodíku, důkladně vysuší a znovu naplněna mast uzavíracím, gázou.

V některých případech, granulační není čas na růst ve střevech, a švy jsou řezané. Tam může být fekální píštěle, která se provádí stejným způsobem, s mastí on tamponami-, zpravidla pak uzavřeny bez jakékoliv další operace byla.

Rány sigmoid a konečníku v horních částech jsou provozovány jako obecné pravidlo (šicí defektu nebo resekci). 

Zranění dolních konečníku na své hranici s retroperitoneálním části vždy představovat velké problémy pro chirurgický zákrok. K dispozici jsou nejlépe ihned použít fekální píštěle na sigma a po abdominální uzavření, běžně vystavit otvor ve střevě v části rozkroku, pokud je to nutné, čímž se odstraní kostrč. Otvor ve střevě sešita dvouřadé švem, rána se nechá reagovat s alkoholem a volně ucpávání gázou namočenou v naší masti. Zejména je potřeba důkladně vysušit pánevní tkáň. V nízko položených straně a ran konečníku někdy nelze odstranit kostrč, které mají přístup prostřednictvím paralelních stěn střeva obloukovitých zářezů.

Vishnevsky AA

Poznámky vojenské operaci

Sdílet na sociálních sítích: