Hysteroskopie v diagnostice a léčbě děložních malformací

Video: Léčba neplodnosti v Novosibirsku - způsoby (Part 1)

Děložní malformace jsou často příčinou neplodnosti nebo potrat. Na „stáří“ endochirurgické opravit děložní malformace, včetně nitroděložního septem laparotomie byla provedena a hysterotomie. Samozřejmě, že v moderních podmínkách takové taktiky nemůže být považována za oprávněná, jako laparotomie je spojeno s rizikem tvorby adhezí v pánvi (což zvyšuje pravděpodobnost vzniku trubnoperitonealnogo neplodnost), a výsledek hysterektomie může být pooperační endomyometritis nebo selhání jizvy na děloze během těhotenství a při porodu.

embryologie

Jak je známo, ženských pohlavních orgánů (vejcovody, děloha, vagina) se vyvíjejí z párového Mullerian (ductus paramesonephricus), které jsou na počátku uvedeného ve formě vláken (na konci prvního měsíce nitroděložního života) a následně transformován do potrubí nebo kanálů. Pozdější distální Mueller kanály postupně k sobě přiblíží a sloučit. Vytvořené s dělicími stěnami, které tvoří vnitřní a vnější dolní rozdělení kanálky resorbuje a vytváří kanál s nepárový společné dutiny (zpočátku bez zřetelné hranice mezi dělohy a pochvy). Rozlišování mezi dělohy a pochvy nastane u čtvrtého měsíce předporodní období separace děložního čípku a na tělo končí na začátku pátého měsíce.

V tříměsíční plody tělesné rohatý dělohy. Následně (3,5 měsíce), rohy jsou sníženy a spojit navzájem pro vytvoření sedla konfigurací děložní tělo. děloha je nejvýraznější sedlo na 4,5 měsíců života plodu a jednoduchým způsobem je uložen u novorozenců.

Během prenatálního období čtvrtého měsíce svalové a pojivové tkáně vrstvy dělohy postupně rozvíjet. V 18-19 týdnu myometrium zastoupeny zejména kruhově uspořádané nosníky (a to jak v těle a krku) - ve vnější vrstva pojivové tkáně, jsou identifikovány izolované podélná svalová vlákna soustředěny kolem nádoby. Následně (20-24 týdnů) a vnější kruhové svalových vrstev expandovat, přičemž jednotlivá vlákna vnější vrstvy sestávající z podélných svazků svalových začínají „ženatý“ v kruhovém vrstvě. Od 27 do 28 týdnů vývoje plodu je nejprve zjištěna podélný slizniční vrstvy, od vytvoření, které ve skutečnosti končí histogeneze myometria.

Svalové a pojivové tkáně vrstvy vejcovodů jsou umístěny ve třetím měsíci těhotenství, a pátý měsíc svislé poloze je nahrazen horizontální.

Pozice dělohy vyhřeznout

Vznik vaginálních anomáliích, dělohy a vejcovodů předních hodnoty přiřazené nesprávné Müllerian sloučení (sloučit jejich částečné nebo úplné nesliyanie). Etiologické faktory, které přispívají ke vzniku porušení pohlavních orgánů plodu jsou:

a) nepříznivé účinky na životní prostředí (radioaktivita, toxicita, tepelné poškození);
b) chromozomální aberace;
c) v rodinné anamnéze (matky potrat, neonatální úmrtnost, malformace u příbuzných, neplodnost);
d) alkohol z jejich rodičů.

klasifikace

V souladu s klasifikací I.L.Braude, děložní malformace jsou rozděleny do dvou skupin:
1) porušení anatomii dělohy;
2) zpomalení růstu správně tvaru dělohy.

Skupina porušování děložní anatomie zahrnují:
- dvakrát děloha v kombinaci s dvojitým pochvy (děloha duplexní a vagina duplex) vzhledem k dokončení -razvivaetsya nesliyaniya mullerian hodov- když taková anomálie každý paramesonephric potrubí tvoří samostatný sexuální trubku (vagina, děloha, vejcovod) - nedostatečná konvergence mullerian kanálů může vést k vytvoření dvou zcela nezávislé ovce bez kontaktu mezi sebou a dvou samostatných pouzder, z nichž každý je sdružen s příslušným dělohy (děloha didelphys);
- bicornuate dělohy (děloha bicornus) - tvořena těmito částmi nesliyaniya Mullerian kanály, které vedou ke vzniku jednotné dělohy, pochvy vyvíjí jeden pro obecné bicornuate dělohy mohou mít různé stupně závažnosti, v závislosti na poslední rozlišit následující hlavní typy děloha bicornus:
- sedlového tvaru nebo obloukový dělohy (děloha arcuatus) - Nejméně vyjádřená bicornuate děložní provedení, neboť pouze spodní část dělohy je rozdělena;
- děloha s úplnou nebo částečnou přepážku (děloha septus, subseptus) - pro daný malformací tvaru dělohy, se obvykle nemění, ale její dutina je rozdělena úplné nebo částečné oddíl - plná přepážka sahá od děložního dna na vnitřní nebo vnější os, částečný - rozdělit sám vypnout pouze část dělohy ve své spodní nebo krku;
- samostatný děložní čípek s celé tělo (děloha bicornis unicollis) - vytvořeného sloučením Mullerian pohybuje v krční oblasti;
- samostatné těleso a děložního čípku (děloha bicornis bicollis) -The nejvýraznější verze bicornuate dělohy, kde je rozdělení je nejen tělo, ale i děložního čípku;
- Dva základní roh pevná konstrukce bez vůle (děloha bicornis rudimentarius solidus) - vzácný případ, kdy oba mullerian potrubí nejsou sloučeny a nemají žádnou vůli;
- rohatý dělohy (děloha unicornis) je důsledkem hypoplazie (neúplný vývoj) z mullerian kanalov- v závislosti na stavu rudimentární roh jsou dvě možnosti děloha unicornis:
- rohatý děloha s nefunkční stopa druhým rohy;
- rohatý děloha fungující s druhým rohem.

děložní malformace

Pro oddálení rozvoje dobře vytvořeného děložního nosit hypoplazie, která je převládající v obecném nerozvinutosti těla - infantilismu.

diagnostika

Diagnóza děložních malformací vychází z anamnézy, klinických studií, ultrazvuku, hysterosalpingografie, hysteroscopy a laparoskopie.

Klinický obraz děložní malformace vyznačuje výraznou polymorfismu a závisí na tvaru anomálie. Mezi nejčastější příznaky děložních malformací jsou:

1), bolesti v podbřišku v důsledku zpožděné menstruační krve odtoku (rozšíření uzavřený roh dělohy, nitroděložní přepážky);
2) opakující se potrat (Nitroděložní přepážka);
3) sterilita (nitroděložní septa, dělohy hypoplazie);
4) brání styku (dvakrát dělohy spolu s dvojnásobnou vagíny).

Ultrazvukové skenování umožňuje identifikaci těchto vad dělohy, jako dvojité dělohy, rohatý dělohy, sedlo dělohy, děložního hypoplazie - tj tyto anomálie, které jsou doprovázeny změnou tvaru dělohy. Zejména tehdy, když se skenuje sedlo (bicornuate) se liší dělohy vzhled „double“ mateřský echo, zatímco jeho tělo zdvojnásobil dělohy a děložní čípek vizualizované jako samostatný anatomické stavby. Nicméně, s použitím ultrazvukového snímání nelze diagnostikovat nitroděložní septem a nefunkční známka druhý roh dělohy.

Nejpřesnější metodou instrumentální diagnózy intrauterinní septum je třeba považovat za hysteroscopy. Endoskopické obrázek nitroděložní oddíly se liší v závislosti na jejím typu: plné oddíl je identifikován jako provazce bledě růžové vyčnívat z děložního dna do vnitřní (nebo vnější) a hrdlo oddělování děložní dutinu na dvě parts- neúplné oddíl odděluje pouze ústí vejcovody a horní děloha oddělení.

Jisté obtíže diferenciální diagnóza je kompletní nitroděložní příčky bicornuate dělohy: V těchto pozorování se uchýlili k posouzení děložního dna: y bicornuate pozadí vyhlazené, hranice mezi dnem a boční stěnou dělohy Fuzzy- vyjádřený současně tvoří dělící stěnu na spodní straně úhlu dělohy blíží 90 °, který umožňuje přesně určit hranici mezi spodní částí dělohy a nitroděložní přepážkou.

Hysterosalpingografie přispívá k diagnóze většiny děložních malformací (sedlové části dělohy, děložního těla zvlášť když celkem krk, samostatné těleso a děložního čípku, dělohy rohy), jakož i diferenciace úplných a neúplných oddíly.

Hysterosalpingogram plné nitroděložní přepážka

Laparoskopie je povinný krok v souhrnné studie s pacienty děložní malformace. Využití laparoskopie u těchto pacientů mohou nejen přesně určit formu anomálii, ale také poskytnout kontrolu nad výkonem hysteroskopické chirurgie.

Chirurgická korekce nitroděložního septa

Chirurgická korekce nitroděložního septa zahrnuje:
a) chrevosechenie transfundalnym excize s intrauterinní přepážku;
b) Hysteroskopická metroplasty přes endonozhnits;
c) hysterectomoscopic metroplasty;
g) Hysteroskopická metroplasty pomocí laserového záření.

Laparotomii se excize transfundalnym intrauterinní uzávěrem. Nejběžnějším typem je Strassman metroplasty břišní chirurgie. Po otevření břišní dutiny dělohy se odešlou k ráně a řez přes jeho dně potrubím spojovací potrubí úhlů. Okraje rány a protáhl hostující septum klesající směrem k vnitřní zevu. Septum se vyřízne s nůžkami, odstranění přebytečné tkáně, působí jako lastury. Provádí hemostáze vinutých povrchy sliznic (laterální uzlový katgut stehy nebo koagulaci místa krvácení), děložní řez je sešita s vstřebatelné přízí ve dvou řadách: muskuloskeletálního kotevních stehů a kontinuální sutury sero-svalová.

Metroplasty pro Strassman

Když metroplasty Jones na přední a zadní straně dělohy produktů ve tvaru písmene V řezu, vzrušující intrauterinní dělicí - tj Přepážka se pak vyřízne spolu s svalové tkáně dělohy.

Možná výhod transfundalnogo nitroděložní přepážka resekce by měl zahrnovat širší přístup k místě chirurgického zákroku, a tedy podmínky pro obecnou manipulaci. Nicméně, pro abdominální hysterektomii se vyznačuje tím, závažné nedostatky, které zdůrazňují nevhodné použít tuto metodu v moderní gynekologii.

Mezi nedostatky transfundalnogo nitroděložní septa resekci je třeba přidělit:
1) pravděpodobnost pooperačních srůstů v pánvi (rizikový faktor tuboperitoneal neplodnosti);
2) jizva na dělohy;
3) riziko vzniku komplikací při břišních přístupového chirurgie - infekce operační rány a divergence švů na přední břišní stěny;
4) zvýšení délky pobytu pacienta v nemocnici.

Hysteroskopická metroplasty pomocí endonozhnits - relativně jednoduché a vysoce ekonomický způsob chirurgické korekce nitroděložního septa. Metroplasty používá pro hysteroskopické nůžky tuhé nebo polotuhé struktury, protože přes flexibilní nůžkový není vždy možné spotřební hustou vláknitou bariéru. Metroplasty účelné, aby se pomocí háku nůžek: za prvé, že hák nůžky ve srovnání s přímým mají větší pitevní kapacitu (což je důležité pro odpovídající operace) - za druhé, hák nůžky poskytují maximální přesnost řezu, čímž se zabrání poškození myometria v kontaktní oblasti příčky s děložní dno.

Je třeba poznamenat, že zavedení do dutiny děložní nůžky tuhé konstrukce (tj., Poměrně velký průměr) se provádí přes další (provozní) kanál optické teleskopy nebo nůžky používány. Použití posledně výhodnější, protože optická konstrukce je k dispozici nůžky široký panoramatický výhled potřebný pro pečlivé operaci.

Optimální prostředí dělohy natahování během hysteroskopické metroplasty endonozhnitsami je isotonický roztok chloridu sodného, který proniká do krve, nezpůsobuje hemolýze a způsobuje tvorbu hyponatrémie.

Technika Hysteroskopická metroplasty přes endonozhnits poměrně jednoduché: pitva septum vyrábět přesně ve střední čáře - v zóně, vyznačující se tím, převahou fibrotické tkáně, a tedy minimální krevního zásobování. Neodchylují od tohoto pravidla, za to, že porušení integrity přepážky v blízkosti přední nebo zadní stěny dělohy je často doprovázeno krvácením.

Pitva příček se provádí ve stupních tak, že za prvé, v odchýlení se od středové osy (pozor pozorovat u dělohy), a jednak, aby včas rozpoznat nástup krvácení. V případě druhé, nebo koagulovat krvácející místa použitá ballonodilatatsiyu.

Hysteroskopická metroplasty pomocí endonozhnits má jak své výhody a nevýhody.

Mezi výhody tohoto způsobu je třeba zdůraznit:
1) relativní jednoduchost způsobu;
2) s vysokou účinností;
3) možnost použití jako distention média elektrolytu tekutin, které nezpůsobují hemolýze a nepřispívá k rozvoji intoxikaci vodou;
4) nepřítomnost elektrochirurgického nebo jiné způsoby tepelné a elektrické energie účinků na biologickou tkáň.

Nevýhody Hysteroskopická metroplasty endonozhnitsami zahrnují:
1), že je třeba pravidelně obnovit řezné plochy nůžky (po sekci tenké řezání hustý povrch tkáně endonozhnits otupí, což vytváří problémy pro následné plnění);
2) riziko krvácení z rány endometria povrchu těla - dokonce disekce přepážkou přísně střední čáře nebezpečí krvácení není vyloučen;
3) riziko perforace dělohy s ostrými nůžkami v jejím úhlu dnem nebo trubek;
4) potřeba dalekohledu s dalších optických kanálů nebo provozní nůžky (protože tato operace vyžaduje adekvátní protažení dělohy a provést ho nelze použít s jedním Hysteroskop volný kanál).

hysterectomoscopic metroplasty

Potenciálně hysteroresectoscopy představuje optimální operační metody korekce nitroděložní přepážka. Za prvé, elektrochirurgické kauterizace poskytuje spolehlivé hemostázy v oblasti styku se slizniční elektrodou nezávisle na dělicí linii řezu (i když je hranice krvácení pitva septum chybí nebo zanedbatelné).

Kromě toho, v „arzenálu“ moderní hysteroresectoscopy existuje několik typů elektrod různých velikostí (rovný dírky, nůž, jehla) umožňují exsect stěn jakékoliv tloušťce s minimálním rizikem poškození okolních tkání. Za druhé, hysteroresectoscopy technika poskytuje konstantní výtok tekutiny z dělohy, přes který odstraní krevní sraženiny, hlen, fibrin, a tak vysokou ostrost. Navíc, během hysteroresectoscopy je možné objektivně posoudit množství instilliruemogo řešení, a proto včasná prevence komplikací kvůli přetížení tekutin.

Hysterectomoscopic metroplasty technika je následující. Po prohlídce těla děložního, vejcovody a otvory přímo septum (Detail přepážky oblast testované sloučeniny s děložní dole) stěny začínají resekci. Fáze, začíná se spodními úseky, oddíl rozřezat trakční aktivované elektrody trubice, postupně prohloubení v dolní části dělohy. Všimněte si, že metroplasty - pouze typ hysterectomoscopic operace, je-li v průběhu jeho pohybu z resektoskopu trubice aktivována elektroda.

Elektrochirurgická pitva přepážka vyžaduje pozornost a péči. Proto je pro tuto operaci, pečlivě vybírat hloubku elektrodissektsii.

Aby se zamezilo děložní perforace se doporučuje dodržovat tři základní pravidla:
1) excize septum pozorovat symetrie se zaměřením na ústí vejcovodů;
2) zničení stěn v průmětu děložního dna produkovat, pokud je to možné při minimálním výkonu;
3) Operace se provádí pod laparoskopickou kontrolou.

Účelnost laparoskopická kontrola se provádí takto:

Za prvé, laparoskopie umožňuje vyhodnotit tvar dutiny děložní a objasnit její malformace (sedlo dělohy, děložního těla izoluje a kol.);
za druhé, průchozím (průsvitnost) myometria dělohy, aby se zabránilo perforace v oblasti své spodní části: resektoskop zaměřen na zamýšlené oblasti u pitvy a světlo se láme v děložní stěny, vyhodnocuje se tolschinu- diaphanoscope kontroluje asistent chirurg přímo, nebo přes další video;
Za třetí, při laparoskopické asistent pohybuje střev smyčky dělohy, čímž se zabrání jejich poškození v případě perforace dělohy;
a konečně, když perforace dělohy je schopen rychle vytvořit hemostázu a šití perforační otvory.

Video: hysteroscopy v gynekologii

Takže výhody hysterectomoscopic metroplasty zahrnují:
1) spolehlivé hemostázy;
2) řez septum snadnost, bez ohledu na tloušťku a hustoty;
3) Přítomnost konstantním výtoku tekutiny z dutiny děložní zajistit jasné vizualizaci.

Nevýhody tohoto způsobu jsou:
1) Zapojení pacienta v uzavřeném elektrickém obvodu;
2) riziko vzniku hyponatremii v důsledku používání distenčního dielektrických kapalin;
3) pravděpodobnost poškození okolních tkání, včetně neporušené endometria těla.

Mělo by být vyjasněno, že tyto nedostatky nemají zásadní význam, s výhradou vhodných ochranných opatření (Grounding všechny endoskopické zařízení, přísné kontroly proudění tekutin, představil disekce přepážku pomocí nízký výkon).

Hysteroskopická metroplasty pomocí laserového záření je z velké části shodný hysterectomoscopic operace. Chcete-li snížit nitroděložní přepážky používané optického vlákna laserové zejména Nd-YAG (Nd: YAG), alespoň argon, oxid uhličitý, CTE-532 (draselný titaničitého-fosfát). Jako distenze střední obvykle používají elektrolitsoderzhaschie řešení - izotonickém roztoku chloridu sodného, Ringerův roztok, 5% roztokem glukózy v izotonickém roztoku chloridu sodného.

Pitva děložního septa vyrábět zdola nahoru, pohybující se z jedné strany na další oddíly. A pohyb skleněných vláken by mělo být přísně trvale, aby nedošlo k poškození okolní tkáně konstantní záření.

Mezi výhody endoskopické laserového metroplasty vydávat:
1) odpovídající hemostázy;
2) řez septum snadnost, bez ohledu na tloušťku a hustoty;
3) možnost širokého manipulace;
4) Použití, jak je děloha mediálních rastyazheniya.polosti elektrolytických roztoků.

Nevýhody laserové metroplasty jsou:
1) s vysokou intenzitou záření, vyžaduje speciální opatření na ochranu (odráží laserový paprsek může způsobit sítnici oka);
2) riziko poškození laserového endometria nezměněné;
3) potřeba dodatečné technické pracovníky sloužící laserového zařízení.

Srovnávací analýza různých metod operační korekci nitroděložního septa přesvědčen, že nyní je nejlepší hysterectomoscopic metroplasty. Za prvé, na rozdíl od „nůž“ Hysteroskopická elektrochirurgické způsob poskytuje spolehlivé hemostázy, která je důležitá pro úspěch operace. Za druhé, v porovnání s „laserovým“ gistroskopiey bezpečné pro operatéra a jeho asistentů resectoscopy, v uvedeném pořadí, nevyžaduje speciální prostředky na ochranu a dalších technických pracovníků. Známé nevýhody hysteroresectoscopy nejsou zásadní a snadno odstranit, s výhradou dostatečně jednoduchých opatření.

Určitě ne diskutoval o klinický význam laparotomii s vyříznutí transfundalnym oddílů. V moderní gynekologii, tato metoda není přijatelné, zejména ze dvou důvodů: z důvodu vysokého rizika vejcovodů peritoneální neplodnosti a přítomnost děložní jizvy.

Strizhakov, AI Davydov

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné