Komplikace hysteroscopy a hysteroresectoscopy: Prevence a léčba

Video: Polyp po kyretáž

Samozřejmě, že se uvádění do hystereze klinické praxe na-Ro (rezekto) spektroskopie stanoví významné změny v tradičním Kánony diagnostiku a léčbu onemocnění dělohy. V moderní gynekologii hysteroscopy je předním diagnostický nástroj, děložní sliznice, ale s příchodem hysteroresectoscopy otevřela příležitost pro rozšíření indikací pro nefrony šetřící operaci, která umožnila nejen ke snížení frekvence radikálních chirurgických zákroků, ale také poskytnout příznivější průběh pooperačního období.

V současné době hysteroresectoscopy zcela přirozeně považován metodou volby chirurgické léčby pacientů s prekancerózní endometria, děložní myomy submukózni malé velikosti a nitroděložní přepážkou.

Nicméně Hystero (rezekto) sZkopírovat - poměrně složité operace, které vyžadují určitou klinickou zkušenost a zvláštní bezpečnostní opatření. Proto Hystero (rezekto) Skopje, stejně, a jakýkoli jiný chirurgický zákrok, nemůže selhat být doprovázeno komplikacemi. Nicméně, míra komplikací hysteroresectoscopy být ve srovnání s radikální operaci. Podle světové literatury, frekvenční hysteroresectoscopy komplikace v rozmezí 0.7-6% (v našem studiu - 2,2%), zatímco míra komplikací hysterektomii dosahuje 38-43%.

Komplikace Hystero (rezekto) spektroskopie je rozdělena do následujících skupin:

traumatické poranění;
krvácení;
komplikace způsobené vlastností fyzikálně-chemických vlastností distenčního médií;
infekce;
neplodnost;
stenóza cervikálního kanálu a jako jeho důsledek - hemometra.

Video: Léčba cervikální eroze rádiových vln v Astaně https://astana.onclinic.kz/ginekologiya

traumatické poranění

Převažující komplikace této skupiny je děložní perforace. děložní perforace může dojít v důsledku mechanického poškození jeho stěn (perforace sonda expandér Gegara, kyreta, Hysteroskop nebo resektoskop), a v důsledku toho se tepelná energie o dopadu (elektrochirurgické resekci submukózní myomy, elektrické a laserové excize nitroděložního přepážky, ablace endometria těla elektrodou smyčka).

Mezi rizikové faktory pro mechanické perforaci dělohy je třeba rozlišovat:
a) retroflection dělohy;
b) cervikální kanál stenóza;
c) endomyometritis;
g), rakovina dělohy;
d) infantilní dělohy;
e) nadměrné síly při rozšiřování děložního hrdla;
g) nedodržení pravidel zavádění nitroděložních zásahů.

Nejběžnější mechanická perforace dělohy (úplné nebo neúplné) pozorovány při měření hloubky dělohy a / nebo rozšíření kanálu děložního krčku. Navíc může dojít děložní perforace s „slepý“, podané resektoskopu (ostrá hrana keramické povlakové vnitřní trubici). Sledovali jsme pacienty N., 26 let, který byl přijat na kliniku pro potrat. Těhotenství první, gestační období - 8 týdnů. Při rozšiřování děložního hrdla je vyrobena neúplnou děložní perforaci tvořit „false“ mrtvici myometria.

Ovládací hysteroskopie zjištěno, že „falešný“ tah rozlišovat zubaté okraje (vrstvené fragmenty myometria) a krvácející povrch, jakož i úzkou štěrbinu. Vyznačující se tím, že průměr průsvitu odpovídá expandéru Gegara čímž se nakonec tvořil „falešné“ tah.

„False“ Samozřejmě,
„Nepravda“ tah rozlišovat zubaté okraje (1) a na krvácející povrch

Jedním z vážných komplikací by měla být považována hysteroresectoscopy děložní perforace frekvence elektroda nebo laserový paprsek. Za prvé, perforace dělohy účiníky tepla má za následek nejen poškození integritu svých stěn, ale také může být příčinou vážného dost střevní poranění.

V literatuře klinická pozorování tenkého střeva perforací a „resekce“ esovitého fragmentu při hysteroresectoscopy, znamenalo rozvoj trvalých následků (v jednom případě tři pacient laparotomie a resekce střevní kolonostomiyu). Za druhé, v porovnání s rizikem děložní perforace mechanického poškození cév vysokofrekvenčního proudu nebo koherentního světla je mnohem vyšší (to je často smrtelná komplikace nás iskhodom- případ, kdy hojení dělohy vaskulární elektroda smyčky způsobila hemorrhagického šoku a úmrtí během operace pacienta).

V literatuře publikovaných článků popisující extrémně vzácné (téměř neoficiální) hysteroresectoscopy komplikace. Autor-anonymní popisuje případ, v ohybu vejcovodů kvůli nadměrnému roztažení děložní dutiny s oxidem uhličitým. Podle našeho názoru je pravděpodobné, že příčinou této komplikace spočívá v nedodržení základních bezpečnostních pravidel - dodávky plynu do dělohy byla provedena bez jakéhokoli zvláštního zařízení (gisteroflatora) nebo místo toho byla použita gisteroflatora laparoflator, které poskytují vyšší rychlost přítoku plynu. R.Macdonald a kol. hlášeno zdánlivě neuvěřitelné dopadající IVC perforaci během hysteroresectoscopy.

Jako poznámka k autorům post by mělo být konstatováno, že určité nebezpečí je včas diagnostikováno děložní perforaci během hysteroresectoscopy: někdy chirurg, obvykle začátečník, adekvátně posoudit míru chirurgické rizika, a proto „nevšimne“ děložní perforace, pokračovat v realizaci již komplikováno tím, že operace přitěžující tak závažnost jeho důsledky.

děložní perforace preventivní opatření jsou velmi jednoduché a jen vyžadují zásah lékaře a jeho asistentů:
1) Před Hystero (Rezek něco) Skopje Chirurg je povinen provést obouruční studii s cílem vyhodnotit pozici a velikost dělohy;
2) snímání a děložní rozšíření děložního hrdla je nutné provádět opatrně bez nadměrného usiliy- při dilataci děložního hrdla nelze zanedbat expandérů Gegara se střední hodnoty (7.5- 8.5, atd);
3) zavedení Hystero (znovu zekto) Osprey vyrobeny přísně pod kontrolou;
4) Při práci s elektrodou typu „smyčky“ nebo „jehla“ generátor je aktivován kontaktovat řeznou plochu elektrody se sliznicí, aby se zabránilo pronikání rány dělohy a děložní cévní vysokofrekvenčního signálu;
5) elektrody je aktivován pouze tehdy, když se pohybuje směrem k trubce rezektoskopa- přívod proudu vyloučené při pohybu elektrody ze zkumavky (kromě elektrochirurgického metroplasty);
6) napájecího proudu do elektrického generátoru se provádí výhradně v rámci vizuální kontrolem- je nepřijatelné elektrické součtový signál, když je elektroda z dohledu;
7) s vysokým rizikem perforace dělohy (resekce endometria u pacientů s přepážkou bicornuate matkoy- submukózní resekce myomů na širokém základě) hysteroresectoscopy pracovat pod kontrolou laparoskopii;
8), aby se zabránilo krční perforaci a / nebo zavedení šíje resektoskop předchází zavedení vnější trubka, jejíž uzávěr, který má hladký povrch, je bezpečná;
9) patognomonické „příznaky“ děložní perforace jsou „padající“ Hystero (rezekto) Osprey mimo dělohu, ostrý „rozpadu“ dělohy stěny, nadměrné proudění tekutiny.

Kromě čistě technických aspektů prevence děložní perforace a děložní poranění cév během hysteroresectoscopy třeba se zaměřit na dalších faktorech:
1) chirurg musí posoudit jejich schopnosti, jejich přecenění často vede k rozvoji intraoperačních komplikací;
2) Chirurg by se neměla spoléhat na vnější pomoshch lékaře provádějícího hysteroresectoscopy, musí mít celkový objem úrazové chirurgie a v případě perforace dělohy a / nebo vaječníků zraněno plavidel učinit vhodná nápravná opatření.

Klinický význam laparoskopie v prevenci a léčbě děložní perforaci během hysteroresectoscopy

Perforace dělohy vysokofrekvenčního elektrického proudu nebo laserovým paprskem, který může způsobit střevní poranění, močového měchýře, pánve velkých cév, je jedním z nejzávažnějších komplikací hysteroresectoscopy. V této souvislosti se zvýšeným rizikem těchto komplikací hysteroresectoscopy výhodně provádí pod dohledem laparoskopie.

Indikace pro laparoskopické monitorování jsou při těchto klinických situacích:

Elektrochirurgické (laser) lyzačního nitroděložní srascheniy- lýzy husté adheze ohraničující vyžaduje laparoskopické řízení jako konjugát s matki- střední riziko perforace během a / nebo izolované hroty není nutné laparoskopické sledování;
nitroděložní pitva přepážka (absolutní indikací pro laparoskopickou kontroly);
miomektomiya- elektrochirurgické resekce submukózni nádorů na širokou základnou, která se nachází v blízkosti děložního serózní krytu by měla být v rámci kontrolního laparoskopii- odstranění submukóznl fibroidů uzlů na straně „stem“ nebo mělké široký základ nevyžaduje laparoskopické monitorování.

Video: hysteroresectoscopy vs frakční škrábání děložní dutinu

Laparoskopické kontrola hysteroskopických operace nejen umožňuje diagnostikovat děložní perforaci, a tak zavést vhodná opatření k nápravě, ale také, aby se zabránilo poškození střevní (asistentky lékaře pomocí atraumatické svorky nebo manipulátor tlačí kliček střevních dělohy, že je chrání před možným poškozením).

krvácející

Krvácení během hysteroresectoscopy způsoben především poškozením v důsledku velkých cév děložní sliznice nebo sliznice hluboké zranění resekce. Často krvácení dochází při resekci submukózní myomy.

Krvácení z místa resekovaných myomů:
1 - povrchová nádor krvácení

S ohledem na prevenci intraoperační počet krvácení autorů doporučuje hormonální drogy přípravu endometria, stimuluje procesy v atrofické endometrium těle.

Základem při operaci hemostáze představují níže uvedené zásady:
1) elektrochirurgické zničení endometria a submukózních svalových nádorech dělohy se provádí v režimu „+ koagulace řezání“;
2), aby se zabránilo velké cévy zraněné hlen, uspořádaných s výhodou v projekci úhly vejcovodu a jeho boční stěny, přičemž uvedené elektrokauterizace anatomické oblasti prostřednictvím elektrod vyrábět širokou pracovní plochu (koule, válec válec);
3) nejprve pro zastavení difuzní krvácení z hlenu těla děložního krvácení místa použitá elektrokoagulace elektrody s širokou základnou (koule, válec válec) - neúčinnosti poslední možnost tamponáda děložní dutiny;
4) jsou použity následující metody pro stavění krvácení dělohy tamponáda:
a) ballonodilatatsiyu - plastový obal (latexový balónek nebo vzduch) je zavedena do dutiny děložní a naplněna kapalinou (fyziologický roztok, antiseptické roztoky), v množství asi 80 až 100 ml v závislosti na objemu dutiny matki- tlaková tekutina stěně válce a narovnal tamponiruyut krvácet slizistuyu- pro ballonodilatatsii mohou být také použity Foley katetr;
b) gáza tamponáda - gáza impregnuje roztokem 3% peroxidu vodíku nebo hemostatických látek (vasopresin, terlipressinu, aminokapronová a tranexamová / transamcha, tsiklokapron / kyselina etamzilat / Dicynonum /), se zavádí do děložní dutiny typu napnutou při vytahování tamponady- gáza tampon jeho pre zavlažovat média kapaliny;
5) v případě, že krvácení z cervikálního kanálu nebo šíje dělohy (obvykle v důsledku neúplné prodloužení kování děložní perforace resektoskopu) ligaci Klesající větve děložních cév - uložit uzlové klouby na boční stěně děložního čípku, se zaměřením na jeho isthmus oblasti.

Komplikace spojené s distention médii

Singularity analýza fyzikálně-chemických vlastností různých médií distenzi uvedeným v kapitole 3, ukázala, že neexistuje žádný ideální natažení prostředí: každý z nich se vyznačuje tím, má své výhody i nevýhody způsobené jak objemem chirurgie a typy tepelných a energetických účinků na tkáň. Proto je při výběru kontrastní prostředí pro hysteroresectoscopy vedeny především dvěma faktory: a) bezpečnosti pacienta (tj, čímž se snižuje riziko možných komplikací a) a b) zajištění optimální vizualizaci v okuláru dalekohledu.

V souladu s požadavky na bezpečnost pacientů „ideální“ distention médium musí mít následující vlastnosti:
1) nezpůsobuje hemolýzu a embolie;
2) mají minimální vliv na plazmy;
3), aby zvýšení osmotického tlaku.

Oxid uhličitý (CO₂)

Nejčastější komplikací insuflace CO₂ děložní dutiny jsou srdeční abnormality, acidóza, poškození mechanických tkáně, plynové embolie. Tvorba těchto komplikací je do značné míry takovými faktory, jako je rychlost proudění plynu a tlaku. Tak, srdeční abnormality a acidóza se vyvíjí oxid uhličitý, při rychlosti průtoku 400 ml / min a plynové embolie fatální - je-li rychlost plynového toku 1000 ml / min, vstřikuje po dobu 2 minut. Proto, bez ohledu na „ideálních“ optické vlastnosti oxidu uhličitého, vhodnost jeho použití jako střední distenzi zůstává kontroverzní.

Několik autorů názor, že striktní kontrolu nad průtokem a tlakem insufliruemogo oxidu uhličitého do děložní dutiny pomocí elektronického gisteroflatorov minimalizuje riziko acidózy a plynové embolie. Nicméně, podle našeho názoru, i minimální riziko této komplikace (podle Pierre F. a kol. - 0,58 1000 výzkum) vyžaduje odmítnutí používání plynných médií pro distenzi. Kromě toho, CO₂ To nemůže být použita jako teplota natahování během hysteroresectoscopy (absolutní kontraindikaci), neboť dopad tepelné energie do tkáně, výrazně zvyšuje riziko embolie.

Roztoky s nízkou viskozitou

Hlavní nevýhodou dielektrika roztoků s nízkou viskozitou, jsou široce používány pro hysteroresectoscopy (5% roztok glukózy, mannitol, sorbitol, glycin), - jejich schopnost indukovat hyperhydrataci a odpovídajícím způsobem hyponatremii (intoxikace vodou). Klinické příznaky těžké hyponatrémie jsou bradykardie, hypertenze, nevolnost, zvracení, křeče, plicní edém a dekompenzované srdeční abnormality. Známy případy úmrtí v důsledku přetížení tekutiny.

Hlavní příčinou nadměrnému přívodu tekutin během hysteroresectoscopy - nadměrné intravazatsiya roztoky s nízkou viskozitou v důsledku tvorby velkých žilních dutin a / nebo poškození tkáně (částečné perforace dělohy, resekce endometria hluboko, elektrochirurgické myomektomii). Vzhledem k tomu, že roztoky použité pro hysteroresectoscopy, hypotonického, jejich nadměrné koncentrace v krvi vede ke snížení osmolarity plazmy, přerušovat K / Na-poměr. Změna K / Na-rovnováha doprovázena poškozením hematoencefalické bariéry, která překonává, nadměrné množství vody proniká do mezibuněčného a intersticiálního prostoru mozku, čímž se zvýší jeho hydrostatický tlak.

To znamená, že rozvíjející otok mozku, což vede ke snížení průtoku krve mozkem, zvýšený nitrolební tlak a v důsledku mozkové tkáně hypoxii. Studie M.S.Baggish et al. analyzovány dva případy těžké hyponatrémie vyplývající z nadměrné hydrataci 3% roztoku sorbitolu a 1,5% roztok glycinu, jehož účinky byly koma, respirační zástavě a úmrtí. Obsah sodíku v plazmě těchto pacientů byla v tomto pořadí 121 a 102 mmol / l. Posmrtné vyšetření zjistili, že obě pozorování konal encefalokély.

Samozřejmě, že určité vlastnosti „ideální“ distenze médium má izotonický (0,9%), chlorid sodný jako izotonické nedráždí tkáň, to je rychle odstraněny z krevního oběhu a jen dočasně zvyšuje množství cirkulující kapaliny. Izotonický roztok neřeší problém přetížení tekutiny, ale jeho nadměrná intravazatsiya nevede ke vzniku mozkového edému. Nicméně, jak se solanka chloridu sodného je naprosto nepřijatelné pro elektrochirurgické resectoscopy: volném roztoku elektrolytu k vytvoření dostatečně velký průřez, což způsobí prudký pokles elektrického potenciálu.

léčba hyponatrémie

Zažít naše vlastní výzkum přesvědčí dodržovat bezpečnostní předpisy při provádění hysteroresectoscopy (který, mimochodem, je nezbytným předpokladem pro jakýkoli chirurgický zákrok) snižuje na nulu riziko vzniku závažné hyponatremie.

Uvedená pravidla zahrnují:
1) předoperační vyšetření pacientů, včetně analýzy elektrolytů v séru;
2) přísné dodržování kontraindikace hysteroresectoscopy;
3) přísné účetnictví spotřebované průtok tekutiny;
4) odpovídající kontrolu nad průtok a tlak nitroděložní infuze.

Nicméně otázka léčby hyponatrémie, vzhledem k tomu, že pravděpodobnost úmrtí, si zaslouží zvláštní pozornost.

Prevence a léčba akutní hyponatrémie obsahovat tyto mezníky:
1) okamžité zastavení provozu pro podezření hyponatremie a / nebo přetečení kapaliny (druhý limit je 2 litry) - dále, v některých klinických situacích (typicky při submukózní myom dělohy relativně velké velikosti), pacienti by měli být upozorněn na možnost zpožděného opakovaného přenosu operatsii- jsme pozorovali pacientů s rakovinou dělohy submukózni, jejichž nádory dosáhly průměru 4-5 cm v těchto případech jsme záměrně hysteroresectoscopy opakuje po 1 měsíce od omenta první operaci, což umožňuje nejen, aby se zabránilo vzniku komplikací, ale také zlepšit dlouhodobé chirurgické výsledky: řídicí hysteroskopie vytvořený v odložené období dříve resekci nádoru se lišily hladký lesklý povrch a malou razmerami- ke konečnému odstranění trvalo méně než 5 7 minut;

zpožděné miomgisterorektektomiya

2) parenterální podávání diuretikov- navzdory skutečnosti, že tradiční léčba hyponatrémie je omezení tekutiny a pozorování pooperační akutní intoxikace vodou vyžaduje rychlé odstranění volné vody z těla;
3) hodinové kontrola sérové elektrolyty obsah před normalizace klinických a laboratorních parametrů;
4) monitorování kardiovaskulární, respirační a močového systému;
5) intravenózní infuze izotonického roztoku chloridu sodného (v průběhu prvních hodin akutní hyponatrémie nechá podávání malých dávek hypertonického roztoku).

Roztoky s vysokou viskozitou

V kontrastu, nízké viskozity kapalin, intravazatsiya což vede ke snížení osmolarity plazmy, roztoky s vysokou viskozitou (giskon) pro proniknutí do onkotického tlaku, zvýšení krevní plazma. V tomto a v dalším případě dochází k nárůstu v cirkulující kapaliny (rozdíl spočívá pouze v jeho mechanismu). V důsledku toho, že problém vysoce viskózních roztoků se sloučeninami s nízkou molekulovou hmotností, je identická s -zhidkostnaya přetížení, což způsobuje rozvoj plicního edému.

Je dobře známo, že giskon - hydrofilní látku a pronikání krvi může zvýšit objem cirkulující tekutiny, alespoň šestkrát.

Změna objemu cirkulující tekutiny v odezvě na absorpční giskona

To však nic nemění NS otázka: kolik vysoké řešení vede ke vzniku plicní edém? M.S.Baggish a kol. Pokusili jsme se předvídat toxicity prahové giskona, ale našel jen nepřesné vzájemný vztah mezi objemem instilliruemogo dextranu a jeho koncentrace v krvi 30 minut po injekci. Tam je názor, že deksgran-70 má přímý toxický účinek na plicních kapilár, což způsobuje intersticiální extravazaci a plicní edém.

Předpokládá se, že giskon ovlivňuje srážení krve: V literatuře existují zprávy o vývoji diseminované intravaskulární koagulopatie v reakci na infuzi intrakavitární dextranu-70. M.S.Baggish a kol. Bylo zjištěno, že giskon snižuje syntézu fibrinogenu bez ovlivnění hladiny produktů fibrinu degradace. Podle S.Cronberg a kol., Giskon způsobuje shlukování a agregaci krevních destiček.

Giskon je alergen, komplikace, které mohou být nejen změny na kůži (vyrážka, místní kongescí, svědění), ale také srdeční kolaps. Frekvenční anafylaktické reakce letální při použití dextransulfátu-70 jako rozšíření dutiny děložní prostředí se liší 0.008-0.069%.

Aspekty zpracování tekutin přetížení giskonom není zcela znám. Vysoká molekulová hmotnost dextran-70 ztěžuje filtrování ledvinami, a jednotkou práce na aplikaci za účelem plazmaferézy, neřeší problém.

Tak relativně vysoká a pooperační komplikace dextranu-70, jeho nepředvídatelný hydrofilnost (schopnost při nízkých koncentracích několikrát zvýšit objem cirkulující kapaliny), žádné jasné pojmy v léčbě giskona komplikací v kombinaci s „technická“ nedostatky vysokomolekulární sloučeniny (v důsledku vysoké viskozity giskona to je velmi obtížné zajistit konstantní odtok z dutiny matki- Navíc giskon tvoří hustý povlak na povrchu nástroje, které výrazně zhoršuje výkon provozovatelů rádio) - společně diktují nepoužití jako médium giskona distenzi během hysteroresectoscopy.

infekce

Frekvence hysteroresectoscopy infekce je dostatečně nízká a nepřekračuje 0.17-2.9%. Nicméně, ve struktuře těchto komplikací dochází sepsi a bakteriální šok. S.Amin-Hanjani a J.M. Dobrá formace byla pozorována po pyometra a bacteremia elektrochirurgické ablace endometria. Proto jsme zastánci profylaktické protizánětlivé léčby zaměřené na prevenci septických komplikací v pooperačním období. Podle naší studie, profylaktická antiseptické ošetření poskytuje nejen příznivý pooperační průběh, ale také k urychlení děložní tělesnou regeneraci po resectoscopy.

neplodnost

Celková ablace endometria u mladých pacientek v reprodukčním věku je spojeno s vysokým rizikem neplodnosti nebo potratu. Nicméně, neplodnost po hysteroresectoscopy pouze konvenčně považován za pooperační komplikace, protože ztráta schopnosti vnímat endometria oplodněné vajíčko je nejlogičtější výsledek než komplikace. Nicméně pro elektrochirurgické ablaci endometria těla nemůže být se týká způsobu sterilizace jako elektrické zničení endometria neposkytuje 100% antikoncepční účinek.

V literatuře se popisuje pozorování těhotenství po hysteroresectoscopy skončil nekomplikované porody. Nicméně, nedostatek dlouhodobé perinatální výsledky ponechává otevřenou otázku, zda dodání po totální ablaci endometria.

Stenóza cervikálního kanálu a hemometra

Cervikální stenóza kanál a jako jeho důsledek - hemometra po hysteroresectoscopy vytvořené jako výsledek elektrického zničení monovrstvy cylindrického epitelu obložení kanálu děložního krčku. Hojení povrch děložního hrdla, v důsledku chirurgického zákroku, držet pohromadě, tvoří jízvovitých srůstání, a tím se zabránilo výstupu krve z děložní dutiny. Aby se předešlo této komplikaci se nedoporučuje provádět elektrické nebo laserové koagulaci hlenu děložního hrdla při provádění ablace endometria.

Není to důvod k diskusi, že žádný z lékařů (bez ohledu na jejich kvalifikaci) se nemohl vyhnout intra- nebo pooperačních komplikací různého stupně závažnosti. Zdá se, že absence chirurgických komplikací v práci lékaře ukazuje na mírný zkušenosti odborníka, nebo jeho nedostatek jako celek.

V současné době je problém chirurgických komplikací je dána velkou pozornost, vzhledem k tomu, že pouze důkladná analýza vlastních komplikací, stejně jako ostatními profesionály komplikací umožňuje vývoj účinných preventivních opatření. Chirurg, skrývá jejich komplikace zbavovat své kolegy, a to zejména pro začátečníky, možné, aby se zabránilo takovým komplikacím.

Strizhakov, AI Davydov

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné