Kombinovaná poranění hrudníku

Video: V Pyshma Volga Řidič srazil chodce (10.2.2016)

Během posledních deseti let zranění jsou stále více stává vícenásobné a kombinované. A. Kaplan, VF a VM Pozhariskny Lirtsmap na III unie kongresu Ortopedické Trauma (Moskva, 13-15.05.75) navrhuje vyčlenit osamocený, více, mix a poškození zápas.

Přidružený trauma nazývá simultánní poškození ze dvou nebo více různých systémů varhany anatomicko-funkční, když je vystavena jeden druh energie, na rozdíl od v kombinaci poranění spojeného s expozicí různých forem energie.

Od konce 60. let tohoto století, stále více a více zdůrazňuje problematika diagnostiky a léčby sdružených poranění. Ty byly předmětem mnoha disertací. Vydával první monografii [Zakurdaev VE, 1976- Nikitin GD a kol., 1976- Grigoriev M., et al., 1977].

Podle našich údajů, celkový počet ambulantních pacientů s uzavřeným hrudní trauma sdružených poranění byl u 14% hospitalizovaných pacientů - 21% - S forenzního materiálu (2061 pitevní) se spojila zranění hrudníku byla 83%.

Hlavními důvody jsou spojeny zranění nehod (55%), pokles z velké výšky (36%) a domácí trauma (9%).

Podle závažnosti obětí s kombinovanou traumatem prsu lze rozdělit do dvou skupin: první - bez život ohrožující onemocnění a druhý - je doprovázeno nebezpečné patofyziologické směny. První skupina je asi 75% obětí. Typicky, tito pacienti jsou v nemocnici, ne déle než 10 dní, vitální funkce nebudou trpět, smrt se nestane.

Ve druhé skupině dlouhých období léčby, všichni pacienti trpěli kritické porušování hemodynamiky, dýchání a metabolismus, mortalita dosahuje 51%.

A. Encke a kol. (1978), které mají zkušenosti s léčbou 3838 lidí s poraněním hrudníku, zaznamenali nárůst úmrtnosti na 2,4% v roce 1947-1951. na 15,2% v 1968-1976 dvouleté období. v důsledku zvýšené závažnost lézí, které obdržely vážná zranění, byla mortalita v zasažené skupině 62,2%. Hlavními příčinami úmrtí - poškození mozku (12,8%), plicní onemocnění srdce (34,6%) a šoku (50,8%).

Ve většině případů (49,7% případů), doprovázené poranění hrudní trauma jinou část těla, v 37% případů - dva, na 11%, -treh -chetyreh 5,7%, 1,2% a 0 -Five , 5-0,7% případů - šest nebo sedm oblastí. GN Tabuleac` a AV Nizovoy (1973) ukazují, že každá z poškození samotné se mohou na první pohled zdát, není příliš těžké a je to slučitelné se životem, ale kombinace těchto lézí vede ke zhroucení kritických životních funkcí a to může být fatální.

Nejnebezpečnější sdružených poranění hrudi a hlavy, když je úmrtnost 50% [Eschapasse H. et al., 1975- Le Brigand H., 1975]. 3. V. Ivanov (1969), studoval v detailu tohoto typu zranění, uvedl, že hlavní diagnostické obtíže jsou poruchy vědomí. Neurologické příznaky akutní kraniocerebrální trauma liší velkým dynamickým náležitě stupeň mozku pohmoždění.

Fokální symptomy VVIvanov registrována v 17% případů, meningeální - 58%, parézy a ochrnutí - 11%, šlachové reflexy asymetrický ve většině obětí (74%).

Díky kombinaci nitrolebního hematomu s hrudní trauma prohlubující se bezvědomí je často spojena s hypoxií závislé prsu poranění [Isakov Yu 1977].

Známý tradice příznaky intrakraniální hematom, ztrátu vědomí po „světlé období“, rozšíření zornice na straně hematomu, poruchy pyramidálních a smyslové poruchy na opačné straně - často výrazně liší.

Uznání hematomy zvláště komplikovaná s rozvojem akutního respiračního selhání krevního oběhu. Podle PN Veselkin (1938), VA Negovsky (1963), MG Grigorieva et al. (1977), respirační selhání hrál hlavní roli v patogenezi důležitých poruch.

Akutní obstrukce tracheobronchiálního stromu zhoršuje primární traumatické poranění mozku, a zlepšuje její otok vede k dalšímu dýchacími potížemi.

Na centrální poruchy zahrnují různé arytmie, respirační frekvence a amplituda - bradypnoe, tachypnoe, dušnost zvlněná pravidelné rytmy Cheyne-Stokes a Biotta terminálové typy dýchání, primární zastávka spontánní dýchání.

Vzhledem ke složitosti klinického hodnocení neurologickými příznaky, měla by být diagnóza provedena spolu s neurologem, očního lékaře, radiologa. Dokonce s odborným neurologickým vyšetřením a dohledu nad velkou příležitost pro diagnostiku chyb, takže zvláštní pozornost by měla být věnována dvěma okolnostmi. Za prvé, že je třeba sledovat dynamiku neurologickými příznaky. Ustálený progrese mozku, fokální a kmenových příznaky ukazují tvorbu hematomu [Isakov Yu 1977]. Za druhé, diagnóza by měla být základem instrumentálních metod.

Doporučujeme následující minimální instrumentálních metod: craniography ve dvou projekcích, lumbální punkce, uložení diagnostických otřepů děr a krční angiografii. Lumbální punkce zdržet, když je motor budící jevy a mozek dislokace s porušení hlavně v tentorial nebo foramen velké láhve. Absolutní kontraindikace krční angiografii jsou pouze centrální respirační poruchy, tachykardie a pokles systolického krevního tlaku pod 70 mm Hg. Art. Craniography a trepanace lze provést i v nejtěžších případech.

V současné době se široce používají Ultrazvuková diagnostika intrakraniálního hematomů-encephalography [Bogolepoz N. K. a kol., 1973- Shakurov NN, Likhterman LB, 1976- Grigorjev M., a kol., 1977- Lombroso S. a kol., 1970]. Výzkumná metoda je jednoduchý, bezpečný a lze použít v nejzávažnějších případech.

ovlivněn Léčba obvykle začíná s pokusy o odstranění zásadní porušování lidských práv. V prvé řadě se jedná o eliminaci periferních poruch dýchacího systému. Neboť ta často závisí na zesílení účinků lebeční trauma a zranění na hrudi, traheobronhialyyugo strom je nutné, aby se zabránilo růstu obstrukce.

Zkušenosti léčby 153 pacientů s kombinovanou trauma hrudníku a hlavy zajišťuje, že řeší problematiku výskytu centrálního nebo periferního původu poruch dýchání, není snadné.

Pokud dominuje centrální mechanismy poruch dýchacích funkcí, měli byste začít s tracheostomií. Je chybou odložit zavedení tracheostomií u těchto pacientů.

Po masivní aspirační zvratcích může obturated malé průdušky, a to i po tracheotomii a odsaje přes tracheostoma tím zvyšuje asfyxii. V takových případech lze doporučit výplach (výplach) Tracheobronchiální strom. Výplach je periodické infuze a odsaje přes tracheostomické 50-70 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Korelovat respiračních onemocnění je často nutné použít mechanickou ventilaci. V přítomnosti pneumotoraxu musí nejprve vypustit pleurální dutiny.

Velmi důležité při poranění hrudníku a hlavy je správná definice načasování a pořadí chirurgických zákroků. Je všeobecně známo, že prioritní zásahy lebky a mozku je odůvodněné pouze komprese, kdy kabel a pokračující vnější krvácení z rány. Nesmíme zapomínat na to, že operace se zpožděním, a to i v případě, že odstranění hematomu a intenzivní resuscitaci může způsobit smrt v důsledku nevratné strukturální změny v mozkovém kmeni.

Jedním z obtížných otázek je léčba pacientů s přidruženou trauma hrudníku a břicha. Po dobu 10 let (1969-1979), jsme pozorovali 221 takovou oběť. Podle NP Makarova et al. (1972), AV Nizovoy (1973), kombinace trauma hrudníku s poškozením břišní dutiny se umístila na třetím místě v četnosti. To je potvrzeno v našem materiálu (23%). Když hrudníku trauma hrudníku a břicha vnitřních orgánů byly významně zraněno častěji (61,6%) než v izolovaných trauma (28,2%). Velmi často poškozuje plíce (60%) a srdeční (15%), velké nádoby (12%), je membrána (7%) a hlavní průdušky (3%). Jednotlivé zlomeniny žeber jsou méně časté než násobek, plovoucí a bilaterální. Když spojený trauma hrudníku a břicha levé poškození nižší žebra 2 až 3 krát více řádek.

Uzavřená břicha trauma sama o sobě je jedním z nejtěžších ve vztahu k diagnostickým dělicí urgentní operaci. V kombinaci s variabilitou poranění hrudníku symptomů a potíží diagnostických ještě zvýšit, což vede buď zbytečné a velmi nebezpečné pro tyto pacienty laparotomie [Berkutov AN, Zakurdaev VE, 1974- Mach N. Seleznev T. F., 1975- Zakurdaev VE 1976], nebo poranění břišní orgán poprvé rozpoznán pouze tehdy, když posmrtné vyšetření [Marenkov GM, 1961- Berkutov A. N. a kol., 1969- Likstanov IB, 1970].

Provozován na naší klinice s průvodním zranění utrpěl hrudníku a břicha (117) lze rozdělit do dvou skupin.

U pacientů první skupiny byla ovládána poruchy vyvolané trauma hrudníku. Traumatický šok a akutní respirační selhání bylo pozorováno u všech pacientů. Příčiny respiračních onemocnění byly obstrukce tracheobronchiálního strom, selhání plic (hemotoraxem, pneumotorax), porušení panelová hrudníku.

Základem léčby poranění hrudníku by měl být boj s ARF. Zajištění průchodnosti horních cest dýchacích, analgezii zlomeniny sedadla, kyslík, dekompresní pleurální dutinu (pleurální vpichu torakotseptez s odtokem pleurální dutiny a suprayugulyarnaya mediastinotomie), kontrolu infekce, srovnávací acidobazické rovnováhy a poruchy elektrolytů, mechanickou ventilaci s inhibici spontánní dýchání v srdci terapeutických opatření. Pokud je léčba prováděna s dostatečnou razancí, pacienti umírají.

Druhá skupina - ti, s dominantním poraněním břicha (72 osob). Všichni pacienti měli těžkou obraz traumatického šoku. ARF byl diagnostikován u 50 lidí a zranění kostní kostra nebyly tak závažné.

Z 221 postiženého působila 117: 117 laparotomie a 25 thorakotomickou (tam 14 pacientů byla potřeba pro následné torakotomie a 11 torakotomie předchází laparotomii). Indikace thorakotomickou: přetrvávající kolapsu plíce během 3-5 sut- progresivní hemotoraxem, nepoddajný konzervativní terapie, je důvodné podezření, škody na hrudi orgánu s zhoršení celkového stavu.

Podle našeho názoru, pouze tehdy, když masivní krvácení do hrudníku a břišní dutina je žádoucí a možné rychle provést torakotomie a operována, jako první by měla být zastavena krvácení z cév hrudní dutiny, jako krvácení do pohrudniční dutiny jsou obecně masivnější. Ve všech ostatních případech se musí řídit dominantním poškozením.

Chyby při výběru prioritních intervencí může způsobit vážné následky.

Chlapec 9 let převezen do nemocnice v kritickém stavu poté, co. 2 ‚/ z hodiny po silnici zranění. Do 2 hodin v chirurgickém oddělení lékařské jednotky město držel Antishock terapii a zlepšení hemodynamického výkon poté, co oběť převozu do nemocnice. Při přijetí ostré bledost, impuls 120 za minutu, plnění a slabé napětí. Srdeční ozvy jsou tlumené,. BP 60/30 mm Hg. Art.

Dech Right oslabena. Břicho napjaté, bolestivé na pohmat ve všech odděleních. Er. 3,85-102 v 1 litru 100 g Hb na 1 litr. Nlazmozameschayuschih zahájena infuzních roztoků a krve v žíle tři. Punkce pravé pleurální dutiny 800 ml krovi- nakonfigurován torakocentéza látky. Během krátké doby shromážděných a reinfuzirovano dalších 1200 ml krve. Po l / 2 hodiny od času přijetí krevního tlaku na 120/70 mm Hg. Art. dítě byl provozován s diagnózou uzavřené poranění hrudníku a žaludku, jater protržení membrány s krvácením v pravé pleurální dutiny se střední laparotomie odhalila retroperitoneální hematom n malé množství krve do volné dutiny břišní.

Udělal správnou torakotomie. Odhalení tryskání krvácení z poškozených koncových okrajů přerušovaná I brachiocefalického žilní kmen a rozsáhlé mediastina hematom a více krvácení v plicní tkáni. Okamžitě po otevření pohrudniční dutiny srdeční zástavy došlo. Resuscitace byly neúspěšné.

-Li pomoc v tomto případě povoleno pár taktických chyb. V první řadě je nepřípustný transport obětí chirurgické nemocnice do druhé. Vážná chyba byla zpoždění v provozu na probíhající vnitřní krvácení. Významnou nevýhodou, pokud jde o léčení postiženého sekvencí těžkého bylo nesprávné operace: první operace určitě by měla být torakotomie.

Taktiky povinné stažení z šoku do provozu oběti neustále zpochybňována. Naše klinická zkušenost nám umožňuje vyjádřit přesvědčení, že pouze naléhavá zastavení krvácení paralelně probíhající resuscitace může výrazně zlepšit výsledky léčby těchto pacientů. Takto u 117 pacientů s traumatickým šokem 66 ovládané pocházet z šoku, ale rovnoběžně s resuscitace.

Z nich pouze operace prováděny při teplotě 4 arteriálního tlaku 100/80 mm Hg. Art. a relativně stabilní hemodynamika, některé (8 osob), pozorováno v průběhu provozu šoku vybrání, a většina (56), pozorováno jasné zlepšení celkového stavu a výstup z šoku. Z 66 provozované zemřelo 15 (22,7%), na konci operace nebo v hodinách potom. Po „eliminaci šoku“ provozovaných na 51 osob, z nichž 41 zemřelo (82%), t. E. mnohem více.

Téměř všichni autoři, kteří studovali na samostatný uzavřený zranění břicha, ukazují, že nejčastěji poškození střeva [Makhov N. Seleznev GF, 1975- Hillebrand HJ, tanhá A., 1976- Mokka R. EM et al ., 1976- Siemens RA, Fulton RL, 1977]. 221 našich pozorování v 70% parenchymálních orgánů byly poškozeny. V důsledku toho, když takové poškození diagnóza by měla být co bezodkladně a. Podcenění těchto důvodů bylo důvodem, proč nebyla doručena v 6 z 26 pacientů s diagnózou poškození jater života, a 10 pacientů byly provozovány v pozdějších podmínkách - v 7-24 hodin od okamžiku přijetí.

SD Atayev (1974), B. Nikiforov (1974), VS Shapkin Hrynenko a JA (1974), R. S. Lim et al. (1972), J. Pentlanzas (1976), E. T. Mays (1977) ukazují, že je zde velmi vysoká úmrtnost (75-85%), v kombinaci poškození jater. 26 našich pacientů zemřelo 16 (60%).

Když byly jaterní přestávky produkován játry šití ran šicího s tamponáda žlázy, gázy tamponády. Hepatektomii byla provedena. Některé zprávy uvedené nejvyšší frekvence resekci jater pro léze - 14% - důvodné pochybnosti o vhodnosti těchto taktiky vyjádřit mnoho autorů {Petrov, V. A., G. M. Spassky et al, 1975], i pro izolované poškození jater .. V kombinaci poranění hrudníku a břicha resekce jater lze provádět pouze ve výjimečných případech.

Podle literatury [Romanenko A. C., 1974- MV Gromov a kol., 1975- Eichfuss HP, Wehling H., 1975- Bhattacharyya R., 1976], slezina zranění v izolovaných poranění břicha se vyskytuje v 10-30% případy. Pozorovali jsme 34 pacientů s poškozením sleziny současném poranění (28%). Všech postižených provozován: v první polovině l / 2 hodiny, ostatní - v době od 4 do 60 hodin po přijetí. Zemřelo 14 (40%) pacientů, a všichni byli mnohočetná poranění břicha.

V těžkých Současné zranění běžnými metodami klinického výzkumu více odepisován vrstvení symptomů a snížila závažnost pacientů. Takže tam musí být maximálně objektivizace diagnostické techniky [Tabuleac` GN, grassroots AV 1973].

Klinické diagnostické obtíže nutí lékaře k použití instrumentálních metod. V poslední době, spojené zranění na břiše, laparotomie Kromě toho, jak je dále diagnostické metody navržené laparoskopie [Tabuleac GN, 1966- Freydus BA, 1970 Savel'ev VS et al, str. 1977- hrnce 3 ., Volkov V. C., 1978- Doktor N. N., Hussain Z., 1973- Lomel V., 1976- Pannen F., Franyenheim H., 1976, et al.], a to zejména laparocentesis [Dolinin VA , 1971- Berkutov L. II. a kol., 1976- Belachew M., 1976- Davis, J. J., 1976- Perdomo R., 1976, Pan et al.]. Podle Berkutova pomocí abdominocentesis s uzavřeným břišní trauma pomohl snížit počet diagnostických chyb v 13 krát, a v souladu s VE Zakurdaeva (1974), je diagnostická přesnost metody je 95 až 98%.

Samozřejmě, paracentéza neumožňuje všechny diagnostické obtíže. To je další bezpečný a rychle proveditelný diagnostická metoda, která by měla být použita v souladu s klinickým a laboratorním vyšetřením.

Není pochyb o tom užitečné, ale není tak jednoduchá diagnostická metoda pro přidružené trauma je laparoskopie. Až do nedávné doby, laparoskopie se používá hlavně při chronických forem onemocnění. Nový a relativně málo studovány, je použití této metody v diferenciální diagnostice akutních chirurgických onemocnění a poranění dutiny břišní. Literatura poskytuje optimističtější odhad laparoskopie [hrnce 3. S. et al., J. M. Shapiro, 1974-, 1975- Savel'ev B. S., et al., 1977, et al.].

Nicméně, s těžkou souběžné tvorbě a realizaci lokální anestetikum, jako komplexního instrumentálního vyšetření poranění pneumoperitoneum sotva vhodné, protože aplikované dodatečné zranění. Před operací, cílem není povinné lokální diagnostika. Je důležité vědět, s nebo bez intraperitoneální katastrofy. Tato otázka je téměř vždy dává odpověď je jednoduchý a bezpečný způsob - punkci. Kromě toho přítomnost volné břišní krve nebo střevního obsahu dělat detailní inspekce nemožné.

Jsme přesvědčeni, že každá průzkumná laparotomie by mělo předcházet paracentéze. Pokud na základě klinických dat a výsledků laboratorních testů vyloučit poškození vnitřních orgánů je nemožné, a na laparocentesis punkci „na sucho“, mělo by laparocentesis „růst“ v laparoskopii. Tyto úvahy nejsou vystaveny audit klasickou pozici laparotomii jako důležitý článek řetězu diagnostických metod detekce poškození břišních orgánů. My jen zdůraznit, že v případě pochybností, laparotomie by měla vždy předcházet paracentéze nebo laparoskopicky.

EA Wagner

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné