Diagnostika a léčba koagulované hemotoraxem

Video: Disociace tracheo fistule (RNTSH jim akad.B.V. Petrovský).

Intrapleurální krvácení v důsledku poškození cév nebo plic hrudní stěny a mediastinální často vede k tvorbě krevní sraženiny. Bez ohledu na jeho velikost krevní sraženiny ve velmi příznivé prostředí pro růst mikroorganismů, které s progresí zánětlivého procesu vede k posttraumatické pleurální empyémem. Proto, pro zabránění jeho odstranění koaguluje hemotoraxem uvedeno v některé z jeho objemu.

Analyzovat velké klinické monitorování zkušeností pacientů s pronikající rány do hrudi a uzavřené poranění hrudníku, je třeba poznamenat, že frekvence koagulované hemotoraxem je 20 až 25%, tj. E. Tato komplikace se vyskytuje každý 4-5 druhou oběť. Podobné sady dat v jeho monografii E. Wagner, A. (1994), pozorování koaguluje hemotoraxem tradiční léčbu thoracostomy 20% pacientů.

Koagulovaný hemotoraxem může dojít, když je uzavřen na hrudi trauma a proniká do rány hrudní dutiny. Tak, z 120 obětí léčených na klinice nemocniční chirurgie Perm lékařské akademie přes stočený hemotoraxem, 69 (57,5%) se pronikající poranění, zatímco 51 (42,5%) - uzavřený hrudní trauma [Kasatov AV , 1993].

Přesně odhadnout nahromaděného množství krve v pleurální dutině na základě klinických a rutinních technik, rentgenového vyšetření poměrně obtížné. Když byl detekován hemotorax torakoskopická vyšetření 432 pacientů s poraněním hrudníku, doprovázené intrapleurální krvácení v 67% případů podstatně více, než se očekávalo podle předoperační rentgenové vyšetření. V případě, že X-ray malý hemotoraxem určeny nebo ztmavnutí boční dutinu v Torakoskopie množství extravazaci krve v pleurální dutině v rozmezí od 30 do 200 ml, přičemž byly zjištěny 72% sraženin různé velikosti a hustoty (obr. 2.77).

Obr. 2.77. Endoskopický obraz posttraumatické hemotoraxem koaguluje.

Obtíže při včasné diagnóze nestálost kvůli zkoagulovaný hemotoraxem klinických a radiologických známek tuto komplikaci. Klinické projevy koaguluje hemotoraxem známy, ale jsou často obtížné zjistit vzhledem k závažnosti poranění, a to zejména, když více žebra nebo zlomeniny spojené trauma. Diagnóza obvykle začíná s X-ray, což někteří pacienti zjistit přímé nebo nepřímé známky koagulované hemotoraxem. Identifikovat stín svazku, tyčící se nad úroveň otvoru nebo smyčky kapaliny na gemopnevmotorakse (příznak „kopce“), byl pouze 2% pacientů. V 52% případů pozorovaných nepřímé důkazy, je zachování ztmavnutí pleurální dutiny a sinus odvodnění v případě, že se nezmění polohu při laterografii.

Při pleurocentesis možné přičemž se získá tmavě zbarvený krví, jehož množství je podstatně nižší, než se předpokládalo v klinické a radiologické vyšetření pacienta. Často se jehla lumen je ucpaný krevními sraženinami, které tvoří ve velkém průměru šnekového okluzivní jehly. Pokusí zopakovat defekt jinde neposkytují významné výsledky.

Vzhledem k tomu, x 4-5 dny ztmavnutí v pleurální dutině stává nerovnoměrnou, se objevují více úrovní dutina kapalné. V pozdějších období po poranění polirentgenografii použití spirální vzor výrazně zlepšuje přesnost odhadu plicního parenchymu stavu a závažnosti pleurálních adhezí: výrazný pokles amplitudy výchylky membrány na postižené straně je 1,5 krát nebo více. Tyto změny jsou nejvýraznější, když je infikováno pokroucený hemotoraxem. Rentgenofunktsionalnye výzkumné metody neukazují patognomonické známky patologie. V prvních 10 dní po poranění komplexní klinické a radiologické vyšetření umožňuje koagulované hemotoraxem rozpoznat pouze v 52-54% případů [Kasatov AV, 1993- Velmahos G. et al., 1999].

Výrazně zvyšuje účinnost radiologické diagnostické počítačové tomografie (obr. 2.78), který umožňuje vysoký stupeň jistoty pro identifikaci abnormální obsah v pleurální dutině, měření hustoty stínů detekovány a ocenit jeho povahu, pro detekci fragmentace krevní sraženiny [Tahtamysha M. A. a kol., 2003] , V tomto ohledu je nutné počítačová tomografie a nejpřesnější způsob diagnostiky koagulované hemotoraxem a pozdní komplikace trauma hrudníku, jako je například zánět pohrudnice, fragmentované empyémem [Porhanov VA a kol., 2001- Velmahos G. et al., 1999]. v pleurální dutině vzájemný vztah mezi objemem krve, vypočtenou podle počítačové tomografie a odstraněna během torakoskopie, dosahuje 97% [Velmahos G. Chan L. a kol., 1999].

Obr. 2.78. CT s hustou hemotoraxem.

Existují různé názory na léčbu sraženého hemotoraxem. Nechceme sdílet názory lékařů, kteří věří, odstraňování krevních sraženin zobrazeno pouze v těch případech, kdy zabírají více než 1/3 objemu pohrudniční dutiny.

Diskutabilní je i otázkou času, který uplynul po úrazu, i když je to možné endoskopické odstranění krevní sraženiny a dekortikací plic. Potapenkov MA et al. (1992), se provádí pomocí eliminace Torakoskopie hemotoraxem v prvních 3 dnů, a v pozdější přijetí pacientů injekce do pleurální dutiny fibrinolytik následuje pleurocentesis nebo re torakoskopii odstranit lyzované krve.

Jiní badatelé to možné a bezpečné odstraňování sražené krve v prvních 7 dní po zranění v úvahu [Abolhoda A. ETAL., 1997- Heniford B. et al., 1997]. Potřeba dekortikací během prvních 10 dnů po úrazu došlo pouze v 16% případů. V pozdějších fázích sraženého hemotoraxem léčby mnohem obtížnější. Po 10. dni v důsledku ztráty fibrinu pleurálních adhezí začnou tvořit, se vyskytuje u 80% pacientů, a bránit volnému odstraňování sražené krve (obr. 2.79).

Obr. 2.79. Fibrin vklady v plicích a pohrudnice v pozdějších obdobích po úrazu.

Odstranění koagulované hemotoraxem během torakoskopie se provádí v narkóze obshim s jedním plicní ventilace. Torakocentéza by měla předcházet pleury punkcí v místě zavedení trokar. Po potvrzení přítomnosti pneumotoraxu nebo hemotoraxem, můžete zadat trokar. Při absenci přijetí jehly vzduchu nebo tekutiny bezpečnější po kožní tkáň disekce vyrábět svazku prstu a pouze pronikl do pleurální dutiny tupým zavést trokarového rukávu. V případě, že místo otevření pohrudniční dutiny bude husté srůsty, manipulace v této oblasti by měla být zastavena.

V případě pozdního přijetí pacientů s podezřením na koagulované hemotoraxem (10 nebo více dnů) před pokusem, aby se odstranily sraženiny musí provést polypositional x-ray, řízení X-ray definováním možný bod trokaru. V některých případech je pouze CT poskytuje nejspolehlivější místo určení optimální otevření pleurální dutině.

Separační Pokus adhezí řízených thoracoscope v pozdějších podmínek (3-4 týdny po poranění), může vést k rozsáhlé krvácení a poškození plicního parenchymu s vyjádřenou vzduchu proplachování a následný vznik bronchopleurální píštěle v místě zásahu. Proto, po detekci pleurálních adhezí vyjádřené účelné provádět otevřenou thorakotomickou plic dekortikací.
Účelem lékařské torakoskopie jsou nejvíce úplné odstranění krevní sraženiny a vyhlazení plic.

V raném období (první 3 dny po poranění) je snadno dosáhnout fragmentací a odsátí sraženiny pomocí čerpadla elektrická špičku nebo endoskopických bioptických kleští čelisti [Kasatov AV, 1993- Subotin VM, 1993- Vassiliu P. a kol. 2001]. V pozdější době (v 3-10 dnů) s částečně organizovány sraženin Subotin VM (1993) a A. Kasatov (1993) použil metodu jeho ultrazvukové endoskopické přístroje Urschi fragmentace a Urschi-7H-7-18 opatřen původní délky vlnovodů (vlnovodu 26,5 frekvence kHz vibrace špičky). Je třeba poznamenat, že použití ultrazvuku kontrakce je těžká optika thoracoscope, což znemožňuje vizuální kontrolu nad činností chirurga.

Pro řešení tohoto nedostatku AV Kasatov (1993) vyvinuli endoskopické řezačka v digestoři s elektromagnetickým pohonem. Řezačka nůž, pohybující se na hrotu odsávacího zařízení, snadno fragmenty a fibrinové krevní sraženiny filmu. Tento nástroj vám umožní úspěšně odstranit sražená hemotoraxem v době od 10 do 21 dní po traumatu v řídicím thorakoskop. F. Tomaselli et al. (2003) byl použit ke zničení sraženinu pod thorakoskopické zařízení generuje pulzující proud vody vysokorychlostní, s kterých ukládání sraženin fibrinu a snadno odstranit bez újmy na plicní tkáni.

Při thorakoskopická pro zvlněné hemotoraxem Minchenkov VL a kol. (2002) použili plazmy skalpel supr-M pro zastavení krvácení v krvácení z hrudní stěny po odstranění sraženin a poškozen, když aerostasis povrch plic. Vyjmutí hemotoraxem pomocí plazmy skalpel zvýšil načasování možného endoskopickou chirurgii do 1 měsíce po úrazu.
V některých případech loupacího v prvních 30 dnů po poranění a možné s běžnými nástroji [Subotin VM, 1993- Sosa J. a kol., 1998]. Původní endoskopická postup plevrektomii zahuštěný na 1 cm pohrudnice vyvinut Zhestkov K. G. et al. (2003).

Metoda je kombinací endoskopických a separačních prstů pohrudnice. Trokary mají takovým způsobem, aby všechny hranice zesílení pleury byly ve vzdálenosti 5-7 cm od jejich zavedení. Po odstranění trokaru navinuta kanálu z jeho normální disektoru podané a kontrolované thoracoscope oddělen od hrudní stěny pohrudnice. Pak se přes stejný kanál podávat rány prstem v kruhovém pohybu a loupané pleury ve všech směrech. Opakujte tyto manipulace ve stejném pořadí skrz kanály ostatních trokarů. Delaminace pohrudnice fragmentována a odstraní. plic loupání se provádí za použití obvyklých technik endosurgical.

Pozorovali jsme v období od roku 1998 do roku 2003 bylo 57 pacientů s post-traumatickým koagulované hemotoraxem. V prvních 3 dnů po traumatu obdržela 18 (31,6%) pacientů. Odstraňte krevních sraženin u těchto pacientů snadno konečky elektrických čerpadel a promytí pleurální dutiny antiseptickým roztokem (obr. 2.80). V oblasti od 3 do 10 dnů po poranění 17 (29,8%) pacientů bylo hospitalizováno. V této době se již začíná se tvar pleurálních adhezí, krevní sraženiny více pevně připevněna k parietální a viscerální pleury (obr. 2.81). Fragmentace sraženin a dekortikací plic pomocí bioptických kleští a ultrazvukovou hlavici. V pozdějších období (10 nebo více dní po poranění) obdržela 22 (38,6%) pacientů, více než polovina z nich (12 pacientů) -pozzhe 3 týdnů. Je v tito pacienti mají největší potíže s uvolněním plicních adhezí a odstranění sraženiny.

Obr. 2.80. Odstranění koagulované hemotoraxem pomocí elektrických čerpadel.

Obr. 2.81. Slepená hemotoraxem v pozdějším období po úrazu.

Zde se sleduje úspěšné odstranění sraženého hemotoraxem v pozdějším období po zranění.
Pacient C, 46 let, byl přijat 07.3.2003, 12 dnů po úrazu. 23.února byl bodnut do hrudníku vlevo. Po 5 dnech do okresní nemocnice, byl proveden torakocentéza:
Odvodnění se přiděleno 1100 ml hemolyzovaných krev. Po odstranění odvodnění dvakrát v pleurocentesis odstraní 10 ml krve. X-ray výpadek trval, a pacient byl odeslán do specializované nemocnice.

Když se dostanete do stavu mírné závažnosti znepokojen bolestí v levé části hrudi, dušnost, slabost. Poslechem dechu oslabily odešel. Levá čtvrtý mezižeberní prostor v medioklavikulární souladu navinuta délce 1 cm. Rentgenový snímek blackout levé hemitoraxu až VII žeber. Hemoglobin 92 g / l, počet erytrocytů 3.3, hematokrit 31%. Diagnóza: penetrující bodné rány na hrudi na levé straně, zvlněné levé hemotoraxem. Ve zkráceném řízení provedeno Torakoskopie endoskop zaveden od levého pátého mezižebří na medioklavikulární linky.

Nad membrány detekována dutiny naplněné hustou krevního objemu do 800 ml. Zadní světlo připájen ke stěně hrudníku na úrovni devátého mezižebří. V desátém mezižebří za druhou torakoport představen. Krevní sraženiny odstraněny elektroaspiratorom, pleurální dutiny opláchnout a vyčerpaný. Pooperační období bylo bez komplikací. Pacient zotavil.

V případě pozdního příjezdu více než polovina obětí (13 z 22) Endoskopické odstranění hemotoraxem bylo nemožné a museli provést torakotomie s pleurectomy a dekortikací plicního otevřeným způsobem.

To znamená, že sled akcí, kdy může být zvlněný hemotoraxem zastoupeny takto. Diagnóza hemotoraxem brzy po traumatu (první 3 dny) je založena na standardních radiologické kontrolních dat (prostého radiografie ve dvou výstupků, fluoroskopie, označujícími příznak „sklíčka“ nebo nepřímé známky) získání sraženiny a nepřítomnost kapaliny krve v pleurální defektem. Torakoskopie se provádí naléhavých indikacích. Po fragmentaci torakocentéza a odstranění se provádí sraženina špičky elektrických čerpadel.

Na vstupu do postiženého dobu 3 až 10 dnů po poranění komplexních metod RTG vyšetření zahrnují rentgenofunktsionalnye, pleurální dutiny ultrazvuku a počítačové tomografie. Operační torakoskopie působit pod nouzovými indikace diagnostických obtíží - po dalším vyšetření. Během torakoskopie pro odstranění sraženin a loupání speciální nástroje používané: endoskopické dissectors a kleště, speciální zařízení pro fragmentaci sraženin, ultrazvukové, laserové vlnovodů a plazmové skalpelu.

Starší postižená dodání (více než 10 dní po poškození) zahrnuje vazbu komplexní vyšetření, včetně radiologických Metody pleurální dutiny ultrazvuku a počítačové tomografie. Radiologické nálezy v těchto podmínkách často odhalí rozdrobenou zánět pohrudnice. Operace se provádí až po úplné vyšetření a diagnostiku. Torakoskopie může být prováděna s použitím technik popsaných výše.

otevření prstu vyžaduje pouze pohrudniční dutiny tupá. Pokud existují významné srůsty mezi pohrudnice endoskopické manipulaci by měla být přerušena a provedení torakotomie, během které produkují pleurectomy s dekortikací plicního otevřeným způsobem.

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné