Patogeneze, léčba a prevence lokálních komplikací spojených s užíváním Ilizarovův fixátor

Druhy komplikací. Prodloužená paprsky Ilizarovův zařízení v tkáních dolní část nohy a posunutím s non-free kosti roubování vytvořit objektivní podmínky pro rozvoj komplikací specifické pro tuto metodu.

Patří mezi ně:
- zánět měkkých tkání absces v místě, kde jsou paprsky;
- rozvoj kontraktur kolenní a hlezenní klouby;
- deformace kostí regenerace;
- dlouhodobá otoky nohou a nohy;

Znalost etiologie a patogeneze těchto komplikací umožňuje chirurgovi správně posoudit potenciál metody a přijmout odpovídající preventivní opatření.

Zánět (absces) měkké tkáně v místě, kde jsou paprsky. Hlavními příčinami infekčními komplikacemi jsou:
- poruchy umění správy paprsky a spálit tkáně pomocí vysokorychlostní
vrtačky;
- držení a manipulaci se paprsky přes jizvy-změněn tkáně;
- napětí tkáně na paprsky;
- porušení asepsi v pooperačním období;
- nestabilita v systému „stroje. - končetiny“

Obecně a místní (Schéma 32.4.4): dvě hlavní skupiny etiologických faktorů může být izolován.

Schéma 32.4.4. Hlavními kauzální faktory pro vznik zánětlivých komplikací transosseous osteosyntézy.

Společné faktory patří zejména poruch humorální imunity a tkání.

Lokální příčiny mohou být rozděleny do čtyř skupin, spojených s různými faktory: 1), aby operatsiey- 2) k prodloužení paprsky ve tkáních konechnosti- 3) hodboy- 4) s postupným posunem kostních fragmentů.

Faktory spojené s transakcí. Vrt, nasává přes tkání končetin, což způsobuje krátkodobý akutní zánět, který je ukotven na několik dní. Za předpokladu, klidové okolních jehel tkáně a v nepřítomnosti komprese delší a rychlé zánětlivého procesu, může být spuštěna spálit měkkých tkání a kostí jehly, pokud je výsledek špatné ostření a (nebo) MS kostní jehly příliš pomalu protéká kosti při relativně vysoké rychlosti. Významnou roli ve vývoji časného hnisání může hrát špinavého prádla.

Faktory spojené s chůzí. Chůze se zatížením na operované končetiny impulzu je doprovázen mechanickým působením na jehlách stěny rány kanálu. Puls komprese měkkých tkání také dochází, pokud je dostatek tažné paprsky. Mírné posunutí měkké tkáně kolem jehel nevedou k rozvoji hnisání, je-li stupeň podráždění tkáně nedosahuje prahové hodnoty, a exsudát z rány se vyrábí v malém množství a je odstraněna otvorem v kůži. V případě, že podráždění tkáně je příliš velký, může se rozvinout do abscesu mluvil Canal Zone.

Nalezení paprsky v tkáních může způsobit hnisání ve dvou základních situacích: chudé kovové eroze a kontaminace s bohatou vnější paprskových otvorů končetiny kůže.

Faktory spojené s rozptýlení (komprese) úlomků kostí. Konstantní tlak paprsky na kůži a hlouběji nachází tkáně pravidelně dochází, když rozptýlení (kompresního) kostních fragmentů a přímo závislé na množství pohybu paprsků.

Schéma 32.4.5. Mechanismus vývoje hnisání při konstantním tlaku na stěnu paprsků „Mluvil kanál“ (vysvětlení v textu).

Offset jehly vede ke konstantním tlaku na tkáň a výskytem ischemických oblastech. Akutní bolest a zánět tkání v okolí jehlu vyvinutý souběžně se vznikem oblastí nekrózy podkožního tuku. Nerovné posunutí „Spoke kanál“ stěny končí odstranění exsudátu otvorem v kůži, exsudativní reakce a amplifikované tkání. Výsledkem toho všeho může být rozšíření zánětlivého procesu (schéma 32.4.5).

Obvykle se zánět začíná v podkožní tukové tkáni a pak aplikovat na 0,5-1,5 cm kolem ramen. Kůže se podílí na zánětlivém procesu později a v menší míře.

Nicméně, pokud je doba nepřijme přiměřená opatření, pak může přijít zobecnění zánětlivého procesu.

zánětlivé prevence komplikací systém vyžaduje neustálé monitorování všech klíčových faktorů pro stanovení pravděpodobnosti rozvoje zánětu tkání obklopujících paprsky (schéma
32.4.6).

Schéma 32.4.6. Systém prevence infekčních komplikací při aplikaci vnějších fixačních prostředků.

Volba způsobu léčby zánětlivých komplikací určí podle závažnosti a rozšíření procesu. V počáteční fázi zánětu dobrý účinek může být získán při pitvě (dekomprese) zánětlivého ložiska podle disekčních okrajů otvoru v kůži (trojí snížení 0,5-1 cm v úhlu asi 120 ° C) v kombinaci s infiltrací měkkých tkání s roztokem antibiotika širokospektrální (obr. 32.4.20).

Obr. 32.4.20. Dekomprese zdroj zánětu měkkých tkání v oblasti jehel (a) oddělením okrajů otvoru v kůži (b).
Šipky označují směr šíření zánětlivého výpotku.

Pacienti předepsané fyzioterapie (UHF), provádět denní obvazy s antiseptika.

Dekompresní zánětlivé kvalitativně zlepšuje výtokový zánětlivý exsudát, který v kombinaci s komplexní léčby podporuje ustupuje a eliminaci infekce u více než 3/4 případů.

Vzhledem k tomu, pozitivní dynamiku zánětu během 2-4 dnů (ne více!) Jehly, musí být odstraněny, aby boční ploše segmentu, ve kterém zánět vyvinuté. Aby bylo možné stanovit tuhost stroje nijak výrazně klesal, druhý promluvil mimo zanícené tkáně může být prováděna v případě potřeby.

Vývoj kontraktury kolene a kotníku kloubů. Podle A.V.Shumilo (1997), pouze běžnou komplikací je rozvoj kolenních kontraktur (6,3%), kotníku (39,2%) ze spojů nebo jejich kombinace (18,9%).

Koleno flexe kontraktura vytvořené hlavně v místě tibiální kostního defektu ve své střední a horní třetiny. Důležitým rysem těchto kontrakcí je poměrně rychlému obnovení pohybu kloubu po odstranění zařízení.

Kontraktura hlezenního kloubu jsou vždy spojeny v přírodě a vyskytují se ve většině obětí (58,1% z A.V.Shumilo). Trvalá povaha berou pouze v místě kruhové vady nebo plněním osteotomie ve spodní třetině holenní kosti, jakož i velikost kruhového kostního defektu více než 8 cm. To naznačuje, že základem pro vývoj kontraktur kolenní a hlezenní klouby je více než jeden proces (Schéma 32.4. 7).

Schéma 32.4.7. Mechanismy rozvoje kontraktur kolenního a kotníkových kloubů při dlouhodobém užívání zevní fixace do nohy.

Mechanismy vývoje kontrakcí. První krok v patogenezi kontraktur ve většině případů je blokové paprsky měkkých tkání prvky kinematických řetězců postižené končetiny. Při provádění paprsky přes šlachy je zcela zablokován. Svalová může vypuknout jehly a tím částečně blokována.

Je známo, že největší rozsah pohybu a zároveň snižuje svaly mají jejich části, které jsou umístěné v největší vzdálenosti od výchozího bodu svalu. To je důvod, proč dále od výchozího bodu svalu prochází vrt, ve více, že je schopen blokovat funkci kinematického řetězce.

To vysvětluje známou skutečnost, že jednání ještě významného počtu paprsků v horní třetině nohy (v místě bližším kostního defektu), poměrně zřídka vede k trvalé těžké kontraktury v kotníku. Účinek těchto stejných jehel měkkých tkání prvky kinematického řetězce poskytuje pohyb kolena, relativně malé, protože hlavních zdrojů šlachy pohybů (čtyřhlavého femoris a zadní skupině) zůstávají v podstatě beze změny.

Zcela jiná situace nastane, pokud je poloha defektu tibie a zaměření osteomyelitidy ve středu, a to zejména v dolní třetině tibie. Podrž paprsky vždy v té či oné míře šlach blokuje přední skupiny svalů nebo samotných svalů ve svých vzdálených částí. Následné stanovení jizva adhezí mezi prvky kinematického řetězce a okolních tkání (včetně kostí) se vyskytuje ve větším rozsahu, než v prodloužené době fixace končetiny v aparátu.

Základní úloha blokovat pohyb hlezenního kloubu může hrát i faktory, jako je delší doba fixace nohy při nízkých defektů holenní kostí zapojovacích prvků kinematického řetězce v zánětlivém procesu v ohnisku osteomyelitidy a, samozřejmě, jejich přímého poškození během počátečního úrazu a následné operaci operace.

Proto nalezení zařízení na holenní kosti, nejprve nejprve omezuje aktivní a pasivní pohyby, a to především v kotníku. Tak, v kapsli kloubu vyvolalo sekundární degenerativní-dystrofické změny, nakonec způsobí její trvalé jizvení a kontraktura formaci.

Za druhé nasává přes paprsky tkáň segmentu postupně vytvářet další body fixace musculotendinous řetězců a jejich blokáda postupně.

speciální prefix odnímatelný distální kroužek, který, pomocí gravitační síly končetin a posunutím štít podporuje rozšíření segmentu mohou být použity ke snížení závažnosti kolenních kontraktur. Aby bylo možné držet nohu průměrné fyziologické polohy u všech pacientů bezprostředně po operaci by měl být použit podstopniki gumové tyče (obr. 32.4.21).

Obr. 32.4.21. Vzhled končetiny pacienta a způsob formování správnou instalaci končetiny v koleni a kotníku kloubů.

Praxe ukázala, že léčba pacientů s osteomyelitidy a velkých kruhových defekty tibie (8 cm) nebo větší stupeň kontraktury kotníku je téměř nevyhnutelné. Otázkou je pouze to, jak trvalý charakter mají a jaká bude intenzita čítače kontraktury po období rekonvalescence pacienta.

Deformace kostí regenerovat. Podle AVShumilo malé deformace regenerovat (5-10 ° C), dochází téměř ve všech případech, pokud je regenerát holenní kost je delší než 7-8 cm. Významnější délka regeneraci holenní kost, tím vyšší je pravděpodobnost, že její zakřivení.

Mechanismy deformace regeneraci kosti. Základem deformace kostní regeneraci, je dopad silných předpínacích sil různého původu na fragmenty tibie. Po startu rozptýlení ve vnějším fixačním zařízení na fragmentů kosti začnou provozovat svoji magnetickou sílu kvůli husté tkáně a svalů připojit ke kosti.

V sagitální rovině - je v první řadě periostu a musculus soleus je připojena k zadní plochy tibie (obr 32.4.22.).

Obr. 32.4.22. Výskyt ovlivnění moment a deformace k regeneraci kosti v sagitální rovině (b) pro rozšíření holenní rozptýlení na své horní třetina (a).
Směr síly: Ravf - směrem k rozptýlení a AVF- F1 - směr kontrakcí čtyřhlavého svalu bedra- F2 směru kontrakce svalů, které se připojují k zadní ploše holenní kosti, a úhel deformace regenerovat.

Významná pevnost v tahu má mezikostní membránu a tkání obklopující lýtkové kosti. Drží zadnsnaruzhnye a vnější části kosti (obr. 32.4.23). Předpínací působení momentu amplifikována čtyřhlavého femoris v sagitální rovině.

Obr. 32.4.23. Výskyt ovlivnění moment a deformace k regeneraci kosti ve frontální rovině (b) pro holenní kost distrakční prodloužení v horní třetině (a).
Směr síly: Favf - směr rozptýlení v F1 AVF- - zmírňující vliv mezikostní peregorodki- F2 - moderování vlivem husté tkáně a svalů obklopující lýtkové kost- a - úhel regenerované deformace.

Významné paprsky tlak na spongiózní kosti erupce často vede k kostní tkáně, což v kombinaci s paprsků deformace se projevuje typický posun proximálního fragmentu: s úhlem otevření vpředu a směrem ven (obr 32.4.24.). Tento proces je značně urychlen u pacientů s těžkou osteoporózou holenní kosti, která je známá, že je častým důsledkem dlouhodobé nečinnosti funkční končetiny.

Obr. 32.4.24. Schéma působení hlavních sil při řezání jehla fragment kosti proximální holenní kosti (b).
Fi - směr kontrakce čtyřhlavého bedra- f2 - směru snížení soleus myshtsy- F3 - směr výbuchu a tkání kosti - fragment posunutí úhel kost na jehle.

Je důležité poznamenat, že deformace regenerát kosti dochází především při jeho umístění v horní třetině holenní kosti, když je proximální fragment pevné pouze v jednom kruhovém systému. V tomto případě je významná hodnota rozptýlení dokonce i tří paprsků nemůže udržet fragment je ve správné poloze.

Na druhé straně, je výskyt deformace kosti regenerovat v dolní třetině tibie je extrémně vzácná a obvykle důsledkem nedostatečné kontroly ze strany lékaře.

Zabránění deformace regenerované kosti. Existují následující hlavní oblasti zabránění posunutí proximálního fragmentu tibie v aparátu Ilizarovův:
1) fixace v proximálním fragmentu proximálního kruhu alespoň tří paprsků;

2) provádějící montáž paprsků a proximální kroužek zařízení na určené místo nadměrná malém deformaci v úhlu 5-10 °, otevřený v zadní části v sagitální rovině a pod úhlem 5-10 °, otevřít směrem dovnitř, ve frontální rovině;

3) vytvoření dodatečných kostní fixačních bodů otlomka- tento problém může být řešen dvěma způsoby:
a) provádět další paprsky k zachycení v prodloužení kolejnicích, které jsou umístěny do kruhu;
b) instalace dalšího kroužku v proximálním fragmentu.

Tyto techniky podstatně zvýšit spolehlivost fixace proximálního fragmentu, však není vždy možné, a nedávají absolutní záruku zabránit deformaci regenerovat.

V roce 1989 A.V.Shumilo navrhli použití technicky jednoduchému triku, aby lépe řídit proximální fragment v případě jeho propuštění. To spočívá v tom, že přední plocha proximální tibie kostí na vzdálenost 2-4 cm distálně sagitální rovině kruhu se koná na začátku do konce hloubky 1-1,5 cm zkrácených zaostřování vrt. Tento paprsek je připevněna k prstenci pomocí ofsetové desky (obr. 32.4.25). Vytvořil tím tužší struktura dále stabilizuje fragmentu proximální holenní kosti.

Obr. 32.4.25. Dodatečná stabilizace krátké proximální fragment holenní kosti A.V.Shumilo (1997).

Dlouhé nohy a nohy edém vyskytují ve 100% případů, a tam jsou někdy ještě dlouho po odebrání zařízení (až 6 měsíců nebo více). Nejčastěji edém objevují 1-2 týdny po smíchání APS a zejména zvýšena zvýšením svislé zatížení končetiny po odstranění zařízení.

Mechanismy edém. Počáteční vývoj způsobuje bobtnání po delším znehybnění dolní končetiny se považuje, na jedné straně, neúčinnost oslabený „svalové pumpy“, na druhé straně - zvýšením permeability cévní stěny, přizpůsobený pro nepřítomnost odpovídající zatížení na menší hydrodynamický krevního tlaku.

Nicméně kromě těchto základních, faktorů, které mají vliv na končetiny tkáně na další dvě skupiny důvodů: 1), týkající se vlastností vnější fixační prostředky a 2), spojené s poškozením primární tkáně a následné operace (schéma 32.4.8).

Schéma 32.4.8. Patogenetické faktory určující rozvoj edému, nohy a nohy, zatímco prodloužení tibie pomocí vnějších upevňovacích zařízení.

To znamená, dlouhodobé užívání měkkým hadříkem na dolní končetině umístění úrovni prstenů jsou předmětem neustálého působení mnoha paprsků (průměrný počet - 10). Tato akce může být statický (s stabilní polohy paprsků v měkkých tkáních a v nepřítomnosti pohybu) a dynamická (při provádí rozptylování nebo posunutí kostních úlomků).

Statické paprsky účinek se projevuje v chronický zánět obklopující jehel nevyjádřeného tkáně, které v konečném důsledku vede k vytvoření kruhového sklerotické manžety. Soudě podle převahou jizevnatých změn na kůži, které zůstávají na celoživotní paprsky výstupní oblasti a mají průměr asi 1 cm, celková plocha sklerotických tkáňových změn v segmentu může být docela významný.

Stupeň jehel trauma tkání podstatně zvyšuje během rozptýlení, jakož i rozvoj místních infekčních komplikací.

Napínací tkanina struktury s různými hustotami a pružnosti (kůže, fascie, svaly, šlachy, nervy, cévy), v průběhu rozptýlení také ovlivňuje mikrovaskulaturu, zhoršení jeho celkovou průchodnost.

Konečně, další průsečík jedné z fragmentů tibie (nebo dokonce dva) vede k zastavení (dočasné nebo trvalé), venózní odvodnění přes cévách dřeňového prostoru.

Dohromady to značně omezuje dráhu odtoku krve a tkání tekutiny z distálních konců, která se projevuje tím, otoku nohou a chodidel. Nejčastěji se vyskytují v průběhu rozptýlení a přetrvávají po dobu několika měsíců po odebrání zařízení.

A konečně, významnou roli ve výskytu poruchy periferního oběhu, mohou hrát často rozsáhlé poškození měkkých tkání a cévních svazků v primární poranění a následné operaci.

Prevence. Varování edém distální končetiny je možné jen v omezené míře, neboť nevyhnutelně vznikají hlavní patogenetické faktory rozptýlení prodloužení tibie. Nicméně, míra otoku může být snížena o provádění těchto opatření:
- zkrácení doby a velikosti rozptýlení kostních fragmentů za použití dvou nebo tří nebo osteotomie obnovy separace kruhový defektů holenní kosti do dvou stupňů (až 8 cm, v každé fázi);
- redukci na optimálního počtu vedena měkkých tkání paprsků;
- prevence infekčních komplikací;
- Časné zatížení dávkování na končetiny.

Významnou roli v léčbě otoků nohou a nohy po odstranění vnějšího fixátoru mohou zahrát fyzikálních technik terapie, a zejména, masáže, obklady, spolu s nošením punčoch.

výsledky léčby

Dlouholeté zkušenosti domácích chirurgů ukázaly, že tato metoda je omezena Ilizarovův kostních plastů je velmi účinný při léčbě pacientů s tibiálních defekty. Podle A.V.Shumilo, izolovaný využívání externích fixačních zařízení u pacientů s osteomyelitidy a tibiálních vady vedly k prodloužení úlomků kostí a jejich fúze ve 97% případů. Osteomyelitidy byla odstraněna v 92% případů. Ve stejné době, neúplné prodloužení kostních fragmentů bylo dosaženo u 42% případů.

Podle některých metod chirurgové nonfree kostních Ilizarovův plastických hmot má následující specifické nevýhody, omezení jeho rozsahu:

- metoda vyžaduje speciální školení chirurga a pracné, je třeba chirurg dostane spoustu času udržování zařízení ve správné a bezpečné pro stav pacienta;

- po celou dobu pobytu v zařízení pacienta musí být provozována pod dohledem lékaře nebo jiné připravené v této oblasti a informovat o anamnéze pacienta, předchozí fázích léčby a plány do budoucna; (X-paprsky a tak dále.)

- dlouhodobé užívání Zařízení na vnější fixace vede ke specifické komplikace spojené s tím, že v tkáních končetiny kovových drátů (zánětlivých komplikací, rozvoj společných kontraktury, deformační regenerátu, otoky a tak dále.) - jejich vývoj je zvláště pravděpodobné, že (a v některých skupin pacientů přichází až do 100%) a při prodloužení rozptýlení kostních fragmentů, které vyžadují pohyb výpletových drátů na končetiny tkáně;

- s ohledem na skutečnost, že léčba pacientů s využitím vnějších upevňovacích zařízení často trvá 8-12 měsíců nebo více, všechny tyto faktory mají na psychiku pacienta mají významné nepříznivé účinky, což často vede k předčasnému odstranění zařízení;

- možnost samostatného použití metody chreskostnogo osteosyntézu dramaticky snížena v kombinaci defekt holenní kosti s vadou nebo rozsáhlých jizev měkkých tkáňových změn v porazheniya- zóně s kruhovými defektů holenní kosti nad 8-10 cm, použití této metody je doprovázen rozvojem různých místních událostí v 100 % pacientů;

- způsob Ilizarovův je neúčinný v kombinaci tibiální vad významný (zejména rozměry přesahují kostního defektu) defektů měkkých tkání na porazheniya- možné úrovni způsob nístějové výrazně zvýšit použitím Externí fixační zařízení v kombinaci se současnými metodami transplantačních perfundované tkáně komplexy (ostrůvek a volný a měkké tkáně kostní štěpy).

Zkušenosti ukázaly, že prodloužení tibie více než 10-12 cm sverhprodolzhitelnogo vyžaduje léčbu, a vede k tvorbě těžkých kotníku kontraktur ve 100% případů. Funkce nohy válcování výrazně zhoršuje. V důsledku toho se na konci léčby, pacient zotavil s anatomickým kontinuity holeně nedostane příležitost k normálnímu fungování končetin kvůli těžkým syndromem bolesti a potřebu používat ortézu, aby se zabránilo překládky zlomenin regenerovat kostí.

To je důvod, proč, když následky vážných zranění shin, kdy rozsáhlé defekty tibie v kombinaci s rozsáhlými změnami jizva měkkých tkání, někteří pacienti nemusí být optimální rekonstrukční amputace bérce s vytvořením pařezu s oporosposobnosti koncovým povrchem.

V této situaci, operace by neměla být vnímána jako ochromující, který promění postiženého pacienta, ale naopak, jako redukce, která změní se zdravotním postižením tělem člověka.

Široké použití externích fixačních zařízení v plastické a rekonstrukční chirurgii končetin nechá ohřát k těmto závěrům:

- způsob Ilizarovův je vysoce účinný v holenní kosti vady až do 6-8 cm v uspokojivém stavu měkkých tkání v lézi a nedostatek významných kostních fragmentů sklerózy, stejně jako u pacientů s defekty měkkých tkání, pokud se jejich rozměry nepřesahují rozměry kostního defektu;

- použití Zařízení na vnější fixace v jednoduché úpravě, je vysoce účinný způsob prevence krátce po transplantaci komplikace volný a non-free komplexní klapky, jak transplantované tkáně, a zesítěné nebo posunutí nádob mohou být bezpečně chráněna před vnějším stlačení;

- ve složitějších případech je účinnost non-free pomocí Ilizarovův kostních plastů může být výrazně zvýšena, a indikace pro jeho použití rozšířen v souběžných operací, jejichž cílem je dobře perfundovaného transplantaci tkáně do léze.

VI Arkhangelsk, VF Kirillov

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné