Gribkovyeinfektsii pacienti narushennymimmunitetom

úvod

   Infekce se vyskytují především u pacientů s místním iliobschim k narušení imunity nebo imunitou, volal opportunisticheskimi.Vstrechayuschiesya v Holandsku hlubokých mykóz, plísňové infektsiiotnosyatsya výlučně k této kategorii, ačkoli oni jsou někdy nablyudayutsyai u pacientů, kteří mají sníženou imunitou explicitní otsutstvuyut.V jiných částí světa se setkají endemických houby, které chastovyzyvayut hluboké infekce u lidí s normální imunitní systém, taknazyvaemye primárních patogenních hub, jako jsou Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis a H jetoplasma capsulatum v USA a Penicillium marneffei v jihovýchodní Asii, glavnymobrazom v Thajsku. Ve vzácných případech, importovaná bolezneyeti infekce pozorována v Nizozemsku, které immunonesostoyatelnyhpatsientov riziko je mnohem vyšší než u zdravých lidí.
Tabulka 1. Vztah mezi immunitetomhozyaina a mykóza

   Hlavními původci oportunních mykotických infekcí u Gollandiiyavlyayutsya některé druhy Candida, Aspergillus a Cryptococcus neoformans.Rezhe setkat Mucorales (patogeny mukornogo mykózy), Pseudoallescheriaboydii, Fusarium a Trichosporon beigelii. Vzestupně intensivnostilecheniya hematologických malignit a transplantací orgánů uvelicheniechisla, zřejmě způsobily zvýšení chislaopportunisticheskih mykóz.
Možný vztah mezi houby a hostitelským ošetření predstavlenyna Obr. 1. Výskyt generalizovaných houbových infekcí mezhduvirulentnostyu určena bilance houby a pacienta imunity. Nebudeme rassmatrivatfaktory virulence. V ochraně proti houbovým infekcím vovlechenyprakticheski všechny části imunitního systému, ale roli hostitele spetsifichnyhmehanizmov při různých houbových infekcí různého (Tabulka. 1). Podrobnosti budeme ho dále vzít v úvahu při projednávání nejdůležitější opportunisticheskihmikozov.
 

  Diagnóza je obtížné zobecněné mykózy, poskolkuchasto nelze rozlišit kolonizaci a infekci (většinou během infekce Candida), polozhitelnymilish plodiny jsou v pozdních stadiích onemocnění, a v současné době není imeetsyadostovernyh bolshinstvainfektsy sérologických metod pro rutinní diagnostiku. Léčba generalizované mykóza Také složité. Prostředky k dispozici neefektivní (ve srovnání s effektivnostyuantibiotikov proti bakteriím), a použití starších strojů, amfotericin B (arnfotericine B) a flucytosin (flucytosin), je omezeno jejich toxicitou. S oslabeným imunitním systémem hostitele, nedostatečně citlivé diagnostické metody a nesovershenstvolecheniya jsou důvody, které úmrtnost na generalizovannyhmikozov stále nepřijatelně vysoké.

Tabulka 2. Klinické formy infekce Candida

Infekce způsobené Candida

   Predispozice a epidemiologie. Bolshinstvoinfektsy nazývá Candida albicans C, ale může proiskhoditzarazhenie a takové druhy jako C. parapsilosis, C. krusei a C. glabrata S.tropicalis. Imunita je multifaktoriální imennoprotiv Candida infekce (Viz. Tabulka č. 1). Porušení integrity kůže a sliznic při použití cytostatické preparatovili popáleniny, zhoršená odolnost proti kolonizaci řádném primeneniyaantibiotikov a hormonální nerovnováha (např. Diabetes prisaharnom) hrají důležitou roli v patogenezi poverhnostnyhinfektsy Candida. Granulocytopenie vnutrisosudistyhkateterov a dostupnost jsou důležitými rizikovými faktory pro kandidémie. Faktory, které přispívají ke vzniku povrchových infekcí mohou být náchylnější k takzheoposredovanno kandidemie a glubokihinfektsy. Nedávná epidemiologická studieukázala, že to platí zejména pro použití antibiotikov.Nashe vlastní studie ukázaly, že u pacientů s granulocytopenie, který kolonizoval Candida a přijímat léčbu dokazannoybakteriemii, výskyt kandidemie může dosáhnout až 50% [1]. Nejlepší prevencí hluboké Candida infekce nashemumneniyu je přísná kontrola používání antibiotik v nemocnici.

 Obr.2. Antergradnaya pielogrammapatsienta po transplantaci ledvin se fungusnymi koule v pánvi (bělení) způsobené Candida albicans

Video: Léčba bez léků (M.V.Oganyan) Část 7

  Poruchy T-buněčné imunity, vyskytující se během ispolzovaniiglyukokortikosteroidov a AIDS, vede výlučně k poverhnostnyminfektsiyam Candida. Hluboká infekce u pacientů s AIDS v přítomnosti nablyudayutsyalish granulocytopenie způsobené HIV samotným infektsieyili příjem myelosupresivní léky, nebo když patsientuvveden hluboké intravenózní katétr pro parenterální výživu.
Když Candida infekce je důležité rozlišovat mezi poverhnostnymii hlubokých infekcí (Tabulka. 2). Orofaryngeální kandidóza je nejčastější povrch infektsieyCandIda. Vaginální kandidózy a ojedinělý výskyt dědičných syndromu hronicheskogomukokutannogo kandidózy, který může být doprovázen endokrinopatií, v tomto článku se neuvažuje.
Orofaryngeální a ezofageální kandidóza. Klinicheskimproyavleniem orofaryngeální kandidóza je často psevdomembranoznyymukozit ("afty"), Ale může být i jiné projevy jako je akutní mukositida erythematosus, chronické atrofické kandidózy (jako úhlové cheilitis) a chronické giperplasticheskiykandidoz, a je obtížnější diagnostikovat založené klinicheskihdannyh. Orofaryngeální kandidózy u pacientů s AIDS z neobhodimootlichat "orální vlasové leukoplakie", Kotorayachasche omezen jen na okraj jazyka a vředů, vyzyvaemyhvirusom herpes simplex. Orofaryngeální kandidóza žádný jasný důvod (špatné padnoucí zubní protézu, používání antibiotik iliglyukokortikosteroidov) údaj k provedení testana HIV. Nakonec, více než 70% pacientů s AIDS voznikaetorofaringealny kandidóza [2].
Mezi hlavní příznaky jícnové kandidózy jsou boli porušení průchodu potravy. Mnozí pacienti mají příznaky choroby otsutstvuyuti objeven náhodou při endoskopických pacientů issledovanii.U s jícnu kandidóza není vždy přítomen orofaringealnyykandidoz. Je-li AIDS pacientů s orofaryngeální kandidózou predyavlyaetzhaloby na ezofagitidy, je rozumné předpokládat, že z důvodu yavlyaetsyaCandida. Pouze v případě pochybností při diagnóze nebo léčbě poruch pokazanaendoskopiya. Jiní immunonesostoyatelnyh pacienty, například po transplantaci kostní dřeně, invazivní issledovaniedolzhno být provedeno dříve, protože mají vyšší veroyatnostdrugih onemocnění, jako je ezofagitida způsobené virem nebo cytomegalovirem herpessimplex.

Obrázek 3. Chronická nekrotizující pneumonie Asregillus-: nekrotizující dutina pneumonie vlevo dole doliu pacientovi emfyzému a chronické obstruktivní bronchitidy léčených prednisonem (a-b-předozadní obraz pravým levyysnimok). Aspergillus fumigatus bylo zaseto ze vzniklé kapaliny na bronhoskopiipromyvnoy jako jedinou možnou vozbuditel.Patologiya zcela zmizela po léčbě itrakonazolem.

   Kandidémie u pacientů bez granulocytopenie.Tato komplikace je zejména pozorována u pacientů otdeleniyintensivnoy terapii po abdominální chirurgii v poluchayuschihparenteralnoe jídlem a po léčbě antibiotiky širokém spektru. Horečka je často jediným příznakem, a krevní kultury na polozhitelnyyrezultat Candida je často nebezpečí propuknutí neozhidannostyu.Uchityvaya disperzní ošetření je ukázáno nashemumneniyu, a to i v případě, že je pouze jeden pozitivní posevakrovi [3]. Situace je mnohem složitější, pokud pacient otdeleniyaintensivnoy terapii, která má konstantní horečka, nablyudaetsyakolonizatsiya Candida dýchací, trávicí a mochepolovogotraktov. Vzhledem k tomu, že krevní kultury jsou často polozhitelnymilish v pozdní fázi, je obtížné rozlišit mezi kolonizatsieyi invazivní infekce. Moderní molekulární biologicheskieissledovaniya může ukázat, že izolovaný kmen identichenshtammu, které pacient předtím byl kolonizován. Někdy pokazanonachinat empirické antimykotické léčby, a to i v případě, nevozmozhnochetko přesně určit, kdy tato léčba měla být práh nachato.Odnako začít antimykotické léčby u těchto okolností se snížila, protože budou k dispozici méně toxický fungostaticheskiesredstva.
Šířeny kandidóza u pacientů s granulocytopenie.To je nejzávažnější forma infekce Candida. Horečka, obscheenedomoganie a zhoršení celkového stavu jsou základními simptomami.Takie specifické vlastnosti jako kožních lézí nebo gribkovyeporazheniya, ve většině případů ne. Někdy šířeny kandidóza se může projevit sepsi nebo septický krevní shokom.Posevy často stávají pozitivní pouze v pozdním stadiibolezni nebo zůstat negativní. Zatím nejsou k dispozici žádné dostovernyhserologicheskih testy pro včasné diagnóze. Pokud zotavení z neproiskhodit granulocytopenie, pak ochenvysoka úmrtnosti navzdory antimykotické léčby. Při pitvě chastovyyavlyayut společné srdeční poruchy (endokarditida, myokarditida), mozku, játrech, slezině a ledvinách.
Hluboké lokalizované kandidóza. Sporadicheskivstrechayutsya hematogenically způsobil hlubokými infektsiiCandida jako je osteomyelitidy, spondylodiscitida, artritida, jaterní absces endoftalmitidy. Ve většině případů, kandidemie, které privelak výskyt roztroušené ohně, bez povšimnutí. Krometogo hluboko lokalizované infekce může dojít v močových cest voskhodyaschieinfektsii, co se děje u pacientů s diabetem diabetomili po transplantaci ledviny. V některých případech může vestik tvorbu tzv fungusnogo míč v pánvi (Obr. 2). Velmi zřídka Candida infekce vede k izolované zápal plic. U pacientů podavlyayuschegobolshinstva immunonesostoyatelnyh s plicních infiltrátů, jejichž sputum je zasela Candida, je kolonizace.
Chronická roztroušenou kandidózou. Iznachalnoeto onemocnění zvané "gepatosplenalny kandidóza"Nový název přesněji, protože kromě játrech a slezině mogutporazhatsya a dalších orgánů, jako jsou ledviny [4]. Klasická klinicheskayakartina se skládá z doby delší prasat v nesrozumitelný patsientas leukémie a horečky po konzervativní vosstanovleniyaot granulocytopenie. Přítomnost bolesti břicha nejisté harakterai zvýšenou aktivitou alkalické fosfatázy v krvi by navoditna myšlenku chronické diseminované kandidózy. Onemocnění diagnostiruyutposredstvom ultrazvuk nebo počítačová tomografie jater a sleziny.
Defekt někdy ukazují na přítomnost typický obsah, ale plodiny výsledků ve většině případů negativní. Léčba Neudachnoeprotivogribkovoe často brání dalšímu protivoleykemicheskomulecheniyu.

Infekce způsobené Aspergillus

  druh Aspergillus mohou způsobit onemocnění u člověka různými způsoby. Aspergillez- alergická onemocnění, při kterém je přítomnost spor v Aspergillus bronhialnomdereve vyvolat alergickou reakci typu 1 nebo vnějšího principu alveolit.V, tyto nemoci jsou léčeny glukokortikoidy. V sluchaeaspergillemy pozorovány saprofytických růst Aspergillus imevsheysyado dutin v plicích. Dále považujeme za klinické projevy.
Aspergillus infekce vyskytují nejčastěji aerogenic z zaingalyatsii sporu. Nejdůležitější predispozicí k invazivnyhinfektsy A. fumigatus a jiných druhů Aspergillus jsou neytropeniyai dlouhodobé užívání vysokých dávek kortikosteroidů glavnymobrazom po transplantaci kostní dřeně, a také po peresadkipochek. Aspergillus infekce často dochází poté, co skupina litsvo stavebních prací. Zpočátku tyto infekce zřídka voznikaliu pacientů HIV-séropozitivní, avšak v posledních letech stále více a více nihsoobschaetsya. Tyto infekce se vyskytují zejména při obrazomv konečném stádiu AIDS [5]. Hlavní invazivní infektsiiAspergillus je znázorněno na Tabulka. 3.

Tabulka 3. Klinické formy nejdůležitější invazivnyhinfektsy Aspergillus

Rhinocerebrální aspergilóza. Chronická sinusitiz Aspergillus může dojít v immunosostoyatelnyh pacientů, a to zejména v tropických oblastech, kde je intensivnyykontakt sporami houby. Akutní zánět vedlejších nosních dutin způsoben Aspergillus, se vyskytuje pouze u pacientů immunonesostoyatelnyh v bolshinstvesluchaev na pozadí závažné granulocytopenie. Nejdůležitější bolest simptomamiyavlyayutsya, otoky kolem očí, retro-orbitální bolest, zatemrazvivayutsya proptosis, chemózou a oftalmoplegií očima. Vzhledem zakuporkisosuda, tvorba thrombů, a lokální nekróza mozhetrasprostranyatsya infekce v mozku, což vede k poklesu soznaniyai epileptických záchvatů. Klinický obraz není možné v takové otlichitot rhinocerebrální mukornom avium, a to boleznchasto je fatální. Při závažném zánětu vedlejších nosních dutin teče z patsientas graulotsitopeniey, takže byste měli vždy brát v úvahu vozmozhnostgribkovoy infekce. Diagnóza může být vyroben kompyuternoytomografii, vedlejších nosních dutin a biopsie. Intenzivní hirurgicheskoelechenie a vysoké dávky amfotericinu B jsou výběrové prostředky, pokud to dovolí stav pacienta.
Plicní aspergilóza. Major klinicheskieproyavleniya - kašel, horečka a jako výsledek gemoptoz nekrotiziruyuscheypnevmonii. Nicméně, to je příliš pozdní příznaky. Nejvýraznější horečku a pouze v prvním stupni vedlejší otkloneniyana rentgenového snímku hrudníku, který nemusí být. S pomoschyukompyuternoy tomografie někdy u i normální rentgenogrammeorganov hrudník je již možné určit charakteristickou Aspergillusmultinodulyarnye plicní ložiska halogenem nebo dutiny. Pneumonie způsobená infekcí Aspergillus, může být na rentgenovém snímku grudnoykletki poskytnout obraz plicním infarktem nebo difuzního interstitsialnoypnevmonii. Setí Aspergillus nebo ze sputa bronhoalveolyarnoyzhidkosti immunonesostoyatelnogo pacienta ve vysoce invazivní aspergilózy pokazatelnodlya a absolutní léčbě pokazaniemk. Konečná diagnóza (na základě výsledků biopsiitkaney), často nemůže být doručena kvůli problémům svertyvaniya.Dlya sérologické diagnostice jsou ve stejném rozsahu jako v diseminované kandidózy. V budoucnosti možná udastsyaispolzovat molekulárně biologické techniky pro identifikaci DNA-Aspergillus.
Diseminovaná aspergilóza. Pacienty ssohranyayuscheysya granulocytopenie může dojít disseminatsiyainfektsii do jiných orgánů, nejčastěji ze zdroje plicní rozptylu aspergilleza.Ochagi může dojít v kůži, což činí diagnózu vozmozhnostdlya, kosti nebo vnitřních orgánů (játra, slezina, ledviny, štítná žláza). Lokalizace v mozku (hematogenní abstsessmozga) je nejnebezpečnější, se vyznačuje velmi vysokoysmertnostyu. Navzdory výskytu roztroušené infekce, téměř nikdy se podaří zasít Aspergillus krev ilispinnomozgovoy kapaliny.
Chronická nekrotizující Aspergillus-zápal plic. Neskolkolet před nedokázali rozpoznat, že u pacientů s onemocněním hronicheskimilegochnymi dostává steroidy, mozhetrazvitsya invazivní aspergilózy. Toto onemocnění se nazývá hronicheskoynekrotiziruyuschey Aspergilluspnevmoniey (Obr. 3). Hlavní odlišnosti od Aspergillus, které již byly posouzeny pneumonie u pacientů sgranulotsitopeniey spočívají v tom, že progressiruetmedlenno nemoc, šíření do dalších orgánů dochází velmi redko.Diagnoz umístěn na klinických důvodů setí Aspergillusiz sputa nebo bronchoalveolární laváž tekutiny, a v nepřítomnosti drugihvozbuditeley chronické pneumonie, anaeroby, jako je a mykobakterie.

kryptokokální meningitida

Cryptococcus neoformans - všudypřítomný drozhzhevoygribok, která může být izolována především z ekskrementovptits. Meningitidě způsobené C. neoformans, tam isklyuchitelnou pacientů se sníženou-buňkami zprostředkované imunity T (Viz. Tabulka č. 1). V minulosti se tato infekce bylo pozorováno u pacientů po transplantaci, kotoryepoluchali glukokortikoid nebo thymocytů imunoglobulin, u některých pacientů bylo nemožné určit predispozice faktory.V současnosti jsme svědky kryptokokové meningitidy, glavnymobrazom infekce HIV [6].
Kryptokoková meningitida se vyskytuje v Holandsku v 4-10% bolnyhSPIDom a chorobného ukazatel pro diagnózu SPIDa.Infektsiya aerogenic tam, ale primární plicní infektsiyachasto asymptomatické. může dojít k mozkové pleny a mozgyavlyayutsya místo primární lokalizace, stejně jako predstatelnayazheleza časté recidivy.
Příznaky se mohou pohybovat v rozmezí od mírné bolesti hlavy, aby tyazhelogoklinicheskogo meningitidu a bezvědomí.
Někdy pacienti byli léčeni abnerval projevy, jako je poškození plic nebo kůže. Přetrvávající bolest hlavy Bolu HIV-séropozitivní pacient je vždy indikací k vypolneniyulyumbalnoy propíchnutí, je-li počítač mozek tomografie nenahodyat dostatečné vysvětlení stížností. Bez ohledu na to kletochnogochisla hladiny povolání proteinu a glukózy v mozkomíšním moku (tři pokazatelyau pacient s kryptokokovou meningitidou může být normální) u pacientů s AIDS, by měl být vždy kolichestvennoeopredelenie Kryptokoková antigeny v mozkomíšním moku, jako je tato testimeet vysokou senzitivitou a specificitou. když obarví East indiyskimchernilnym lék přibližně může být viditelný 75% Cryptococcus.
Nakonec, diagnóza by měla být potvrzena polozhitelnymrezultatom setí.

Jiné oportunní systémové mykózy

Ve Spojených státech, více a více jsou zaznamenávány a jiné oportunní houbové infekce, ale jsou stále vzácné v Nizozemsku.

Nejdůležitější jsou Mucoraceae infekce, Pseudoallesheria boydii, Fusarium a Trichosporon beigelii.
Mukorny mykóza - invazivní plísňové infekce jsou nejčastěji vozbuditelyamikotoroy druhy Rhizopus, Rhizomucor, Absidia Mucori, týkající se Mucoraceae staré. Z velké části mukorny mikozpohozh na invazivní aspergilózy. Kromě toho by u pacientů s mykóza granulotsitopenieymukorny se vyskytuje u pacientů s diabetem ketoatsidoticheskaya razregulirovannymsaharnym a u pacientů s onemocněním skladování železa, nezavsimo zda byli léčeni nebo desferoxamine net.Tak stejně jako v případě, že rhinocerebrální aspergilóza, roztroušená pulmonalnayai formu. Pro léčení je na Rozdíl mezi aspergilózy a mukornym mykóza důležité, protože Mucoraceaevsegda odolné vůči azolových derivátů.
Infekce Pseudoallesheria boydii mozhetbyt klinický obraz podobný tomu, který pro aspergilózy. Diferenciál diagnostikaisklyuchitelno důležité, protože houba je odolný vůči amfoteritsinuV.
Vzácně se může objevit šířit infekci vyzyvaemyeFusarium nebo Trichosporon beigelii.Klinicheskie harakteristikimalospetsifichny, diagnóza se provádí především na základě výsledků krevní kultury osnovaniipolozhitelnyh.

exotické mykózy

Takzvaný primární patogenní houby v Nizozemsku není endemická, ale může být vnímáno jako importovaných nákaz. Tak nesmírně důležitá je důkladná historie a otnosheniinedavnih minulých cest.
Histoplazmóza je způsobeno kvasinkovou dimorfní houby Histoplasmacapsulatum v Holandsku někdy viděl lidi ze Surinamai Indonésie. Histoplazmóza může dojít také u pacientů, kteří cestovali do Spojených států, a to především v Mississippi Ohio. Primární infekce může být asymptomatická nebo proyavlyatsyav forma zápalu plic. Stejně jako tuberkulóza, infekce, priobretennayav mladém věku, může později v životě stanou manifestiruyuscheyvsledstvie snížení imunity. Histoplazmóza u pacientů s SPIDomproyavlyaetsya často šířené infekce s horečkou, malátnost, hepatosplenomegalie, kožními lézemi a slizistyhi tvárné plicní infiltráty. Diagnóza je krví rezultatamposevov nebo biopsie postižených orgánů. Někdy je diagnóza mozhetbyt rychle dát prostřednictvím přímého výzkumu aspiratakostnogo mozku, a pokud ano řídil otázku peredlaboratoriey.
Infekce způsobené Penicillium marneffei, vyskytující se v jihovýchodní VostochnoyAzii především v Thajsku [7]. HIV séropozitivní patsientovs horečka, malátnost, papulopustuleznymi porazheniyamikozhi, hepatosplenomegalie, anémie a plicní léze, kotoryeputeshestvovali jihovýchodní Asie, účet musí prinimatsyadiagnoz P. marneffei infekci. Ve většině případů, patsientovimeetsya daleko AIDS a počet CD4 + lymfocytů není prevyshaet100 • asi 1⁶/ L. Diferenciální diagnostika šířených histoplazmóza, mykobakteriální infekce kriptokokkozai založena pouze na klinickém dannyhslozhno, takže je nesmírně důležité historii puteshestviy.Diagnoz kladen na základě výsledků krevních kultur, issledovaniyakostnogo mozku nebo biopsie postižených orgánů.
Kokcidioidomykóza, endemický v jihozápadních Spojených státech (Arizona, New Mehikoi Texas) a blastomykóza, endemický v severních státech USA,jako importované nemoc je velmi vzácná.

Reference:

   1. Guiot HFI, Fibbe WE, Wout JW van`t. Riskfactors pro plísňové infekce u pacientů s maligním hematologicaldisorders: důsledky pro empirickou léčbu a prophylaxis.Clin Infect Dis 1994: 18: 525-32.
2. Klein RS, Harris CA, CB malé, Moll B, Malá M, FriedlandGH. Orální kandidóza u vysoce rizikových pacientů, jako počáteční manifestationof k syndromu získané imunitní nedostatečnosti. N Engi J Med 1984: 311: 354-8.
3. Brooks RG. Prospektivní studie Candida endophtalmitisin hospitalizovaných pacientů s kandidémie. Arch Intern Med 1989, 149: 2226-8.
4. Thaler M, Pastakia B, Shawker TH, O`Leary T, Pizzo PA.Hepatic kandidózy u pacientů s nádorovým onemocněním: vyvíjející se obraz ofthe syndrom [přezkoumání]. Ann Intern Med 1988: 18: 88-100.
5. Denning DW, Follansbee SE, Scolaro M, Norris S, EdelsteinH, Stevens DA. Plicní aspergilóza v získaném immunodeficiencysyndrome. N Engi J. Med 1991: 324: 654-62.
6. ZugerA, Louie E, Hoizman RS, SimberkoffMS, Rahall JJ. Cryptococcaldisease u pacientů s získané imunitní funkcí syndrome.Diagnostic a výsledek léčby. Ann Intern Med 1986: 104: 234-40.
7. Supparatpinyo K, Khamwan C, BaosoungV, Nelson KE, Sirisanthana T. Diseminovaná Penicillium marneffeiinfection v jihovýchodní Asii. Lancet 1994: 344: 110-3.
Převzato z Ned Tijdschr Geneeskd 1995: 139 (28): 1430-6 s razresheniyaglavnoy editorů a autorů.