Terapií léčba stabilní anginy pectoris

URL

Cílem této práce - k vypracování doporučení lékařům pomoci obscheypraktiki pro léčbu pacientů se stabilní anginou pectoris. Doporučeno je to možné, na základě klinických dat a jsou rezultatomih analýza a syntéza. Nepovažuje se za klinicheskiesituatsii jako je nestabilní angina pectoris a infarkt myokardu. Rekomendatsiine může být univerzální pro všechny klinické situace. Případ rozhodnutí Vkazhdom třeba individuálně.

Vyhledávání a analýza výsledků klinicheskihissledovany

Chcete-li najít relevantní data v doporučeních publikované klinické studie literaturebylo.

vyhledávání strategie

Pátrání bylo provedeno v elektronické databázi MEDLINE dat vyrabotannymkriteriyam a týkalo období od ledna 1985 do srpna 1994goda Dále byl použit "On-line" dannyhBIDS base. Hledat i klinicky důležitých informací ispolzovanyklyuchevye tištěných článků publikovaných před rokem 1985. Rovněž příslušné reference byly zaznamenány (citace) na rassmatrivaemyhstatyah a recenze. Papír se nepoužívá neopublikovannyeotchety a recenze.

38675 z materiálů, byly vybrány MEDLINE 701. Byly otobrano957 materiály, včetně 14 nabídek, 87 publikované články a 155 politeraturnym odkazy. Tyto materiály byly podrobeny metodologicheskomuotboru speciální přísná kritéria. Výsledkem je, že kritéria sootvetstvuyuschimiustanovlennym byly nalezeny 286 materiály.

Epidemiology koronární bolezniserdtsa

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je jedním z předních dobrých míst morbidity a mortality struktury. V roce 1992 Velikobritaniiot CHD úmrtí 145 tis. Osob, z toho 22 tisíc. Člověk nemá dostigli65 věku. Obecná struktura úmrtnosti na ICHS litsamolozhe 65 let tvoří 25% mužů a 9% žen.

CHD je příčinou 4% hospitalizací a sourozenci pacientů zabírají 4% lůžek v nemocnicích ročně. Issledovaniyarasprostranennosti selektivní onemocnění věnčitých tepen v populaci vykazovala známky stenokardiiprimerno 4% mužů a žen, a možná indikace perenesennogoinfarkta myokardu u 6-10% mužů a 5% žen ve věku 40-59let.

Podle statistik, praktický lékař, který slouží 2,000 pacientů ročně přijímá v průměru 34 pacientů s podezřením na ischemickou chorobou srdeční, a 23 z nich se potvrdí diagnózu anginy pectoris. Osnovnuyurol při správě těchto pacientů bude hrát léčbu ambulantní.

prevence

CHD prevalence v populaci je určena ryadomfaktorov. Mezi nimi jsou neměnná a izmenyaemyefaktory. Pro neměnný patří vyšší věk, mužské pohlaví, vážil podle rodinnou anamnézou koronárních srdečních onemocnění, cukrovky a etnicheskuyuprinadlezhnost- do proměnné patří: kouření, povyshennoesoderzhanie hladinu cholesterolu v krvi, vysoký krevní tlak, obezita, nedostatek fyzické aktivity a psychosociální faktory. ZabolevaemostIBS může být snížena tím, že eliminuje variabilních riskakak faktory v celé populaci, a v případě jedinců s vývojem vysokimriskom onemocnění.

Přestože úmrtnost na ischemickou chorobou srdeční je stále vysoká, její hladina v Velikobritaniinachinaet pokles, zejména u lidí, kteří nedosáhli pozhilogovozrasta. Ve Spojených státech, podobný snížení úmrtnosti byla zahájena v 60. yhgodah a dnes byla jedna třetina togovremeni úrovni. Důvodem pro toto - kombinace podmínek, jako je izmenenieobraza životní úspěch lékové terapie a cévní chirurgie (chirurgie aorto-operaci koronárního bypassu a angioplastice).

Kromě toho se předpokládá, že zlepšení epidemiologicheskoysituatsii kvůli jiným, dosud nevysvětlené, faktorů: pokles v amerických úmrtí na ischemickou chorobou srdeční byla zahájena před významnou izmeneniyv životním stylem a lékovou terapii. To naznačuje, chtosnizhenie úmrtnosti na ICHS spojenou jak se sníženými pervichnoyzabolevaemosti, a se snížením frekvence smrtelné nemoci iskhodovobostreny. Odlišný výskyt raznyhregionah a roční snížení výskytu dát vzestup dlyaoptimizma, jak tam je důvěra v účinnost prevence a léčby. To je pravda, a to nejen s ohledem na symptomy, ale také z hlediska délky života.

chirurgická léčba

Hillis a Rutherford v článku „Srovnání účinnosti koronarnoyangioplastiki a aortofemorální koronárního bypassu“ (New EnglandJournal of Medicine, 1994) revize a porovnat uspehilekarstvennoy terapii, bypass a balón angioplastiki.Otsenivaya zkušenosti se stávající léčbě chirurgické a lekarstvennyhmetodov CHD, autoři došli k závěru, že " aorto-koronarnoeshuntirovanie ve zkušených rukou, je bezpečná a vysoce účinná metoda pro léčbu anginy pectoris, „a že balón angioplastika-“ bezpečný, relativně low-dopad a vysokou effektivnyysposob léčení anginy pectoris, což má za následek yavlyaetsyapovyshenie tolerance cvičení, pozvolyayuschiyumenshit potřeby antianginózními drogy. "

Medikamentózní léčba je účinná proti angíně příznaky životnost bez ohledu na závažnost onemocnění ubolshinstva pacientů s lézemi jednoho nebo několika (isklyuchayaproksimalny odděleny přední interventricular větve levé koronarnoyarterii) koronárních cév, ale se zachováním levé komory sistolicheskoyfunktsiey. V takové situaci lekarstvennogoi chirurgický účinek přibližně identické (Yusuf et al., 1994). U pacientů s lézemi stvolalevoy věnčité tepny, s více nádob vovlecheniemproksimalnogo karta levoykoronarnoy přední sestupná tepna, nebo všechny tři hlavní větve koronarovs zhoršení funkce levé komory systolický pokazanohirurgicheskoe léčba, v tomto případě pouze effektivnoev respektovat životnost.

Volba léku nebo chirurgického metodalecheniya v první skupině pacientů by měla být založena na individualnompodhode. Zvolíte-li metoda non-droga potřebovat rukovodstvovatsyasleduyuschimi úvahy: koronárního bypassu, svyazanos větším chirurgickém zákroku, ale mnohem respektovat effektivneev angíny a odvolává povtornyhvmeshatelstv v průběhu příštích 2-3 let. Na druhou stranu, méně traumatizující balónková angioplastika, ale je spojena s recidivující anginou bolsheychastotoy, které vyžadují opakované operace nebo antianginalnyhpreparatov revaskularizaci. "

Tato práce obsahuje následující části:

• vyšetření pacienta
• určování a řízení rizikových faktorů
• farmakoterapie.

Všechna doporučení jsou určeny pro praktické lékaře a otnosyatsyak léčbě dospělých pacientů se stabilní anginou pectoris. Rekomendatsiine lze považovat za univerzální pro všechny bez isklyucheniyaklinicheskih případů. V každém případě by měl lékař rukovodstvovatsyaimeyuschimisya zdroje a vlastnosti konkretnogopatsienta onemocnění.

Tato doporučení jsou určeny na pomoc lékařům na starosti patsientovso stabilní anginou pectoris. Proto se předpokládá, že odborník v důsledku jedné nebo neskolkihobrascheny stěžoval pacienta bolesti na hrudi, INAS způsobuje bolest podezření, ischemické choroby srdeční a dostatečné stepenyuuverennosti může odmítnout takových onemocnění, jako aortalnyystenoz a gipertorficheskaya obstrukční kardiomyopatie. Predvaritelnoezaklyuchenie na základě analýzy historie nemoci, sootvetstvuyuschegoobektivnogo výzkumu, jakož i některé významné anamnesticheskihdannyh: podmínky pro výskyt záchvatů anginy pectoris, kouření, pracovní činnosti, tělesnou aktivitu, léky prinimaemyelekarstvennye, tělesná hmotnost, úroveň arterialnogodavleniya. Na druhou stranu, je jistě důležitá data, která dolzhenvladet lékaři budou popsány níže.

Cesta k úspěšné léčby je prostřednictvím úplného pochopení důvěry mezi pacientem a lékařem.

Podmínky výskytu epizodovstenokardii

Doporučení: Je třeba vyjasnit podmínky vozniknoveniyaepizodov angínu a diskutovat o jejich prevenci. To informatsiyamozhet pomoci navázat psychické kontaktu s pacientem, stejně jako zásadní pro volbu léčby.

Doporučení:

Je důležité provést následující studie:

• hemoglobin (detekce anémie latentní -!)
• funkce štítné žlázy (identifikace latentní dysfunkce)
• Hladina glukózy v krvi (detekce diabetu)
• sérového cholesterolu

S ohledem na stanovení funkce štítné žlázy edinogomneniya ne: zda provádět tyto studie každého subjektu jen v přítomnosti klinických příznaků funktsiizhelezy porušování.

Elektrokardiografie (EKG) Zbytek

Doporučení: všichni pacienti s angínou obyazatelnomporyadke zaznamenáno EKG sám.

nepřítomnost změny EKG nepopírá diagnozIBS.

Norell a kol. (1992) záznamů z bolezni250 příběhů pacientů, kteří podali do nemocnice s vpervyevoznikshih retrosternální boley- u 48% 109 pacientů s non-kardiogenním bolesti normalnoyEKG měl charakter, v 13% stanovení diagnózy ostavalsyaneopredelennym a 39% pacientů mělo kardiogenní bolest (půlit z nich byl diagnostikován s nestabilní anginou pectoris) .Soroka jednoho pacienta z 109 bylo vyrobeno koronarnayaangiografiya, který odhalí významný porazit koronarovu 37 lidí.

Mukerji a kol. (1989) v rámci kontrolovaným issledovaniyaizuchili záznamy pacientů zkoumaných o bolesti vgrudi- 15% pacientů s ischemickou chorobou srdeční měly normální EKG.

Jakékoliv změny na EKG jsou ve prospěch klinicheskogodiagnoza ICHS.

Srovnání Mirvis a kol. (1990) angiografické dannyhdvuh pacientů skupiny - s normálním a změněným EKG - změny vyyavilokorrelyatsiyu koncová část kompleksas poruchu funkce ventrikulární kontrakční a zvýšené levé komory objem konechnymdiastolicheskim, stenóza peredneymezhzheludochkovoy větve levé věnčité tepny, arterialnymdavleniem vysoká a vysoká prevalence těchto izmeneniyu starší muži.

Gregory a Theroux (1990) sledoval historii onemocnění vneskolkih skupiny pacientů s nestabilní anginou pectoris isdelali snaze zhodnotit informační obsah EKG ve 12 otvedeniyahv o diagnózu koronární stenózy (který byl podtverzhdenposleduyuschim angiografie). Přechodné izmeneniyaEKG během útoku bolesti měl 35% senzitivitu 68% specificitu. EKG změny zaznamenané v nezavisimostiot útoku, měl 65% senzitivitu a 63% specificitu.

France a kol. (1990) analyzoval EKG gruppeiz 122 pacientů, kteří podstoupili angiografii ipokazali, že změny ventrikulární komplex měl 62,2% senzitivitu a 93,8% specificitu v diagnostice onemocnění koronárních tepen.

Berger a kol. (1990) analyzoval EKG gruppeiz ve 278 pacientů přijatých do intenzivní terapiis bolest za hrudní kostí, a ukázal 98% senzitivitu vsegokompleksa změny v diagnostice EKG IBS- mění konechnoychasti ventrikulární komplex měl senzitivitu a specificitu, respektive 86% a 72,5%.

V prospektivní studii, Miranda et al. (1991), který má vnitřní izuchalipatsientov ST deprese na EKG, kotorayane byl důsledkem hypertrofie levé komory, narusheniyprovodimosti nebo léky (což bylo potvrzeno nagruzochnymitestami nebo angiografie). Závěry ukazují, chtosredi pacientů s depresí ST nebo neprocházela infarktmiokarda je výskyt závažného CHD gorazdovyshe než u pacientů bez těchto změn, nebo ne infarkt myokardu.

Detekce změny na EKG umožňuje vydelitgruppy osídlenéce s neblagopriyatnymprognozom

Madsen et al. (1987) a následně podozreniemna skupinu pacientů s infarktem myokardu a bylo zjištěno, že u pacientů, jejichž EKG byly zaznamenány na nadmořské výšce nebo ST tyto prvky kakdepressiya segmentu, T vlny převrácením nebo narushenieprovodimosti, mají větší počet komplikací v průběhu roku.

Isledovanie Aronow (1989) ukázali, že ve skupině pacientů pozhilyhhronicheski pacientů pozorována závislost mezhdustepenyu deprese ST úseku a frekvence srdečního sosudistyhrasstroystv: deprese ST úseku více než 1 mm uvelichivalarisk komplikacemi 3,1 raza- stlačení od 0,5 do 1 mm zvyšuje riziko 1,9 krát.

Lichtlen a kol. (1990) analyzovali záznamu EKG, pacientů poluchennyev s nestabilní anginou pectoris během trehdney pobytu v nemocnici, a ukázaly, že větší riskrazvitiya infarkt myokardu v průběhu roku mají pacientů sosleduyuschimi změny EKG: T vlny inverze, stoupat zubtsaT, deprese, vlna T nebo přítomnost kameniva tyto příznaky.

Vzorky s fyzickou aktivitou

doporučení:

• zátěžový test tolerance posoudit efektivní prognózu se poskytuje důležité doplňující informace. Zatížení Vzorek by měl zdržet sfizicheskoy chování všech pacientů s klinickou diagnózou zapodozrennympo angína.
• rozhodnout o chování vzorků od pacientů dolzhenbyt zaslány ke konzultaci kardiologa.
• Pacienti, kteří nejsou fyzicky schopné provést test s nákladem, je třeba zaslat kardiolog řešení voprosao jiných studií.
• je-li vzorek přiřazen s fyzickou aktivitou s prognosticheskoytselyu nebo vzorku výsledky budou použity k korrektsiiskhemy ošetření, pacienti musí pokračovat v užívání naznachennoylekarstvennoy terapii.
• ve směru výzkumu a protokolu obyazatelnodolzhno třeba poznamenat, přítomnost diabetu, a pro ženy Sada hormonální stav (menopauzy a terapii zamestitelnayaestrogennaya), protože takový stav skazyvayutsyana provádění testů a je třeba vzít v úvahu při interpretatsiiee výsledky.

Kontraindikace provedeniyaproby s fyzickou aktivitou:

• stav, kdy je maximální dávka Antianginózní preparatovnesposobny prevenci angíny (nuzhdayutsyav tito pacienti kardiolog pro držení angiograficheskogoissledovaniya).
• Nejistota diagnóza (v tomto případě vyžaduje predvaritelnayakonsultatsiya kardiolog).
• situace, kdy pacient není fyzicky schopen vypolnitprobu na jiném než angíny, důvody.
• závažná souběžných poruch.
• odmítnutí pacienta k provádění zkoušek.

Provádění zátěžový test dále určuje neobhodimostv vyšetření pacienta. Obvykle otestovat fizicheskoynagruzkoy naznačuje záznam EKG při chůzi nabeguschey skladby ( „robota“).

Cvičení Testování - prakticheskibezopasnoe studie.

Pouze v průběhu studie u bolnyhIBS riziko závažných komplikací (ventrikulární fibrilace, infarktu myokardu), je asi 2-4 na 1000 zrcadel letální iskhodzaregistrirovan v 1-5 případů na 10.000 vzorků (Gibbons a kol., 1989).

Cvičení testování zarekomendovalasebya jako cenná metoda pro vyšetřování pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Ukázkové predostavlyaetinformatsiyu, kromě výsledků invazivní výzkumu, které jsou relevantní pro posouzení prognózu pacienta. .

Bonow a kol. (1984) studovali 106 mužů a 11 žen, neměl žádné stížnosti nebo měl stabilní stenokardiyunetyazhelogo techeniya- provádí u těchto pacientů angiograficheskoeissledovanie potvrdila nepřítomnost lézí stvolalevoy hlavní koronární arterie. Všichni pacienti podstoupili fyzická aktivita se rozvíjela. Registrace v této skupině zachetyrehletny období případy úmrtí (11%) harakterizovalisleduyuschie časté: deprese ST úseku na EKG bolee1 mm, pokles ejekční frakce v průběhu zkoušky, stres tolerance menší než 120 W, a podtverzhdennoeporazhenie tři hlavní větve koronárních cév. Nalichielish léze tři hlavní větve koronárních cév priotsutstvii tři zbývající funkce odpovídají horoshemuprognozu.

Sato a kol. (1992) provedli srovnávací analýzu japonského trehgrupp: u pacientů s anginou pectoris, typické atypické stenokardieyi bolesti v hrudi nestenokarditicheskogo proiskhozhdeniya.Issledovateli k závěru, že se aplikuje vzorek s fyzickou nagruzkoyinformativna oslozhneniy- předvídat, včetně, a ve skupinách pacientů s atypickou stenokardieyi bolesti nestenokarditicheskogo geneze.

pozorovány Mark se skupinou výzkumníků (1987) DS2 skupině 842 pacientů (70% z nich byli muži) v techenie10 let od angiografické issledovaniyai zátěžové zkoušky. Výsledky těchto issledovaniybyli zpracovány za použití klasifikační systém „běžecký pás“ (ST segmentu odchylka, únava pacienta, stenokarditicheskiyindeks), což umožňuje rozlišit skupiny vysokou, nízkou srednegoi rizika. Podle výsledků prospektivní issledovaniyapyatiletnyaya přežití u těchto skupin byla, v uvedeném pořadí, 72%, 91% a 97% - žádné kardiovaskulární rasstroystvnablyudalos 63%, 86% a 93% pacientů.

Při interpretaci výsledků zkoušek s fizicheskoynagruzkoy důležité brát v úvahu nejen odchylky segmentu Stot obrys, ale parametry, jako je doba trvání studie (únava pacienta), výskyt záchvatů anginy pectoris, změny krevního tlaku a srdeční frekvence.

Skupina výzkumníků vedená Detry (1985) studoval podvergnutyekompyuternoy ošetření vzorku s fyzikálními nagruzkoy387 mužů. Úvahu parametry jako jsou změny segmentaST, dosahujících submaximální srdeční frekvence úroveň arterialnogodavleniya, toleranci vůči stresu, vzhled pristupovstenokardii. Bylo zjištěno, že léčba lishizmeneny ST segmentu prognostických dat nemnogiminformativnee pacient klinickou studii. Odnakouchet všech pět parametrů prognozado vyšší přesnost 83%. Bylo zjištěno, že v případě typického testu s klinicheskoykartiny zatížení nemusí podtverzhdeniyadiagnoza, a odhadnout prognózu.

Detrano a kol. (1989) provedl Metaanalýza probs vykonávat vyhodnotit diagnostické tsennostiproby. Po zpracování 147 závěry vědci k závěru, že pro diagnostiku léze hlavního kmene nebo vlevo koronarnoyarterii ze tří hlavních větví koronárních cév depressiyasegmenta ST 1 mm má citlivost v průměru 86%.

Mark a kol. (1989), rozdělena 1,698 pacientů polozhitelnoyproboy do tří skupin: žádná změna segmentu ST, s bezbolevymiizmeneniyami ST, ST se mění s bolestí. Úroveň Pyatiletneyvyzhivaemosti byla podobná u prvních dvou skupin a vyšší než vgruppe ST změny s bolestí.

Richardson a kol. (1992), za použití testu výsledky angiograficheskogoissledovaniya a cvičení 1.138 pacienti se pokusili vyhodnotit diagnostickou hodnotu deseti parametrovproby zatížení. V důsledku těchto deseti diagnosticky tsennymibyli Následující parametry jsou uznávané: EKG signálu, submaksimalnayaChSS a anginy pectoris během zkoušky.

Pratt et al. (1989), analýzu výsledků testů s fizicheskoynagruzkoy 200 žen se stížnostmi bolesti na hrudi v sravneniis angiografických dat. Ukázkové Výsledky nagruzkoyu všichni pacienti vykazovali bolee1mm deprese ST segmentu. Koronární arterie potvrdilo angiograficky, nejčastěji spojené s sleduschimim provedení vypolneniyaproby: dobu nejméně 5 minut, neschopnost dostichsootvetstvuyuschey submaximální srdeční frekvence, zatímco návrat segmentaST Ke tvarování během 6 minut.

Weiner et al. (1987) provedli prospektivní issledovaniegruppy z 2,982 pacientů a rozdělena do čtyř kategorií: u pacientů s depresí úseku ST na EKG a bez simptomovstenokardii- pacientů s anginou pectoris bez pacientů ST-deprese s anginou pectoris a deprese a bezstenokardii ST- a pacienty deprese ST. Nepřítomnost bolesti neexkluzivních jiných pozitivních symptomů, zatímco kaksemiletnyaya přežití byla podobná v případech „tichou“ ischemii a bolesti.

Diagnostická hodnota vzorků s nízkou fizicheskoynagruzkoy pokud předběžné diagnozIBS bylo nepravděpodobné.

Weiner et al. (1979) ve studii CASS zkoumali gruppuiz 1,465 mužů a 580 žen. Výskyt onemocnění koronárních tepen, než se zatížení provedeniyaproby pohybovala v rozmezí od 7 do 87% v různých gruppah.Rezultaty vzorku ukázala, že 12% z předběžných zaklyucheniyu mužů a 53% u žen je falešně pozitivní. Tedy onemocnění, vědci k závěru, že geterogennoypopulyatsii hodnota zátěžové zkoušky v vyyavleniipatsientov s ischemickou chorobou srdeční je omezen.

Diamond a Forester (1979) tvrdí, že vzorek s fizicheskoynagruzkoy má nejvyšší hodnotu (vyšší uznání frekvence), když se předběžná diagnóza ICHS dosti pravděpodobné, Tene v případech, kdy diagnóza pochybnosti nebo nepravděpodobné.

Pokud cvičení tolerance korekce zkouška provoditsyav do léčebného režimu, nebo určení neobhodimostiprovedeniya angiografii, pacienti musí pokračovat v užívání naznachennoyantianginalnoy terapii.

Lim et al. (1994) studoval skupinu 84 pacientů s klinicheskoykartinoy typickou anginou pectoris nebo infarktem podtverzhdennyminfarktom doloženy v podskupinách anamneze- techeniezabolevaniya střední závažnosti. To bylo prováděno s vzorek fizicheskoynagruzkoy, radionuklidové ventrikulografie a angiografie kakpri výhradou pokračování současného lékové terapie, stále ještě pod jeho zrušení. Studie sdelanozaklyuchenie který vykonává test tolerance dolzhnaprovoditsya na pozadí léčby, protože povyshaettochnost diagnostiku a zbaví pacienty z provedeniyaangiografii posoudit prognózu, pokud terapiyasposobna adekvátní kontrolu příznaků anginy pectoris.

V případě vzorku s fyzickým nagruzkoyzhenschinam v protokolu studie podle potřeby (menopauza nebo terapie náhrady estrogenu) neobhodimootmetit hormonální stav.

Moirise a kol. (1993), analýzu výsledků vzorku a následné zatížení sfizicheskoy angiografie 326 234 muži ženy. Výsledkem je, že na účet hormonální postavení žen (menopauza, orální estrogen) se zvýšila diagnostické tsennostproby a přiblížit ji mužů.

V případě, že zátěžový test tolerance provoditsyabolnomu diabetes, je třeba poznamenat, ve studii jako státu napravleniina vypolnenieproby ovlivňující interpretaci výsledků a.

Ranjadayalan a kol. (1990), porovnávající výkon probys zatížení pacientů s diabetem (32 osob) a bez ní (36) neodhalilo žádné charakteristiky chování STi segmentu cvičení tolerance inherentní u diabetických pacientů, ale práh angina u těchto pacientů zvýšena.

Hlavní doporučení pro péči o pacienty stenokardieypo pěti rizikových faktorů, ke kterému lékař obscheypraktiki, aby dopad: holesterinasyvorotki úrovni, vysoký krevní tlak, kouření, nadváha gipodinamiyai tělo. Kompletní systematický přehled všech ICHS faktorovriska v nikoliv součást problému.

cholesterol

Všichni pacienti s anginou pectoris by měly být stanoveny urovenholesterina sérum. V případě giperholesterinemiiprovodit terapie v souladu s uznávanými normami.

Pokud existuje vysoké riziko vzniku srdečních sosudistyhzabolevany eliminaci hypercholesterolemie má polozhitelnyyeffekt.

Davey Smith a kol. (1991) ukázal, že pozitivní effektot snížit zvýšený ogranichensluchayami cholesterolu v séru s vysokým rizikem kardiovaskulárních zabolevaniy.Hotya na základě těchto a dalších studií je obtížné uzavřít vsehli pacientů s stabilní anginy pectoris by mělo zacházet kgruppe „vysoké riziko“, definici cholesterolu neobhodimovsem pacienti s angínou.

arteriální tlak

doporučení:

• Krevní tlak by měl být zaznamenán u všech pacientů
• V případě hypertenze provoditee terapie v souladu s uznávanými normami.

diagnostika a léčení arteriální gipertenziiyavlyaetsya jeden z principů řízení pacientů s anginou pectoris.

kouření

doporučení:

• kouření pacientů s anginou pectoris je třeba upozornit, otkazatsyaot kouření;
• protože neexistuje jediná účinná ve vztahu k jakékoli osobě, odvykání kouření strategie, v každém případě je nutné rukovodstvovatsyaindividualnymi okolnosti;
• úspěšně bolnyhstenokardiey bezpečné pro transdermální nikotin aplikátorů umenshayuschieproyavleniya odnětí by mohly být použity. Nicméně, vzhledem k omezenému effektivnostyuapplikatorov, by měly být použity pouze jako jedna strategie elementovobschey.

kouření je rizikovým faktorem razvitiyastenokardii však odvykání kouření není pravděpodobně vliyaetna příznaky angíny.

Výsledky výzkumné skupiny (Doyle et al., 1964- Dalyi et al., 1985- Hagman et al., 1987- Seltzer, 1989) ukázaly, že kouření je rizikovým faktorem nejen anginy pectoris, jako zhoršení onemocnění (např, vysoká úmrtnost ochevidnabolee kouření u pacientů s anginou pectoris, chemnekuryaschih).

odvykání kouření je pravděpodobně snizhaetsmertnost pacientů s anginou pectoris.

Jediným experimentální studium vlivu na prekrascheniyakureniya onemocnění u 1145 mužů rezultatykotorogo našli ukazuje, že vyborkepatsientov, přestal kouřit, úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční nizhena 13% v důsledku 20 let sledování. Nicméně rezultatyetogo studie nelze považovat za statisticky významný (Rose a Colwell, 1992).

Další selektivní kontrolovaná studie (Holme a kol., 1985), ukazuje pokles výskytu kardiovaskulárních sosudistyhrasstroystv o 47% v důsledku zanechání kouření a umensheniyapotrebleniya tuku (na 5 let sledování).

Skupina studie Vliestra et al. (1986) také podtverzhdaetpolozhitelny účinek odvykání kouření. Ve skupině 4.165patsientov CHD smertnostza 5 let potvrzené angiografie byla 22% u kuřáků a 15% mezi otkazavshihsyaot kouření.

Ze dvou studijních zpráv CASS (.. Hermanson, et al, 1988, Omenn et al, 1990), že mortalita otkazavshihsyaot kouření u pacientů starších než 70 let je snížena o 30%, a sredibolee mladých - na 54% (ve srovnání s kuřáky, k rezultatam5 -rok follow-up).

Neaton a Wentworth (1992) ukázal, že riziko vzniku pacientů se srdečním sosudistyhrasstroystv kteří kouřili až 25 cigaret za den, a to až 2,1 krát, a kouřili více než 46 cigaret - v 3,4raza než v non-kouření pacientů (na základě výsledků 5-letnegonablyudeniya). Doll a kol. (1994) sleduje 40 letgruppu z 34.000 britských lékařů, zjistila, že nekuryaschihIBS a jiných onemocnění srdce o 30% méně pravděpodobný, co kouření kolegové.

Použití kůže nikotinových pacientů applikatorovdlya ICHS bezpečně a účinně pomáhá patsientamotkazatsya kouřit.

Tang a kol. (1994) Systematický přehled nauchnoyliteratury, dospěl k závěru, že používání nikotinovyhapplikatorov pokožky účinná u 15% kuřáků.

V jedné randomizované studii s kontrolnoygruppoy (pracovní skupiny pro studium pacientů do kůže Nikotinau ICHS) dvojitě zaslepená studie zkoumala bezopasnostprimeneniya kožní aplikátory nikotinu u kuřáků bolnyhIBS. Mezi terapeutické a kontrolní skupiny ne bylootmecheno rozdíly v abstinenci, frekvence anginy epizod (včetně noci), a další příznaky srdce, arytmie, jakož i (ve třídě), ischemické segmentaST deprese.

British National Formulary (BNF) doporučuje dávat pozor při užívání léků s obsahem nikotinu u pacientů s kardiovaskulárními chorobami.

cvičení stress

V zájmu zachování celkový vzhled a dobrý poctivý samochuvstviyarekomenduetsya naruzka podle patsienta.Vmeste vyznačuje takže žádný přesvědčivý důkaz o tom, že zhoršuje umerennayanagruzka stabilní anginu pectoris.

Objevené materiály poskytují protichůdné informatsiyui vlivu cvičení na pro ischemickou chorobou srdeční. Výsledky ukazují, trehissledovany mírné zvýšení prokrvení myokardu (Sebrechts et al., 1986- Todd et al., 1991), koronarnogokrovotoka, toleranci zátěže a lepší angiograficheskihpokazateley (Hambrecht et al., 1993).

Pět dalších studií nenašly polozhitelnogoeffekta zatížení (Froelicher a kol., 1984- Marra a kol., 1985- Kelemen a kol., 1986- Ben-Ari et al., 1987- Siscovicki et al., 1988). Tyto studie byly provedeny na raznymprogrammam za použití různých podmínek zatížení, ini jeden z nich byl organizován s jediným cílem izuchatpatsientov se stabilní angínou.

Výsledky studií skupiny řízené také protivorechivy.Dannye tyto studie ukazují, že lidé, kteří vedou „vysoce aktivní životní styl“ živé 2,1 roky déle (Pekkaneni et al., 1987) -, že mezi lidmi, jejichž profese je spojen ssidyachey práce, více pacientů s ischemickou chorobou srdeční ( upravena pro Rizikové faktory) (Salonen et al., 1988). Studie však skupina iz9.000 mužů středního věku zjištěno, že se popravkoyna CHD rizikovými faktory, úroveň fyzické aktivity není vliyaetna pro koronární srdeční onemocnění (infarkt myokardu) (Johansson a kol., 1988).

nadváha

Pacienti s nadměrné tělesné hmotnosti je třeba upozornit, snizhenievesa do normálu. Během hledání času materiály podtverzhdayuschihpolozhitelny klinický následek snížení přebytečné massytela nebyl nalezen. Nicméně, protože tento problém je samozřejmě úzce souvisí s třemi dalšími rizikovými faktory, to rekomendatsiyaumestna.

V symptomatické léčbě stabilní anginy primenyayutsyatri hlavních skupin léků: beta-adrenergních blokátorů (beta blokátory), organické nitráty a kaltsievyhkanalov blokátory (antagonisté vápníku). Kromě toho, aby se vtorichnoyprofilaktiki cévní onemocnění jako je primenyaetsyaaspirin protidestičková činidla. Názvy léků, dávkování, vedlejší účinky protivopokazaniyai popsáno v farmakologických příručkách.

Všechna doporučení pro dávkování terapiimogut být použita pouze v nepřítomnosti nežádoucích interakcí a izvestnyhprotivopokazany razlichnyhfarmakologicheskih činidel.

doporučení:

• Je důležité získat souhlas pacienta na léčbu;
• Pacient si musí být vědom jakýchkoliv vedlejších účinků, které se mohou vyskytnout v průběhu zpracování;
• Mezi produkty jedné skupině, by měly být vybrány levné (podle materiálové schopnosti pacienta) lék, který je schopen zabránit anginy útoků na primeneniekotorogo souhlasu pacienta získán.

Sekundární prevence drog

Úkolem sekundární prevence razvitiyaposleduyuschih minimalizovalo riziko cévních onemocnění. Pro tento účel rekomenduetsyanaznachenie aspirin denní dávce 75-300 mg.

Použití vysoce rizikových skupin aspirinaumenshaet riziko dalších cévních onemocnění.

Skupina randomizované studie z antiagregancií (Protidestičkové Trialists spolupráce je meta-analýza, 1994) prokázaly klinické přínosy protidestičkový terapiibolnyh angína. Analýza dat byla devět issledovaniys u pacientů s pravděpodobných a potvrzených akutní infarktommiokarda. Ve skupině protidestičková terapie razvitiyainfarkta frekvence myokardu, mrtvice a cévní smrti sostavila992 / 9388 (10,6%), zatímco v kontrolní skupině -1348 / 9385 (14,4%). To znamená, že riziko onemocnění posleduyuschihsosudistyh snížen o 4%. Podobný kartinanablyudalas a v jiných vysoce rizikových skupin: perenesennyyinfarkt miokarda- předchozí mrtvice nebo přechodných ishemicheskayaataka- další vysoce rizikové skupiny (nestabilní angina pectoris, stabilní anginy, post CABG).

počáteční simptomaticheskayaterapiya

Úkol symptomatická léčba - podpora priemlemoedlya kvalitu života pacientů pomocí minimálního množství lekarstvennoyterapii k eliminaci symptomů anginy pectoris.

doporučení:

• Pacienti angíně by měly přijmout nitroglycerin podyazyk pro úlevu od bolesti, stejně jako pro peredsobytiyami prevence, která vědomě vyvolat záchvat anginy pectoris;
• pokud neúčinné sublingvální, bukální možnost sleduetrassmotret aplikace nitroglycerinu;
• v přítomnosti symptomů anginy pectoris, s výjimkou minimální, by měl začít pravidelný symptomatickou léčbu.

Sublingvální nitroglitserinaeffektivno zabránit anginy epizod.

Parker et al. (1986) studovali preventivní účinek sublinguálního aerosolové formě tolerance nitroglitserinav fizicheskoynagruzke testu výsledky běžícím pásu. Ve srovnání s použitím nitroglycerinu zvyšuje kontrolnoygruppoy prodolzhitelnostvypolneniya testu (před anginózní bolest) na50%. V období od 1985 do 1994 studií o deystviyanitroglitserina není nalezen ve formě tablet.

Nitroglitserinaeffektivnee sublinguální bukální aplikace.

V multicentrické, randomizované, srovnávací studie účinnosti issledovaniyaprovodilos sublingvalnoyi bukální formy nitroglycerinu u 126 pacientů (Rydeni Schaffrath, 1987). Výsledky ukazují, že pokud počet primeneniitransbukkalnoy anginosních epizod tvořit okazalosznachitelno menší.

Video: Profesor Circumcized AG:. Curation CHD: Stabilní ischemická choroba srdeční. Doporučení ESC-2013

Délka léčby

monoterapie

Všichni pacienti, kteří potřebují regulyarnomlechenii, by měla být věnována především beta-blokátor (priotsutstvii Kontraindikace).

Toto doporučení je založeno na výsledcích kontrolované klinicheskihissledovany, zahrnující pacienty v postinfarktnomperiode, hypertenzní pacientů a pacientů prinimavshihbeta blokátory pro různé indikace. Je založen na tezi, že pacientů s anginou pectoris patří do skupiny vysoce riskarazvitiya infarktu myokardu.

Pacienti užívající beta-blokátory popovodu hypertenzi mají nižší poruchy rizikové razvitiyasosudistyh. Úmrtnost z razvivshegosyainfarkta myokardu u pacientů užívajících up blokátory gospitalizatsiibeta níže.

Podle Beevers et al. (1983) u pacientů s arterialnoygipertenziey při beta-blokátory, srdeční sosudistyerasstroystva vyvinula méně často než u pacientů prinimavshihdrugie antihypertenziva (diuretika, methyldopa).

Podle Nidorf et al. (1990) u pacientů s infarktem razvivshimsyainfarktom přičemž v předchozím období beta blokatorypo různé indikace, 28-denní míra přežití vyšší než 50%.

Terapie s beta-blokátory se snižuje smertnostv post-MI.

Podle Yusuf et al. (1985), jeden rok pozorování postinfarktnyhpatsientov zpracuje s beta-blokátory, ukazuje snizheniismertnosti 25%.

Metaanalýza devíti studiích beta blokatorovv po infarktu období (VVRR Research Group, 1988) bylo zjištěno, že snížení úmrtnosti významný ve skupině „s vysokým rizikem“ (snížení o 30 procent), než ve skupině „s nízkým rizikem“ (20 protsentnoesnizhenie mortality) ,

Pro více informací o používání beta-blokatorovprivodyatsya dokumentu "arterialnoygipertenzii léčba", existují Část O účinek beta-blokátorů na metabolismus.

Tyto studie považovány níže účinnosti svidetelstvuyutob beta-blokátorů, jako hlavní sredstvav kombinaci s jinými léky. Rozdíly v vyborkepatsientov, výzkumných organizací a dávky nejsou pozvolyayutproizvesti kritické porovnání těchto údajů.

Beta-blokátory ve srovnání santagonistami vápenatý - dihydropyridiny

V randomizované studii s použitím dvojí způsob slepogoperekrestnogo (McGill et al., 1986) 25patsientov zapojen, rozdělit do dvou skupin. Pacienti byli nejprve přiřazena gruppybyl nikardipin 30 mg třikrát denně, druhá -propranolol 40 mg třikrát denně. V obou případech bylovyyavleno významné zlepšení příznaků a uvelichenietolerantnosti zatížení ve srovnání s kontrolní skupinou.

Egstrup (1988) v randomizované studii s primeneniemdvoynogo slepé pozorováno 42 pacientů bylanaznachena jedné z následujících léčebných režimů: metoprololpo 100 mg dvakrát denně, nifedipin 20 mg třikrát její denili kombinace. Podle ambulantní Pozorování nifedipinpo aktivitu bije placebo placebo metoprolol znachitelnoeffektivnee preparatovnichem účinek kombinace se liší od metoprololu.

Adrissino a kol. (1991) poskytuje výsledky porovnání CR deystviyametoprolola v jedné denní dávce 200 mg a nifedipinav dvojnásobné denní dávky 40 mg. Podle výsledků klinicheskogonablyudeniya a Holter metoprolol okazyvalnekotory příznivého účinku, snížení frekvence a prodolzhitelnostepizodov anginu pectoris (angina rovnoměrně v případech napryazheniyai zbytku), zatímco, jak je nifedipin v dávce effektane dané poskytovány.

van der Does et al. (1991) provedli studie primeneniemdvoynogo oslepující a kontrolní skupinu, ve které uchastvovali163 pacienta. Na konci tohoto období s placebem byli pacienti metoda razdelenysluchaynym do dvou stejných skupin. Pacienti byli nejprve přiřazena gruppybyl karvedilol (25 mg dvakrát denně), druhý - nifedipinretard (20 mg dvakrát denně). Ve srovnání s použitím rezultatamikontrolnoy skupiny obou léčiv měl ravnoznachnyyantianginalny effect- kromě při frekvencích vozniknoveniyapobochnyh účinky při použití karvedilolu rozdíly byly mezhduukazannymi přípravky.

Porovnání účinků atenololem ani nifedipinem a kombinatsiibylo zabývající se studiem el-Tamimi a Davies (1992). V otnosheniiuvelicheniya cvičení objevil tolerance atenolol neskolkoeffektivnee nifedipina- Kombinace těchto léků bylo neskolkoeffektivnee ohledně zpomalení epizody anginy pectoris.

Beta-blokátory diltiazem a verapamil sravneniis

Zjištění Levantesi et al., Posvyaschennogosravneniyu účinek verapamilu (80 mg čtyřikrát denně) ipropranolola (60 mg čtyřikrát denně) tolerance knagruzke ukazují ekvivalentním pozitivní effekteobeih režimů.

Studie Vliegen et al. (1991) provedla sravnenieantianginalnogo účinek diltiazem CR (240 mg / den) a jednou metoprolol (100 mg dvakrát denně). Okazalisekvivalentnymi léky na zmírnění příznaků a uvelicheniyatolerantnosti zatížení. Podle výsledků 8 měsíců nablyudeniyaeffekt diltiazemu to bylo o něco výraznější.

Steffensen a kol. (1993) zkoumali vliv atenololem (100 mg / jednou denně), diltiazem retard (120 mg dvakrát denně) a jejich kombinace na zaslepené prodolzhitelnostproby zatížení, a četnost anginózních epizody a potrebnostv nitroglycerin. kombinace léčiv snižuje chastotuepizodov anginy pectoris dvakrát (4-5 vs. 2,9) a potrebnostv nitroglycerin (3-4 vs. 1,8). Obecně platí, atenolol okazalsyaneskolko účinnější než dvě diltiazem- preparatapo samotné jsou méně účinné než jejich kombinace.

další srovnání

V Humen a studium Kostuk (1991) na monoterapii diltiazemomili propranolonom přidá nitrosorbid doze180 mg denně. V té době, v monoterapii a diltiazemu propranolonombyla účinnější než placebo, adiční Nitrosorbid okazalosnedeystvennym.

Volba beta-blokátory

Při výběru léku, pacient by měl být považován za materialnyevozmozhnosti, schopnost léku predotvraschatpristupy anginy pectoris u pacienta, jakož i soglasiepatsienta o užívání této drogy. Sravnitelnyhissledovany účinnost ve velkém měřítku různých beta-blokátorů v období 1985 až 1994 nebyla zveřejněna.

Egstrup a kol. (1988) uvádí výsledky studie na porovnání metoprolol CR efekt doze200 mg denně (jednou) a byla pozorována standardní metoprolol ve stejné aplikaci doze.Pri těchto léků v denní dávce 100 mg každé liborazlichy. Při dávce 200 mg metoprololu CR okazyvalneskolko větší vliv na toleranci zátěže.

Podle Antaloczy a Kékes (1989) vyslovuje proti angině pectoris effektatenolola větší než pindolol.

Floris a kol. (1991) Uvedené údaje o ekvivalentnostimetoprolola OROS 200 mg atenolol 100 mg.

Nenechte náhle zrušit betablokátory. Pacienti by bytpreduprezhdeny o nebezpečí náhlém přerušení nebo překročení ustanovlennyhdoz beta-blokátory. Pokud je to nutné, zrušit beta blokatorasleduet postupné snižování dávky po dobu čtyř týdnů.

Náhlé vysazení beta-blokátorů nebezpečné zhoršení anginy pectoris.

Korekce monoterapii u pacientů s neperenosimostyubeta blokátory

V případě intolerance beta-blokátory nejvíce podhodyaschimpreparatom je verapamil.

Jmenování verapamilu v postinfarktnomperiode snižuje výskyt komplikací.

Je založen na tezi, že otnosyatsyak anginy pacientů s vysokým rizikem vzniku infarktu myokardu. Prohlášení Poskolkudannoe je založen na výsledcích pouze jedné studie, to je relativní.

Video: Léčba stabilní anginy pectoris. Video prezentace

Studie Davit II (1990), zkoumal vliyaniyaverapamila v denní dávce 360 ​​mg ve srovnání s placebem nachastotu morbidity u pacientů ve subakutní myokardu periodeinfarkta (lék byl podáván od druhého týdne) pozitivní vliv .Nablyudalsya verapamil.

Verapamil je lék pro monoterapiistol stejně účinný jako drogy a jiných tříd lekarstvennyhsredstv.

Zjištění Rodrigues a kol. (1988) svidetelstvuyuto větší účinnost verapamilu (120 mg třikrát denně) ve srovnání se nikardipin (30 mg třikrát denně) uvelicheniitolerantnosti zatížení.

Gibbs et al. (1991) poskytují důkaz o účinnosti verapamilaretard v dávkách 240-480 mg urezhenii vyrazhennostiepizodov anginu pectoris a snížení. Avšak pouze nejvyšší dávka preparatauvelichivali (11%), tolerance vůči stresu.

Tyto Friedensohn a kol. (1992) uvádějí, že odinakovoyeffektivnosti Nitrosorbid retard 120 mg, verapamil kombinaci retardační jeho zvýšení tolerance v závislosti na zatížení.

Podle Subramanian et al. (1992), verapamil (120 mg třikrát denně) mírně účinnější nifedipin (20 mg třikrát denně), zvýšená tolerance vůči stresu a způsobené minimální chislopobochnyh účinky.

antagonisté kalcia

antagonisté kalcia efektivní monoterapii.

Bowles a kol. (1986) provedli studii o effektivnostinifedipina a nikardipin ve srovnání s placebem. Preparatyekvivalentno zvýšená tolerance cvičení. Parkeri a kol. (1988) prokázaly účinnost isradipin comparisonwith placebem.

Klinke et al. (1989) zjistili, žádný významný účinek diltiazem razlichiyv retard dvojnásobné v denní dávce 120 mg diltiazem a retard v denní dávce 180 IYDD dvou násobně ve srovnání s placebem.

van der Does et al. (1991) provedli studii účinnosti posvyaschennoesravneniyu karvedilolu (25 mg dvakrát denně) a nifedipin retard (20 mg dvakrát denně), dvojitě slepé kontrolní metodoms skupinu. Na konci tohoto období, placebem patsientybyli náhodně rozděleny do dvou stejných skupin. Patsientampervoy skupina byla jmenována na carvedilol, druhý - nifedipin.Po studie, oba léčebné režimy byly znachitelnoeffektivnee placebo.

Thadani a kol. (1994) studovali vliv různých dávek diltiazemaretard (60-480 mg / den). Výsledky byly vyhodnoceny naosnovanii vzorek dat s nákladem a klinické nablyudeniya.S zvyšujícími se dávkami jeho účinek je zesílen.

Všechny antagonisty vápníku přibližně odinakovoeffektivny.

Porovnání diltiazem (maximální dávka 360 mg) a nifedipin (masimalno dávka 120 mg) bylo zkoumat Frishmani et al. (1988). Výsledky byly hodnoceny podle vzorku s zatížení, frekvence epizod anginy pectoris, nitroglycerin v hemodynamických potřebám. Jediný rozdíl okazalaschastota vedlejších účinků, který byl větší v nifedipinu.

Wallace a kol. (1989) poskytuje porovnání dat nifedipinu (40-120 mg) a diltiazem (120-360mg) obě léčiva okazyvaliodinakovoe vliv na toleranci zátěže.

DeWood a Wolbach (1990) ukazují na poněkud větší chastotupobochnyh účinky (zvracení) při použití nifedipin (20 mg třikrát denně) ve srovnání s nikardipin (30 mg třikrát denně). Pokud jde o zlepšení v obou preparataokazalis stejně účinné.

Použití blokátorů kalciového kanálu také dokument popis "arterialnoygipertenzii léčba".

dusičnany

doporučení:

orální nitráty může být použita pro monoterapii

dusičnan schéma terapie musí být vyvinuty: Takto onemocnění, aby se zabránilo vzniku tolerance na ně

Orální dávkové formy nitratoveffektivny ve formě s prodlouženým uvolňováním léčiva, při použití „asymetrický“ cílový obvod dvakrát denně, pro podávání třikrát denně.

Feng et al. (1990) Uvedené údaje o účinnosti monoterapiinitrosorbidom v dávce 20 mg třikrát denně po dobu chetyrehnedel. Podle výsledků Holter monitoring v epizodách rezultateterapii angina frekvence se snížila z 50 na 10 nedelyudo týdně.

Podle Friedensohn et al. (1991) nitrosorbid retard120 mg, verapamil a jejich kombinace retard odinakovoepolozhitelnoe ovlivňovat tolerance pevnostní comparisonwith placebem (zvýšení doby provedení 60 až 80 s na 520c).

Studie Parker (1993) je věnován studiu přímých a pobochnyheffektov isosorbid mononitrátu (izomonata). Příprava naznachalipo „asymetrický“ obvod (20 mg dvakrát denně v 8:00 a 15:00) po dobu tří týdnů. V důsledku toho uluchsheniesimptomatiki pozorovány zvýšená tolerance cvičení. byly pozorovány Účinek „rebound“ nebo rozvoj tolerance na léčiva.

Chrysant a kol. (1993) prokázaly účinnost izomonataretard (jednorázová dávka) ve studii s řídicím gruppoy.Tolerantnost na lék není po 4 nebo 12 hodin po podání detekován. To nebyl pozorován efekt „odskočit“ v ranních hodinách před podáním další dávky. Uvelicheniedozy než 120 mg nevytvářejí skutečný vliv.

Thadani a kol. (1994) studovali účinnost "asymetrického" schéma přiřazení izomonata retard (20 mg dvakrát denně v 8: 00I 15:00) pacientů, z nichž 55-60% přijaté beta blokatory.Nablyudalos zvýšit fyzickou zdatnost (15-20%) .Effekta „rebound“ nebyl v dopoledních hodinách. Polozhitelnyyeffekt droga byla pozorována jak u pacientů užívajících beta-blokatorypatsientov a pacientů, kteří nedostávali beta-blokátory.

Z British National Formulary (BNF): „v případě Nitrosorbid v retardované formě (atakzhe standardní forma izomonata) sutochnoydozy druhá polovina může být přijata až 8, spíše než přes 12 hodin po pervoy.Standartnuyu izomonata tvoří nesmí aplikovat často dvuhraz denně, s výjimkou malých dávkách léku. Izomonatretard by měl být podáván jednou denně. "

doporučení:

• jako jednotlivá látka může být použit s dusičnanů nakozhnyeapplikatory
• transdermální aplikátory musí obsahovat alespoň 10 mg lekarstvennogoveschestva
• dermální náplast by měl být podáván podle schématu isklyuchayuscheyrazvitie návyku na dusičnany

Video: Optimalizace léčby stabilní anginou pectoris v ambulantní praxi

Studie Rezakovic et al. (1988) studovali nepreryvnayaskhema antianginózní monoterapie za použití transdermální (kožní) aplikátory, které obsahují 5 mg účinné látky, veschestva.Dannaya terapeutického schématu byla považována za účinnou, tak kakurezhala epizody anginy pectoris a snižuje potřebu nitroglycerin.

Z meta-analýzy výsledků Colditz et al. (1988), že se vzorek údajů s nákladem, který prochází skrz Chasa poslenalozheniya aplikátoru 4, vykazují nárůst vremenivypolneniya vzorek 76 sekund. Ve stejné době, po 24 hodinách podobnyyeffekt nebyla pozorována v důsledku rozvoje tolerance na dusičnany.

Podle Fletcher et al. (1988) Kontinuální schéma primeneniyaapplikatorov 5 mg nitroglycerinu neměl žádný účinek v nachastotu nitroglitserine.Krome epizody anginy pectoris a nutnost výrazně zhoršuje kvalitu života: bolibyli způsobovat bolesti hlavy přerušení ve 4% pacientů.

Intermitentní terapie pomocí transdermalnyhapplikatorov obsahující vysoké dávky nitroglycerinu, kontinuální aplikace effektivneeih.

Scardi a kol. (1991) studovali použití transdermalnyhapplikatorov s 20 mg nitroglycerinu a v přerušovaném režimu (applikatsiyana kůži po dobu 12 hodin, potom se 12-hodinovém intervalu) a pokazalipreimuschestvo tento systém přes kontinuální (zvýšení tolerantnostik na zatížení). Nicméně, 50% pacientů došlo tolerantnostk dusičnany.

Paciaroni a Luca (1991) představují údaje o effektivnostiskhemy antianginální terapii s 8-hodinových intervalech v primeneniitransdermalnyh aplikátorů. Frekvence epizod angíny, snížená potřeba nitroglycerin.

Z British National Formulary „, u některých pacientů, kteří užívají prolongirovannyeili transdermální dusičnany rychle vyvinout toleranci (s poklesem léčebného účinku léků). Snizheniekontsentratsii krevní dusičnany u těchto pacientů v periodot 4 až 8 hodin denně, je obvykle obnovuje effektivnostpreparatov“.

Volba druhého lekarstvennogopreparata

doporučení:

• u pacientů užívajících beta-blokátory se doporučuje dobavitproizvodnoe dihydropyridinu
• v případě intolerance dihydropyridinu pacientům prinimayuschimbeta blokátory, přidat isosorbid mononitrát (izomonat)
• U pacientů užívajících verapamil, přidejte izosorbidamononitrat (izomonat)
• pacienti užívající dihydropyridiny přidat izosorbidamononitrat (izomonat)
• pacientů užívajících nitráty, přidat libovolný antagonistkaltsiya

antagonisté kalcia, jako je preparatyvtorogo série

Přidání beta-blokátory důsledku terapie proizvodnymidigidropiridina zlepšuje zátěžový test.

Podle Uusitalo et al. (1986) kombinace metoprololu (100 mg dvakrát denně) a nifedipin (10 mg třikrát denně) účinnější než samotný těchto léků. Metoprololv individuálně účinnosti nifedipin.

Pedersen a Kantor (1990) prokázaly účinnost kombinatsiiatenolola (100 mg), nifedipin (20 mg třikrát denně).

Foale (1993) provedli studii na srovnání atenololu (50 mg dvakrát denně) a kombinace atenolol (50 mg jednou denně) s nifedipineretard (20 mg dvakrát denně). Primeneniekombinatsii přípravky zvýšenou toleranci stresu více než samotný atenolol. Nicméně razlichiyv frekvence anginy epizod, nebyl pozorován nežádoucí účinky poptávky nitroglycerinu.

Přidání k léčbě beta-blokátory diltiazemauluchshaet symptomů a zvyšuje toleranci zátěže.

Humen a kol. (1986) ukázaly, že přídavek diltiazemu terapiipropranololom vysokých dávkách účinně urezhaetepizody anginu pectoris a uvelichivet nagruzke.Dobavlenie toleranci k nízkým dávkám diltiazem v monoterapii propranololomokazyvali menší vliv.

Podle Steffensen et al. (1993), atenolol (100 mg za den odinraz) je o něco silnější než diltiazem retard (120 mg dvakrát denně), přičemž kombinace těchto preparatoveffektivnee jednotlivě (registrovaná chastotaepizodov angina pectoris a potřebu nitroglycerin).

Dusičnany jako přípravky vtorogoryada

lze dospět k závěru na základě několika studií:

• Přidání Nitrosorbid k léčbě iliantagonistami beta-blokátory vápníku nemá dopolnitelnogoeffekta.
• Doplněk terapie s beta-blokátory transdermální dusičnanů applikatoromis neúčinné.
• Přidání izomonata k léčbě betablokátory okazyvaetdopolnitelny proti angině pectoris.

Uusitalo a kol. (1988) zkoumali vliv prodloužené formy dopolnitelnogonaznacheniya izomonata pacientů uzhepoluchayuschim beta-blokátory. Došlo ke zvýšení a snížení požadavků na zatížení tolerantnostik nitroglycerinu 28%.

Video: Stabilní angina: optimální farmakoterapie. Prof. YA Karpov

Výsledky studie Waters et al. (1989) uvádějí, že podávání transdermální aplikátorů obsahujících 10 mg dusičnanu (v přerušovaném režimu), pacientů, kteří dostávali beta-blokátory, je neúčinný. Navíc drtivá většina patsientovzhalovalos bolesti hlavy.

Humen a Kostuk (1991) provedli studii o izucheniyueffekta Nitrosorbid určení kromě terapie diltiazemomili propranololu. Vliv doplňkové přiřazení nitrosorbidav dávky až do výše byl pozorován 180 mg za den.

Thadani a kol. (1994) zkoumali vliv izomonata (20 mg dvakrát denně v 8:00 a 15:00) ve skupině pacientů, 55-60% kotoryhpoluchali beta-blokátory. Tam byl nárůst o 15-20% v tolerantnostik zatížení a žádný efekt „dopad“.

Volba třetí lekarstvennogopreparata

-Li dostatečnou kontrolu příznaků anginy není dostigaetsyakombinatsiey dvě antianginózní drogy při nejvyšších dávkách, by mělo vzít v úvahu, že je třeba se poradit s kardiologem.

Třetí Antianginózní droga by mohla být přidělena, například při čekání na základě doporučení kardiologa. V tomto případě je účinek dodatečného sleduetmonitorirovat drogy a léky pro zrušení v egoneeffektivnosti.

Vzhledem k omezenému počtu publikací věnovaných izucheniyueffekta třetí další lék zaklyucheniene významný může být provedeno. Ale však dostupné údaje svidetelstvuyutchto účinnost dodatečného jmenování třetího antianginalnogopreparata diskutabilní.

Pellinen a kol. (1992) studovali verapamil retard (200 mgdvazhdy den) a standardní verapamil (120 mg třikrát denně) navíc k léčení beta-blokátory a nitrosorbidom. Tolerantnostk zatížení byla zvýšena o 20% v důsledku dopolnitelnogonaznacheniya nějaké formy verapamilu.