Terapie-infekční endokarditida

URL

Infekční endokarditida (IE) - onemocnění kardiovaskulárního systému, ve kterém infekční činidla ovlivňuje endokardu ventily ježek pristenochnyyendokard nebo v blízkosti srdeční endotel velkých cév s obschimiinfektsionno toxické projevy tromboembolicheskimmi oslozhneniyamii systém viscerální důsledku immunologicheskihnarusheny.

Klasifikace
1.
- IE ventil přírodní (vnitřní);
- IE protetická ventil;
- IE v zneužívání / do infuzních léků (léky)
2.
- akutní (obvykle vzniká v ventilu při neporušené stafilokokkovoyinfektsii (S. Aures, v případě, že protézy ventilu S.epidermidis);
- subakutní (stávky upravený ventil po dlouhou dobu)
3.
V závislosti na patogenu (streptokokové, stafylokokové, enterokokových, plísňové, Pseudomonas, apod)

etiologie
Streptokoky: až 95% penicilin IE byl způsoben Str.viridans (normalnayam / f orální), díky své schopnosti přilnout k povrezhdennoypoverhnosti. Nyní se četnost případů IE způsobené Str.viridans snizilasdo 40-70%. Str.pneumoniae od 10 do 1%. Pyogenní streptokoky (Au B) je 5%. tudíž streptokok stále zaujímají vedoucí postavení vetiologii IE.
Stafylokoky: 2. místo. S. aureus je jedním z nejvíce patogenních mikrobů, že má kolonie na kůži a dostane se do něj častěji, když chastyhinektsiyah (DM, hemodialýza, drogová závislost). S.epidermidis nazokomialnoyinfektsii vůdce a nejčastější příčinou IE protetických ventilu.
Enterokoky: normální flóry gastrointestinálního traktu a močové trubice a způsobí 6-10% pervichnogoIE, a to zejména u starších mužů, kteří podstoupili intervenční mochevyhputyah. Méně časté u žen do 40 let patologického porodu nebo potratu.
Gram-negativní bakterie: 25% protetických ventilu IE, inektsionnyhnarkomanov 10-15%.
Hmyz: způsobit IE pouze v přítomnosti predispozicí (b-Hb ventil, protézy ventilový / návyku) Haemophilus influezae5% (60% příčinou embolie), Actinobacillus (endogenní flóry polostirta), Cardiobacterium hominus
Plísňové infekce: 10% brzy protetická IE ventil a 5% hmotnost / hmotnost drogově závislých. Častěji zaseto Candida albicansm, Aspergillus.

patogeneze
V patogenezi IE lze rozlišit 4 mechanismus.
1) Bakteriémie. Původcem mohou dostat do srdce tolkogematogenno proto musí vzít v úvahu veškeré intervence a vseendogennye ohniska nákazy. Přechodná bakteriémie (až 30 minut). Může způsobit terapeutické a diagnostické rutinní protseduryvpolosti orální, respirační, a LCD močových cest.
Manipulace způsobuje značné bakteriémie:

orálně: zub extrakce, odstranění kamenů, tonzilektomie.

Manipulace s urogenitální systém: ruční odstranění posledapri komplikovaný porod, potrat, expanze močové trubice, močového katetru, cystoskopii, prostatektomii.

operace Br na infikovaných tkání. dutiny a žlučníku, skleroterapiyavarikozno jícnových varixů.
Relativní vzácnost výskytu IE uvádí, že odnoybakteriemii dost.
2) V normenepovrezhdenny epitelu odolný vůči infekci. Povrezhdenieendoteliya To je jeho zpřístupnění pro zavedení infekce. Etopolozhenie koreluje se stupněm ventilu odolal podle nagruzki.Chasche často postihuje mitrální chlopeň (tlak 116 mm Hg), aortální méně (72 mm Hg), a jen zřídka (5 mm Hg). Poškození proiskhoditvmeste kde rychlá ventil krevního řečiště. IE takzhemozhet vyskytují v vrozených srdečních onemocnění v místech turbulentnogopotoka v krvi. Hemodynamické rána endotel a zraní obnazhaetbazalnuyu membránu než příčiny odpověď - aktiviruyatrombotsity a způsobuje ukládání fibrinu s postupným formirovaniemsterilnyh vegetace, tzv nebakteriální trombendokardita (koláč) Analogické jizvy se může vyvinout po infarktu jizev, stehy na protézu ventilu, kolagen. Objevil koláč yavlyaetsyablagopriyatnoy základ pro řešení w / v a následné kolonizatsii.V vegetace w / rychle se vztahuje destiček kameniva a fibrinu, což vytváří podmínky pro další růst.
3) Rozvoj IE přispívá nízká odolnost v osobennostikletochnogo s poklesem fagocytární aktivity makrofágů. Osobennostimikrobnyh agenti také hrát roli.
4) Výskyt vedlejších imunologických poruch prinalichii trvalý intravaskulární místě infekce. Jsou pryavlyayutsyavyrabotkoy bakteriální antigeny a tkáň proiskhozhdeniyaeto vede k cirkulujících imunokomplexů, jejich ukládání ive výsledek vaskulitidu, imunitní nefritida, artritidy, synovitidy.

Příznaky
1. Infekce se svými příznaky a symptomy
První známky 1-2 den události, která způsobila bakteriemiyu.Vazhneyshim příznakem je horečka, které mohou nosit razlichnyyharakter. Malé procento pacientů začínajících špatně s gekticheskoylihoradki 39-400 a doprovázena zimnicí, pokoření. V bolnyhpozhilogo věku a u pacientů, širokospektrální antibiotikum působí zvýšení teploty nemusí být.
S nástupem onemocnění výrazná slabost, noční pocení, nechutenství, bolesti svalů a bolesti kloubů.
2. Změny v srdci
Tachykardie, sklon k hypotenzi. Často poslouchal sistolicheskieshumy mitrální a aortální insuficience méně. důležitými dynamika Otsenkashumov: změny zabarvení, trvání hlasitosti. Vpodostryh případy defekt vytvořený pomaleji a hluk okamžitě voznikayutne. CH vyvíjí po několika měsících. V případě akutního IEnedostatochnost vyvíjí brzy, a to zejména s rychlým rozvojem akutní razrusheniistvorok a říhání, chlopenní absces Colzano embolic myokardu.
3. periferní známky

Osler uzly (10-15%) - bolestivé, bystroischezayuschie uzelkidiametrom ne více než 1 cm od zarudnutí kůže, často raspolagayutsyana polštářky prstů na rukou a nohou, uší, predplechyah.Eto microabscesses v papil kůže a imunitní vaskulitida blizhayshiharteriolah kůže.

Hemoragická diatéza. Její projevy patří:
petechiasis - na bukální sliznici, extensor povrchy, anterolaterální oblasti hrudníku.
Roth je spoty - krvácení s bílým středem, raspolozhennyvevokrug optického nervu papila (typické pro IE)

Splenomegalie, projevil brzy, ale pro léčbu A / B rychle normalizovány.

Paličky (30%), což je ukazatel chodu IE.
4. arteriální embolie Velké embolie levého srdce serdtsamogut být prvním příznakem IE. Cerebrální embolie je zobrazen silnoygolovnoy bolest, zmatenost, hemiparéza gemiplegiya.Pri embolie věnčitých tepen - obrázek MI. Microembolic vyzyvayutkartinu hemoragická diatéza.

Diagnóza
1. V subakutní IE (před léčbou) se 3 ml probykrovi 10-15 hodin intervaly. Když jasný klinika IE již v první den můžete začít empirickou léčbu. Pro priznaniyavozbuditelem IE mikroorganismu by měly být oseta merev2 rentgenových kultur. V případě semen chuvstvitelnostk nutně určeny a / b.
2. V klinické analýzy krve - mírné normochromní anemiya.Kolichestvo leukocyty mb normální, vzácně leukopenie. Téměř vsegdaneytrofilny posune doleva. ESR je prudce zrychlil.
3. Obecně je analýza moči - bílkovin, hematurie, cylindruria, Piura.
4. krevní test Dx pro revmatoidní faktor (50%), hypergammaglobulinemia zvyšování imunoglobulinů (25%)
5. Echo - signály vegetace větší než 5 mm. Opredelyaetsyalokalizatsiya proces.
Kritéria DUKE pro klinickou diagnózou IE

Hlavními kritérii drobné kritériaRe-povolený kultivace krveFaktory predisponující k IE
Prolaps mitrální chlopně, aortální chlopeň bikuspidalny, vrozená srdeční vada, drogová závislostkonstantní bacteraemia
Více než 2 kultury oddělené v čase do 12 hodin, nebo 3-x odděleny o 1 hodinuHorečka, kardiovaskulární projevyDůkaz endokardiálních lézíimunologické projevy
Glomerulonefritida, Osler uzly, Roth skvrny, RFnový regurgitacePozitivní echokardiografie údaje, nikoliv však hlavní kritéria otnosyaschiesyakdiagnóza: To se stává na základě 1 nebo 2 základních osnovnogoi 3 menšími kritérií, nebo 5 malého

LÉČBA
Lékem volby v nejčastější příčinou IE streptokokke- jsou b-laktamy, vankomycin, vyměňte pouze v případě nesnášenlivosti.
Když enterokokových infekce penicilin Dávka a trvání lecheniyauvelichivayutsya kvůli odporu a jsou vždy přidány aminoglykosidy.
Stafylokokové IE dobře reagují na oxacilinu a tsefalosporiny.Aminoglikozidy přidá během prvních 3-5 dnů léčby. Při nevozmozhnostiopredelit budič začít léčbu penicilinem (24 MU) a gentamycin (0,8 g x 3 krát / v nebo / MSNBC). Když otsutstviieffekta podáván cefotaxim, a není-li mu pomoci zamenyayutdoksatsillinom.
Léčba by měla být zahrnuta vitamíny, jako těžkou polivalentnyeglobuliny, antistafylokového plazmy.